Rapport van het inspectiebezoek aan Stichting Elisabeth in Breda op 27 september 2017

Transcriptie

1 Rapport van het inspectiebezoek aan Stichting Elisabeth in Breda op 27 september 2017 Utrecht, december 2017 V

2 Inhoud 1 Inleiding Aanleiding bezoek Beschrijving Elisabeth 3 2 Conclusie Overzicht van de resultaten Algemeen Wat moet beter Conclusie bezoek 7 3 Wat zijn de vervolgacties De vervolgactie die de inspectie van u als zorgaanbieder verwacht Vervolgacties van de inspectie 8 4 Resultaten Thema Persoonsgerichte zorg Resultaten Thema Deskundige zorgverlener Resultaten Thema Sturen op kwaliteit en veiligheid Resultaten Thema Medicatieveiligheid Resultaten Thema Vrijheidsbeperking Resultaten 21 Bijlage 1 Methode 24 Bijlage 2 Geraadpleegde documenten 26 Pagina 2 van 26

3 1 Inleiding De Inspectie voor de Gezondheidszorg thans Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd in oprichting (IGJ), (hierna de inspectie) heeft op 27 september 2017 een onaangekondigd bezoek gebracht aan Stichting Elisabeth, locatie Elisabeth Centrum (hierna: Elisabeth) in Breda. Het inspectiebezoek richt zich op de verpleegafdelingen voor bewoners met een somatische zorgvraag en de verpleegafdelingen voor bewoners met psychogeriatrische problematiek. De inspecteurs toetsen of de zorgaanbieder de zorg geeft zoals is voorgeschreven in wetten, professionele standaarden, veldnormen en in het veld vastgestelde kwaliteitskaders. Het toetsingskader is slechts een selectie hieruit. Mochten de inspecteurs het tijdens het bezoek nodig vinden ook andere thema s te onderzoeken dan doen zij dit. De inspecteurs benoemen de onderzochte thema s dan apart in dit rapport. De inspectie schrijft haar rapporten in de tegenwoordige tijd. Dit doet zij om de leesbaarheid te verhogen. De begrippen die gebruikt worden in dit rapport zijn vastgelegd in een verklarende woordenlijst. Bij de observaties, rondleiding, het inzien van documenten en de gesprekken letten de inspecteurs op de volgende thema s: persoonsgerichte zorg, deskundige zorgverlener, sturen op kwaliteit en veiligheid, medicatieveiligheid en vrijheidsbeperkende maatregelen (voor de gesloten pg-afdelingen). Waar de inspectie naar kijkt ligt vast in een toetsingskader. 1.1 Aanleiding bezoek Op vrijdag 15 september 2017 bracht de inspectie een Bopz-aanmerkingsbezoek. Twee inspecteurs bezochten Elisabeth, naar aanleiding van de aanvraag door Elisabeth voor uitbreiding van het aantal (zes) Bopz-erkenningen. Uit dit bezoek bleek dat de toepassing van goede en veilige zorg risico s kent op een aantal thema s. Het gaat hier onder andere over de medicatieveiligheid, de toepassing van vrijheidsbeperking en de personele inzet. De inspectie besloot daarop opnieuw een inspectiebezoek aan Elisabeth te brengen, waarin zij kijkt naar alle (in de inleiding) genoemde thema s. 1.2 Beschrijving Elisabeth Algemeen Elisabeth is onderdeel van Stichting Elisabeth dat wonen, welzijn en zorg biedt aan ouderen in de regio Breda. Stichting Elisabeth bestaat 198 jaar en vindt haar oorsprong in de oprichting van een gasthuis in 1819 te Breda. Stichting Elisabeth bevindt zich in een fusietraject met twee andere organisaties, welke 1 januari 2018 juridisch wordt afgerond. Locatie Elisabeth pleegde in 2008 en 2009 nieuwbouw en heeft nu een modern gebouw in het centrum van Breda. De locatie beschikt over een binnentuin, een grand café/restaurant en diverse andere voorzieningen. Op de begane grond verbindt een lange gang drie woontorens, het ontmoetingsplein en ruimtes voor onder andere dagbehandeling. De locatie is tevens de thuisbasis voor medewerkers van de thuiszorg, die vanuit Elisabeth hun routes starten. Pagina 3 van 26

4 Binnen één woontoren bevinden zich twee afdelingen voor (in totaal 40 bewoners) geriatrische revalidatiezorg (hierna: GRZ). Vanaf 1 oktober 2017 brengt Elisabeth dit onderdeel onder in een nieuwe coöperatie (in samenwerking met onder andere het ziekenhuis). In een tweede woontoren verblijven ongeveer 200 bewoners. Deze verblijven op de afdelingen voor bewoners met een somatische zorgvraag of (gesloten) afdelingen voor bewoners met psychogeriatrische problematiek (hierna: pg-bewoners). Een derde woontoren bestaat uit service-appartementen, waar ouderen zelfstandig een appartement huren en zorg en/of service op afspraak krijgen. Bewoners De pg-afdelingen en somatische afdelingen hebben gemiddeld bewoners. Iedere afdeling heeft twee huiskamers waar ongeveer veertien à vijftien bewoners gebruik van maken. Iedere bewoner heeft een eigen kamer met sanitaire voorzieningen. Deze kamers liggen aan gangen die verbonden zijn met de huiskamers. Op het moment van het bezoek wonen er ongeveer 200 bewoners op de verpleegafdelingen van Elisabeth. Op de somatische afdelingen hebben bewoners overwegend een indicatie ZZP 4 tot en met acht met behandeling of een indicatie voor Eerste Lijns Verblijf (ELV-indicatie). Op de pg-afdeling hebben bewoners overwegend een indicatie ZZP 5 of 7 met behandeling. Medewerkers en aansturing Elisabeth kent op dit moment een eenhoofdige raad van bestuur die het managementteam aanstuurt. Dit managementteam bestaat uit de manager Wonen, Welzijn en Zorg (hierna: manager WWZ), de manager Kwaliteit en Veiligheid, de manager Extramurale Thuiszorg en Merlinde (zorghotel), de manager Service en Comfort, een Financial controller en de manager HRM. De manager WWZ stuurt vijf teammanagers aan die naast een of meerdere afdelingen binnen Elisabeth ook een andere locatie/onderdelen aansturen. De manager WWZ heeft per 1 oktober 2017 een nieuwe indeling gemaakt van de teammanagers over de afdelingen. De teammanagers sturen teams aan die voornamelijk bestaan uit verzorgenden en verpleegkundigen, aangevuld met helpenden, voedingsassistenten en activiteitenbegeleiders. Voor de inzet van invalkrachten maakt Elisabeth gebruik van een uitzendbureau. Elisabeth wil op korte termijn de inzet van flexibele krachten zelf vorm gaan geven in een flexibele schil. Op iedere afdeling starten de zorgverleners iedere dag met minimaal vier à vijf zorgverleners. In de avond zijn er per afdeling drie zorgverleners aanwezig. Binnen Elisabeth zijn naast de specialist ouderengeneeskunde (hierna: SO), een basisarts, psycholoog en diverse paramedische disciplines beschikbaar, zoals ergoen fysiotherapeuten. Ontwikkelingen Elisabeth bevindt zich in een fusietraject. Het uitgangspunt van deze fusie kent vooral een inhoudelijk motief; betere integrale samenwerking in de zorg voor ouderen in de regio Breda. Een positief bijeffect van de fusie is dat Elisabeth doelmatiger kan werken. De nieuwbouw van Elisabeth drukte voorafgaand aan de fusie zwaar op de exploitatie. Nieuwe afspraken met de banken en het afstoten van een andere locatie in 2016, zorgden voor een beter financieel uitgangspunt. Naast de fusieontwikkelingen is Elisabeth betrokken bij diverse ontwikkelingen, veelal in samenwerking met ketenpartners uit de regio Breda. In dit kader neemt Elisabeth deel aan de oprichting van een transmuraal centrum. Ook neemt ze deel aan de ontwikkeling van een aanmeldportaal voor ouderen die in een crisis dreigen te geraken. Pagina 4 van 26

