rapport van het vervolgbezoek aan Surplus, locatie Stichting Elisabeth in Breda op 19 juni 2018

Transcriptie

1 rapport van het vervolgbezoek aan Surplus, locatie Stichting Elisabeth in Breda op 19 juni 2018 Utrecht, augustus 2018 V

2 Inhoud 1 Inleiding Aanleiding bezoek Beschrijving locatie Elisabeth 3 2 Conclusie Overzicht van de resultaten Wat gaat goed Wat kan beter Wat moet beter Conclusie bezoek 7 3 Wat zijn de vervolgacties De vervolgactie die de inspectie van u als zorgaanbieder verwacht Vervolgacties van de inspectie 8 4 Resultaten Thema Persoonsgerichte zorg Resultaten Thema Deskundige zorgverlener Resultaten Thema Sturen op kwaliteit en veiligheid Resultaten Bijlage 1 Methode 21 Bijlage 2 Beoordeelde documenten 23 Pagina 2 van 23

3 1 Inleiding De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (hierna: de inspectie) bracht op 19 juni 2018 een onaangekondigd vervolgbezoek aan Stichting Surplus, locatie Elisabeth in Breda. De inspecteurs toetsen of de zorgaanbieder de zorg geeft zoals is voorgeschreven in wetten, professionele standaarden, veldnormen en in het veld vastgestelde kwaliteitskaders. Het toetsingskader is slechts een selectie hieruit. Mochten de inspecteurs het tijdens het bezoek nodig vinden ook andere thema s te onderzoeken dan doen zij dit. De inspecteurs benoemen de onderzochte thema s dan apart in dit rapport. De inspectie schrijft haar rapporten in de tegenwoordige tijd. Dit doet zij om de leesbaarheid te verhogen. De begrippen die gebruikt worden in dit rapport zijn vastgelegd in een verklarende woordenlijst. Bij de observaties, rondleiding, het inzien van documenten en de gesprekken letten de inspecteurs op de volgende thema s: persoonsgerichte zorg, deskundige zorgverlener en sturen op kwaliteit en veiligheid. Ook heeft de inspectie de thema s vrijheidsbeperkende maatregelen en medicatieveiligheid opnieuw beoordeeld. Waar de inspectie naar kijkt ligt vast in een toetsingskader. 1.1 Aanleiding bezoek Het bezoek is een vervolg op het bezoek dat de inspectie op 27 september 2017 heeft gebracht aan Elisabeth. De inspectie concludeerde toen dat Elisabeth op alle onderzochte thema s op meerdere normen onvoldoende scoorde. Elisabeth beschikte over onvoldoende deskundig personeel en onvoldoende randvoorwaarden om aan te kunnen sluiten bij de wensen en behoeften van de cliënten. De inspectie heeft in een ingelast gesprek de raad van bestuur haar zorgen geuit en gevraagd met hoge urgentie verbeteringen door te voeren. Op 23 april 2018 ontving de inspectie een resultaatsverslag van locatie Elisabeth met een uitgebreide toelichting van de raad van bestuur. De raad van bestuur geeft in het resultaatverslag aan dat Elisabeth nog niet aan alle normen voldoet. Het management heeft prioriteiten gesteld in de verbeteracties en de implementatie. Ook is het borgen van alle normen nog niet afgerond. Gezien de zorgelijke bevindingen in 2017 heeft de inspectie besloten een vervolgbezoek te brengen. Met dit bezoek wil de inspectie beoordelen of de verbeteracties geleid hebben tot het voldoen aan de normen. De inspectie heeft hierbij alleen de normen getoetst waar Elisabeth niet aan voldeed. Dit rapport is niet los te zien van het rapport van het bezoek op 27 september Dat rapport is terug te vinden op de website van de IGJ onder publicaties. 1.2 Beschrijving locatie Elisabeth Algemeen Elisabeth is sinds 1 januari 2018 onderdeel van Stichting Surplus. Surplus is per 1 januari 2018 tot stand gekomen uit een fusie tussen de organisaties de Breedonk, Elisabeth en Surplus. De fusiepartners willen met de fusie de dienstverlening op het terrein van zorg en welzijn aan ouderen verbeteren. In West-Brabant in het algemeen en in de regio Breda in het bijzonder. De nieuwe fusieorganisatie verleent intramurale Pagina 3 van 23

4 zorg, eerstelijnsbehandeling, thuiszorg, welzijnszorg en jeugdzorg. De intramurale zorg verleent Surplus vanuit 13 locaties. Locatie Elisabeth Elisabeth is gebouwd in 2009 en ligt in het centrum van Breda. De locatie beschikt over een binnentuin, een grand café/restaurant en diverse andere voorzieningen. Op de begane grond verbindt een lange gang drie woontorens, het ontmoetingsplein en ruimtes voor onder andere dagbehandeling. De locatie is ook de thuisbasis voor medewerkers van de thuiszorg, die vanuit Elisabeth hun routes starten. In één woontoren van 7 etages, Gasthuisstaete, biedt Elisabeth intramurale zorg aan in totaal ongeveer 200 cliënten. Op twee etages verblijven bewoners met een somatische zorgvraag. Op drie andere etages verblijven bewoners met psychogeriatrische problematiek (hierna: pg-bewoners). Deze etages zijn gesloten met een codeslot. Op de overige etages verleent Elisabeth zorg aan bewoners met complexe meervoudige zorgvragen zoals gerontopsychiatrie. De inspectie is gericht op de afdelingen somatiek en pg. Bewoners Op de pg-afdelingen en somatische afdelingen wonen gemiddeld bewoners per etage. Iedere afdeling heeft twee huiskamers waar ongeveer veertien à vijftien bewoners gebruik van maken. Bewoners hebben een eigen kamer met sanitaire voorzieningen. Op de somatische afdelingen hebben bewoners overwegend een indicatie ZZP 4 tot en met 8 met behandeling of een indicatie voor Eerste Lijns Verblijf (ELV-indicatie). Op de pg-afdeling hebben bewoners overwegend een indicatie ZZP 5 of 7 met behandeling. Medewerkers en aansturing Surplus heeft een driehoofdige raad van bestuur. Een lid van de raad van bestuur heeft de eindverantwoordelijkheid over de intramurale zorg en kwaliteit. Regiomanagers sturen een aantal locaties aan. De regiomanager van Elisabeth is verantwoordelijk voor alle 4 oud Elisabeth locaties. In Gasthuisstaete werken 3 teammanagers. Iedere teammanager is verantwoordelijk voor 2 of 3 afdelingen/teams. De teams zijn op weg naar zelforganisatie. Hierbij krijgen zij sinds kort ondersteuning van teamcoaches en kwaliteitsverpleegkundigen. Ook is er nog een externe coach van Waardigheid & Trots actief om dit proces te begeleiden. De teams bestaan uit verpleegkundigen, verzorgenden-ig, helpenden, voedingsassistenten, zorghulpen, huiskamerassistenten en activiteitenbegeleiders. De zorghulpen en huiskamerassistenten zijn sinds kort extra aanwezig in de huiskamers op de drukke momenten in de ochtend en de avond. Surplus kent een flexibele schil met medewerkers die ingezet kunnen worden bij tekort aan vast personeel. Dit zijn eigen medewerker. Op dit moment heeft Surplus een tekort in de flexibele schil waardoor Elisabeth noodgedwongen gebruik maakt van uitzendkrachten. Op iedere afdeling starten de zorgverleners iedere dag met minimaal vier à vijf zorgverleners. In de avond zijn er per afdeling drie zorgverleners aanwezig. Surplus heeft een eigen behandeldienst met specialisten ouderengeneeskunde (hierna: SO), basisartsen, psychologen en diverse paramedische disciplines zoals ergo- en fysiotherapeuten. Ontwikkelingen. Voor medewerkers van Elisabeth was 2017 een enerverend jaar. Naast de zorgelijke bevindingen van de inspectie en de transitie naar zelforganisatie, zaten zij midden in Pagina 4 van 23

