Meetinstrumenten extrapiramidale bijwerkingen van antipsychotica bij mensen met een verstandelijke beperking

Transcriptie

1 Meetinstrumenten extrapiramidale bijwerkingen van antipsychotica bij mensen met een verstandelijke beperking Ellen Stolker (s79) Dr. G.M.de Kuijper Prof. dr. P. J. Hoekstra Centrum Verstandelijke beperking en Psychiatrie & Van Boeijen te Assen

2 Samenvatting Nederlands Achtergrond Mensen met een verstandelijke beperking gebruiken relatief vaak antipsychotica. Extrapiramidale symptomen komen hier vaak bij voor als bijwerking. Er zijn vele meetinstrumenten voor extrapiramidale symptomen. Met dit onderzoek willen we kijken of de subschalen parkinson/dyskinesie en gedrag/akathisie van de Matson Evaluation of Drug Side-effects (MEDS) een bruikbaar instrument zijn in de medische zorg voor mensen met een verstandelijke beperking om te screenen op extrapiramidale symptomen door een persoonlijk begeleider. Tevens gaan we kijken of de Abnormal Involuntary Movement Scale (AIMS) of de Dyskinesia Identification System: Condensed User Scale (DISCUS) beter gewaardeerd wordt als meetinstrument voor tardieve dyskinesie door artsen. Methode Een cross-sectioneel, instrumenteel onderzoek wat gericht is op de praktijk. Deelnemers zijn 89 cliënten van een zorginstelling voor mensen met een verstandelijke beperking. Het onderzoek wordt uitgevoerd door de MEDS, ingevuld door de persoonlijk begeleider, te vergelijken met de Barnes Akathisia Rating Scale (BARS), Unified Parkinson Disease Rating Scale (UPDRS), AIMS en DISCUS, ingevuld door de arts. Resultaten Bij van de 5 vergelijkingen tussen de MEDS en een ander meetinstrument werd een significant verschil aangetoond. In al deze gevallen was de hoogte van de proportionele score op het meetinstrument van de arts hoger dan die zoals gemeten met de MEDS. Tussen de waardering en de benodigde tijd van de AIMS en DISCUS werd geen significant verschil aangetoond. Conclusie Op dit moment is de MEDS geen goed screenend instrument voor extrapiramidale symptomen als bijwerking van antipsychotica bij mensen met een verstandelijke beperking als hij ingevuld wordt door een persoonlijk begeleider. Met behulp van scholing van de begeleiders kunnen we dit mogelijk verbeteren. De AIMS en DISCUS zijn op dit moment voor artsen gelijkwaardige keuzes voor het signaleren van tardieve dyskinesie.

3 Samenvatting Engels Background People with intellectual disability often use antipsychotic drugs. Extrapyramidal symptoms are a common side-effect of these drugs. There are a lot of rating scales for extrapyramidal symptoms. In this study we want to investigate whether the subscales parkinsonism/dyskinesia and behaviour/akathisia of the Matson Evaluation of Drug Sideeffects (MEDS) are a proper and useful scale for professional caregivers in identifying extrapyramidal symptoms in people with intellectual disability. We will also look for the preference of intellectual disability physicians to use the Abnormal Involuntary Movement Scale (AIMS) or the Dyskinesia Identification System: Condensed User Scale (DISCUS) as rating scale for the presence and severity of tardive dyskinesia. Methods We used a cross-sectional study-design. Participants are 89 residents of an intellectual disability care provider. We compared proportional scores of the MEDS, as judged by the main caregiver, with proportional scores of the Barnes Akathisia Rating Scale (BARS), Unified Parkinson Disease Rating Scale (UPDRS), AIMS and DISCUS, as measured by the ID physician. Results In of the 5 comparisons a significant difference was found between the MEDS and the comparing scale. In all off these cases the proportion of the scale measured by the ID physician was higher than the one of the MEDS. No significant difference was found between the value and needed time of the AIMS and the DISCUS. Conclusion At this point, the MEDS isn t a good screening instrument for extrapyramidal symptoms as side-effect of antipsychotic drugs in people with an intellectual disability when judged by the main care giver. With training of the main care givers we might be able to improve this. The AIMS and the DISCUS are at this moment for ID physicians equal choices for signalling tardive dyskinesia. 3

4 Inhoudsopgave Introductie 5 Vraagstelling 8 Materiaal en methode 9 Design & setting 9 Power/sample size 9 Inclusiecriteria 9 Definities & Begrippen 9 Onderzoeksinstrumenten 9 Procedure METc toestemming Analyses Resultaten 4 Deelnemers 4 Meetinstrumenten 6 Discussie Beperkingen Aanbevelingen Conclusie 3 Bibliografie 4 Bijlagen 6 4