5 Elisabeth bemerkt een terugloop in de behoefte aan verblijfplaatsen voor pgbewoners en een toename voor bewoners met een somatische zorgvraag. Elisabeth wil de huidige ELV-plaatsen tezijnertijd onderbrengen in het transmurale centrum. Dit omdat de in- en uitstroom van ELV-bewoners nu onrust oplevert op de afdelingen. Binnen Elisabeth loopt sinds medio 2016 eenmeerjarig programma Teamkracht. Dit programma voorziet erin dat teams zelfstandiger keuzes kunnen maken en zaken met elkaar invullen. Het is de bedoeling dat hierdoor zorgverleners leren om beter aan te sluiten bij de (eigen regie van de) bewoner. Pagina 5 van 26

6 2 Conclusie Dit hoofdstuk start met een samenvatting. Hierin vindt u een overzicht. Daarin staat hoe de inspectie de geleverde zorg beoordeelt. Vervolgens geeft de inspectie haar conclusie over Elisabeth. Een toelichting op de scores per norm staat in hoofdstuk 4. In dat hoofdstuk beschrijft de inspectie op basis van welke bevindingen de scores op de normen zijn gegeven. 2.1 Overzicht van de resultaten Onderstaand diagrammen laten u per thema zien hoe de inspectie uw locatie beoordeelt. Thema 1: Persoonsgerichte zorg (5 normen) Thema 2: Deskundige zorgverlener (7 normen) Thema 3: Sturen op kwaliteit en veiligheid (5 normen) Module Medicatieveiligheid (11 normen) Module Vrijheidsbeperking (9 normen) 2.2 Algemeen Tijdens het bezoek ziet de inspectie dat de aanwezige zorgverleners, zeer betrokken zijn bij de zorg voor hun cliënten. In overleg met behandelaars en de cliënt of cliëntvertegenwoordiger, stemmen zorgverleners de mogelijke afspraken over zorg en ondersteuning af. Ondanks de inzet van deze betrokken zorgverleners, zijn diverse randvoorwaarden op dit moment binnen Elisabeth onvoldoende. Hierdoor lukt het de aanwezige zorgverleners niet om op alle normen die de inspectie beoordeelt goede en persoonsgerichte zorg te leveren. De inspectie sprak daarom naar aanleiding van dit bezoek met de raad van bestuur van Surplus 1. In dit gesprek deelde de inspectie haar zorgen over onderliggende rapportage. De raad van bestuur gaf daarop aan dat zij deze zorgen deelt. De inspectie wenst sterk urgentiebesef terug te willen zien in de plannen die de raad van bestuur maakt om de kwaliteit op alle beoordeelde normen spoedig te verbeteren. 1 De raad van bestuur van Surplus is thans bestuurlijk de vertegenwoordiger van de onderliggende fusieorganisaties, te weten Stichting Elisabeth, Stichting De Breedonk en Stichting Surplus. Pagina 6 van 26

7 2.3 Wat moet beter De bewoners van Elisabeth moeten kunnen rekenen op betere persoonsgerichte kwalitatieve zorg, als voorwaarde voor ervaren kwaliteit van leven (en ervaren veiligheid). Cliënten moeten kunnen rekenen op voldoende en deskundige aanwezige zorgverleners die de specifieke wensen, behoeften en beperkingen van cliënten kennen. Ook van cliënten met complexe en soms niet alledaagse zorgvragen. Zorgverleners kunnen daardoor beter aansluiten bij de zorgvragen van de aanwezige cliënten, wat tot meer tevreden cliënten én zorgverleners kan leiden. Daarbij moeten cliënten ook kunnen rekenen op zorgverleners die tijd krijgen en willen besteden aan het leren van incidenten. Hierdoor zijn ze in staat bewust aan de eigen deskundigheid werken. Zorgverleners kunnen door het opdoen van deze leerervaring actief hun kwaliteit van het methodisch werken aan zorgvragen en doelen verbeteren. 2.4 Conclusie bezoek Elisabeth beschikt over onvoldoende personeel om in voldoende mate aan te sluiten bij de wensen en behoeften van de huidige cliënten. Dit personele tekort is hét argument, maar tevens de legitimatie binnen Elisabeth waardoor de kwaliteit en veiligheid van de zorgverlening van onvoldoende niveau is. De inspectie is van mening dat Elisabeth gegeven de omstandigheden, keuzes moet maken om de kwaliteit van zorg ondanks de personele tekorten met urgentie te verbeteren. De raad van bestuur en het management dient actief en direct te (gaan) sturen op de noodzakelijke verbeteringen. De inspectie ziet hierbij het in voldoende mate toerusten van zorgverleners op de werkvloer, als belangrijk(st)e randvoorwaarde. Tijdens een ingelast gesprek met de raad van bestuur, verneemt de inspectie dat de raad van bestuur van Surplus zich bereid toont om met de nodige urgentie verbeteringen te realiseren. De inspectie laat haar vertrouwen in de raad van bestuur van Surplus mede afhangen van de resultaten die de raad van bestuur op korte termijn realiseert op deze locatie. Pagina 7 van 26

8 3 Wat zijn de vervolgacties In dit hoofdstuk leest u wat we van u als zorgaanbieder verwachten. Daarna leest u wat de inspectie zal doen naar aanleiding van dit bezoek. 3.1 De vervolgactie die de inspectie van u als zorgaanbieder verwacht Als zorgaanbieder moet u voldoen aan de normen uit wet- en regelgeving en veldnormen. De inspectie verwacht dat u binnen vier maanden na verzending van dit rapport, voldoet op alle thema s en normen waar u tijdens het inspectiebezoek van 27 september 2017 niet voldeed. Daarnaast verwacht de inspectie dat u de inspectie vóór 25 april 2018 informeert middels een resultaatsverslag. De inspectie verwacht dat verbetermaatregelen zo nodig ook op andere locaties worden getroffen. 3.2 Vervolgacties van de inspectie De inspectie zal (de realisatie van) de verbeteringen die u dient te treffen nauwgezet volgen. De inspectie gebruikt verder de informatie uit het resultaatsverslag bij het bepalen van het vervolgtoezicht. Een of meerdere onaangekondigde inspectiebezoeken behoren daarbij tot de mogelijkheid. Pagina 8 van 26