5 een fusieproces met Surplus. Dit gaf onzekerheid en gebrek aan vertrouwen. Er zijn nieuwe teammanagers aangesteld. Zij werken samen met zorgmedewerkers en andere disciplines aan verbeteringen en aan herstel van vertrouwen. Binnen Elisabeth loopt sinds medio 2016 het programma Teamkracht. Dit programma van Waardigheid & Trots ondersteunt teams bij het zelfstandiger keuzes kunnen maken en verbeteringen realiseren. Pagina 5 van 23

6 2 Conclusie Dit hoofdstuk start met een samenvatting. Hierin vindt u een overzicht met daarin de beoordeling hoe de inspectie de geleverde zorg ziet. Vervolgens geeft de inspectie haar conclusie over Elisabeth. Een toelichting op de scores per norm staat in hoofdstuk 4. In dat hoofdstuk beschrijft de inspectie op basis van welke bevindingen de scores op de normen zijn gegeven. In hoofdstuk 4 ziet u het oordeel op normniveau terug van het bezoek van 27 september Overzicht van de resultaten Onderstaande diagrammen laten u per thema zien hoe de inspectie uw locatie beoordeelt. Thema 1: Persoonsgerichte zorg (5 normen) Thema 2: Deskundige zorgverlener (7 normen) Thema 3: Sturen op kwaliteit en veiligheid (5 normen) Module Medicatieveiligheid (11 normen) Module Vrijheidsbeperking (9 normen) 2.2 Wat gaat goed De inspectie merkt op dat cliënten van Elisabeth meer dan tijdens het vorige bezoek kunnen rekenen op persoonsgerichte zorg. Zorgverleners kennen de cliënten steeds beter en geven hen waar mogelijk zelf de regie. Elisabeth organiseert veel activiteiten, meestal in groepsverband. De medicatieveiligheid is na het vorige bezoek op orde gebracht en zorgverleners gaan bewuster om met vrijheidsbeperkende maatregelen. De inspectie ervaart meer rust en structuur op de afdelingen. Het management heeft goed zicht op de risico s en stuurt daar op. Er is een open cultuur. 2.3 Wat kan beter De deskundigheid van zorgverleners kan naar een hoger niveau. Zorgverleners hebben meer kennis en handvatten nodig om iedereen persoonsgerichte zorg te kunnen bieden. Voor zorgverleners van de afdeling somatiek geldt dat zij te maken krijgen met steeds complexere zorgvragen. Hierdoor is de noodzaak aanwezig voor extra kennis en vaardigheden. Verdere intensivering van de multidisciplinaire samenwerking kan de groei in professionaliteit stimuleren. Pagina 6 van 23

7 2.4 Wat moet beter De bezetting in de teams moet beter. Elisabeth heeft sinds het vorige bezoek gewerkt aan meer stabiliteit in de teams, maar diverse teams zijn nog kwetsbaar. Zorgverleners en management moeten daarnaast meer leren van incidenten. Door vaker de waarom-vraag te stellen en diepgaandere analyses te maken van incidenten moeten zij de basisoorzaken beter doorgronden. 2.5 Conclusie bezoek Elisabeth laat tijdens dit hertoetsbezoek goede verbeteringen zien. Er is veel bereikt. Zorgverleners zijn zichtbaar trots op de resultaten, maar weten ook waar het nog beter kan en moet. Bestuur en management onderkennen dat Elisabeth nog niet aan alle normen voldoet. Zij hebben acties uitgezet op extra bezetting in de aansturing en in de teams. Ook is er een nieuwe MIC procedure ontwikkeld. Tegelijkertijd beseft het bestuur dat zij de afgelopen maanden veel gevraagd heeft van zorgverleners. Zij zoekt naar de juiste balans in draagkracht voor zorgverleners. Elisabeth heeft bij dit hertoetsbezoek haar verbeterkracht laten zien. Er is een open en lerende cultuur aanwezig bij bestuur en management. De inspectie heeft er daarom vertrouwen in dat de Elisabeth de stijgende lijn in de ontwikkelingen doorzet. Pagina 7 van 23

8 3 Wat zijn de vervolgacties In dit hoofdstuk leest u wat we van u als zorgaanbieder verwachten. Daarna leest u wat de inspectie zal doen naar aanleiding van dit bezoek. 3.1 De vervolgactie die de inspectie van u als zorgaanbieder verwacht Als zorgaanbieder moet u voldoen aan de normen uit wet- en regelgeving en veldnormen. De inspectie verwacht dat u verbetermaatregelen treft om aan alle normen te voldoen. Zij verwacht dat verbetermaatregelen zo nodig ook op andere locaties worden getroffen. 3.2 Vervolgacties van de inspectie De inspectie concludeert dat de zorg op deze locatie een stijgende lijn laat zien. De inspectie verwacht dat Elisabeth deze lijn doorzet om aan alle normen te voldoen. Met dit rapport sluit de inspectie het bezoek af. Dit betekent dat de inspectie in 2018 uw organisatie niet opnieuw bezoekt tenzij de inspectie meldingen krijgt of andere signalen opvangt dat de kwaliteit en de veiligheid van de zorg niet op orde is. Dan kan de inspectie opnieuw op bezoek komen. Pagina 8 van 23

