DEPRESSIE. Effective GP depression management takes skill rather than time * HUISARTS- OPLEIDING. Versie april *

Transcriptie

1 DEPRESSIE Effective GP depression management takes skill rather than time * Versie april 2002 HUISARTS- OPLEIDING *

2 Algemene gegevens Dit onderwijsprogramma is ontwikkeld door de staf van de afdeling Huisartsopleiding van de Vrije Universiteit ten behoeve van de huisartsopleiding aan de VU. De stuurgroep HAIO-onderwijs van de afdeling heeft uiteindelijk de ontwerptekst vastgesteld. Nadere informatie kan verkregen worden bij de onderstaande personen die de ontwerptekst hebben samengesteld. De gegevens van dit programma worden aangeboden aan het Samenwerkings Verband Universitaire Huisartsopleidingen in Utrecht voor centrale archivering in de Centrale Onderwijs Bank. In geval anderen dan de Huisartsopleidingen van dit programma gebruik willen maken of, indien de uitgave voor andere doeleinden of in een ander verband wordt gebruikt, geldt het volgende: Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch door fotokopieën, opnamen of op enige andere manier zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van het hoofd van de afdeling huisartsopleiding van de Vrije Universiteit. Programmamaker(s): Harm van Marwijk, Willem Feijen Trefwoorden : ICPC : LHK : Datum en naam laatste wijzigingen: 23 april 2002, Harm van Marwijk Contactpersoon : Willem Feijen Telefoon : / Huisartsopleiding VU Medisch Centrum Overschiestraat XK Amsterdam 2002 Huisartsopleiding VUmc 2

3 INHOUDSOPGAVE INLEIDING AANVANGSNIVEAU EN DOELSTELLINGEN Aanvangsniveau Algemene doelstellingen METHODIEK ORGANISATIE Voorbereiding deelnemers Tijdschema LITERATUUR Verplichte literatuur (bijlage 1) Literatuur docent: Aanbevolen literatuur: DOCENTINSTRUCTIE PER PROGRAMMA-ONDERDEEL EN VOORBEREIDING DOCENT Inhoud HAIO-deel Voorbereiding docent Docentinstructie VOORBEREIDING SECRETARIAAT Materiaal Kopiëren SAMENVATTING DEPRESSIE... 9 BIJLAGE 1 VERPLICHTE LITERATUUR BIJLAGE 2 PIN DEPRESSIE BIJLAGE 3 ZELFTEST DEPRESSIE BIJLAGE 4 SHEETS BIJLAGE 5 CASUS BIJLAGE 6 ANTWOORDEN CASUS Huisartsopleiding VUmc 3