5 Introductie Het is algemeen bekend dat mensen met een verstandelijke beperking veel medicatie gebruiken (-3). In een onderzoek uitgevoerd in 995 in Nederlandse instellingen voor mensen met een verstandelijke beperking gebruikte 57% van de bewoners één of meer medicamenten (3). Een groot deel van de mensen met een verstandelijke beperking gebruikt ook antipsychotische medicatie, bij een onderzoek in instellingen voor 4-uurs zorg voor mensen met een verstandelijke beperking in Nederland uit bleek 3,% van de cliënten antipsychotica te gebruiken (4). In een grootschalig onderzoek onder 469 volwassenen met een verstandelijke beperking in de Verenigde Staten bleek 45% van de mensen antipsychotica te gebruiken (5). De antipsychotica werden bij beide onderzoeken voor vele redenen voorgeschreven, maar voor een groot deel was dit niet voor de geregistreerde indicatie (onlabel), een psychotische stoornis, maar buiten deze indicatie (off-label) zoals agressie, storend gedrag of agitatie (4,5). Ook in andere onderzoeken komt naar voren dat antipsychotica vaak off-label worden voorgeschreven (3,6-8). De percentages voor het off-label voorschrijven van antipsychotica lopen uiteen van 5% tot 66% (4-6,9). Antipsychotica zijn onder te verdelen in twee groepen, de typische en de atypische antipsychotica en een restgroep. Het onderscheid tussen typische en atypische antipsychotica is gebaseerd op het bijwerkingenprofiel, waarbij typische antipsychotica vaker extrapiramidale symptomen als bijwerking veroorzaken. Typische antipsychotica zijn chloorpromazine, periciazine, flufenazine, perfenazine, chloorprotixeen, flupentixol, zuclopentixol, broomperidol, haloperidol, pipamperon, fluspirileen, penfluridol en pimozide. Atypische antipsychotica zijn risperidon, clozapine, olanzapine, aripiprazol, quetiapine, paliperidon en sertindol. De restgroep omvat levomepromazine, sulpride en tiapride (). Er is veel onderzoek gedaan naar het voorkomen van extrapiramidale symptomen bij typische en atypische antipsychotica. Er wordt aangenomen dat bij de atypische antipsychotica minder extrapiramidale symptomen voorkomen, maar uit desbetreffende onderzoeken hier naar komt dit verschil niet duidelijk naar voren (,). Antipsychotische medicijnen kennen vele bijwerkingen zoals vermeld in tabel (). Bijwerkingen die vaak voorkomen zijn extrapiramidale symptomen zoals akathisie, parkinsonisme en dyskinesie (3-8). Bij een onderzoek onder 99 mensen met een verstandelijke beperking in woonvoorzieningen met 4-uurs zorg van zorgaanbieders bleek dat 53% van de antipsychoticagebruikers een of meer extrapiramidale symptomen vertoonde (4). Bij een onderzoek onder patiënten in een psychiatrische kliniek op de Nederlandse Antillen bleek 73,7% een of meerdere extrapiramidale symptomen als gevolg van antipsychoticagebruik te hebben (9). Extrapiramidale symptomen kunnen veel invloed hebben op een persoon, zo kunnen ze invaliderend zijn en de kwaliteit van leven verminderen (). Verder kunnen ze ook moeilijk te identificeren zijn; zo wordt akathisie vaak gemist of foutief gediagnosticeerd als psychotische onrust (8,,). Extrapiramidale symptomen komen ook regelmatig voor bij mensen met een verstandelijke beperking die geen antipsychotica gebruiken, zowel dyskinesie en akathisie werd gezien bij 5% van de mensen die geen antipsychotica gebruikten (3,4). Dit aantal is echter veel lager 5

6 dan de aantallen die in bovengenoemd onderzoek in Nederland bij antipsychotica gebruikers werden gevonden (38% dyskinesie en % akathisie) (4). Antipsychotica worden vaak jarenlang voorgeschreven zonder systematische evaluaties ondanks de beschikbaarheid van (inter)nationale richtlijnen en lokale standaarden. In 8 heeft de Nederlandse Vereniging voor Artsen Verstandelijke Gehandicapten (NVAVG) een richtlijn gepubliceerd betreffende het voorschrijven van psychofarmaca. Deze richtlijn biedt methoden en adviezen ten aanzien van diagnostiek en behandeling van psychische aandoeningen, bedoeld om de kwaliteit van het voorschrijven te verbeteren (4). In deze richtlijn staat het volgende vermeld over het controleren van de werking/bijwerking psychofarmaca: Spreek een controletermijn af bij de start van de medicamenteuze behandeling. Deze is afhankelijk van het middel en de ernst van de ziekte of symptomen, maar de controle dient regelmatig plaats te vinden. Bij sommige geneesmiddelen liggen de controles vast in protocollen en richtlijnen. Aandachtspunten bij iedere controle: Ga na welk effect het medicijn heeft (meetinstrument, klinisch onderzoek, ervaringen van de betrokkenen), Ga na of er bijwerkingen zijn en zo ja welke (5). Tabel Bijwerkingen antipsychotica* Metabole Obesitas, diabetes mellitus, hypertensie, dyslipidemie, metabool syndroom Autonome zenuwstelsel Perifeer: droge mond, obstipatie, mictiestoornissen, warmte-intolerantie Centraal: cognitieve stoornissen, verergering van psychosen en gedragsstoornissen, toxisch delirium Serotonerge Gewichtstoename, (verergering van) obsessief-compulsieve klachten Antihistaminerge Sedatie (slaperig, suf), gewichtstoename α- blokkerende Orthostatische hypotensie, priapisme, psycholepsie (sedatie, onverschilligheid) Seksuele Vermindering van libido en seksuele opwinding, orgasme - of ejaculatiestoornissen Extrapiramidale Akathisie (subjectief onrustgevoel, wiebelen van voet, onderbeen, arm of bovenlichaam, angstgevoelens of innerlijke onrust) Parkinsonisme (hypokinesie, rigiditeit, verminderde mimiek, tandradfenomeen, schuifelende gang, monotone spraak) Dyskinesie (wormachtige bewegingen van de tong, smak-, zuig-, of kauwbewegingen, uitsteken van de tong. Deze bewegingen kunnen zich over de rest van het lichaam verspreiden als onwillekeurige bewegingen) Dystonie (asymmetrische tonische contractie van spieren, vooral in het hoofd en de nek; scheefstand hoofd, dysarthrie, slikstoornis, kaakklem) *Bron: Farmacotherapeutisch kompas () Er zijn verschillende instrumenten om extrapiramidale symptomen te meten. Zo zijn er schalen voor dyskinesie, voor akathisie, voor parkinsonisme en gecombineerde lijsten. In dit onderzoek gebruiken wij enkele zeer bekende meetinstrumenten te weten de Barnes Akathisia Rating Scale (BARS) voor akathisie (), de Abnormal Involuntary Movement Scale (AIMS)en de Dyskinesia Identification System: Condensed User Scale (DISCUS) voor dyskinesie (6) en de wat minder bekende Unified Parkinson Disease Rating Scale (UPDRS) voor parkinsonisme (6). De BARS, AIMS en DISCUS zijn ontwikkeld om extrapiramidale symptomen als bijwerking van antipsychotica te meten. De UPDRS is ontwikkeld om de ziekte van Parkinson te vervolgen maar bevat elementen die bij parkinsonisme door antipsychotica voor kunnen komen. De Matson Evaluation of Drug Side-effects (MEDS) is een screenende vragenlijst die beoogt alle bijwerkingen van antipsychotica in kaart te brengen. De MEDS is speciaal ontwikkeld voor mensen met een verstandelijke beperking (7,7). 6

7 Vanuit dit perspectief en met de wetenschap dat de richtlijn voorschrijven van psychofarmaca van de NVAVG op dit moment herschreven wordt, zijn wij dit onderzoek opgestart. 7