9 4 Resultaten In dit hoofdstuk staat per thema hoe de inspectie de geleverde zorg per norm tijdens het bezoek d.d. heeft beoordeelt. Vervolgens ziet u hoe de inspectie de geleverde zorg per norm beoordeeld ten tijde van dit bezoek. De IGJ I.O. scoorde tijdens het bezoek of Elisabeth wel, deels of niet voldeed aan de normen om zo te komen tot een beoordeling per thema. Per thema zijn het oordeel, de normen en de bevindingen weergegeven. Achtereenvolgens komen alle beoordeelde thema s aan bod. De normen worden in een vierpuntsschaal aangegeven in kleuren. De kleuren hebben de volgende betekenis: Donker groen: De locatie/afdeling voldoet aan de norm. Licht groen: De locatie/afdeling voldoet grotendeels aan de norm. De instelling is goed op weg; verbetering is mogelijk. Geel: De locatie/afdeling voldoet grotendeels niet aan de norm. De instelling heeft een start gemaakt maar is nog niet op het gewenste niveau; verbetering is noodzakelijk. Rood: De locatie/afdeling voldoet niet aan de norm. De instelling heeft nog helemaal niets gedaan of geregeld; verbetering is noodzakelijk. Blauw: De norm is niet getoetst. 4.1 Thema Persoonsgerichte zorg Het startpunt voor het geven van de zorg zijn de wensen en verlangens van de cliënt. Kent de zorgverlener de cliënt, kent hij zijn geschiedenis, weet hij wat de cliënt belangrijk vindt en wat de cliënt niet wil? Is er sprake van een evenwichtige en respectvolle relatie tussen een cliënt en de zorgverlener? Luistert de zorgverlener goed naar de cliënt en zijn naasten? En belangrijker, staan de wensen en verlangens van de cliënt centraal? Geeft de zorgverlener hier gehoor aan? De cliënt heeft de regie en wordt daarbij ondersteund door zijn naasten en de zorgmedewerkers Resultaten Norm Iedere cliënt heeft inspraak in en afspraken over de doelen van de zorg, behandeling en ondersteuning. Volgens de inspectie voldeed Elisabeth tijdens het vorige bezoek grotendeels aan de norm. Tijdens dit vervolgbezoek voldoet Elisabeth aan deze norm. De inspectie hoort van cliënten en cliëntvertegenwoordigers dat zorgverleners hen betrekken bij het maken van afspraken over de zorg en behandeling. Nieuw voor Elisabeth is dat de Eerst Verantwoordelijke Verzorgenden (EVV) nieuwe bewoners voorafgaand aan de opname thuis bezoeken. Persoonlijke wensen en bijzonderheden legt de EVV vast in het concept zorgplan. Clientvertegenwoordigers kunnen meelezen in het zorgdossier. Zij zien de rapportages en kunnen daar desgewenst op reageren. Dit vinden zij prettig. 1 Dit artikel geldt niet voor cliënten die zorg ontvangen op grond van artikel Wlz (persoonsgebonden budget /PGB). Het recht op een zorgplanbespreking en een zorgplan zoals omschreven in de Wlz geldt niet voor deze groep cliënten. Pagina 9 van 23

10 Norm Zorgverleners kennen de cliënt en zijn wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen. Volgens de inspectie voldeed Elisabeth tijdens het vorige bezoek grotendeels niet aan de norm. Tijdens dit vervolgbezoek voldoet Elisabeth grotendeels aan deze norm. Uit gesprekken blijkt dat zorgmedewerkers de cliënten beter kennen en dat cliënten minder verschillende zorgmedewerkers zien. Zorgmedewerkers kennen de cliënten ook beter doordat zij scholing hebben gehad in omgaan met onbegrepen gedrag. De signaleringsplannen helpen bij de juiste benaderwijze van cliënten (zie ook norm 2.2). Elisabeth heeft op de afdelingen zo veel mogelijk vaste looproutes ingesteld (zie ook 1.3). Uit gesprekken blijkt dat vaste zorgmedewerkers op de hoogte zijn van specifieke wensen en behoeften van de cliënten. Bijvoorbeeld dat een cliënt zich snel zorgen maakt of dat een cliënt erg behoefte heeft aan een compliment. Zorgmedewerkers weten goed of een cliënt wel of niet mee wil doen aan bepaalde activiteiten. Maar uit gesprekken blijkt ook dat Elisabeth nog regelmatig een beroep moet doen op invalkrachten. Zij kennen de cliënten minder goed. Zo vertelt een cliënt dat onbekende medewerkers niet alles weten over de zorg die zij nodig heeft. Norm 1.3 Cliënten voeren binnen hun mogelijkheden zelf regie over leven en welbevinden. Volgens de inspectie voldeed Elisabeth tijdens het vorige bezoek niet aan de norm. Tijdens dit vervolgbezoek wordt grotendeels aan deze norm voldaan. Elisabeth heeft sinds vorig inspectiebezoek bewonersgericht werken consequent op diverse agenda s staan. Kwaliteitsverpleegkundigen zijn aangesteld om medewerkers hierin te coachen. De inspectie ziet en hoort dat zorgmedewerkers cliënten betrekken bij het maken van keuzes. De looproutes zijn zo ingericht dat mensen die graag vroeg op staan als eerste geholpen worden. Degenen die liever uitslapen staan als laatste gepland. De inspectie ziet cliënten die behoefte hebben aan veel beweging. Zij kunnen rondjes maken over de afdeling en in de huiskamer meedoen met een activiteit. In een huiskamer op een somatiek afdeling doet een activiteitenbegeleider beweegoefeningen met een aantal bewoners. De inspectie ziet dat veel bewoners de wekelijkse muziektherapie bijwonen. Voor een van de bewoners onderzoeken medewerkers of het mogelijk is om een voetbalwedstrijd van NAC bij te wonen. In een cliëntbespreking bespreken zorgverleners mogelijkheden om het bewoners nog meer naar de zin te maken. De inspectie ziet in een dossier van een cliënt op een somatiek afdeling dat zij helpt met aardappels schillen. Een zorgmedewerkster vertelt dat de bewoners de aardappels in de kant en klare menu s te hard vonden. Daarop is besloten dat zorgmedewerkers zelf zorgen voor de aardappels. De inspectie leest dat de formatie van activiteitenbegeleiders zo bijgesteld is dat behoeften van cliënten leidend zijn. De specifieke invulling van activiteiten, groot en klein, gaan de teams samen met de activiteitenbegeleiders invullen. De inspectie hoort van cliëntvertegenwoordigers dat medewerkers alerter zijn en open staan voor ideeën en suggesties. Op een somatiek afdeling vertelt een cliënt dat zij niet altijd kan doen wat zij graag wil doen. Zij moet soms lang wachten op ondersteuning door een zorgmedewerker. De inspectie hoort over de maaltijden zowel positieve als negatieve bevindingen. Cliënten kunnen bij de warme maaltijd kiezen uit diverse gerechten. Maar een cliënt vertelt dat er door de week heen weinig variatie is. De inspectie hoort dat Surplus in Pagina 10 van 23

