SCHOUDERKLACHTEN HUISARTS- OPLEIDING. Versie maart Docentendeel

Transcriptie

1 SCHOUDERKLACHTEN Versie maart 2001 Docentendeel HUISARTS- OPLEIDING

2 Algemene gegevens Dit onderwijsprogramma is ontwikkeld door de staf van de afdeling Huisartsopleiding van de Vrije Universiteit ten behoeve van de huisartsopleiding aan de VU. De stuurgroep HAIO-onderwijs van de afdeling heeft uiteindelijk de ontwerptekst vastgesteld. Nadere informatie kan verkregen worden bij de onderstaande personen die de ontwerptekst hebben samengesteld. De gegevens van dit programma worden aangeboden aan het Samenwerkings Verband Universitaire Huisartsopleidingen in Utrecht voor centrale archivering in de Centrale Onderwijs Bank. In geval anderen dan de Huisartsopleidingen van dit programma gebruik willen maken of, indien de uitgave voor andere doeleinden of in een ander verband wordt gebruikt, geldt het volgende: Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch door fotokopieën, opnamen of op enige andere manier zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van het hoofd van de afdeling huisartsopleiding van de Vrije Universiteit. Programmamaker(s): Willem Feijen, Wim Willems Trefwoorden : ICPC : LHK : Datum en naam laatste wijzigingen: 19 maart 2001, Wim Willems Contactpersoon : Wim Willems Telefoon : Huisartsopleiding VU Medisch Centrum Overschiestraat XK Amsterdam 2001 Huisartsopleiding VUmc 2

3 INHOUDSOPGAVE INLEIDING AANVANGSNIVEAU EN DOELSTELLINGEN Aanvangsniveau Doelstellingen METHODIEK ORGANISATIE Voorbereiding deelnemers Tijdschema LITERATUUR Verplichte literatuur Facultatieve literatuur DOCENTINSTRUCTIE PER PROGRAMMA-ONDERDEEL EN VOORBEREIDING DOCENT Inhoud HAIO-deel Voorbereiding docent Docentinstructie VOORBEREIDING SECRETARIAAT Materiaal SAMENVATTING OWP SCHOUDERKLACHTEN... 7 BIJLAGE 1 SHEETS... 8 BIJLAGE 2 VERPLICHTE LITERATUUR BIJLAGE 3 FACULTATIEVE LITERATUUR BIJLAGE 4 LEIDRAAD BIJ LEERGESPREK Huisartsopleiding VUmc 3

4 INLEIDING Het basistakenpakket stelt dat de huisarts een gericht lichamelijk onderzoek moet kunnen verrichten. Tijdens de opleiding tot basisarts wordt relatief weinig aandacht besteed aan diagnostiek en behandeling van aandoeningen van het bewegingsapparaat. Het is dan ook gebleken dat vele huisartsen in opleiding duidelijk een lacune vertonen op dit gebied. Aangezien klachten van het bewegingsapparaat een substantieel deel vormen van de werkbelasting van de huisarts, met een incidentie van 117 per 1000 patiënten per jaar, dient hieraan extra aandacht te worden besteed tijdens de huisartsopleiding. Van al deze aandoeningen vormen schouderklachten frequent een reden tot contact. Volgens cijfers uit het Transitie Project bedraagt de incidentie in de huisartspraktijk per 1000 patiënten per jaar, de prevalentie in de open bevolking per De eerste versie van de NHG-standaard schouderklachten was voor een belangrijk deel gebaseerd op de classificatie van Cyriax. Uit onderzoek is inmiddels duidelijk geworden, dat die classificatie onvoldoende valide onderbouwd is. Omdat bovendien nadere diagnostiek en differentiatie niet leidde tot de keuze van een meer specifieke therapie, wordt in de nieuwe standaard gekozen voor een meer pragmatische aanpak. Gezien het veelvuldig voorkomen van schouderproblematiek en gezien de complexiteit van dit gewricht, wordt aan schouderaandoeningen een dagdeel gewijd. Daarnaast willen we dit programma aanbieden als voorbeeld voor HAO en HAIO hoe een onderwerp betreffende het bewegingsapparaat te bespreken in leergesprek of nabespreking. 1 AANVANGSNIVEAU EN DOELSTELLINGEN 1.1 Aanvangsniveau Hoewel onderwijs in aandoeningen van het bewegingsapparaat in het basiscurriculum heeft plaatsgevonden, blijkt dit voor veel huisartsen (in opleiding) onvoldoende te zijn geweest. Vele basisartsen hebben moeite met een systematisch onderzoek van delen van het bewegingsapparaat met daaraan gekoppeld de interpretatie van onderzoeksbevindingen en het opstellen van een behandelingsplan. Bovenstaande geldt ook in sterke mate voor het onderdeel de schouder. 1.2 Doelstellingen De HAIO kan: 1. de indeling benoemen die op grond van het klinisch beeld van schouderklachten gemaakt kan worden, conform de NHG-standaard. 2. drie therapeutische mogelijkheden benoemen bij de behandeling van schouderklachten conform de NHG-standaard. 3. in het kader van de NHG-standaard Schouderklachten de volgende structuren van de schouder benoemen en aanwijzen: spina scapulae, acromion, acromioclaviculair gewricht, processus coracoideus. 4. het basisonderzoek van de schouder verrichten, conform de NHG-standaard schouderklachten 5. de uitkomsten van het verrichte onderzoek interpreteren en op grond daarvan een behandelplan opstellen. 6. de behandelde therapeutische opties adequaat uitvoeren Huisartsopleiding VUmc 4