8 Vraagstelling Wij willen onderzoeken of de MEDS in de medische zorg voor mensen met een verstandelijke beperking in Nederland een bruikbaar onderzoeksinstrument is voor wat betreft het onderkennen van extrapiramidale bijwerkingen van antipsychotica door persoonlijk begeleiders. De bruikbaarheid van de MEDS wordt onderzocht door deze te vergelijken met onderzoeksinstrumenten die in de huidige praktijk van Artsen Verstandelijk Gehandicapten gebruikt worden. Verder gaan we onderzoeken welk instrument voor het meten van tardieve dyskinesie bij mensen met een verstandelijke beperking het meest gewaardeerd wordt door de artsen door het vergelijken van de AIMS en de DISCUS. 8

9 Materiaal & Methode Design & setting Dit onderzoek is een cross-sectioneel, instrumenteel onderzoek wat vooral gericht is op de praktijk. De setting van dit onderzoek zijn woonvoorzieningen met 4-uurs zorg bij van Boeijen, een zorgaanbieder voor mensen met een verstandelijke beperking in Noord Nederland. Power/sample size Bij een betrouwbaarheidsniveau van 95%, een foutenmarge van 5%, een spreiding van 5% en een populatie van antipsychoticagebruikers is een steekproef van 4 personen nodig (steekproef calculator Inclusiecriteria Het hebben van een verstandelijke beperking Dagelijks gebruik van antipsychotica Leeftijd van 8 jaar of ouder Definities en begrippen Verstandelijke beperking De definitie die wij gebruiken is gebaseerd op de criteria van de Diagnostical and Statistical Manual of mental disorders V (DSM-V) Gebreken in intellectuele functies, zoals, redeneren, probleem oplossen, plannen, abstract denken, oordelen, academisch leren en leren van ervaring, bevestigd door klinische beoordeling en een gestandaardiseerde intelligentietest. Gebreken in adaptief functioneren die resulteren in het niet halen van ontwikkelingsen socioculturele standaarden voor persoonlijke onafhankelijkheid en sociale verantwoordelijkheid. Zonder aanhoudende ondersteuning, de adaptieve gebreken limiteren het functioneren in een of meer activiteiten van het dagelijks leven, zoals thuis, school, werk en omgeving. Het begin van de intellectuele en adaptieve gebreken ligt in de ontwikkelingsperiode Daily Defined Dose (DDD) De veronderstelde gemiddelde onderhoudsdosering per dag voor een medicament voor zijn hoofdindicatie bij volwassenen. Zoals gedefinieerd door de World Health Organisation Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology (8). Taalvaardig Onder taalvaardig verstaan we in dit onderzoek het begrijpen van korte opdrachten en/of het spreken van korte zinnen. Onderzoeksinstrumenten Matson Evaluation of Drug Side Effects (MEDS), ingevuld door de onderzoeker samen met de persoonlijk begeleider (Bijlage ) 9

10 De MEDS is een 9-items tellende, veelomvattende schaal voor het registreren van medicatie bijwerkingen bij mensen met een verstandelijke beperking. Deze schaal is uitsluitend in het Engels beschikbaar en daarom hebben wij de domeinen benodigd voor dit onderzoek vertaald naar het Nederlands op een manier zodat de lijst te begrijpen is voor de persoonlijk begeleiders. De items worden gescoord op ernst en duur van symptomen die in de afgelopen twee weken zijn voorgekomen. Elk item wordt gescoord op een driepunts Likertschaal; SV (severity = ernst) geeft een indicatie van de mate dat het symptoom problemen heeft gegeven de laatste twee weken, gescoord als (geen probleem), (mild tot matig probleem) of (ernstig of zeer ernstig probleem); DU (duration = duur) geeft aan hoeveel maanden het symptoom al aanwezig is, gescoord als (minder dan een maand), (tussen de een en twaalf maanden) of (meer dan maanden). De 9 items zijn verdeeld over negen domeinen waarvan wij er twee gebruiken in dit onderzoek De MEDS heeft een hoge interbeoordelaars betrouwbaarheid en is daardoor zeer betrouwbaar (7,8). Voor dit onderzoek hebben wij gebruik gemaakt van de domeinen centraal zenuwstelsel-parkinsonisme/dyskinesie (CNS-PD) bestaande uit 4 items en centraal zenuwstelsel-gedrag/akathisie (CNS-BA) bestaande uit 8 items. De totale score van het domein CNS-PD heeft een zeer goede convergente validiteit met de totale score van de Dyskinesie Identification System: Condensed User Scale die wij ook gebruiken in dit onderzoek (8). Barnes Akathisia Rating Scale (BARS), ingevuld door de arts (Bijlage 4) De BARS is een meetinstrument voor door medicatie geïnduceerde akathisie die beschikbaar is in het Nederlands. Deze vragenlijst bestaat uit vier items, objectieve symptomen, de subjectieve symptomen (het voelen van innerlijke onrust), de ervaren last ten gevolge van de rusteloosheid en een globale klinische inschatting. De globale klinische inschatting wordt gemaakt door de objectieve en subjectieve symptomen samen te nemen en te beoordelen. De BARS is gevalideerd voor patiënten met schizofrenie maar niet voor mensen met een verstandelijke beperking (). De patiënten met schizofrenie waren allen volwassenen met chronische schizofrenie die op dat moment waren opgenomen in een kliniek en een onderhoudsdosering antipsychotica gebruikten. Wij hebben gebruik gemaakt van drie van de vier items van deze lijst te weten, de objectieve symptomen, het bewustzijn van de innerlijke onrust en de globale klinische inschatting. Het item betreffende het last hebben van innerlijke onrust is weggelaten omdat deze vraag vaak moeilijk te beantwoorden is voor iemand met een verstandelijke beperking. Unified Parkinson Disease Rating Scale (UPDRS), ingevuld door de arts (Bijlage 5) De gestandaardiseerde Parkinsonschaal (UPDRS) is een Nederlandse vertaling van de originele UPDRS en bestaat uit 45 items verdeeld over zes domeinen (9). Wij hebben gebruik gemaakt van vier van de 45 items van deze vragenlijst te weten, actietremor, rusttremor, rigiditeit en algehele brady- en hypokinesie. Dit zijn de onderdelen,, en 3 van de lijst. Wij gebruiken slechts vier items van deze lijst omdat wij denken dat deze van toepassing zijn op mensen met een verstandelijke beperking die antipsychotica gebruiken. De