11 het kader van de fusie nagaat welke verbeteringen mogelijk zijn in de maaltijdvoorziening. Norm 1.4 Cliënten ervaren nabijheid, geborgenheid, vertrouwen en begrip. Zij worden met respect behandeld. Volgens de inspectie voldeed Elisabeth tijdens het vorige bezoek niet aan de norm. Tijdens dit vervolgbezoek voldoet Elisabeth grotendeels aan deze norm. In diverse huiskamers zijn medewerkers aanwezig die met de bewoners praten, koffie drinken of televisie kijken. Er heerst een prettige sfeer en cliënten zijn op hun gemak met activiteiten bezig. In de huiskamers zijn diverse zitjes. Bewoners kunnen een plek zoeken die ze prettig vinden. Een cliënt met loopdrang loopt bijvoorbeeld iets voor tijd weg bij de muziektherapie in een van de huiskamers, omdat haar loopdrang te groot is. Dit gebeurt op een respectvolle wijze, waardoor niemand hier hinder van ondervindt. De inspectie merkt tijdens de rondgang en observaties dat er rust is op de bezochte afdelingen. Gesprekspartners geven aan dat er minder onrust is. De signaleringsplannen en omgangsadviezen helpen de zorgmedewerkers om onrustig of agressief gedrag te voorkomen. Tijdens een cliëntbespreking hoort de inspectie medewerkers op een respectvolle manier over de cliënten spreken. Een cliënt op een somatiek afdeling vertelt dat sommige zorgmedewerkers tijdens de zorgverlening weinig geduld hebben. In de huiskamers op de somatiek afdelingen staat modern meubilair. Er zijn vrijwel geen spullen en wanddecoraties die passen bij de doelgroep. Gesprekspartners vertellen dat zij dit onderkennen en dat zij bespreken wat zij hier aan kunnen doen. Norm 1.5 Cliënten worden ondersteund om hun informele netwerk in stand te houden of uit te breiden. Volgens de inspectie voldeed Elisabeth tijdens het vorige bezoek grotendeels niet aan de norm. Tijdens dit vervolgbezoek voldoet Elisabeth grotendeels aan deze norm. De inspectie hoort dat Elisabeth familieavonden heeft georganiseerd. Medewerkers bekeken met bewoners en familie de wensen en behoefte van bewoners. Ook is gesproken over de inzet van familie op de afdelingen of als vrijwilliger. Zorgmedewerkers willen de familie namelijk meer betrekken bij de activiteiten en hen daarbij waar mogelijk een rol geven. Dit moet nog nader invulling krijgen maar er zijn al meer vrijwilligers actief. Een zorgmedewerkster vertelt dat er bij de familieavond op haar afdeling een grote opkomst was en dat de reacties positief waren. De inspectie hoort niet dat cliënten nog deelnemen aan clubjes of verenigingen waar zij in de thuissituatie lid van waren. 4.2 Thema Deskundige zorgverlener De zorgaanbieder zet voldoende en deskundige medewerkers in. Hij schoolt, ondersteunt en stimuleert hen structureel. De samenstelling van het personeel past bij de cliënten voor wie wordt gezorgd. De zorgmedewerkers zijn hiervoor voldoende deskundig. Zij weten ook wanneer hun deskundigheid niet voldoende is. Daarnaast zijn zorgmedewerkers in staat om samen te werken. De zorgaanbieder zorgt voor een omgeving waarin Pagina 11 van 23

12 zorgmedewerkers methodisch kunnen werken. De zorgmedewerker is in staat methodisch te werken. Methodisch werken garandeert dat het verbeteren van de kwaliteit van de zorg continu onder de aandacht is van alle medewerkers. Methodisch werken houdt in dat er wordt gewerkt volgens de Plan-Do-Check- Act(PDCA)-cyclus: - Plan: kijken naar de werkzaamheden en plannen hoe deze kunnen worden verbeterd. - Do: de verbeteringen uitvoeren. - Check: beoordelen of het resultaat van de veranderingen het gewenste resultaat oplevert. - Act: de werkzaamheden bijstellen aan de hand van de gevonden resultaten. Het methodisch werken is ook van toepassing op het thema Sturen op kwaliteit en veiligheid Resultaten Norm 2.1 Zorgverleners maken hun professionele afwegingen over de benodigde zorg, ondersteuning en risico s op basis van de wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt. Volgens de inspectie voldeed Elisabeth tijdens het vorige bezoek grotendeels aan de norm. Tijdens dit vervolgbezoek voldoet Elisabeth aan deze norm. De zorgdossiers bevatten wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt. Ze bevatten ook risico-inventarisaties. Bewoners met complex of onbegrepen gedrag hebben een signaleringsplan of omgangsadvies. Uit gesprekken blijkt dat zorgmedewerkers deze gegevens gebruiken bij het maken van professionele afwegingen. Zo maakt het opzetten van klassieke muziek een cliënt rustig waardoor grensoverschrijdend gedrag minder voorkomt. Ook blijkt dat afleiding met een I-pad helpt om het roepgedrag van een cliënt te verminderen. Elisabeth heeft ook hulpmiddelen ontwikkeld zoals een stappenplan voor het toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen. Zorgverleners bekijken tijdens de halfjaarlijkse zorgplanbespreking en tussentijds of bijstelling van medicatie mogelijk is. De signaleringsplannen en omgangsadviezen van de psycholoog helpen daarbij. Uit gesprekken en zorgdossiers blijkt dat zorgverleners bij meerdere cliënten de psychofarmaca afgebouwd hebben of gaan afbouwen. De inspectie ziet dat er professionele afwegingen gemaakt zijn bij een cliënt met gewichtsverlies. In overleg met de diëtist houden medewerkers eerst een poos het gewicht nauwkeurig bij. In deze periode komt het gewicht weer terug op het gewenste niveau en zijn extra maatregelen als aanvullende voeding niet nodig. Norm 2.2 Zorgverleners werken methodisch, passend bij hun functieniveau. Dit hele proces wordt inzichtelijk vastgelegd in het cliëntdossier. Volgens de inspectie voldeed Elisabeth tijdens het vorige bezoek grotendeels niet aan de norm. Tijdens dit vervolgbezoek voldoet Elisabeth aan deze norm. Elisabeth heeft haar basisprocessen opnieuw vormgegeven. Zorgmedewerkers uit de teams zijn hierbij betrokken. Een voorbeeld is het stappenplan voor het toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen. Een ander hulpmiddel voor methodisch werken zijn de signaleringsplannen. Die bevatten een stoplichtmethode. In vier kleuren staat vermeld hoe een cliënt zich kan gedragen en wat de best passende actie van de medewerker in elke situatie is. De inspectie hoort bij een Pagina 12 van 23