9 4 Resultaten In dit hoofdstuk staat per thema hoe de inspectie de geleverde zorg per norm beoordeelt. De inspectie scoorde tijdens het bezoek of Elisabeth wel, deels of niet voldeed aan de normen om zo te komen tot een beoordeling per thema. Per thema zijn het oordeel, de normen en de bevindingen weergegeven. Achtereenvolgens komen alle beoordeelde thema s aan bod. De normen worden in een vierpuntsschaal aangegeven in kleuren. De kleuren hebben de volgende betekenis: Donker groen: De locatie / afdeling voldoet aan de norm Licht groen: De locatie / afdeling voldoet grotendeels aan de norm De instelling is goed op weg; verbetering is mogelijk. Geel: De locatie / afdeling voldoet grotendeels niet aan de norm De instelling heeft een start gemaakt maar is nog niet op het gewenste niveau; verbetering is noodzakelijk. Rood: De locatie / afdeling voldoet niet aan de norm De instelling heeft nog helemaal niets gedaan of geregeld; verbetering is noodzakelijk. Blauw: De norm is niet getoetst 4.1 Thema Persoonsgerichte zorg Het startpunt voor het geven van de zorg zijn de wensen en verlangens van de bewoner. Kent de zorgverlener de bewoner, kent hij zijn geschiedenis, weet hij wat de bewoner belangrijk vindt en wat de bewoner niet wil? Is er sprake van een evenwichtige en respectvolle relatie tussen een bewoner en de zorgverlener? Luistert de zorgverlener goed naar de bewoner en zijn naasten? En belangrijker, staan de wensen en verlangens van de bewoner centraal? Geeft de zorgverlener hier gehoor aan? De bewoner heeft de regie en wordt daarbij ondersteund door zijn naasten en de zorgverleners Resultaten Norm Iedere bewoner heeft inspraak in en afspraken over de doelen van de zorg, behandeling en ondersteuning. Elisabeth voldoet grotendeels aan deze norm. Eerst verantwoordelijke verzorgenden (EVV ers) maken afspraken met de bewoner of familie over de doelen van de zorg en behandeling. In alle dossiers die de inspectie inziet is een zorgplan aanwezig. Hierin ziet de inspectie deze afspraken terug. Voorafgaand aan een MDO bespreken EVV ers het zorgplan met de bewoner of vertegenwoordiger van pg-bewoners. Somatische bewoners kunnen volgens zorgverleners aanwezig zijn tijdens het MDO. Sommige bewoners kiezen hier niet voor en krijgen dan een terugkoppeling na het MDO. Uit de inzage van dossiers blijkt dat de bewoner of diens vertegenwoordiger voor akkoord tekenen na het op- of bijstellen van een zorgplan. Uit gesprekken met diverse bewoners met een somatische zorgvraag, blijkt dat zij niet altijd ervaren dat zorgverleners hen voldoende betrekken bij het maken van afspraken over hun zorg en behandeling. 2 Dit artikel geldt niet voor bewoners die zorg ontvangen op grond van artikel Wlz (persoonsgebonden budget /PGB). Het recht op een zorgplanbespreking en een zorgplan zoals omschreven in de Wlz geldt niet voor deze groep bewoners. Pagina 9 van 26

10 Norm Zorgverleners kennen de bewoner en zijn wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen. Elisabeth voldoet grotendeels niet aan de norm. Uit een observatie blijkt dat zorgverleners de voorkeuren van bewoners ten aanzien van voeding soms wel kennen, maar voor een enkele bewoner niet. Een zorgverlener weet dat een cliënt graag speltbrood eet. Een andere zorgverlener is hier niet mee bekend. De aankleding van de gangen verschilt per etage. De deuren en gangen van de eerste en tweede etage zijn decoratief bekleed met een warme hout-look. Op andere afdelingen met dezelfde doelgroep is geen bekleding van deuren en gangen aanwezig. De inspectie hoort tijdens het bezoek niet of de wens van de cliënt hierin leidend is. De familie van een pg-bewoner vertelt dat de bewoner iedere dag schone kleding wil dragen omdat de bewoner dit erg belangrijk vindt. Daarom hangen zij een briefje op de kledingkast met het verzoek aan het personeel om de bewoner iedere dag schone kleding aan te doen. Deze familie vertelt aan de inspectie dat zij dit doen omdat het personeel dit anders vergeet. Uit observaties en gesprekken met zorgverleners op de pg-afdelingen blijkt dat niet alle zorgverleners bekend zijn met de wens of behoeften van de bewoner. Dit geldt vooral voor de wensen en behoeften die voortkomen uit de fase van dementie van de bewoner. Bij bewoners die onrust vertonen of voortdurend roepen, gaan zorgverleners weinig of niet gedurende de dag naar de kamer om de bewoner gerust te stellen. Deze behoefte aan geruststelling, is wel te lezen in een dossier. De inspectie spreekt met een bewoner van de somatische afdeling. Deze benoemt dat ze sinds twee jaar op de wachtlijst staat om elders te gaan wonen. Zij wil graag dichter bij haar eigen netwerk wonen. De bewoner vertelt dat de zorgverleners in Elisabeth en haar dochter een verhuizing niet nodig vinden. In het dossier is geen informatie over deze wens en eventuele acties terug te vinden. In het dossier van een andere bewoner met verlammingen, beschrijft een activiteitenbegeleider; ik heb weinig bemoeienis met mevr. Ik kan haar weinig bieden op het gebied van activiteiten. Wel hoort de inspectie van andere bewoners dat zij ervaren dat zorgverleners wel rekening houden met hun wensen. Zo vertelt een bewoner dat zij er de voorkeur aan geeft om in de nacht niet extra verschoond te worden omdat ze liever doorslaapt. Zorgverleners weten dit en houden hier rekening mee. Ook vertelt een zorgverlener van de pg-afdeling dat zij onlangs een rolstoel-afhankelijke bewoner mee naar buiten nam. De personele bezetting liet dit één-op-één contact eigenlijk niet toe. Toch had de zorgverlener besloten de bewoner mee naar buiten te nemen omdat deze anders nooit buiten komt. Norm 1.3 Bewoners voeren binnen hun mogelijkheden zelf regie over leven en welbevinden. Elisabeth voldoet niet aan de norm. Uit de observaties blijkt dat zorgverleners de regie van de pg-bewoners nauwelijks tot niet stimuleren. Rondom de maaltijden verrichten zorgverleners alle activiteiten zonder hier bewoners bij te betrekken. Zo zijn sommige pg-bewoners mogelijk wel in staat zelf de tafel af te nemen, terwijl zorgverleners dit zonder dit af te stemmen voor hen doen. Enkele bewoners in een kantelrolstoel zitten volgens zorgverleners gedurende grote delen van de dag gekanteld. De zorgverleners die de inspectie hierover spreekt weten niet wat de afspraken en wensen van de bewoner zelf hierin zijn. Familieleden van pg-bewoners vertellen dat diverse pg-bewoners wensen hebben om een bepaalde activiteit te doen. Echter, de personele bezetting maakt dit onvoldoende mogelijk. Pg- en somatische bewoners zijn volgens familieleden en bewoners zelf vaak de hele dag op de afdeling, zonder dat zij iets om handen hebben. Somatische Pagina 10 van 26