11 andere onderdelen doen minder ter zake bij antipsychoticagebruik en/of zijn lastig te beantwoorden voor/bij iemand met een verstandelijke beperking Abnormal Involuntary Movement Scale (AIMS), ingevuld door de arts (Bijlage 6) De AIMS is een meetinstrument voor onwillekeurige bewegingen, ofwel dyskinesieën en is in het Nederlands beschikbaar. De lijst bestaat uit twaalf items die elk apart gescoord worden op basis van frequentie en amplitude op een vijfpuntsschaal. Deze vijfpuntsschaal is = geen, = minimaal = licht, 3 = middelmatig, 4 = zwaar. De twaalf items zijn onderverdeeld in de vijf grotere domeinen gelaats- en mondbewegingen, bewegingen van ledematen, rompbewegingen, globale beoordelingen en tandstatus. Wij hebben negen van de twaalf items van deze scorelijst gebruikt, de vraag of de patiënt zich bewust is van de dyskinesie en de twee vragen over het domein tandstatus hebben we weggelaten in onze scorelijst. Dyskinesia Identification System: Condensed User Scale (DISCUS), ingevuld door de arts (Bijlage 7) De DISCUS is een gestandaardiseerde meting om de aanwezigheid en ernst van tardieve dyskinesie (TD) te beoordelen. Deze lijst is niet beschikbaar in het Nederlands. Het vijftien items tellende meetinstrument is ontworpen om dyskinetische bewegingen in zeven anatomische gebieden te identificeren; gezicht, ogen, oraal (kaak, lippen), linguaal (tong), hoofd/nek/romp, bovenste ledematen en onderste ledematen. Elk item representeert een symptoom van tardieve dyskinesie (bijvoorbeeld tonische tong, pillen draaien, grimasseren) en wordt gescoord naar de mate van ernst op een vijfpunts Likertschaal. Deze schaal loopt van (niet aanwezig) via (minimaal), (mild), 3 (matig) naar 4 (ernstig) (8). Naast deze 5 items zijn er nog vragen naar het moment van afname, de score, vorige afnames, de conclusie, de coöperatie, het medicatiegebruik en andere aandoeningen die dyskinesie kunnen veroorzaken. In dit onderzoek is gebruik gemaakt van de 5 items en de vragen met betrekking tot de coöperatie, overige diagnoses en de conclusie. De DISCUS is gevalideerd voor mensen met een verstandelijke beperking en er zijn afkapwaarden berekend voor deze populatie (6). De meetinstrumenten BARS, UPDRS, AIMS en DISCUS werden door de artsen gewaardeerd op een vijfpunts Likertschaal van zeer slecht tot zeer goed op basis van benodigde tijd en uitvoerbaarheid. De benodigde tijd werd ook apart genoteerd per onderzoeksinstrument. Procedure De antipsychoticagebruikers bij van Boeijen in Assen werden uitgezocht met behulp van de apotheekgegevens van het Wilhelmina ziekenhuis te Assen. Er werd een lijst opgevraagd van cliënten die medicatie met ATC-code N5, de code voor antipsychotica, gebruiken. Van deze lijst van 9 cliënten voldeden 8 aan de inclusiecriteria. In Meppel werd ook door middel van de apotheekgegevens een lijst met antipsychoticagebruikers samengesteld, hier voldeden 38 cliënten aan de inclusie criteria. Via het persoonlijk plan in Plancare werd de persoonlijk begeleider van de cliënt gezocht. Deze begeleiders werden vervolgens via een

12 benaderd. Vervolgens werd een afspraak gemaakt tussen de onderzoeker en de persoonlijk begeleider om de domeinen CNS-PD en CNS-BA van de MEDS vragenlijst samen in te vullen op de woning. Dit gesprek was in afwezigheid van de desbetreffende cliënt. In het gesprek werden algemene en specifieke gegevens van de cliënt en de persoonlijk begeleider gevraagd. Van de cliënt werden geboortedatum, leeftijd, geslacht en niveau van verstandelijke beperking gevraagd. Ook werden de medicatiegegevens genoteerd en werd op basis hiervan de DDD van de antipsychotica berekend. Van de persoonlijk begeleider werden leeftijd, geslacht, opleiding, aantal jaren werkervaring in de gehandicaptenzorg en tijd dat de begeleider de cliënt kent gevraagd. Ten slotte volgde een afspraak bij de eigen arts voor een medicatiecontrole. Bij deze medicatiecontrole werd door middel van observatie en onderzoek beoordeeld of er sprake was van extrapiramidale symptomen al dan niet op basis van antipsychotica gebruik. De arts had van te voren instructie gekregen door middel van een video hoe het onderzoek naar de extrapiramidale bijwerkingen uitgevoerd moest worden met de verschillende meetinstrumenten. Tevens hebben de artsen in een gemeenschappelijke sessie geoefend met het invullen van de schalen om de interbeoordelingsvariabiliteit zo klein mogelijk te maken. Er werden drie meetinstrumenten gebruikt die in twee verschillende combinaties ingevuld moesten worden, te weten de BARS, de UPDRS en de AIMS of de BARS, de UPDRS en de DISCUS. Deze werden na afloop van het consult ingevuld. Tevens werd de arts gevraagd naar algemene informatie over zichzelf, te weten de leeftijd, het geslacht, de functie en het aantal jaren werkervaring. Ook werd de benodigde tijd voor elk meetinstrument en een waardering van elk meetinstrument met behulp van een Likertschaal genoteerd. Nadat alle formulieren waren ingeleverd bij de onderzoeker werden de gegevens geanonimiseerd door de onderzoeker met behulp van een code. METc goedkeuring Dit onderzoek is uitgevoerd in het kader van de normale patiëntenzorg en is hierdoor niet WMO-plichtig. Het management en de cliëntenraad hebben toestemming gegeven voor dit onderzoek. De data werd anoniem opgeslagen en geanalyseerd, dit werd schriftelijk en mondeling gecommuniceerd met de persoonlijk begeleider en/of de wettelijk vertegenwoordiger van de cliënt. Analyses Variabelen Om de verschillende lijsten te kunnen vergelijken met de MEDS zijn de scores van de betreffende items van alle meetinstrumenten omgezet in een proportie van de maximale score. Dit is gedaan door de behaalde score te delen door de maximaal te behalen score. De variabele, mate van verstandelijke beperking, werd omgezet in twee categorieën, licht-matig en ernstig-zeer ernstig. De categorie licht-matig bevat de mensen met een lichte, licht-matige en een matige verstandelijke beperking. De categorie ernstig-zeer ernstig bevat de mensen met een matig-ernstige, ernstige en zeer ernstige verstandelijke beperking. Dit is gedaan om te