13 cliëntbespreking dat de signaleringsplannen goed werken. Een zorgmedewerkster vertelt dat zij en haar collega s door de signaleringsplannen en omgangsadviezen goede afwegingen kunnen maken over geschikte interventies. Elisabeth heeft kwaliteitsverpleegkundigen aangesteld om medewerkers te ondersteunen in het methodisch werken. De inspectie ziet dit in de dossiers terug. Er is een duidelijk verband tussen de doelen, acties, rapportages en andere relevante documenten zoals een omgangsadvies. Zorgverleners passen naar aanleiding van evaluaties de documenten in het zorgdossier aan. Zo nodig vult men ook de anamnese aan met nieuwe informatie. Bijvoorbeeld dat een cliënt graag zijn eigen gang gaat of geen behoefte heeft aan activiteiten. De anamnese is daardoor een actueel document. De inspectie ziet in zorgdossiers dat zorgmedewerkers opdrachten van behandelaars uitvoeren. Een voorbeeld is het toepassen van een benaderingsadvies voor het omgaan met een cliënt die grensoverschrijdend gedrag vertoont. Norm 2.3 De zorgaanbieder zorgt dat zorgverleners ruimte krijgen om systematisch te reflecteren op goede, veilige en persoonsgerichte zorg voor de cliënt. Van daaruit kunnen zij verbeteringen toepassen. Volgens de inspectie voldeed Elisabeth tijdens het vorige bezoek niet aan de norm. Tijdens dit vervolgbezoek Elisabeth grotendeels aan deze norm. Binnen Elisabeth zijn de teamoverleggen opnieuw opgestart en diverse zorgmedewerkers zijn actief in Teamkrachtbesprekingen. Teamcoaches en kwaliteitsverpleegkundigen zijn bij de overleggen aanwezig en zorgen voor voorwaarden voor reflectie. Zij kijken samen met de teams naar zaken die moeten verbeteren en doen voorstellen. De uitkomsten van de teamscan en daarop gebaseerde verbeterplannen (zie norm 3.3) zijn daarbij richtinggevend. Ook tijdens een cliëntbespreking met psycholoog en kwaliteitsverpleegkundige merkt de inspectie dat er ruimte is om te reflecteren op de zorg en om vragen te stellen. De behandelaren geven aan dat zij intern aan intervisie doen. Momenteel besteden zij veel tijd aan afstemmingsvraagstukken en logistieke zaken in verband met de fusie. Het invoeren van moreel beraad en het bespreken van de visie zie mij in de teams zit nog in de planning. Norm 2.4 Zorgverleners houden, passend bij hun functieniveau, relevante ontwikkelingen in hun vakgebied bij om goede, veilige en persoonsgerichte zorg te kunnen bieden aan de groep cliënten waaraan ze zorg verlenen. De norm is tijdens het vorige bezoek niet getoetst. Deze norm is tijdens het vervolgbezoek niet getoetst. Norm 2.5 De zorgaanbieder zorgt dat er voldoende deskundige zorgverleners beschikbaar zijn, afgestemd op de aanwezige cliënten en actuele zorgvragen. Volgens de inspectie voldeed Elisabeth tijdens het vorige bezoek niet aan de norm. Tijdens dit vervolgbezoek voldoet Elisabeth grotendeels niet aan deze norm. Personele bezetting Elisabeth heeft sinds het vorig bezoek geïnvesteerd in het verbeteren van de personele bezetting en het versterken van de teams. Niettemin is de flexibele schil nog onvoldoende bezet. Ook zijn er nog vacatures. Daarnaast kampt Elisabeth met een ziekteverzuim van meer dan 10 procent. Hierdoor moet Elisabeth regelmatig een beroep doen op invalkrachten. Zij zijn vaak minder goed op de hoogte van de Pagina 13 van 23

14 zorgbehoefte van de bewoners. Gesprakspartners vertellen dat het ziekteverzuim en de wijze van werving en selectie is geanalyseerd. Het terugdringen van het ziekteverzuim heeft prioriteit bij de raad van bestuur. De acties zijn vooral gericht op het binnen halen van medewerkers om overbelasting van huidige medewerkers te voorkomen. Daarnaast zoekt de raad van bestuur naar een goede balans in het tempo van het doorvoeren van de verbeteracties. Elisabeth wil op alle niveaus de span of control naar beneden brengen. Dit is deels al gelukt. Er komt nog een extra teammanager bij, zodat teammanagers meer actief en zichtbaar kunnen zijn op de afdelingen. Ook zijn er teamcoaches aangesteld en kan iedere afdeling een beroep doen op een kwaliteitsverpleegkundige. De kwaliteitsverpleegkundigen ondersteunen zorgmedewerkers bij zorginhoudelijke vragen en het realiseren van zorginhoudelijke verbeteringen. Elisabeth wil verder het aantal cliënten per EVV terug brengen naar maximaal vijf. Op dit moment ligt dat nog tussen vijf en tien cliënten. Elisabeth zet dagelijks in de huiskamers extra medewerkers (huiskamerassistenten of zorghulpen) in op drukke momenten. Gesprekspartners vertellen dat de werkdruk van zorgmedewerkers hierdoor verminderd is. Cliënten krijgen meer aandacht en er is meer rust op de afdelingen. Kennis en kunde In gesprekken komt naar voren dat de complexiteit van de zorgverlening op de somatiek afdelingen toeneemt. Dit betekent dat het kennisniveau omhoog moet. Surplus werkt hier hard aan, maar is er nog niet. Veel medewerkers zijn en worden geschoold in omgaan met onbegrepen gedrag bij mensen met dementie. Zij volgen een e-learning inzicht in dementie en daarna nog 3 dagen trainingsdagen. Zorgmedewerkers vertellen dat hun kennis en kunde hierdoor toegenomen is. Een voorbeeld is het belang van afbouwen van psychofarmaca. Zij merken dat zij beter in kunnen spelen op (non-verbaal) gedrag van cliënten. Ook realiseren zij zich dat gedrag niet altijd te veranderen is. Een groot aantal zorgmedewerkers en behandelaren heeft ook scholing gehad in de Bopz en vrijheidsverruiming. Elisabeth schoolt zorgmedewerkers daarnaast in voorbehouden en risicovolle handelingen. In het opleidingskalender van 2018 staan onder andere nog trainingen gespreksvaardigheden en methodisch werken. Surplus heeft de interne opleiding tot Verzorgende IG uitgebreid. Hier is veel belangstelling voor. Er zijn inmiddels meer aanmeldingen dan plaatsen. Veel verzorgden IG volgen ook een EVV-opleiding. Alle scholingen leggen een extra druk op de bezetting op de afdeling. Surplus is zich hiervan bewust. Norm 2.6 Zorgverleners handelen volgens de afspraken zoals beschreven in protocollen, richtlijnen en handreikingen. Zij weten wanneer zij wel en niet kunnen afwijken om goede, veilige en persoonsgerichte zorg te kunnen bieden. De norm is tijdens het vorige bezoek niet getoetst. Deze norm is tijdens het vervolgbezoek niet getoetst. Norm 2.7 Zorgmedewerkers werken multidisciplinair en schakelen tijdig disciplines en specifieke expertise in van binnen of buiten de organisatie. In deze samenwerking worden duidelijke afspraken gemaakt wie waarvoor verantwoordelijk is. Volgens de inspectie voldeed Elisabeth tijdens het vorige bezoek grotendeels aan de norm. Pagina 14 van 23