5 2 METHODIEK Middels zelfstudie van de verplichte literatuur nemen de HAIO's kennis van de relevante structuren van de schouder, het onderzoek van de schouder volgens de standaard, de interpretatie van de bevindingen en de therapeutische mogelijkheden. In de huisartspraktijk wordt samen met de opleider het onderzoek van de schouder geoefend. HAO en HAIO kunnen bij elkaar observeren hoe het onderzoek in de praktijk uitgevoerd wordt. Tijdens de terugkomdag wordt er ruim tijd besteed aan het bij elkaar benoemen van de structuren van de schouder en het op elkaar oefenen van het functieonderzoek van de schouder. Een video en dia's zijn beschikbaar voor het demonstreren van de injectie methoden. 3 ORGANISATIE 3.1 Voorbereiding deelnemers - Lezen verplichte literatuur. - Leergesprek met opleider over het schouderonderzoek, de standaard schouderklachten, de plaatsbepaling van injecties lokaal en de verwijzing naar fysiotherapeut en orthopeed / revalidatiearts. Gebruik hiervoor bijlage 4. - Afspraak maken met opleider om in 4 weken voorafgaande aan dit OWP bij patiënten met schouderklachten, het onderzoek van de schouder door de opleider te laten beoordelen en wederzijds het onderzoek te observeren. - Afspraak maken met de opleider om injectietechnieken te oefenen. 3.2 Tijdschema Tijdschema Programma Tijdsduur Nabespreken leergesprek met opleider 15 min Anatomie in vivo 15 min Demonstratie onderzoek schouder 15 min Schouderonderzoek 15 min Injectietechnieken (video) 20 min Evaluatie 10 min. 4 LITERATUUR 4.1 Verplichte literatuur - NHG standaard: Schouderklachten. Huisarts en Wetenschap Facultatieve literatuur - Winters JC en Sobel JS: Schouderklachten in de huisartspraktijk: een simpele strategie. Ned. Tijdschr.Geneesk Windt J. van der, Corticosteroidinjecties of fysiotherapie voor de pijnlijke, stijve schouder Huisarts en Wetenschap 2000; Huisartsopleiding VUmc 5