11 bewoners vertellen dat alleen de bewoners die zichzelf kunnen verplaatsen, van de afdeling af kunnen gaan. Andere bewoners blijven op de afdeling. Een somatische bewoner heeft liever niet dat zorgverleners in de nacht haar kamer binnen komen. Omdat dat niet altijd bekend was voor zorgverleners heeft ze nu in de nacht een briefje op haar deur hangen met het verzoek aan de verpleging niet binnen te komen. Een somatische bewoner benoemt het jammer te vinden dat het dossier digitaal is geworden. Ze ervaart daardoor dat ze het dossier niet meer kan inkijken. Ze geeft aan dat ze niet weet of zij het dossier wel kan inzien. Ze vertelt dat ze niet weet wat er in haar dossier staat. Meerdere somatische bewoners vertellen dat ze lang moeten wachten als ze bellen. Een van deze bewoners benoemt dat er afgelopen periode veel erg zieke mede bewoners waren waardoor er niet veel tijd overbleef voor de gewone bewoners. Drie somatische bewoners benoemen dat ze een hele gezellige tafel hadden, waar ze samen aten en vaak nog na de maaltijd bleven zitten. Ze vertellen dat zorgverleners op een dag de tafelgenoten uit elkaar haalden en verplaatsen naar andere tafels in verschillende huiskamers. Als reden hoorden ze dat in de andere huiskamer bewoners ruzie maakten met elkaar en dat daarom bewoners van tafel wisselden. Volgens deze bewoners zou dit voor twee weken zijn. Toen zij na die tijd vroegen of ze weer samen aan de eigen tafel mochten, gaf de verzorging aan dat dit niet zou gebeuren. In de dossiers van twee bewoners leest de inspectie niet dat, waarom of voor hoelang deze verhuizing plaatsvond. Norm 1.4 Bewoners ervaren nabijheid, geborgenheid, vertrouwen en begrip. Zij worden met respect behandeld. Elisabeth voldoet niet aan de norm. Uit de observaties en gesprekken met familieleden en zorgverleners van de pgafdelingen, blijkt dat zorgverleners onvoldoende aanwezig zijn om de bewoners in de huiskamers een vertrouwde en geborgde sfeer te bieden. Zorgverleners vertellen dat zij soms slechts met twee personen of alleen staan in de zorg aan 28 of 30 bewoners. Een andere zorgverlener vertelt dat zij een bewoner met loopdrang, ook bij een normale bezetting onvoldoende individuele aandacht kan bieden. Zij vertelt dat wanneer deze bewoner individueel aandacht krijgt, ze deze bewoner ook ziet lachen. De bewoner loopt nu gedurende de dag over de gangen en laat geen enkele keer een glimlach zien. Verder vertonen verschillende bewoners (onbegrepen) gedrag. Zo roept een bewoner voortdurend vanaf de kamer zuster! Binnen een tijdsbestek van 45 minuten bezoekt geen enkele zorgverlener deze bewoner. Een andere bewoner weigert op de dag van het inspectiebezoek de ADL zorg en de voeding. Beide bewoners verblijven de hele dag op de eigen kamer. Zorgverleners vertellen dat zij onvoldoende tijd hebben om individuele bewoners met regelmaat te bezoeken en bijvoorbeeld gerust te stellen conform de afspraken in de benaderingsadviezen. Enkele zorgverleners geven aan dat ze met name aan het einde van de middag onmacht ervaren in het rustig houden van de pg-bewoners. De zorgverleners vertellen dat ze dan soms niet meer weten wat ze kunnen doen om de rust op de afdeling te bewaren. Volgens enkele zorgverleners vertonen bewoners soms veel gedragsproblemen (roepen, angst, agressie). Volgens hen komt dit doordat de personele bezetting niet afgestemd is op de zorgbehoefte van de groep bewoners. Pagina 11 van 26

12 Norm 1.5 Bewoners worden ondersteund om hun informele netwerk in stand te houden of uit te breiden. Elisabeth voldoet grotendeels niet aan de norm. Zorgverleners vertellen dat zij het lastig of soms niet mogelijk vinden om familieleden meer te betrekken bij de zorg en contacten van de bewoner. Zorgverleners vertellen dat familieleden veelal niet bereid zijn om iets extra s te doen. Familieleden van pgbewoners vertellen dat zij zien dat de aanwezige zorgverleners hun uiterste best doen. Volgens hen kunnen zorgverleners echter onvoldoende betekenen bij het in stand houden van de contacten die bewoners hebben. Wel ziet de inspectie dat op de pg-afdelingen verschillende vrijwilligers aanwezig zijn. Een vrijwilliger zorgt voor het serveren van de maaltijden en werkzaamheden in de keuken. Een andere vrijwilliger is aanwezig om met een bewoner een praatje te maken. Bewoners van de afdeling somatiek vertellen dat er wel vrijwilligers zijn, maar vinden het jammer dat deze er maar een of twee dagdelen per week zijn. 4.2 Thema Deskundige zorgverlener De zorgaanbieder zet voldoende en deskundige medewerkers in. Hij schoolt, ondersteunt en stimuleert hen structureel. De samenstelling van het personeel past bij de bewoners voor wie wordt gezorgd. De zorgverleners zijn hiervoor voldoende deskundig. Zij weten ook wanneer hun deskundigheid niet voldoende is. Daarnaast zijn zorgverleners in staat om samen te werken. De zorgaanbieder zorgt voor een omgeving waarin zorgverleners methodisch kunnen werken. De zorgverlener is in staat methodisch te werken. Methodisch werken garandeert dat het verbeteren van de kwaliteit van de zorg continu onder de aandacht is van alle medewerkers. Methodisch werken houdt in dat er wordt gewerkt volgens de Plan-Do-Check-Act(PDCA)-cyclus: - Plan: kijken naar de werkzaamheden en plannen hoe deze kunnen worden verbeterd. - Do: de verbeteringen uitvoeren. - Check: beoordelen of het resultaat van de veranderingen het gewenste resultaat oplevert. - Act: de werkzaamheden bijstellen aan de hand van de gevonden resultaten. Het methodisch werken is ook van toepassing op het thema Sturen op kwaliteit en veiligheid Resultaten Norm 2.1 Zorgverleners maken hun professionele afwegingen over de benodigde zorg, ondersteuning en risico s op basis van de wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de bewoner. Elisabeth voldoet grotendeels aan deze norm. De meeste dossiers bevatten actuele en relevante risicoanalyses per bewoner. De EVV ers verwerken de uitkomsten van risicoanalyses in het zorgplan van de bewoner. EVV ers vertellen dat de psycholoog altijd de risicoanalyses bij onbegrepen gedrag maakt. In een aantal dossiers is te zien dat zorgverleners niet op alle domeinen wensen en behoeften van bewoners inventariseren. Zo ziet de inspectie bijvoorbeeld in een dossier van een somatische bewoner die zes weken binnen Elisabeth verblijft, dat het zorgplan alleen is ingevuld op de domeinen mentaal en lichamelijk welbevinden. De overige domeinen zijn nog leeg. Diverse zorgverleners benoemen dat ze bij bewoners vaak onvoldoende tijd hebben om alle wensen en behoeften te inventariseren en te vertalen naar de vier domeinen. Pagina 12 van 26