15 Tijdens dit vervolgbezoek voldoet Elisabeth grotendeels aan deze norm. Gesprekspartners vertellen dat de verschillende disciplines elkaar sneller inschakelen. De inspectie hoort en ziet tijdens een multidisciplinair overleg (MDO) en een cliëntbespreking dat de lijnen tussen zorgmedewerkers en behandelaren kort zijn. De tandarts en mondhygiënist komen altijd na de opname van een cliënt langs en plannen zelf vervolgafspraken. Zorgverleners op de pg afdelingen hebben tweewekelijks een cliëntbespreking. De inspectie hoort dat de somatische afdelingen ook structurele cliëntbesprekingen in willen voeren. In het zorgdossier is de betrokkenheid van de verschillende disciplines goed zichtbaar. Een voorbeeld zijn benaderingsadviezen van de psycholoog. Surplus is voornemens om vanaf kwartaal bij het MDO de cliënt(vertegenwoordiger) uit te nodigen. De aanwezige zorgverleners in het MDO spreken nu over de cliënt in plaats van met de cliënt(vertegenwoordiger). De inspectie merkt dat de uitkomsten van de voorbespreking met de cliënt(vertegenwoordiger) in het MDO niet aan de orde komen. Er is weinig discussie tussen behandelaars en zorg. De gesprekspartners geven aan dat de meeste zaken al eerder in een kleiner verband zijn geregeld. De aanwezigen zijn daarvan op de hoogte. Zij vertellen dat alleen nieuwe zaken in het MDO aan de orde komen. 4.3 Thema Sturen op kwaliteit en veiligheid Goede zorg en deze goed houden begint bij een goed management. Managers sturen op de kwaliteit van zorg en coördineren en controleren wat er gebeurt op de werkvloer. Onvoldoende sturing door het management betekent risico s op de werkvloer die zorgmedewerkers niet altijd kunnen voorkomen Resultaten Norm De zorgaanbieder stelt de persoonsgerichte zorg en ondersteuning centraal en borgt de veiligheid van de cliënt. Volgens de inspectie voldeed Elisabeth tijdens het vorige bezoek grotendeels niet aan de norm. Tijdens dit vervolgbezoek voldoet Elisabeth aan deze norm. Elisabeth heeft de basisprocessen opnieuw ingericht. Het uitgangspunt in deze processen is de visie van Surplus op persoonsgerichte zorg zie mij. In alle bijeenkomsten en trainingen besteedt Elisabeth aandacht aan persoonsgericht werken. Alle medewerkers zijn en worden getraind, zodat iedereen weet wat de bedoeling is van zie mij. De verschillende kleuren op de afdelingen zijn hier een uitwerking van. Binnen Elisabeth is op initiatief van medewerkers een werkgroep belevingsgerichte zorg opgestart. Alle disciplines nemen hieraan deel. De werkgroep besteedt ook aandacht aan verbeteringen in het interieur. Op een somatiek afdeling hoort de inspectie dat het team de visie heeft besproken in een teambuildingsbijeenkomst. De kwaliteitsverpleegkundige ondersteunt medewerkers bin de implementatie. Uit gesprekken blijkt dat zorgmedewerkers ruimte krijgen om zelf veranderingen en verbeteringen te bedenken en te realiseren. De inspectie ziet in een verbeterplan van een afdeling dat de veiligheid van de cliënt een verbeterpunt is. Er staan acties in het plan zoals het opruimen van spullen in de gangen. Norm 3.2 De zorgaanbieder gebruikt (bijna)incidenten, (bijna)fouten en klachten voor de verbetering van de zorg. Pagina 15 van 23

16 Volgens de inspectie voldeed Elisabeth tijdens het vorige bezoek grotendeels niet aan de norm. Tijdens dit vervolgbezoek voldoet Elisabeth grotendeels niet aan deze norm. De inspectie heeft overzichten ontvangen van medicatie- en valincidenten in het 1 ste kwartaal van 2018 en een overzicht van drie andere incidenten. In de overzichten staat het aantal incidenten, tijdstippen en oorzaken. Informatie over basisoorzaken ontbreekt. Zo is bij de meeste medicatiemeldingen sprake van vergeten om medicatie te geven. Informatie over de vraag waarom medewerkers vergeten medicatie te geven ontbreekt. Informatie over verbeteracties en resultaten ontbreekt ook. De inspectie hoort dat het stafbureau een analyse maakt op organisatieniveau. Elisabeth wil deze analyses vergelijken met bevindingen van de andere locaties van Surplus. Daarvoor is nog afstemming nodig. De fusiepartners gebruiken namelijk verschillende methoden voor de MIC. Het management heeft samen met de zorgverleners de MIC-procedure opnieuw beschreven en vastgesteld. De vernieuwde MIC procedure moet nog geïmplementeerd worden. In de nieuwe procedure is aandacht voor analyse van meldingen. Of deze analyse gericht is op het achterhalen van basisoorzaken blijkt niet uit de beslisboom van de MIC-procedure. Norm 3.3 De zorgaanbieder bewaakt, beheerst en verbetert systematisch de kwaliteit en veiligheid van de zorg. Volgens de inspectie voldeed Elisabeth tijdens het vorige bezoek grotendeels niet aan de norm. Tijdens dit vervolgbezoek voldoet Elisabeth grotendeels aan deze norm. De inspectie merkt tijdens dit vervolgbezoek dat de raad van bestuur met het management gestructureerd aan de slag is gegaan met alle verbeterpunten. Het management heeft een verbeterplan opgesteld met een pdca cyclus en twee teamscans uitgevoerd. De 1 ste scan was een basisaudit. Een stuurgroep bespreekt tweewekelijks de voortgang van het verbeterplan en stelt het zo nodig bij. Zo gaven de teams aan dat er (te) veel op hen afkwam. Het management heeft de planning van een aantal verbeteracties daarop aangepast. Ook is de 3 de teamscan verzet naar het najaar. De thema s waar de inspectie op let zijn opgenomen in het verbeterplan. Surplus stuurt de andere locaties van de voormalige Stichting Elisabeth ook aan de hand van het verbeterplan aan. Medewerkers zijn op de hoogte van het verbeterplan en leveren zelf input via de teamscans. Zij zijn daarnaast verantwoordelijk voor de uitvoering van de verbeteringen. Zij bepalen zelf hoe zij dit doen. De inspectie ziet op een somatische afdeling een verbeterplan voor de afdeling met een duidelijke pdca cyclus. De kwaliteitsverpleegkundige heeft voor alle thema s een werkgroep samengesteld. Medewerkers zijn betrokken bij de herinrichting van de basisprocessen waaronder de Bopz, vrijheidsbeperking, medicatieveiligheid en hygiëne. De inspectie merkt dat medewerkers hier plezier in hebben en het prettig vinden om zelf mee te mogen beslissen. De cliëntenraad is goed betrokken. De raad maakt bijvoorbeeld onderdeel uit van Teamkracht. Het relatief nieuwe management stimuleert medewerkers om ideeën aan te leveren voor de verbeterpunten. De teamscans zijn hiervoor het uitgangspunt. Iedere maand bespreken teammanagers met het team de voortgang van de verbeteracties. In het najaar vindt opnieuw een teamscan plaats om te zien wat de verbeteracties opgeleverd hebben. De inspectie kan het besluitvormingsproces voor het inzetten van bijvoorbeeld vrijheidsbeperkende maatregelen en het Bopz-behandelplan niet aantoonbaar volgen. Deze documenten staan namelijk in Ysis. Zorgmedewerkers hebben geen Pagina 16 van 23