6 5 DOCENTINSTRUCTIE PER PROGRAMMA-ONDERDEEL EN VOORBEREIDING DOCENT 5.1 Inhoud HAIO-deel Inleiding, hoofdstuk 1 t/m 4 en bijlage 2, Voorbereiding docent (HAB) Bespreek bij de voorafgaande evaluatie/planning dat er tijdens de terugkomdag geoefend wordt, dus dat de HAIO's "uit de kleren" moeten (bovenlichaam: CWK, bovenste deel TWK en schouders en armen. - Lezen standaard schouderklachten en facultatief de bijgevoegde literatuur. - Voorbereiden anatomie in vivo, met palpatie van structuren rond het schoudergewricht - Voorbereiden demonstratie lichamelijk onderzoek waarin enkele belangrijke punten met betrekking tot anamnese, onderzoek en interpretatie worden belicht. (eventueel boekje van Jan Mens doornemen "De huisarts en de patiënt met pijn rond de schouder). Het referaat wordt gegeven met behulp van overheadsheets. (Bijlage 1). - Injectietechniek voor het injecteren in de subacromiale en de glenohumorale ruimte. - Indien een HAB weinig ervaren is in deze injectietechnieken, verdient het aanbeveling tevoren de bij het programma behorende videoband te bestuderen dan wel een collega te raadplegen. 5.3 Docentinstructie Nabespreken leergesprek en ervaren moeilijkheden met schouderklachten (15 min.). Inventariseer wie een leergesprek heeft gehouden met de opleider, bespreek of het onderzoek van de schouder met de opleider geoefend is. Bestaat er een bepaalde methodiek? Kon er op grond van de geoefende methodiek een diagnose gesteld worden? Werd aan de hand van de diagnose een behandelplan opgesteld? Worden injectietechnieken toegepast. Zo ja, kan de HAIO hiermee oefenen, zo nee, welk beleid wordt in de praktijk gehanteerd. Bestaan er mogelijkheden voor de HAIO om elders injectietechnieken te oefenen? Hoe is het bevallen om aan de hand van bijlage 4 (Leidraad bij leergesprek) de schouderstandaard te bespreken? Ontbraken er dingen aan deze leidraad? Is het gelukt om afspraken te maken voor wederzijdse observatie van onderzoek en behandeling, niet alleen m.b.t. de schouder maar ook voor volgende standaarden? Zo nee, hoe komt dat? Is het mogelijk daar alsnog toe te komen? Benadruk dat observatie een krachtig leermiddel is. Anatomie in vivo (15 min). Demonstreer eerst zelf het palperen van botstructuren rond het schoudergewricht, te weten, spina scapulae, acromion, acromioclaviculair gewricht, processus coracoideus. Gebruik hiervoor ook het anatomische model van de schouder, dat op het secretariaat aanwezig is. Teken deze structuren aan. Verdeel de groep in tweetallen en laat de HAIO's bij elkaar de hierboven beschreven structuren (aan)tekenen en controleer dit. Lichamelijk onderzoek en interpretatie hiervan (15 min). Demonstreer bij een van de HAIO's het onderzoek van de schouder. Kort worden enkele belangrijke punten met betrekking tot anamnese, onderzoek en interpretatie van onderzoek belicht met behulp van overheadsheets (bijlage 1). Het onderzoek van de schouder is aanmerkelijk vereenvoudigd ten aanzien van het onderzoek conform de oude standaard schouderklachten. Bespreek dat uit onderzoek gebleken is, dat het onderzoek van de schouder en de interpretatie daarvan zelfs door getrainde onderzoekers veel verschillen opleverde in uitkomsten en interpretatie daarvan. Omdat ook het belang van differentiatie tussen de verschillende subacromiale structuren voor het volgen beleid in de huisartspraktijk gering is, geniet deze pragmatische aanpak in de nieuwe standaard de voorkeur Huisartsopleiding VUmc 6