13 Bij een andere somatische bewoner bevat het dossier geen risicoanalyse op depressie. Een zorgverlener benoemt dat ze alleen de risico-inventarisaties invult waarvan ze inschat dat dit nodig is. Norm 2.2 Zorgverleners werken methodisch, passend bij hun functieniveau. Dit hele proces wordt inzichtelijk vastgelegd in het dossier. Elisabeth voldoet grotendeels niet aan de norm. In de praktijk, lukt het zorgverleners niet om afspraken over zorg en behandeling en bijvoorbeeld benaderingsadviezen uit te voeren. Zorgverleners zijn wel bekend met benaderingsadviezen, maar geven aan dat ze niet toekomen aan de uitvoering van deze adviezen. Zorgverleners geven aan dat ze meestal alleen de meest basale zorg kunnen leveren (bewoner verzorgen, in/uit bed halen, medicatie delen). Zorgverleners rapporten niet structureel op observatiedoelen. Zo is te zien bij een bewoner met onbegrepen gedrag, dat zorgverleners op 6 en 24 september rapporteren hoe zij handelden en welk effect dit handelen had op het gedrag van de bewoner. De opdracht in het zorgplan bij deze bewoner is echter om dagelijks te rapporteren over hoe zorgverleners het benaderingsadvies toepassen. In het dossier van een somatische bewoner staat bij het onderdeel stemming: bewoner in de ochtend geïrriteerd doordat er te weinig tijd voor haar is. De actie die zorgverleners daarop uit dienen te voeren is de bewoner uitleggen wanneer er weinig tijd is en later die ochtend naar haar terug te gaan voor een praatje. Over deze actie is geen rapportage terug te vinden in het dossier. In een cliëntdossier van een bewoner staat bij stemming van bewoner dat mogelijk op termijn de spraak van de bewoner gaat wegvallen. Zorgverleners hebben met de bewoner de mogelijkheid van een spraakcomputer besproken. De bewoner heeft hierop erg emotioneel gereageerd en aangegeven dat zij er niet aan moet denken dat ze niet meer kan spreken. Een zorgverlener vertelt dat de psycholoog regelmatig met de bewoner het mogelijk verlies van de spraak bespreekt. De inspectie ziet geen informatie hierover staan in het zorgdossier. Bij een andere somatische bewoner is in de rapportage te zien dat zorgverleners regelmatig bij de bewoner binnen lopen. Zorgverleners doen dit omdat de bewoner zich zorgen maakt of zij (ten gevolge van Parkinson) zelf kan alarmeren. In het dossier is geen evaluatie te vinden of deze actie een positief effect heeft op het onveilige gevoel van de bewoner. De inspectie leest in diverse verslagen van MDO s dat zorgverleners doelen evalueren en nieuwe afspraken maken. Deze afspraken zijn terug te vinden in het zorgdossier. Zo is er een bewoner waarbij uit het MDO verslag blijkt dat zij sinds kort kracht in haar hand terug heeft. Als afspraak staat beschreven dat de zorgverleners voor het verlaten van de kamer de alarmbel bij de bewoner in de hand moeten geven. Zorgverleners rapporteren hierover in het zorgdossier. Norm 2.3 De zorgaanbieder zorgt dat zorgverleners ruimte krijgen om systematisch te reflecteren op goede, veilige en persoonsgerichte zorg voor de bewoner. Van daaruit kunnen zij verbeteringen toepassen. Elisabeth voldoet niet aan de norm. Zorgverleners vertellen dat zij onvoldoende of geen tijd hebben om met elkaar te reflecteren over de goede zorg aan bewoners. Zorgverleners voelen zich machteloos, omdat zij met onvoldoende personele bezetting niet de juiste zorg kunnen bieden en niet in staat zijn te reflecteren over mogelijke verbeteringen. Pagina 13 van 26

14 Diverse zorgverleners benoemen dat het cultuur is om bij de overdracht en tussendoor met elkaar te spreken over wat ze moeilijk vinden in de zorg. Vaak komt het hier volgens hen niet van omdat hier te weinig tijd voor is. Bij de overdrachten die de inspecteurs bijwonen benoemen zorgverleners vooral somatische zaken. Ook beschrijven ze onrustig gedrag of weerstand die bewoners tonen. Zorgverleners bespreken niet met elkaar hoe hun eigen handelen van invloed is op het gedrag van de bewoner. In een overdracht spreekt een verzorgende een collega aan dat een bewoner gemopperd heeft omdat ze het gebit niet uitkreeg de avond ervoor. De verzorgende benoemt dat dit haar niet lukte zonder de bewoner pijn te doen. Een collega geeft aan dat het haar wel lukt en dat ze wel even voor wil doen hoe zij het aanpakt. De betreffende verzorgende maakt geen gebruik van dit aanbod. Zij zegt; ik probeer het wel weer vanavond en anders blijft het maar zitten. Norm 2.4 Zorgverleners houden, passend bij hun functieniveau, relevante ontwikkelingen in hun vakgebied bij om goede, veilige en persoonsgerichte zorg te kunnen bieden aan de groep bewoners waaraan ze zorg verlenen. De norm is niet getoetst. Norm 2.5 De zorgaanbieder zorgt dat er voldoende deskundige zorgverleners beschikbaar zijn, afgestemd op de aanwezige bewoners en actuele zorgvragen. Elisabeth voldoet niet aan de norm. Vanuit alle gesprekken met management, zorgverleners, bewoners, de cliëntenraad en familieleden, blijkt dat Elisabeth in het verleden de keuze maakte om de personele bezetting te verminderen. Elisabeth gebruikt nu de zogenaamde ZZP-mix om de personele inzet te bepalen. Gesprekspartners vertellen dat het met regelmaat voorkomt dat er op een afdeling met bewoners in de avond twee medewerkers aanwezig zijn. Een verzorgende IG vertelt dat zij veelal met een inval- of uitzendkracht samenwerkt die bijvoorbeeld geen medicatie mag delen. Zorgverleners vertellen dat op sommige afdelingen veel bewoners verblijven met onbegrepen of onrustig gedrag. Volgens hen zijn zij met onvoldoende zorgverleners aanwezig om volgens behandelplannen of benaderingsadviezen te werken. Uit het gesprek met zorgverleners blijkt dat sommige medewerkers af en toe keukendiensten draaien, terwijl zij qua kennis en deskundigheid op een andere manier van meer betekenis voor de bewoners kunnen zijn. Zo heeft een activiteitenbegeleider op de dag van het inspectiebezoek keukendienst. Zij verzorgt de maaltijd. Zorgverleners van een etage geven aan dat er sinds maart 2017 twee kamers extra bewoond zijn zonder dat er uren personele inzet zijn bijgekomen. Zorgverleners volgen over relevante onderwerpen zoals dementie en onbegrepen gedrag verplicht een e-learning. Uit de observatie en gesprekken met zorgverleners blijkt dat deze e-learnings de zorgverleners onvoldoende handvatten bieden om de kennis over deze onderwerpen in hun handelen passend te vertalen (zie thema 1). Uit stukken zoals de Lange Termijn Personeelsplanning, Strategisch opleiden bij Stichting Elisabeth, en diverse scholingsoverzichten, blijkt niet dat Elisabeth een actueel en uitgewerkt scholingsplan heeft wat aansluit bij de zorg- en begeleidingsvragen. Verschillende somatische bewoners die met de inspectie spraken geven aan dat zorgverleners schatten zijn, maar te weinig tijd hebben. Drie bewoners geven aan dat de voorgaande avond slechts één medewerker op de afdeling was. Volgens de bewoners hebben zorgverleners geen tijd om te spreken over hoe de bewoner zich Pagina 14 van 26