17 toegang tot Ysis, waardoor voor hen het besluitvormingsproces ook voor hen niet op papier inzichtelijk is. In de praktijk hoort de inspectie van gesprekspartners dat besluitvorming volgens de afspraken verloopt. Norm 3.4 De zorgaanbieder schept binnen de locatie en het team van zorgverleners voorwaarden voor een cultuur gericht op leren en verbeteren. Volgens de inspectie voldeed Elisabeth tijdens het vorige bezoek grotendeels niet aan de norm. Tijdens dit vervolgbezoek voldoet Elisabeth aan deze norm. Zoals eerder beschreven in dit rapport, ziet de inspectie dat Elisabeth veel investeert om het eigenaarschap bij de zorgverleners te leggen en hen meer verantwoordelijkheid te geven. Medewerkers pakken dit op en hebben hier zichtbaar plezier in. Op een afdeling ziet de inspectie een verbeterbord waarop iedereen kan zetten wat goed gaat en wat beter kan. Hierop staat dat het ongestructureerd werken een verbeterpunt was. De actie die hierop uitgezet is, is de looproute. Dit heeft rust en houvast opgeleverd en efficiënter gebruik van tijd. Gesprekspartners vertellen dat zorgverleners in bijeenkomsten nieuwe prosessen hebben ontwikkeld voor onder andere de Bopz, de medicatieveiligheid, het toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen en de MIC. Hier zijn scholingen aan gekoppeld. Doel is dat zorgverleners leren om beter aan te sluiten bij de behoeften (en eigen regie van de) bewoner. Op de planning staat nog het aanstellen van aandachtsvelders die vervolgens deel kunnen nemen aan de expertgroepen van Surplus. Norm Zorgverleners handelen naar de gemaakte afspraken om tot een evenwichtig samenspel te komen tussen zorgverlener, cliënt en informeel netwerk om goede, veilige en persoonsgerichte zorg te kunnen leveren. De norm is tijdens het vorige bezoek niet getoetst. Deze norm is tijdens het vervolgbezoek niet getoetst. 4.4 Thema Medicatieveiligheid Het uitgangspunt is dat een cliënt die medicatie gebruikt, zelf zijn medicatie beheert. Wanneer dat niet of niet meer helemaal lukt, neemt de zorgaanbieder het medicatiebeheer deels of helemaal van de cliënt over. De cliënt heeft hierbij naar vermogen een eigen rol en verantwoordelijkheid. Het thema medicatieveiligheid richt zich op de (gedeeltelijke) overdracht van het medicatiebeheer door de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger aan de zorgaanbieder. Er is een keten van cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger, arts, apotheker, zorgaanbieder en zorgmedewerker. Voor een veilig medicatieproces is het van belang dat de activiteiten en verantwoordelijkheden van al deze schakels in de keten naadloos op elkaar aansluiten. Een zorgaanbieder die goede zorg biedt, heeft een adequaat medicatieveiligheidsbeleid dat ieders rol, verantwoordelijkheid en de samenwerking tussen de genoemde schakels beschrijft. De zorgaanbieder borgt dat die samenwerking plaatsvindt op een manier die de medicatieveiligheid ten goede komt. Pagina 17 van 23

18 Resultaten Algemeen Elisabeth heeft een aandachtsvelder medicatieveiligheid aangesteld die de medicatieveiligheid bewaakt. Norm 4.1 De zorgaanbieder heeft een procedure rondom veilige en verantwoorde zorg beschreven. Volgens de inspectie voldeed Elisabeth tijdens het vorige bezoek grotendeels aan de norm. Volgens de inspectie voldoet Elisabeth aan deze norm. Elisabeth heeft een procedure farmaceutische zorg, die voldoet aan de Veilige principes in de medicatieketen. Norm 4.5 De zorgaanbieder draagt zorg voor het veilig en verantwoord bewaren en afvoeren van medicatie. Tijdens het vorige bezoek voldeed Elisabeth niet aan de norm. Volgens de inspectie voldoet Elisabeth aan deze norm. Elisabeth heeft nieuwe medicijnkarren en retourboxen aangeschaft. De medicatie is overzichtelijk opgeborgen en de temperatuur van de koelkast wordt regelmatig gecontroleerd. Norm 4.6 De zorgaanbieder registreert de (werk) voorraad medicatie en bewaakt de houdbaarheid hiervan. Tijdens het vorige bezoek voldeed Elisabeth niet aan de norm. Volgens de inspectie voldoet Elisabeth aan deze norm. De werkvoorraad is op orde. De registraties kloppen en de houdbaarheidsdata worden periodiek gecontroleerd. Op aangebroken tubes en flesjes staat de openingsdatum. Norm 4.7 Een tweede persoon controleert de niet GDS-medicatie, of er is een afspraak met apotheek dat het geen risicovolle medicatie betreft voor de cliënten. Tijdens het vorige bezoek voldeed Elisabeth niet aan de norm. Volgens de inspectie voldoet Elisabeth aan deze norm. Op de toedienlijsten die de inspectie inziet staan twee parafen bij alle medicatie die dubbel gecontroleerd moet worden. Norm 4.8 De zorgmedewerker parafeert de toegediende of aangereikte medicatie per medicijn en toedientijd op de toedienlijst. Volgens de inspectie voldeed Elisabeth tijdens het vorige bezoek grotendeels aan de norm. Volgens de inspectie voldoet Elisabeth aan deze norm. Op de toedienlijsten die de inspectie inziet staan is alle medicatie die toegediend moest worden afgetekend. Pagina 18 van 23

19 Thema Vrijheidsbeperking Onder het begrip vrijheidsbeperking verstaat de inspectie alle maatregelen die de vrijheid van cliënten beperken. Dit begrip heeft voor de inspectie al jaren een grotere reikwijdte dan de vrijheidsbeperkende maatregelen die de Wet Bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Wet Bopz) beschrijft. Kwetsbare mensen zijn in hun dagelijkse leven afhankelijk van zorgverlening door professionals. Vrijheidsbeperking heeft een grote impact op hun kwaliteit van bestaan. Door langdurige en/of door onjuiste toepassing van vrijheidsbeperking kan bij hen grote fysieke en psychische schade ontstaan. Binnen het thema vrijheidsbeperking beoordeelt de inspectie zowel maatregelen die leiden tot preventie en terugdringing van vrijheidsbeperking als de zorgvuldigheid waarmee besluitvorming en toepassing van vrijheidsbeperking plaatsvinden. Uit wetenschappelijk onderzoek en uit praktijksituaties blijkt dat terugdringing van het aantal vrijheidsbeperkingen in de ouderenzorg en in de zorg voor mensen met een lichamelijke en/of verstandelijke beperking mogelijk is. Een belangrijke voorwaarde hiervoor is een structureel bewustzijn bij zorgaanbieders en medewerkers over de verschillende vormen van vrijheidsbeperking en de impact die het toepassen van vrijheidsbeperking op cliënten heeft. Ook is het van belang dat zorgaanbieders en medewerkers te allen tijde op de hoogte zijn van de actuele kennis over vrijheidsbeperking. Resultaten Norm 5.2 Voor het inzetten van vrijheidsbeperkende maatregelen wordt het (probleem) gedrag van de cliënt geanalyseerd. Volgens de inspectie voldeed Elisabeth tijdens het vorige bezoek grotendeels niet aan de norm. Tijdens dit vervolgbezoek voldoet Elisabeth aan deze norm. Elisabeth heeft met zorgverleners de Bopz-procedure opnieuw opgesteld. Hierbij is veel aandacht uitgegaan naar analyse van (probleem)gedrag. Dit vindt in alle gevallen plaats voordat een maatregel ingezet wordt. Alle medewerkers hebben daarbij de training onbegrepen gedrag gevolgd en vaak ook een training Bopz, Daarbij staat het terugdringen van vrijheidsbeperkende maatregelen centraal. Dit heeft voor veel bewustzijn gezorgd en afname van het gebruik van vrijheidsbeperkende maatregelen waaronder de inzet van psychofarmaca. Norm 5.3 Voorafgaand aan de inzet van psychofarmaca vindt een psychosociale of gedragsinterventie plaats. Volgens de inspectie voldeed Elisabeth tijdens het vorige bezoek niet aan de norm. Tijdens dit vervolgbezoek voldoet Elisabeth aan deze norm. Zie ook norm 5.2 De arts geeft aan dat veel psychofarmaca is afgebouwd omdat medewerkers cliënten beter kennen en beter om kunnen gaan met onbegrepen gedrag. De signaleringsplannen zijn hierbij behulpzaam. Norm 5.4 In dialoog met de cliënt vindt multidisciplinaire besluitvorming plaats over de inzet van vrijheidsbeperkende maatregelen en vastgelegd in cliëntdossier. Volgens de inspectie voldeed Elisabeth tijdens het vorige bezoek grotendeels aan de norm. Pagina 19 van 23