7 Oefenen van het schouderonderzoek (15 min.) Verdeel de groep in tweetallen en geef de instructie om beurtelings het totale schouderonderzoek te verrichten. Tijdens het oefenen kun je eventueel dia's van het schouderonderzoek projecteren (uit oude DKB-pakket). Loop zelf langs de verschillende groepen en geef instructies of aanwijzingen waar nodig. Injectietechnieken (20 min.). Aan de hand van de in programmadeel 2 getekende structuren wordt bij elkaar aangegeven hoe en waar achtereenvolgens in de subacromiale ruimte en in het glenohumorale gewricht dient te worden. (het is aardiger om andere koppels samen te stellen). De docent geeft een uiteenzetting van de indicaties is voor de verschillende injectietechnieken. Na afloop eventueel vertonen van de dia's of video Injectietechnieken. Evaluatie (10 min.) Vraag ieder de leerpunten voor de praktijk te noteren; vraag of iedereen nu in de subacromiale ruimte durft te injecteren. Wat zijn de plannen ten aanzien van het observeren van vaardigheden door of bij de HAO? 6 VOORBEREIDING SECRETARIAAT 6.1 Materiaal voor E/P voorafgaand aan het programma aan docent geven: - het boekje "de huisarts en de patiënt met klachten rond de schouder" door Jan Mens (Pfizer). voor tkd: - bijlage 1, sheets. - huidpotloden - dia's behorende bij het DKB pakket 12 "Schouderklachten" - videoband Injectietechnieken Reserveren voor tkd: - overheadprojector - diaprojector - videoapparatuur 7 SAMENVATTING OWP SCHOUDERKLACHTEN Aan de hand van de NHG-standaard Schouderklachten worden kennis en vaardigheden met betrekking tot het onderzoek van de schouder in de huisartspraktijk doorgenomen. Middels een leergesprek met de opleider, wederzijdse observatie van het schouderonderzoek in de opleidingspraktijk, literatuurstudie, een referaat en het op elkaar oefenen van het schouderonderzoek maken de HAIO's zich deze kennis en vaardigheden eigen. Tenslotte wordt ook aandacht besteed aan de behandeling van de schouderklachten en aan het injectietechnieken in het bijzonder. Het programma wordt voorafgegaan door een leergesprek in de praktijk Huisartsopleiding VUmc 7

8 BIJLAGE 1 SHEETS 2001 Huisartsopleiding VUmc 8

9 SHEET 1 INDELING SCHOUDERKLACHTEN: SCHOUDERKLACHTEN ZONDER PASSIEVE BEWEGINGSBEPERKING (PAINFUL ARC, ABDUCTIE EINDSTANDIG PIJNLIJK) SCHOUDERKLACHTEN MET PASSIEVE BEWEGINGSBEPERKING VOORNAMELIJK ABDUCTIE BEPERKT VOORNAMELIJK EXOROTATIE BEPERKT PIJN IN HET SCHOUDERGEBIED ZONDER AFWIJKEND BEWEGINGSONDERZOEK 2001 Huisartsopleiding VUmc 9

10 SHEET 2 ANAMNESE Pijn? (plaats, uitstraling, invloed rust / beweging) Bewegingsbeperking Nekklachten? Duur / wijze van ontstaan Ernst / ervaren hinder / nachtrust Zelfbehandeling / behandeling tot nu toe Eerdere schouderklachten? Alarmsignalen? (cervicaal radiculair syndroom, RA, polymyalgia reumatica, infectieus proces / septische artritis) 2001 Huisartsopleiding VUmc 10

11 SHEET 3 ONDERZOEK SCHOUDER INSPECTIE ACTIEVE ABDUCTIE beperking? pijn? painfull arc? PASSIEVE ABDUCTIE beperking? pijn? PASSIEVE EXOROTATIE: beperking? pijn? 2001 Huisartsopleiding VUmc 11

12 SHEET 4 ONDERZOEK NEK (BIJ NEGATIEVE BEVINDINGEN SCHOUDERONDERZOEK) Actieve ante- en retroflexie beoordeling pijn / bewegingsuitslag Actieve rotaties beoordeling pijn / bewegingsuitslag / uitstraling? Actieve lateroflexies beoordeling pijn / bewegingsuitslag / uitstraling? 2001 Huisartsopleiding VUmc 12

13 SHEET 5 EVALUATIE SCHOUDERKLACHTEN SCHOUDERKLACHTEN ZONDER PASSIEVE BEWEGINGSBEPERKING SUBACROMIAAL PROBLEEM SCHOUDERKLACHTEN MET PASSIEVE BEWEGINGSBEPERKING VOORNAMELIJK ABDUCTIE BEPERKT SUBACROMIAAL PROBLEEM VOORNAMELIJK EXOROTATIE BEPERKT GLENOHUMERAAL PROBLEEM PIJN IN HET SCHOUDERGEBIED ZONDER AFWIJKEND BEWEGINGSONDERZOEK OVERWEEG: FUNCTIESTOORNIS CERVICALE OF THORACALE WERVELKOLOM 2001 Huisartsopleiding VUmc 13