13 kijken of er een verband is tussen het niveau van verstandelijke beperking en het al dan niet invullen van de vraag over subjectieve symptomen van de BARS. Statistiek Voor de statistische analyses werd gebruik gemaakt van Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versie. voor Windows. De descriptieve statistiek omvatte gemiddelden, minima, maxima, standaarddeviaties en frequenties. Naast de descriptieve statistiek werden de vergelijkingen tussen de AIMS en de DISCUS geanalyseerd met een Mann-Whitney U test. De vergelijkingen tussen de MEDS en de andere lijsten werden geanalyseerd met een Wilcoxon signed rank toets, omdat deze waarden allen niet normaal verdeeld waren. 3

14 Resultaten Deelnemers Zoals te zien is in figuur zijn er s verstuurd naar persoonlijk begeleiders van 84 cliënten en is er van 6 een reactie gekomen. 7 van deze 6 cliënten deden niet mee vanwege verschillende redenen. Redenen voor afmelding staan vermeld in figuur. In totaal konden 89 cliënten geïncludeerd worden in dit onderzoek. Van dertien cliënten is alleen de MEDS ingevuld en is er geen bezoek aan de arts gebracht. Vijf cliënten hebben alleen een bezoek gebracht aan de arts, met hun begeleiders is het niet gelukt een afspraak te maken voor het invullen van de MEDS, van hen ontbreekt ook de algemene informatie over de cliënt zoals het niveau en het medicatiegebruik. Van de overige 7 cliënten is alle informatie aanwezig. Een groot deel van de cliëntkarakteristieken en enkele gegevens over hun medicatiegebruik staan vermeld in tabel. De leeftijd van de deelnemers varieerde van 8 tot 78 jaar. Naast antipsychotica gebruik hebben we nog een aantal andere medicamenten geregistreerd die ook extrapiramidale symptomen kunnen geven, of deze juist tegen gaan (tabel 3). Psychiatrische diagnoses die voorkomen bij de cliënten zijn stoornissen uit het autistische spectrum (n=43, 48%), pervasieve ontwikkelingsstoornis (n=7, 8%), Borderline persoonlijkheidsstoornis, bipolaire stoornis, depressie (allen n=, %), hechtingsstoornis, Gilles de la Tourette, ADHD, schizoaffectieve stoornis en ADD (allen n=, %). Als overige motorische beperkingen werden onder andere een gebroken arm, een versleten knie of een 4

15 ernstige scoliose genoemd. Wij hebben geen gegevens verzameld over de etniciteit, maar de meerderheid van de cliënten en begeleiders was van Kaukasische afkomst. Tabel Cliënt karakteristieken en medicatiegegevens Geslacht Man 6 (68,5%) Vrouw 8 (3,5%) Leeftijd, M (SD) in jaren 49,85(4,57) Niveau verstandelijke beperking* Licht 3 (4,6%) Licht-matig 6 (6,7%) Matig 3 (5,8%) Matig-ernstig 7 (7,9%) Ernstig 8 (3,5%) Zeer ernstig 7 (7,9%) Medische gegevens* Doof/slechthorend 4 (5,7%) Blind/zeer slechtziend 4 (5,7%) Epilepsie (3,6%) Spasticiteit (,%) Verlamming (,%) Psychose 5 (6,9%) Taalvaardig 67 (75,3%) Lopen met of zonder hulpmiddel 83 (93,3%) Overige motorische beperkingen (3,5%) Antipsychoticagebruik* één antipsychoticum 64 (7,9%) twee antipsychotica 8 (,%) drie antipsychotica (,%) Soort antipsychoticum*,# Haloperidol 6 (6,7%) Cisordinol 6 (6,7%) Pipamperon 36 (4,5%) Olanzapine (,4%) Pimozide (,%) Risperidon 6 (8%) Quetiapine 4 (4,5%) Clozapine 5 (5,6%) Aripiprazol 6 (6,7%) Levomepromazine (,4%) Dogmatil (,%) Flupentixol (,%) DDD* Minimum,4 Maximum,67 Gemiddelde (SD),64 (,53) *van 5 cliënten ontbreken de gegevens, # totaal antipsychotica gebruik, kan aantal deelnemers overschrijden, DDD = Daily Defined Dose Tabel 3 Overige medicatie Tricyclische antidepressiva (,%) Lithium (,%) Selectieve serotonine heropnameremmer (SSRI) 8(,%) Anti-epileptica 9(3,6%) Overige antidepressiva 5 (5,6%) Bètablokker (,4%) Diabetes mellitus medicatie 8 (9%) Overige antihypertensiva 7 (7,9%) Schildkliermedicatie (levothyroxine) 3 (3,4%) Antiparkinson medicatie (,%) 5