20 Tijdens dit vervolgbezoek voldoet Elisabeth grotendeels aan deze norm. Gesprekspartners vertellen dat multidisciplinaire besluitvorming plaatsvindt over het toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen. Op de pg afdelingen gebruiken zorgverleners een stappenplan bij de besluitvorming. Op de somatiek afdelingen is dat nog niet het geval. De inspectie hoort dat het daar wel ingevoerd gaat worden. Clientvertegenwoordigers geven aan dat zij betrokken zijn bij de inzet van vrijheidsbeperkende maatregelen. Norm 5.7 Alle toegepaste vrijheidsbeperkende maatregelen zijn terug te vinden in het cliëntdossier. Volgens de inspectie voldeed Elisabeth tijdens het vorige bezoek grotendeels aan de norm. Tijdens dit vervolgbezoek voldoet Elisabeth aan deze norm. De vrijheidsbeperkende maatregelen staan in het zorgplan evenals de data waarop is geëvalueerd. Zoals aangegeven bij 3.3 is voor medewerkers en cliëntvertegenwoordigers niet inzichtelijk wat de evaluatie inhoudt en met wie deze is gedaan. Norm 5.8 Zorgverleners passen vrijheidsbeperkende maatregelen zorgvuldig toe. Volgens de inspectie voldeed Elisabeth tijdens het vorige bezoek grotendeels niet aan de norm. Deze norm is tijdens het vervolgbezoek niet getoetst. Norm 5.9 De zorgaanbieder gebruikt informatie over toepassing van vrijheidsbeperkende maatregelen op locatie- en teamniveau voor kwaliteitsverbetering. Volgens de inspectie voldeed Elisabeth tijdens het vorige bezoek niet aan de norm. Deze norm is tijdens het vervolgbezoek niet getoetst. Pagina 20 van 23

21 Bijlage 1 Methode De inspecteur toetst of de zorg wordt gegeven zoals is voorgeschreven in wetten, veldnormen, professionele standaarden en in het veld vastgestelde kwaliteitskaders. Om tot een goed onderbouwd oordeel te komen, gebruikt de inspectie tijdens het bezoek verschillende informatiebronnen. Door de informatie uit deze bronnen te vergelijken en te wegen, beoordeelt de inspectie of de door Elisabeth geboden zorg voldoet aan relevante wetten, veldnormen, professionele standaarden en in het veld vastgestelde kwaliteitskaders. In de bevindingen beschrijft de inspectie per norm welke informatiebronnen zijn gebruikt om tot dit oordeel te komen en welke methode zij daarvoor gebruikt heeft. Inspecteurs beoordelen op de werkvloer of de zorgaanbieder goede zorg verleent. Om een beeld te krijgen van deze locatie starten de inspecteurs met een kort gesprek met de eindverantwoordelijke van die dag of de leidinggevende. Daarnaast vindt een rondleiding door de locatie plaats waardoor de inspecteurs zich een beeld kunnen vormen van de leefsituatie van de cliënten en de werksituatie van de zorgmedewerkers. Daarna zijn de inspecteurs voor een groot deel van de tijd op de afdelingen of in de woningen aanwezig. In verschillende huiskamers observeren de inspecteurs cliënten en zorgmedewerkers. Tijdens de observatie kijken de inspecteurs hoe zorgmedewerkers de cliënten aanspreken en hoe het contact tussen de cliënten en zorgmedewerkers is. Verder kijken de inspecteurs waarom vrijheidsbeperkende maatregelen worden ingezet. Wat valt op en waar hebben de inspecteurs vragen over? De inspecteurs voeren door de dag heen gesprekken met zorgmedewerkers, behandelaren, cliëntvertegenwoordigers en cliëntenraadleden. Ook worden cliëntdossiers en documenten ingezien. Overlegvormen kunnen bijgewoond worden zoals bijvoorbeeld een multidisciplinair overleg of een overdrachtsmoment. Tijdens het bezoek heeft de inspectie de volgende informatiebronnen gebruikt: - Gesprekken met cliënten en een aantal cliëntvertegenwoordigers; - observatie van cliënten in huiskamers; - gesprekken met uitvoerende medewerkers; - gesprekken met behandelaars; - gesprekken met het management(team) en een bestuurder; - cliëntdossiers; - documenten, genoemd in bijlage 2; - bijwonen van een MDO en een gedeelte van een stuurgroepoverleg; - een rondgang op pg en somatische afdelingen. Pagina 21 van 23

22 Uitleg observatiemethode SOFI De inspectie maakt gebruik van een gestandaardiseerde methode om cliënten te observeren als extra informatiebron. Deze methode heet SOFI, Short Observational Framework for Inspection. Dit hulpmiddel is ontwikkeld door de Universiteit van Bradford en CQC (de Engelse Inspectie voor de Gezondheidszorg). Krijgt de cliënt overdag activiteiten aangeboden die hij of zij zinvol of leuk vindt? Spreekt de zorgmedewerker de cliënt aan op een manier die de cliënt plezierig vindt? Hoe de cliënt de zorg ervaart, maakt onderdeel uit van de kwaliteit. Cliënten kunnen vaak moeilijk zelf aangeven wat hun wensen zijn. Hoe kan een inspecteur dan beoordelen of de zorg aansluit bij de wensen van deze cliënt? Met SOFI zitten twee inspecteurs ieder in een huiskamer. Zij observeren hoe zorgmedewerkers reageren op een cliënt, en andersom. Stimuleren de zorgmedewerkers activiteiten voor cliënten? Wordt met de cliënten gepraat, een liedje gezongen, een spelletje gedaan, gewandeld? Hoe is de stemming van cliënten, hoe betrokken zijn zij bij hun omgeving? Na de observatie volgt een gesprek met de zorgmedewerkers waarin situaties die de inspecteurs hebben gezien aan de orde komen. Zo krijgen de inspecteurs een beter beeld hoe de individuele cliënten de zorg ervaren. Wilt u meer weten over SOFI dan kunt u dit lezen op de website van de Universiteit van Bradford. Pagina 22 van 23