15 voelt en zitten ze vaak op kantoor. Verder gebeurt er volgens hen overdag onvoldoende. Zij vertellen dat op een dag van de week een vrijwilliger aanwezig is en vanaf donderdagen geen georganiseerde activiteiten meer plaats vinden. Een zorgverlener van een somatische afdeling vertelt dat er scholing plaats heeft gevonden door de GGZ over het omgaan met (psychiatrische) ziektebeelden. Verder werkt er op deze afdeling een GZ-verpleegkundige. Een zorgverlener benoemt dat ze veel ondersteuning ervaart van de GZ-verpleegkundige. Zij is als vraagbaak bereikbaar is voor het team. Norm 2.6 Zorgverleners handelen volgens de afspraken zoals beschreven in protocollen, richtlijnen en handreikingen. Zij weten wanneer zij wel en niet kunnen afwijken om goede, veilige en persoonsgerichte zorg te kunnen bieden. De norm is niet getoetst. Norm 2.7 Zorgverleners werken multidisciplinair en schakelen tijdig disciplines en specifieke expertise in van binnen of buiten de organisatie. In deze samenwerking worden duidelijke afspraken gemaakt wie waarvoor verantwoordelijk is. Elisabeth voldoet grotendeels aan deze norm. Uit de gesprekken met zorgverleners en behandelaars en de inzage van dossiers blijkt dat behandelaars in ruime mate betrokken zijn. Zorgverleners geven aan dat zij behandelaars makkelijk kunnen bereiken. In de meeste dossiers van bewoners met onbegrepen gedrag, is een multidisciplinair samengesteld zorgplan, behandelplan of benaderingsadvies aanwezig. Uit de gesprekken met alle betrokken blijkt dat de afstemming over zorg voor bewoners multidisciplinair plaats vindt. De uitvoering van multidisciplinaire plannen vindt niet altijd plaats. Medewerkers komen namelijk niet (altijd) toe aan de uitvoering van de gemaakte afspraken. De SO benoemt dat het geduld van de behandelaars is toegenomen, wat zich bijvoorbeeld uit in extra controlemomenten door de behandelaars naar de naleving van gemaakte afspraken. 4.3 Thema Sturen op kwaliteit en veiligheid Goede zorg en deze goed houden begint bij een goed management. Managers sturen op de kwaliteit van zorg en coördineren en controleren wat er gebeurt op de werkvloer. Onvoldoende sturing door het management betekent risico s op de werkvloer die zorgverleners niet altijd kunnen voorkomen Resultaten Norm De zorgaanbieder stelt de persoonsgerichte zorg en ondersteuning centraal en borgt de veiligheid van de bewoner. Elisabeth voldoet grotendeels niet aan de norm. Elisabeth heeft een missie en visie en, specifiek voor de doelgroep PG, een Visie op PG, intra- en extramuraal. De visie van Elisabeth is bij de meeste zorgverleners die de inspectie spreekt niet bekend. De inspectie hoort verschillende vertalingen van het idee de bewoner moet centraal staan. Zorgverleners melden daarbij dat zij in hun zorg voor bewoners de uitwerking van dit idee beperkt of onvoldoende vorm kunnen geven. In de visie van Elisabeth staan zaken beschreven die de veiligheid en geborgenheid van de bewoner vergroten. Hierin staat onder andere genoemd dat zorgverleners zorgen voor een veilige woonomgeving en dat er altijd één medewerker in de huiskamer aanwezig is. Tijdens het bezoek ziet en hoort de Pagina 15 van 26

16 inspectie dat zorgverleners niet altijd aanwezig zijn in de huiskamers. Op een etage staan lades in de keuken open die vanwege de veiligheid voor bewoners - op slot horen te zijn. Uit de rondgang en gesprekken met familieleden, blijkt dat het op enkele pg-afdelingen met regelmaat naar urine ruikt. De manager vertelt dat het aansluiten bij de bewoner en warme aandacht het vertrekpunt zijn vanuit de visie, maar dat Elisabeth hier niet altijd aan voldoet. Ook valt op dat het management aangeeft dat zorgverleners zelf veel regelruimte hebben om bewonergerichte zorg vorm te geven of verbeteringen te realiseren. Diverse zorgverleners vertellen dat zij ervaren dat vooral het management bepaalt en/of mededeelt wat ze moeten doen of hoe zij horen te handelen. Uit het gesprek met de cliëntenraad blijkt dat de cliëntenraad een beleidsmatige gesprekspartner is voor de raad van bestuur. De cliëntenraad vertelt dat uit de informatie die zij krijgt, blijkt dat bewoners en familieleden tevreden zijn over de geboden zorg. De inspectie leest dat dit op een groot aantal uitgevraagde thema s overeenkomt met de CQ-rapportages uit het voorjaar van De gesprekken die de inspectie voerde met zorgverleners, bewoners en familieleden geven echter een heel ander beeld (zie thema 1 en 2). Norm 3.2 De zorgaanbieder gebruikt (bijna)incidenten, (bijna)fouten en klachten voor de verbetering van de zorg. Elisabeth voldoet grotendeels niet aan de norm. Diverse zorgverleners vertellen de inspectie dat zij meldenswaardige incidenten melden. Uit de beoordeling medicatieveiligheid (zie thema 4) blijkt dat zorgverleners geen meldingen deden over ontbrekende controleparafen op de medicatietoedienlijsten. Ieder kwartaal bespreekt het managementteam het meldingenoverzicht (onderdeel van de kwartaalrapportage). Dit meldingenoverzicht bevat vooral een kwantitatieve weergave van de (trends in) meldingen. Hierbij bespreekt het management mogelijke oorzaken en verbeteringen. In de kwartaalrapportage is niet navolgbaar dat Elisabeth alle mogelijke basisoorzaken analyseert. Hierdoor is het voor de inspectie ook niet duidelijk of verbeteracties voldoende aansluiten bij (mogelijke) basisoorzaken. Volgens een manager dragen de teammanagers er zorg voor dat teams de door het managementteam bepaalde verbeteracties in de verbeterregisters van de afdelingen opnemen en hiermee aan de slag gaan. Uit gesprekken met zorgverleners blijkt dat zij zich niet betrokken voelen bij het analyseren van de oorzaken van (veel voorkomende) meldingen. Elisabeth beschikt over een bewonersplatform, de vertegenwoordiging van de afdeling of locatie naar de cliëntenraad. Uit gesprekken met somatische bewoners blijkt echter dat zij niet bekend zijn met dit bewonersplatform. De manager vertelt dat de adviseur kwaliteit en veiligheid iedere melding beoordeelt. Deze gaat daarop met de melder in gesprek en maakt zonodig vervolgafspraken. Pagina 16 van 26