14 SHEET 6 BELEID ONGEACHT DIAGNOSE ANALGETICA GEDURENDE 2 WEKEN PARACETAMOL (3-4 dd mg) of NSAID 3dd ADVIEZEN / TIJDCONTINGENTE AANPAK EVALUATIE NA 2 WEKEN PERSISTEREND SUBACROMIAAL / GLENOHUMERAAL PROBLEEM: LOCALE INJECTIE MET CORTICOSTEROïD (/ LIDOCAINE) MAXIMAAL 3, INTERVAL 2 WEKEN. PERSISTEREND PROBLEEM WERVDELKOLOM: EVT. VERWIJZING MANUEEL THERAPEUT 2001 Huisartsopleiding VUmc 14

15 BIJLAGE 2 VERPLICHTE LITERATUUR NHG-Standaard Schouderklachten Herziene versie 1999, Huisarts en Wetenschap 1999, 42, nr. 5, pagina 222 (in bezit) 2001 Huisartsopleiding VUmc 15

16 BIJLAGE 3 FACULTATIEVE LITERATUUR - Winters JC en Sobel JS: Schouderklachten in de huisartspraktijk: een simpele strategie. Ned. Tijdschr.Geneesk Windt J. van der, Corticosteroidinjecties of fysiotherapie voor de pijnlijke, stijve schouder. Huisarts en Wetenschap 2000; Huisartsopleiding VUmc 16

17 BIJLAGE 4 LEIDRAAD BIJ LEERGESPREK Houd een leergesprek met je HAO over het schouderonderzoek en de behandeling van schouderklachten. Laat daarin de volgende punten aan de orde komen: -Zijn er onduidelijkheden over de inhoud van de standaard? Zo ja, kunnen die verhelderd worden? -Is de HAO het eens met de inhoud van de standaard? Zo nee, waarom niet? Wat is daarvan het gevolg voor de HAIO? -Hoe bekwaam vindt de HAO zich in diagnostiek en behandeling van klachten van het bewegingsapparaat? Waarop is deze bekwaamheid gebaseerd? -Wat doet de HAO over het algemeen met schouderklachten? -Geeft de HAO injecties als behandeling van schouderklachten? Zo ja, hoe zijn zijn ervaringen? Zo nee, waarom niet? -Kan de HAIO onderzoek en injectietechnieken in deze praktijk leren? Zo nee, welke afspraak kan gemaakt worden om dat wel te leren? -Hoe kijkt de HAIO aan tegen het geven injecties in het schoudergebied? Maak een afspraak met de HAO over het gezamenlijk uitvoeren van onderzoek en behandeling. Een vorm die je daarbij kunt kiezen is bijvoorbeeld dat de HAO gedurende 1 maand de HAIO observeert, elke keer wanneer het onderzoek van de schouder zich dit in de praktijk voordoet. Dit kan in aanwezigheid van de HAO of via een adequate video-opname. Deze periode kan langer of korter naargelang de getoonde bekwaamheid. Belangrijk is vooral dat de afspraak gemaakt wordt en uitgevoerd. Parallel hieraan wordt de afspraak gemaakt om injectietechnieken te oefenen bij elke situatie die daar aanleiding toe geeft. Wanneer voor HAO en HAIO duidelijk is, dat het onderzoek van de schouder en de injectietechnieken voldoende beheerst worden, dan wordt een afspraak gemaakt voor het bespreken van een andere standaard op het gebied van het bewegingsapparaat. Hierbij kan deze leidraad gebruikt worden. Het is belangrijk om ook nu afspraken te maken voor wederzijdse observatie van onderzoek en (indien toepasselijk) behandeling. Uiteraard hoeft dit niet beperkt te blijven tot vaardigheden op het gebied van het bewegingsapparaat. Het verdient aanbeveling om permanent vaardigheden te observeren. Maak hiervoor afspraken! 2001 Huisartsopleiding VUmc 17