4 INLEIDING Dit onderwijsprogramma behelst een kennismaking met het onderwerp depressie in de huisartspraktijk. Het gaat over het afgrenzen van depressiviteit en normale rouw of andere ervaringen met een verlieskarakter versus depressie. Depressiviteit komt veel voor in de huisartspraktijk. Veel mensen komen met negatieve emoties als somberheid en angst bij de huisarts. Soms zijn dit negatieve gevoelens die bij lichamelijk ziek-zijn horen. Vaker beleven mensen negatieve gevoelens als lusteloosheid en moeheid in eerste instantie als lichamelijke sensaties zonder dat er lichamelijke afwijkingen zijn. De taak van de huisarts is patiënten te helpen de lichamelijke en geestelijke kanten van de problematiek te verhelderen. De meeste mensen die tijdelijk somber zijn of in de put zitten hebben gelukkig geen depressie. Daarvan is pas sprake bij klachten die aan ernst- en duurcriteria voldoen en een grote ziektelast of sociaal disfunctioneren, zoals werkverzuim, met zich meebrengen. Veel psychische problematiek in de eerste lijn is met elkaar verweven. Zo zijn depressieve patiënten vaak angstig en hebben zij ook vaak een alcoholprobleem. Het is voor de huisarts belangrijk depressiviteit te kunnen herkennen en te weten hoe er dan mee verder te gaan. Het aantal consulten dat huisartsen voeren per jaar voor depressiviteit is in vijf jaar tijd verdrievoudigd. Het herkennen en bespreken van depressiviteit vergt veel oefening. Volgens een recente evaluatie signaleerden derdejaars HAIO s depressiviteit in routineconsulten niet vaker dan eerstejaars HAIO s. Meer aandacht in de huisartsopleiding voor depressie lijkt dus gewenst. Dat wil zeggen vooral oefenen en gericht feedback vragen en krijgen. In blok 1 gaat het vooral om diagnostiek: a) signalering: welke symptomen horen bij een depressie?, b) versterken van het vermoeden, hoe kom je het op het spoor? en c) bevestigen van het vermoeden: welke vragen helpen bij de diagnostiek en hoe dien je die te stellen? Daarnaast is het van belang om te leren inschatten hoe ernstig de depressie is, zodat tot zelf behandelen of verwijzen besloten kan worden. Later in de opleiding zal nog teruggekomen worden op behandeling, hanteren van suïcide(dreiging) en mogelijke achterliggende persoonlijkheidsproblematiek. 1 AANVANGSNIVEAU EN DOELSTELLINGEN 1.1 Aanvangsniveau Enige maanden ervaring in de huisartspraktijk waarbij ook depressieve patiënten gezien zijn. HAIOs hebben vaak een verschillend voortraject, waarbij sommigen veel en anderen minder ervaring met psychiatrie hebben. Doelstellingen 1.2 Algemene doelstellingen Leren: a) herkennen en bespreken van somberheid en lusteloosheid, b) diagnosticeren van een depressie en inschatten van ernst, c) afbakenen van depressie van andere psychiatrische beelden. Concrete doelstellingen Kennis: 1. Kennis van de epidemiologie van depressie in de huisartspraktijk. 2. Kennis van het natuurlijk beloop van depressie. 3. Kennis van de verschijnselen en kenmerken van depressie, zoals genoemd in de standaard "Depressie". 4. Kennis van het herkennen van de kans op suïcidepoging. Kennis van de aanbevolen medicatie in de standaard "Depressie" Vaardigheden: 1. In staat zijn depressiviteit te signaleren, te herkennen en de ernst te bepalen op grond van indruk, die een patiënt maakt en diens klachten. 2. In staat zijn symptomen te onderkennen, die pleiten voor nader medisch onderzoek Huisartsopleiding VUmc 4

5 2 METHODIEK A. Theoretisch onderwijs, waarin op pragmatische wijze uitleg gegeven zal worden, hoe in de praktijk omgegaan wordt met DEPRESSIE. B. Praktisch Onderwijs, d.w.z. oefenen in: - Het bespreken van depressiviteit bij en met patiënten - Zich bekwamen in de daarvoor geëigende gesprekstechnieken. - Het leren inschatten van de ernst van de depressie door gebruik te maken van de bovengenoemde gesprekstechnieken. 3 ORGANISATIE 3.1 Voorbereiding deelnemers a) Houdt een leergesprek met je opleider over diagnostiek, beleid en verwijsgedrag tav depressieve patiënten (maak hiervoor van tevoren een uitdraai van patiënten op grond van een zoekactie met ICPC code depressief gevoel, depressie, en/of antidepressiva en streep er een patiënt in aan die je zelf gezien hebt.) b) Stel 5 willekeurige patiënten ouder dan 18 jaar die je ziet een week voor dit OWP drie vragen over de drie hoofdsymptomen voor depressie ( Bent u somber, vinden anderen u somber, kunt u nog genieten? ). Noteer voor iedere patient de reden van komst, de antwoorden, de reactie van de patient en het moment in het consult waarop je de vragen stelde. c) Lees de verplichte literatuur (bijlage 1). 3.2 Tijdschema Tijdschema Programma Tijdsduur Inleiding PIN en leergesprek opleider in tweetallen nabespreken en vragen inventariseren Discussie signaleren en herkennen Algemene informatie over depressie door HAB bij aangegeven knelpunten Oefenen met herkennen en bespreken depressiviteit in drietallen Zelftest zelf en in tweetallen Casus Plenaire nabespreking diagnostiek Evaluatie programma Huisartsopleiding VUmc 5