16 De karakteristieken van de persoonlijk begeleiders zijn te vinden in tabel 4. Van sommige persoonlijk begeleiders missen een aantal de gegevens zoals leeftijd, opleiding en aantal jaren werkervaring. Dit komt onder andere omdat een aantal begeleiders deze gegevens niet wilde delen aangezien zij hier het nut niet van inzagen of vanwege persoonlijke redenen. Van een aantal missen alle gegevens vanwege het niet invullen van de MEDS. Wat opvalt, is dat de meerderheid van de begeleiders vrouw is (77,5%) en dat zij gemiddeld al 6 jaar in de gehandicaptenzorg werken. Tabel 4 Karakteristieke persoonlijk begeleiders Geslacht * Man 4 (5,7%) Vrouw 69 (77,5%) Leeftijd # Minimum 3 Maximum 6 Gemiddelde (SD) in jaren 4, (,8) Aantal jaren werkervaring (SD) $ 6,7 (,5) Aantal jaren dat PB cliënt kent (SD) * 5,7 (4,48) Opleiding # MBO 48 HBO 3 *van 6 cliënten missen de gegevens, # van 9 cliënten missen de gegevens, $ van 7 cliënten missen de gegevens De schalen voor het meten van dyskinesie, akathisie en parkinsonisme zijn door negen verschillende mensen ingevuld het gaat hierbij om vier artsen verstandelijk gehandicapten (AVG), twee AVG s in opleiding een arts ouderen geneeskunde en twee coassistenten. De coassistenten zijn bij het weergeven van de karakteristieken weggelaten. Twee van de artsen zijn man en vijf vrouw. De leeftijd van de artsen varieert van 7 tot 55 jaar. De gemiddelde werkervaring van de artsen die hebben meegewerkt is 9,5 jaar. Meetinstrumenten Matson Evaluation of Drug Side-effects (MEDS) Tabel van bijlage laat de scores per item van de MEDS zien. Zoals vermeld is de MEDS ingevuld met begeleiders van 84 cliënten. Wat opvalt aan de scores, is dat als een item van de lijst positief scoorde, dit symptoom grotendeels al meer dan een jaar bestond. Van de 33 keer dat een symptoom positief scoorde werd 97 keer (95,%) ingevuld dat het symptoom al langer dan een jaar bestond. Slechts eenmaal werd een duur van minder dan een maand aangegeven en veertien keer werd een duur van een tot twaalf maanden aangegeven. Verder is opvallend dat het item tandradrigiditeit vaker mist dan ander items, deze is door vijf mensen niet ingevuld. De totaalscores van de SV (ernst) van de CNS- PD lopen uiteen van tot 8 (range -8). 33 van de 84 cliënten (39%) scoren op de SV schaal van de CNS-PD, dat wil zeggen dat bij 39% geen enkel symptoom van dit domein werd gezien. De totaalscores van de SV van de CNS-BA lopen uiteen van tot 3 (range - 6) Op de SV schaal van de CNS-BA scoren 3 van de 84 cliënten (5%). 6

17 Barnes Akathisia Rating Scale (BARS) Tabel en 3 in bijlage laten de scores per item en de karakteristieken van de BARS zien. De benodigde tijd voor de BARS liep uiteen van één tot tien minuten met een gemiddelde van 3,3 minuten. De BARS werd gewaardeerd van zeer slecht tot goed. Wat verder opvalt, is dat de vraag over subjectieve symptomen 55 keer (6,8%) is ingevuld en de vraag over objectieve symptomen 76 keer (85,4%). Door het niet invullen van de subjectieve symptomen is vaak ook geen globale klinische inschatting gemaakt omdat deze de subjectieve symptomen meeweegt. Hier uit volgt dat er ook geen totaalscore te berekenen is vanwege het teveel aan missende gegevens. Met een kruistabel en de Chi-kwadraattoets is gekeken of er een verband is tussen het invullen van de vraag van de BARS over subjectieve symptomen en het niveau van verstandelijke beperking van de cliënt. Met een p van,3 bij een α van,5 is er een significant verschil aangetoond. Unified Parkinson Disease Rating Scale (UPDRS) Tabel 4 en 5 in bijlage laten de scores per item en de karakteristieken van de UPDRS zien. Niet elk item van de UPDRS is altijd voor iedere cliënt ingevuld echter zijn de verschillen tussen de items hier veel kleiner dan bij de BARS. De UPDRS is voor 7 cliënten compleet ingevuld. De benodigde tijd voor het invullen van de UPDRS liep net als bij de BARS uiteen van één tot tien minuten. De gemiddelde tijd die nodig was voor het invullen was 3,9 minuten. De UPDRS werd op alle vijf mogelijkheden van de Likertschaal gescoord, dus van zeer slecht tot zeer goed. Abnormal Involuntary Movement rating Scale (AIMS) Tabel 6 en 7 in bijlage laten de scores per item en de karakteristieken van de AIMS zien. De AIMS is voor 35 van de 39 mensen compleet ingevuld. Bij de overige vier ontbreekt het antwoord op het onderdeel lippen en mond (een keer) of tong (drie keer). Er is van iedereen een totaalscore berekend. De totaalscores lopen van nul tot 3 met een gemiddelde van 5, (range -36). De tijd die nodig was voor het invullen van de AIMS liep uiteen van twee tot tien minuten met een gemiddelde van 3,79 minuten. De waarderingen voor deze lijst waren: slecht, niet goed/niet slecht en goed. Dyskinesia Identification System: Condensed User Scale (DISCUS) Tabel 8 en 9 in bijlage laten de scores per item en de karakteristieken van de DISCUS zien. De DISCUS is voor 37 cliënten ingevuld, bij 6 cliënten zijn alle vijftien items zijn ingevuld De totaalscores van alle cliënten zijn berekend, deze lopen van nul tot zestien met een gemiddelde van 3,49 (range -6). Van 7 mensen is ingevuld hoe de coöperatie bij het onderzoek was, bij slechts mensen was er helemaal geen medewerking, mensen werkten volledig mee. Bij 4 mensen is naar aanleiding van de lijst een conclusie getrokken. Bij 9 mensen werd als conclusie geen tardieve dyskinesie gesteld. De tijd die nodig was voor het invullen van de DISCUS loopt van twee tot achttien minuten met een gemiddelde van 4,3 minuten. De DISCUS werd gewaardeerd van niet goed/niet slecht tot zeer goed. 7