17 Norm 3.3 De zorgaanbieder bewaakt, beheerst en verbetert systematisch de kwaliteit en veiligheid van de zorg. Elisabeth voldoet grotendeels niet aan de norm. Diverse zorgverleners en behandelaren benoemen dat de kwaliteit van de zorg in de afgelopen jaren verslechtert. Zij geven aan dat management hen niet of beperkt betrekt bij het meedenken over verbeteringen. Elisabeth voert interne audits uit. Daarnaast meet Elisabeth de cliënttevredenheid met de CQ-index (laatste keer maart 2017). Op de website van Elisabeth is te lezen dat Elisabeth de cliënttevredenheid via Zorgkaart NL uitvraagt. De cliëntenraad vertelt dat zij zelf de tevredenheid uitvragen via de bewonersplatforms. Een systematische analyse van de bevindingen uit diverse uitvragen en een vertaling naar verbeterplannen, ziet de inspectie niet terug. Uit de CQtevredenheidsonderzoeken blijkt dat men name de vertegenwoordigers van Elisabeth op thema s zoals voldoende tijd van zorgverleners en omgang tussen bewoners minder positief scoren. Op alle andere thema s scoren deze onderzoeken overwegend positief. Onlangs startte Elisabeth met een pilot teamkracht. De bedoeling is dat teams hierin zelfstandiger worden in het werken aan en verbeteren van de kwaliteit van zorg. Als ondersteuning hierin heeft ieder team een verbeterregister. Zorgverleners die de inspectie hierover sprak, vertellen dat dit hen vooral extra tijd kost. Het management van Elisabeth is zich bewust van de (personele) problemen die spelen binnen de locatie en de gevolgen hiervan voor de (onvoldoende) kwaliteit van zorg. De bevindingen van het vorige inspectiebezoek van 15 september 2017 komen volgens een manager die de inspectie sprak overeen met de eigen managementinformatie. Naar aanleiding van het vorige inspectiebezoek stelde het management een Kwaliteit-verbeterteam in en stelde een (concept)verbeterplan op. Het management geeft aan dat ze de geconstateerde problemen onder andere aanpakt door het verbeteren van de planning en roostering. Ook gaat ze een flexibele schil van zorgverleners inrichten. Daarnaast oriënteert het management zich op de functiebeschrijving van de mogelijke functie van huiskamerassistente. Verder zoekt het management naar alternatieve oplossingen. Ook stelt zij op korte termijn een recruiter aan. Volgens de manager zijn de teammanagers nu in gesprek met hun teams over wat teams denken nodig hebben. Het gemiddeld ziekteverzuim intramuraal over de laatste twaalf maanden is 7.37 procent. Over de maand oktober betrof dit 7.25 procent. Uit diverse (eerdere en nieuwe) kwaliteitsplannen blijkt dat Elisabeth in beeld heeft wat de huidige kwaliteit is. Zo noemen zij bijvoorbeeld dat dossiers niet op orde zijn. Voor verschillende doelstellingen streeft Elisabeth er naar de verbetering of aanpak in het vierde kwartaal van 2017 te realiseren. Ook ziet de inspectie dat in een verbeterplan bij diverse verbeteracties vermeldt staat meenemen in de fusie. Norm 3.4 De zorgaanbieder schept binnen de locatie en het team van zorgverleners voorwaarden voor een cultuur gericht op leren en verbeteren. Elisabeth voldoet grotendeels niet aan de norm. Zorgverleners vertellen dat ze een cultuur van overleven ervaren, in plaats van een cultuur van leren en verbeteren. Uit de gesprekken met zorgverleners en bewoners blijkt dat zorgverleners hun uiterste best doen om met beperkte personele inzet en bij ziekte, toch de meest noodzakelijke zorg te verlenen. Zorgverleners nemen niet deel aan interne of externe leer-netwerken. Diverse zorgverleners benoemen dat zij actief uitzien naar een andere baan. Een zorgverlener Pagina 17 van 26

18 benoemt dat ze niet de zorg kan geven die ze wil geven en ervaart hierdoor veel onmacht. Omdat ze wil voorkomen ziek te worden is zij aan het solliciteren. De zorgverleners geven aan dat zij elkaar aanspreken op fouten en waar nodig een melding doen. Norm Zorgverleners handelen naar de gemaakte afspraken om tot een evenwichtig samenspel te komen tussen zorgverlener, bewoner en informeel netwerk om goede, veilige en persoonsgerichte zorg te kunnen leveren. De norm is niet getoetst. 4.4 Thema Medicatieveiligheid Het uitgangspunt is dat een bewoner die medicatie gebruikt, zelf zijn medicatie beheert. Wanneer dat niet of niet meer helemaal lukt, neemt de zorgaanbieder het medicatiebeheer deels of helemaal van de bewoner over. De bewoner heeft hierbij naar vermogen een eigen rol en verantwoordelijkheid. Het thema medicatieveiligheid richt zich op de (gedeeltelijke) overdracht van het medicatiebeheer door de bewoner en/of de bewonervertegenwoordiger aan de zorgaanbieder. Er is een keten van bewoner en/of bewonervertegenwoordiger, arts, apotheker, zorgaanbieder en zorgmedewerker. Voor een veilig medicatieproces is het van belang dat de activiteiten en verantwoordelijkheden van al deze schakels in de keten naadloos op elkaar aansluiten. Een zorgaanbieder die goede zorg biedt, heeft een adequaat medicatieveiligheidsbeleid dat ieders rol, verantwoordelijkheid en de samenwerking tussen de genoemde schakels beschrijft. De zorgaanbieder borgt dat die samenwerking plaatsvindt op een manier die de medicatieveiligheid ten goede komt Resultaten Norm 4.1 De zorgaanbieder heeft een procedure rondom veilige en verantwoorde zorg beschreven. Elisabeth voldoet grotendeels aan deze norm. Elisabeth heeft een procedure farmaceutische zorg, welke grotendeels voldoet aan de Veilige principes in de medicatieketen. Verder beschrijft de procedure dat retourmedicatie bewaard wordt in een vat met deksel. Een dergelijk vat komt de inspectie tijdens het bezoek aan Elisabeth niet tegen. Tijdens de rondgang ziet en hoort de inspectie dat zorgverleners medicatie uit de persoonlijke kastjes van bewoners halen. Zorgverleners tekenen de toedienlijst af en geven de medicatie daarna aan de bewoner. Medicatie voor de middag en avond gaan in een verzameldoos op kamer nummer per bewoner (zonder naam). Deze medicatie tekenen zorgverleners af wanneer de bewoner de medicatie heeft gekregen. Deze werkwijze staat niet als dusdanig omschreven in de procedure farmaceutische zorg. Pagina 18 van 26