6 4 LITERATUUR 4.1 Verplichte literatuur (bijlage 1) - Van Marwijk HWJ, Grundmeijer HGLM, Stolk J, et al. NHG-Standaard Depressie. Huisarts Wet 1994;37: Literatuur docent: - Bannink M, van Marwijk HWJ. Depressieve stoornis. Hengeveld MW, van Marwijk HWJ, Bolk J (Eds.). Psychiatrie in de somatische praktijk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, Van Marwijk HWJ. Zin en onzin van adviezen bij somberheid en depressie. Huisarts Wet 1997;40: Aanbevolen literatuur: - een Australische website over depressie met aardige huisartseninfo en zelfs videoconsulten van huisartsen met patiënten. - website van het Nederlands Fonds Geestelijke Volksgezondheid - website van de Depressie Stichting - Het beste is het als de HAIO zelf zoekt in bijvoorbeeld pubmed ( hier staan ook links naar onafhankelijke bronnen als het North of England Evidence based Centre etc. - Antidepressiva stuk GEBU van mei Huisartsopleiding VUmc 6

7 5 DOCENTINSTRUCTIE PER PROGRAMMA-ONDERDEEL EN VOORBEREIDING DOCENT 5.1 Inhoud HAIO-deel Inleiding, hoofdstuk 1 tot en met 4, bijlage 1 tm Voorbereiding docent Lezen programma en verplichte literatuur; voorbereiden referaten. Docent: HAB en/of (ter zake kundige) GW-er, dan wel vakdocent. 5.3 Docentinstructie Inleiding 5 min Inleiding: Opzet van programma en toelichting van onderwijsdoelstellingen. Sta even stil bij eventuele verschillen in aanvangsniveau Ervaringen uit de eigen praktijk: 30 min De HAIO s maken de PIN en bespreken deze in tweetallen. Het doel is knelpunten voor de plenaire discussie te inventariseren. - Ze hebben dus een leergesprek gehouden met hun opleider over diagnose, beleid en verwijsgedrag bij depressieve patiënten - Verder is de vraag of ze kort willen bespreken of zijzelf de afgelopen periode ervaring hebben opgedaan in het omgaan met depressieve patiënten. Hierbij is er ruimte voor eigen gevoelens ten aanzien van depressiviteit, zoals machteloosheid, ongeduld, ook somber worden, angst voor suïcidaliteit, etc.). Hierbij kan ook de ingevulde zelftest aan bod komen Plenaire discussie signaleren en bespreken: 20 min. Rondje inventariseren van knelpunten uit bespreking in tweetallen Referaat: 20 min. Referaat: Verschijningsvormen van een Depressieve stoornis: NHG Standaard Doelstellingen: Referaat voor HAB/Gwer. Het gaat hierbij om kort en bondig een aantal oorzaken en verschijningsvormen van depressie te bespreken en de problemen bij het herkennen hiervan. Maak hierbij gebruik van de sheets (bijlage 4). Sluit aan bij eerdere punten uit discussie Oefenen met herkennen en bespreken van depressiviteit in drietallen: 45 min. De HAIO stelde tijdens een spreekuur in de week voorafgaand aan dit OWP 5 patiënten van 18 jaar en ouder drie vragen uit de NHG-Standaard over de twee hoofdsymptomen van depressie, voorafgaand aan het exploreren van de hulpvraag. Geef aan dat dit voor een project voor je opleiding is. De vragen zijn: - Bent u de laatste tijd somber of zit u in de put? Ja/Nee - Vinden anderen u de laatste tijd zwaar op de hand? Ja/Nee - Kunt u nog genieten van de gewone dingen van het leven? Ja/Nee De HAIO noteerde van de vijf patiënten: a) hulpvraag, b) antwoorden, en c) reacties, en d) moment van bespreken in consult. Ieder lid van het drietal kiest voor dit programmaonderdeel om de beurt de meest depressieve van deze vijf eigen patiënten. Voer het woord namens deze patiënt. De collega is de huisarts en de derde observeert hoe het gesprek verloopt. Drie maal vijftien minuten: ieder komt aan de beurt, een van de drie bewaakt de tijd. Korte plenaire nabespreking. HAB of Gwer kunnen wat feedback geven Zelftest 10 min. Iedere HAIO vult kort de zelftest in en bespreekt hem daarna met zijn of haar buurman. Wat zou de waarde van een dergelijke vragenlijst kunnen zijn voor het consult van de huisarts? Casus gespreksvaardigheden inleiding 35 min Start de CD bij nummer 12 en luister naar de tekst (eventueel met hoofdtelefoons). Circa 15 minuten plenair maken van de casus met behulp van de cd-rom casus nummer 12 de heer Hessels. Laat de HAIOs de multiple choice antwoorden onderling bespreken, met de juiste antwoorden en toelichtingen erbij 2002 Huisartsopleiding VUmc 7