18 Verder werden er door de artsen een aantal aandoeningen/redenen ingevuld die zouden kunnen hebben bijgedragen aan de uiteindelijke score. Het gaat hierbij om autisme, epilepsie, status na polydrug- en alcoholmisbruik, tardieve dyskinesie na antipsychotica gebruik, lithiumgebruik en altijd al traag geweest in het bewegen. De meest opvallende is het al bekend zijn met tardieve dyskinesie na veelvuldig antipsychoticagebruik in het verleden. Wat verder opvalt, is dat er slecht zes keer autisme wordt genoemd en een maal epilepsie terwijl dit volgens de karakteristieken bij veel meer cliënten voorkomt. Ten slotte is de totaalscore van de DISCUS vergeleken met de totaalscore van de score van de severity schaal van de MEDS-PD. Hierbij werd met een p van,4 geen significant verschil aangetoond. Vergelijking AIMS en DISCUS De benodigde tijd voor de AIMS werd vergeleken met die van de DISCUS met een Mann- Whitney-U test. Er werd bij een α van,5 een p van,5 gevonden. Er is dus geen significant verschil gevonden tussen de benodigde tijd van de AIMS en die van de DISCUS. Ook de waarderingen van de twee lijsten werden vergeleken met een Mann-Whitney-U test. Bij een α van,5 werd een p van,47 gevonden. Er is dus ook geen significant verschil aangetoond in de waardering van de AIMS en de DISCUS. Vergelijking MEDS met andere lijsten De scores waren allemaal niet normaal verdeeld en dus werden de resultaten vergeleken met behulp van een Wilcoxon signed rank toets. Van de vijftien vergelijkingen die we hebben gedaan zijn er tien met een significant verschil tussen wat er is ingevuld door de persoonlijk begeleider en wat er is ingevuld door de arts (tabel 5). In veertien van de vijftien vergelijkingen was de proportionele score van de arts hoger dan die van de persoonlijk begeleider, alleen bij het item pillen draaien scoorde de MEDS hoger. Bij dit item is echter geen significant verschil gevonden. Tabel 5 Vergelijkingen MEDS met AIMS, DISCUS, BARS & UPDRS MEDS Gemiddelde proportie Item 74 (onverwachte, schokkerige bewegingen armen/benen) Andere vragenlijsten,98 Item AIMS B5 + item B6 (bovenste en onderste ledematen) Gemiddelde P* proportie,44,4 Item 76 ( tremor van handen of voeten),95 Item UPDRS + item (rust- en,44,57 actietremor) Item 77 (pillen draaien),79 Item DISCUS 3 (pillen draaien),7,76 Item 79 (grimasseren / optrekken wenkbrauwen),38 Item DISCUS (grimasseren),35, Item 8 ( knipperen met de ogen),6 Item DISCUS 3 (knipperen met de,78,46 ogen) Item 8 (abnormale orale bewegingen),98 Item AIMS B (lippen en rondom de,7,4 mond) Item 8 (abnormale orale bewegingen),98 Item DISCUS 4 + item 5 (orale,65,94 bewegingen) Item 8 (abnormale bewegingen van de tong),38 Item AIMS B4 (tong),764,3 Item 8 ( abnormale bewegingen van de tong),38 Item DISCUS 6 + item 7 + item 8 + item 9 (tongbewegingen),544,39 Item 69 + item 75 (lichaamshouding + tandradfenomeen),759 Item UPDRS (rigiditeit),83, Item 73 + item 78 (verstoorde gang + maskergelaat), Item UPDRS 3 (algehele brady- en,38,9 8

19 Item 79 + item 8 (grimasseren / optrekken wenkbrauwen + knipperen met de ogen) Item 79 + item 8 + item 8 + item 8 (grimasseren, knipperen met de ogen, abnormale orale- en tongbewegingen) hypokinesie,49 Item DISCUS + item + item 3 ( Tics, grimasseren, knipperen met de ogen),8 Item AIMS B + item B + item B3 + item B4 (gelaats- en mondbewegingen),995,,3, Item 8 + item 8 (abnormale orale- en tongbewegingen),68 Item DISCUS 4 + item 5 + item 6 +,65,5 item 7 + tem 8 + item 9 (orale en tongbewegingen) Item 83 + item 84 + item 85 (motore rusteloosheid,,95 Item BARS (objectieve symptomen),5,6 stappen met de voeten, onvermogen stil te zitten, gewicht verplaatsen tijdens staan of zitten) *De significante verschillen zijn vetgedrukt 9

20 Discussie Ons onderzoek laat zien dat er verschil bestaat tussen wat een arts en een persoonlijk begeleider signaleert aan extrapiramidale symptomen als bijwerking van antipsychotica, gemeten met de AIMS/DISCUS, BARS en UPDRS, respectievelijk MEDS CNS-PD en CNS- BA. De arts signaleert vaker extrapiramidale symptomen dan de persoonlijk begeleider. Mogelijke verklaringen zijn de volgende: De symptomen zijn door veel persoonlijk begeleiders mogelijk niet herkend als bijwerking van antipsychoticagebruik, omdat ze aangaven dat deze symptomen bij hun cliënt hoorden. Daarnaast beschikt een arts over de medische kennis om de symptomen te herkennen en een persoonlijk begeleider heeft deze kennis vaak niet en kan daardoor misschien bepaalde symptomen missen. Ten slotte observeerde de arts de cliënt in een onderzoeksituatie voordat hij de schalen invulde, de begeleider vulde de lijst in op grond van observaties uit het dagelijkse leven van de cliënt. MEDS Bij de MEDS is alleen het onderdeel rigiditeit een aantal keer niet ingevuld (vijf keer). Dit komt onder andere doordat begeleiders op jeugdwoningen de cliënten niet mogen aanraken. Hierdoor is het lastig te oordelen over het wel of niet aanwezig zijn van rigiditeit. Wat verder opvalt, is dat er bij het domein gedrag/akathisie minder vaak een totaalscore van is behaald dan bij het domein parkinsonisme/dyskinesie. Dit verschil is grotendeels te wijten aan de vragen over gedrag als angst, stereotiep gedrag, automutilatie en agressiviteit. Deze items van de lijst komen vaak voor bij mensen met een verstandelijke beperking en hebben dikwijls weinig te maken met medicatie. Wat verder opvalt is dat de MEDS vrij aspecifiek is en vooral grote onderdelen toetst. Vooral in vergelijking met de DISCUS die elk domein nog weer specificeert. BARS De vergelijking tussen de BARS en de MEDS leverde een significant verschil op. Dit betekent dat de arts en de persoonlijk begeleider dit niet gelijk beoordeeld hebben. De arts signaleerde vaker akathisie dan de persoonlijk begeleider. Het subjectieve deel van de BARS is keer (7,6%) niet ingevuld. Vaak kwam dit door het feit dat de cliënt niet in staat was antwoord te geven op te vraag. Volgens de analyse bleek er een significant verschil te bestaan tussen het niveau van verstandelijke beperking en het invullen van de vraag over subjectieve symptomen. De BARS lijkt minder geschikt te zijn voor mensen met een ernstige verstandelijke beperking voor wat betreft het scoren van subjectieve symptomen. Voor mensen met een minder ernstige verstandelijke beperking kan de lijst geschikt zijn mits zij een goed oordeel kunnen geven over het voelen van innerlijke onrust en de wijze van vragen naar dit symptoom door de arts is aangepast. UPDRS Bij het vergelijken van de UPDRS met de MEDS zijn significante verschillen gevonden bij de items rigiditeit en hypo- en bradykinesie en niet bij het item tremor. Dit kan komen door het feit dat er in de MEDS alleen naar tandradrigiditeit en houding wordt gevraagd en niet