19 Norm 4.2 De zorgaanbieder bepaalt in dialoog met de bewoner en/of bewonervertegenwoordiger of de medicatie geheel of gedeeltelijk in eigen beheer wordt gegeven. De gemaakte afspraken over het beheer liggen vast in het dossier. Elisabeth voldoet aan deze norm. De afspraken over het geheel of gedeeltelijk beheer van de medicatie door de bewoner, staan in het dossier (Ysis). Norm 4.3 Zorgmedewerkers beschikken over een actueel medicatie overzicht en actuele toedienlijst van de apotheek. Elisabeth voldoet aan deze norm. Norm 4.4 Bij medicatiewijzigingen passen zorgmedewerkers de GDS3-medicatie niet aan. De norm is niet getoetst. Norm 4.5 Zorgaanbieder draagt zorg voor het veilig en verantwoord bewaren en afvoeren van medicatie. Elisabeth voldoet niet aan de norm. Zorgverleners dragen onvoldoende zorg voor het veilig bewaren en afvoeren van medicatie. Iedere afdeling beschikt over een open retourbox die op de teamposten staat. De inspectie hoort van een adviseur kwaliteit en veiligheid dat Elisabeth wel afsluitbare retourboxen heeft besteld. Zorgverleners bellen de apotheek wanneer deze de retourmedicatie, welke onder de opium-wetgeving valt, moet ophalen. Tijdens de rondgang ziet de inspectie diverse opium-houdende middelen open op een tafel in een teampost liggen. In de centrale voorraad staat een bakje voor retourmedicatie. Daarnaast staat nog een bakje welke volgens een verpleegkundige ook retourmedicatie bevat. In een van beide bakjes bevindt zich ook retourmedicatie welke onder de opium-wetgeving valt (morfine 10Hcl). Uit de temperatuurlijst op de medicatiekoelkast in de centrale voorraad, is te zien dat zorgverleners de temperatuur van deze koelkast niet structureel controleren. In de maanden april, mei en augustus vond geen registratie van de temperatuur plaats. Norm 4.6 De zorgaanbieder registreert de (werk) voorraad medicatie en bewaakt de houdbaarheid hiervan. Elisabeth voldoet niet aan de norm. De periodieke controle op de medicatievoorraden voldoet niet. In de centrale voorraad komt de registratie van de aanwezige Morfine 10 Hcl bijvoorbeeld niet overeen met de daadwerkelijke hoeveelheid ampullen (77 aanwezig i.p.v. 56). Het is tevens onduidelijk of de registratie (56 stuks) juist is omdat dit registratieformulier buiten het in te vullen kader allerlei toevoegingen en doorhalingen kent. Daarnaast mogen er volgens de voorraadlijst maximaal 40 ampullen aanwezig zijn. In de medicijnkastjes op de kamers van enkele bewoners bevindt zich medicatie waarvan het etiket ontbreekt (paracetamol 500 mg). In een medicijnkastje bevinden in totaal vijf pakjes paracetamol, waarvan zorgverleners drie pakjes hebben 3 Een GDS is een verpakking waarin medicijnen zijn verdeeld in eenheden per toedieningstijdstip en op naam van een individuele bewoner. Pagina 19 van 26

20 aangebroken. In een ander medicijnkastje liggen losse strips medicijnen zoals Oxycodon 5mg en Primperan 10mg. Bij een bewoner bevat een flesje Lidocaïne-druppels geen openingsdatum op de primaire verpakking. Bij een andere bewoner ontbreekt de openingsdatum op een Atimos inhalator en bevat de Duratears oogzalf geen openingsdatum. Ook blijkt in de bewonergebonden medicatie en de centrale voorraad, dat de etiketten op medicatie handmatig zijn aangepast. Deze aanpassing betreft bij verschillende doosjes de in de verpakking aanwezige hoeveelheid medicatie. Norm 4.7 Een tweede persoon controleert de niet GDS-medicatie, of er is een afspraak met apotheek dat het geen risicovolle medicatie betreft voor de bewoners. Elisabeth voldoet niet aan de norm. Uit de inzage van diverse medicatietoedienlijsten blijkt dat bij meerdere bewoners op meerdere toedienmomenten de controleparaaf ontbreekt bij toegediende risicovolle medicatie. Dit betreft onder andere de toediening van Oycodon capsule 5 mg, insuline en Acenocoumarol 1 mg op 25 september bij diverse bewoners. Zorgverleners geven aan dat er veelal geen collega aanwezig is die de controleparaaf kan of mag zetten. Zorgverleners maken geen gebruik van de mogelijkheid dat een somatische bewoner zelf de controle doet en parafeert. Norm 4.8 Zorgmedewerker parafeert de toegediende of aangereikte medicatie per medicijn en toedientijd op de toedienlijst. Elisabeth voldoet grotendeels aan deze norm. Zorgverleners paraferen de meeste momenten waarop zij medicatie aan een bewoner aanbieden of toedienen. Enkele parafen ontbreken op verschillende toedienlijsten. Norm 4.9 Zorgmedewerkers signaleren werking en bijwerking van de toegediende medicatie. De norm is niet getoetst. Norm 4.10 De behandelaar en apotheker verrichten ten minste jaarlijks een medicatiebeoordeling voor alle bewoners. De norm is niet getoetst. Norm 4.11 Medicatie wordt voorgeschreven met behulp van een elektronisch voorschrijfsysteem. Elisabeth voldoet aan deze norm. 4.5 Thema Vrijheidsbeperking Onder het begrip vrijheidsbeperking verstaat de inspectie alle maatregelen die de vrijheid van bewoners beperken. Dit begrip heeft voor de inspectie al jaren een grotere reikwijdte dan de vrijheidsbeperkende maatregelen die de Wet Bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Wet Bopz) beschrijft. Kwetsbare mensen zijn in hun dagelijkse leven afhankelijk van zorgverlening door professionals. Vrijheidsbeperking heeft een grote impact op hun kwaliteit van bestaan. Door langdurige en/of door onjuiste toepassing van vrijheidsbeperking kan bij hen grote fysieke en psychische schade ontstaan. Pagina 20 van 26