8 (Bijlage 6). Signaleer vooral in overleg belangrijke verschillen met de richtlijn, antwoorden en toelichtingen daarop Plenaire nabespreking diagnostiek 15 min. De HAB distilleert hierna circa 15 minuten plenair de verschillen tussen de antwoorden, richtlijnen en toelichtingen. Bespreek plenair niet meer alle vragen uit de casus. Noem belangrijke leerpunten en restvragen in de rapportage in de plenaire nabespreking! Het streven is ook tijdens de beantwoording van de vragen de samenwerking in de praktijk tussen huisarts en gw-er te onderstrepen en vooral aanwijzingen te geven waar in deze samenwerking zich knelpunten bevinden en hoe deze knelpunten zijn op te lossen. Track 12 hoeft maar een enkele keer beluisterd te worden. Na afloop vullen de deelnemers de vragen in. Stimuleer de discussie in de groepen over de criteria. Zie antwoorden bijlage Evaluatie 10 min. Vraag de leerpunten n.a.v. dit programma te noteren en adviseer nog eens met de opleider te praten over het begeleiden van depressieve patiënten in de huisartspraktijk Huisartsopleiding VUmc 8

9 6 VOORBEREIDING SECRETARIAAT 6.1 Materiaal - Overheadprojector - CD ROM Depressie NHG en audioapparaat geven aan docent op tkd: - Sheets (bijlage 4) 6.2 Kopiëren - Bijlage 4 (sheets) 1x voor referaat HAIO; Let op: >>>>> aan docent geven ter uitreiking tijdens voorafgaande evaluatie/planning. Voor tkd: - Bijlage 1, x aantal HAIO - Bijlage 2: 12 x PIN kopiëren en toevoegen aan programma - Bijlage 6: uitdelen aan HAB op TKD 7 SAMENVATTING DEPRESSIE Dit programma over Depressie is een programma voor het eerste jaar. Uitgangspunt is de NHG-standaard "Depressie". Aan de orde komen kennis en vaardigheid in de diagnostiek bij depressie, en bijvoorbeeld kennis over de risicofactoren op suïcidaliteit zoals genoemd in de standaard. Geoefend wordt met enkele gesprekstechnische vaardigheden, die hierbij van belang zijn. Dit programma is het eerste in een serie van drie (ieder jaar één) Huisartsopleiding VUmc 9

10 BIJLAGE 1 VERPLICHTE LITERATUUR - Van Marwijk HWJ, Grundmeijer HGLM, Stolk J, et al. NHG-Standaard Depressie. Huisarts Wet 1994;37: Huisartsopleiding VUmc 10

11 BIJLAGE 2 PIN DEPRESSIE 2002 Huisartsopleiding VUmc 11

12 BIJLAGE 3 ZELFTEST DEPRESSIE Heb ik een dip of ben ik echt depressief? De test geeft u geen uitsluitsel, maar geeft wél een goede aanwijzing of u aan een depressie lijdt. De test bestaat uit 4 stappen. U begint bij stap A. STAP A 1. Hoe vaak kwam het de afgelopen 2 weken voor dat u zich somber, depressief of down voelde? Elke dag of bijna elke dag >> ga naar vraag 2 Minder dan 5 dagen per week >> ga naar vraag 3 2. Op de dagen dat u zich somber, depressief of down voelde, hoelang duurde dat dan? De gehele dag of het grootste deel van de dag >> ga naar STAP C Minder dan de helft van de dag >> ga naar vraag 3 3. Was u de afgelopen 2 weken uw belangstelling kwijt voor dingen als uw werk, hobby's, of activiteiten waaraan u gewoonlijk plezier beleeft? Ja >> ga naar vraag 4 Nee >> U heeft waarschijnlijk geen depressie. STAP B 4. Hoe vaak was u gedurende de afgelopen 2 weken uw belangstelling voor de meeste dingen kwijt? Elke dag of bijna elke dag >> ga naar vraag 5 Minder dan 5 dagen per week >> U heeft waarschijnlijk geen depressie. 5. Op de dagen dat u uw belangstelling voor de meeste dingen kwijt was, hoelang duurde dat dan? De gehele dag of het grootste deel van de dag >> ga naar STAP C Minder dan de helft van de dag >> U heeft waarschijnlijk geen depressie. STAP C 6. Was u de laatste 2 weken voor het merendeel van de dag uw belangstelling kwijt voor dingen als uw werk, of activiteiten waaraan u doorgaans plezier beleeft? Ja Nee 7. Voelde u zich de laatste 2 weken voor het merendeel van de dag vermoeider of veel minder energiek dan vroeger? Ja Nee 8. Is de laatste 2 weken uw lichaamsgewicht onbedoeld meer dan enkele ponden toegenomen of afgenomen? Ja Nee 2002 Huisartsopleiding VUmc 12

13 9. Heeft u de laatste 2 weken (bijna) elke nacht meer problemen gehad met inslapen of doorslapen dan gewoonlijk? Ja Nee 10. Heeft u de laatste 2 weken voor het merendeel van de dag meer concentratieproblemen gehad dan gewoonlijk? Ja Nee 11. Heeft u zich de laatste 2 weken voor het merendeel van de dag waardeloos, schuldig, slecht of zondig gevoeld? Ja Nee 12. Heeft u de laatste 2 weken voor het merendeel van de dag moeten denken over de dood van uzelf of van anderen? Ja Nee 13. Bent u de laatste 2 weken voor het merendeel van de dag veel rustelozer of vertraagder geweest dan gewoonlijk? Ja Nee Resultaat: Als u op vraag 6 t/m 13 tenminste 4 keer 'ja' heeft geantwoord, gaat u verder met vraag 14. Als u vraag 6 t/m 13 minder dan 4 keer met 'ja' heeft beantwoord heeft u waarschijnlijk geen depressie. STAP D 14. Kon u gedurende de laatste 2 weken uw normale bezigheden uitvoeren als gewoonlijk? Ja Nee Resultaat: Als u op vraag 6 t/m 13 tenminste 4 keer 'ja' heeft geantwoord èn vraag 14 met 'nee' heeft beantwoord, heeft u grote kans dat u lijdt aan een depressie Huisartsopleiding VUmc 13

14 BIJLAGE 4 SHEETS 2002 Huisartsopleiding VUmc 14

15 Sheet 1 INFORMATIE OVER DEPRESSIE Typen - Depressief gevoel - Depressie - Dysthymie Jaarprevalentie depressie 67 per /3 depressie in engere zin - 2/3 dysthymie VERHOUDING MAN : VROUW 1 : Huisartsopleiding VUmc 15

16 Sheet 2 Depressie en angst vaak samen in HAP Kans op ondersignalering, -diagnostiek, -behandeling Multifactorieel bepaald Invaliderende ziekte Omgeving lijdt mee Kans op alcoholmisbruik Hoge medische consumptie Maatschappelijke complicaties Reële suïcide risicofactoren Kans op een recidief binnen 10 jaar is groot Huisartsopleiding VUmc 16

17 Sheet 3 AANWIJZINGEN VOOR DEPRESSIE - Hogere consultfrequentie - Meerdere redenen voor consult - Angstsymptonen - Somatisch niet te verklaren achteruitgang van prestatievermogen - Expliciete vermelding psychosociale klachten - Moeheid - Eetstoornissen - Slaapstoornissen - Functionele lichamelijke klachten - Verminderd libido - Concentratie- of geheugenstoornissen - Gespannenheid en onrust - Opvallende gedragsverandering 2002 Huisartsopleiding VUmc 17

18 Sheet 4 DEPRESSIE 1. Depressieve stemming 2. Verlies van interesse of plezier 3. Verandering van eetlust, onopzettelijk gewichtsverlies of -toename 4. Verandering van slaappatroon, slaapklachten 5. Psychomotore agitatie of remming 6. Vermoeidheid of verlies van energie 7. Zelfdepreciatie of overmatige schuldgevoelens 8. Verminderd vermogen tot concentreren, nadenken of beslissen 9. Gevoelens van wanhoop, gedachten aan zelfmoord Van de bovenstaande negen criteria moeten tenminste vijf aanwezig zijn, waaronder in ieder geval 1 en/of 2, gedurende twee weken Huisartsopleiding VUmc 18

19 Sheet 5 VRAGEN OVER MATE VAN SUICIDALITEIT EN ERNST VAN DE DEPRESSIE Vragen over de mate van suïcidaliteit: - Bent u wel bezig geweest met de dood? - Dacht u wel eens: Ik wou dat ik niet meer wakker werd! - Als ik zou verongelukken, kan het mij niet schelen. - Dacht u wel eens een einde aan uw leven te maken. Zo ja: Vluchtig of steeds terugkerend. - Waren het : voornemens uitgewerkte plannen poging tot zelfdoding - Antwoorden inschatten op de mate van suïcidaliteit: Niet, zwak, matig, sterk of extreem 2002 Huisartsopleiding VUmc 19

20 Sheet 6 Vragen over ernst depressie: - Mate algemeen functioneren in voorafgaande 7 dagen - Kwam u ertoe dagelijkse bezigheden te vervullen? - Hoe kwam u dag door? - Kwam er nog werk uit uw handen? 2002 Huisartsopleiding VUmc 20

21 Sheet 7 Inschatting van ernst depressie: Mate van functioneren: = : niet-depressief =, met meer moeite: licht, wel werk, maar verder niets: matig, alleen strikt noodzakelijke zaken: sterk Niets meer doen, alles blijft liggen: extreem 2002 Huisartsopleiding VUmc 21

22 BIJLAGE 5 CASUS Casus De heer Hessels Beluister track 12 De heer Hessels, 37 jaar, werkzaam op de automatiseringsafdeling van een papierindustrie, komt op het spreekuur met uitslag op de handen. De uitslag blijkt contacteczeem waarvoor therapie en uitleg is gegeven. Patiënt begint daarna over zijn moeheid en zijn slapeloosheid. Ik vind hem een overspannen indruk maken. Hij zit onrustig op zijn stoel, huilt en lijkt gespannen. De heer Hessels vertelde al een maand deze klachten te hebben en dat ze steeds meer in ernst toenemen. Ik heb patiënt uitgenodigd voor een vervolggesprek. 1. Wat is je eerste indruk over de diagnose bij de Heer Hessels? Welk gevoel roept het verhaal op? 2. a) Hanteert de huisarts in het gesprek stiltes? Ja / Nee b) Geeft hij gevoelsreflecties? Ja / Nee 3. Noteer alle gehoorde symptomen Zijn de obligate symptomen voor de diagnose depressie aanwezig? 5. Is er sprake van depressieve klachten of van een depressie? Motiveer het antwoord. 6. Wat is de differentiaaldiagnose en/of welke andere ziektebeelden en/of aandoeningen kunnen ook een rol spelen in de klachten van de heer Hessels? 2002 Huisartsopleiding VUmc 22

23 BIJLAGE 6 ANTWOORDEN CASUS 1. Wat is de eerste indruk over de diagnose bij de heer Hessels? Welk gevoel roept het op? Ernstige depressie. Andere mogelijkheden zijn: angststoornis, rouwreactie, problematisch alcoholgebruik, etc. 2. a) Hanteert de huisarts in het gesprek stiltes? Ja / Nee af en toe b) Geeft hij gevoelsreflecties? Ja / Nee, ja 3. Noteer alle gehoorde symptomen. sombere stemming (verplicht aanwezig symptoom) besluiteloosheid of concentratieproblemen gevoelens van waardeloosheid of schuld gedachten aan de dood of aan suïcide agitatie of remming slapeloosheid of overmatig slapen gedachten aan de dood of aan suïcide vermoeidheid of energieverlies 4. Is de ernst van de symptomen voldoende voor de diagnose? De ernst van de symptomen wordt bepaald door de duur, het beloop (bijna dagelijks) en de intensiteit van de symptomen en de gevolgen voor het dagelijks functioneren. De wijze waarop de patient reageert en het gevoel dat de huisarts daarbij krijgt, zijn van belang bij het stellen van de diagnose. 5. Is de duur voldoende lang voor het stellen van de diagnose? Uit het begin van de casus wordt duidelijk dat tijdens het voorafgaande spreekuurbezoek de klachten al een maand bestonden. Voor het stellen van de diagnose dienen de klachten nagenoeg dagelijks langer dan veertien dagen aanwezig te zijn. 6. Is er sprake van depressieve klachten of van een depressie? Motiveer het antwoord. Het totaal aantal symptomen is zeven. Er is een verplicht symptoom aanwezig. Zodoende is sprake van een ernstige depressie Huisartsopleiding VUmc 23