21 specifiek op rigiditeit zoals dat bij de UPDRS beschreven staat. In de MEDS is wel een item dat specifiek vraagt naar vertraagd bewegen, echter staat deze in een domein wat wij niet hebben meegenomen in ons onderzoek. Hierdoor is de vergelijking tussen de MEDS en de UPDRS op het gebied van de hypo- en bradykinesie wellicht niet helemaal betrouwbaar. AIMS Alle vergelijkingen die gemaakt zijn tussen de MEDS en de AIMS hebben een significant verschil aangetoond. Dit betekent dat de een duidelijk verschil is tussen wat de persoonlijk begeleider en de arts hebben ingevuld, in alle gevallen heeft de arts meer extrapiramidale symptomen gesignaleerd dan de persoonlijk begeleider. Een mogelijke verklaring is dat bepaalde bewegingen de begeleider niet meer opvallen omdat iemand ze altijd al maakt en ze bij die persoon horen. Ook bij de AIMS en MEDS zijn items samengevoegd om te kunnen vergelijken. Wat verder opvalt is dat de AIMS vrij aspecifiek is in vergelijking met de DISCUS. De AIMS neemt de hele tong als één item terwijl de DISCUS dit in vier items onderverdeelt. Hetzelfde geldt voor bijvoorbeeld gelaatsbewegingen die in de DISCUS meer uitgesplitst zijn. DISCUS Bij de vergelijkingen van de DISCUS met de MEDS vonden we drie van de zeven keer een significant verschil. Verder vonden we geen significant verschil tussen de totaalscore van de DISCUS en de totaalscore MEDS-PD severity schaal wat overeenkomt met de sterke correlatie die Matson, Fodstad en Rivet vonden tussen deze twee scores (8). De vergelijking van de AIMS en DISCUS is nu alleen gemaakt op basis van waardering en de benodigde tijd voor het invullen en afnemen van de meetinstrumenten door de artsen. Hier werd geen significant verschil in aangetoond. Beperkingen Ten eerste hebben de arts en de persoonlijk begeleider beide een andere lijst ingevuld, waarbij het aantal items op de verschillende lijsten per symptoom niet altijd gelijk was. Het was daarom nodig om items samen te voegen. We hebben dit gecorrigeerd door te werken met proportionele scores, waarbij de hoogte van de score werd uitgedrukt in een percentage van de maximaal te behalen score voor het desbetreffende symptoom. In een enkel geval was dit niet goed mogelijk, waardoor bijvoorbeeld bij de vergelijking van de items rust- en actietremor van de UPDRS met het item tremor van de MEDS een discrepantie kan zijn ontstaan vanwege het feit dat bij de MEDS beide tremors samen genomen worden. Als een cliënt een heftige rusttremor heeft en geen actietremor kan dit door de begeleider als ernstig worden beschouwd en een maximale score van opleveren. Vult de arts voor deze cliënt de UPDRS in dan krijgt deze een score van 4 op het item rusttremor en een score van op het item actietremor. De proportionele score op de MEDS is in dit geval en op de UPDRS,5.

22 Aanbevelingen Aan het bruikbaar maken van de MEDS als een screenend instrument door persoonlijk begeleiders kan gewerkt worden door scholing van persoonlijk begeleiders in het herkennen en beoordelen van extrapiramidale symptomen. Verder is het voor een volgende onderzoek aan te raden de AIMS en DISCUS voor dezelfde persoon in te vullen zodat ook de resultaten vergeleken kunnen worden en er een vollediger beeld kan ontstaan.

23 Conclusie Gezien de resultaten is de MEDS op dit moment geen bruikbaar instrument op de manier die wij voor ogen hadden, door hem in te laten vullen door de persoonlijk begeleider om zo een screenende meting te hebben. Dit vanwege de vele verschillen die aangetoond zijn tussen wat de persoonlijk begeleider heeft ingevuld op de MEDS en wat de arts heeft ingevuld op de andere vragenlijsten. Uit dit onderzoek blijkt dat het op dit moment beter is om een cliënt te laten controleren op extrapiramidale bijwerkingen door een arts omdat een screening vooraf door een persoonlijk begeleider nu niet de juiste informatie oplevert. Wat betreft de AIMS en de DISCUS is op basis van dit onderzoek niet te bepalen wat de voorkeur is van artsen voor wat betreft het instrument om symptomen van dyskinesie bij mensen met een verstandelijke beperking te meten. Aangezien de DISCUS meer gedetailleerd is kan deze mogelijk een beter beeld geven van de precieze symptomen. Van de DISCUS is echter nog geen Nederlandse vertaling beschikbaar. 3

24 Bibliografie () McGillivray JA, McCabe MP. Pharmacological management of challenging behavior of individuals with intellectual disability. Res Dev Disabil 4 ;5(6): () Haider SI, Ansari Z, Vaughan L, Matters H, Emerson E. Prevalence and factors associated with polypharmacy in Victorian adults with intellectual disability. Res Dev Disabil 4 ;35(): (3) van Schrojenstein Lantman-de Valk HMJ, Kessels AGH, Haveman MJ, Maaskant MA, Urlings HFJ, van den Akker M. Medicijngebruik door verstandelijk gehandicapten in instituten en gezinsvervangende tehuizen. Ned Tijdschr Geneeskd 995(39): (4) de Kuijper G, Hoekstra P, Visser F, Scholte FA, Penning C, Evenhuis H. Use of antipsychotic drugs in individuals with intellectual disability (ID) in the Netherlands: prevalence and reasons for prescription. Journal of Intellectual Disability Research ;54(7): (5) Tsiouris JA, Kim S, Brown TW, Pettinger J, Cohen IL. Prevalence of psychotropic drug use in adults with intellectual disability: positive and negative findings from a large scale study. J Autism Dev Disord 3(43): (6) Ghosh S, Arurlrajan A, Baldwin D. Unlicensed applications of licensed psychotropic drugs in an intellectual disability clinical service: retrospective case-note study. Journal of intellectual disabilities ;4(3): (7) Stolker JJ, Koedoot PJ, Heerdink ER, Leufkens HG, Nolen WA. Psychotropic drug use in intellectually disabled goup-home residents with behavioural problems. Pharmacopsychiatry ;35:9-3. (8) Robertson J, Emerson E, Gregory N, Hatton C, Kessissoglou S, Hallam A. Receipt of psychotropic medication by people with intellectual disability in residential settings. Journal of Intellectual Disability Research ;44(6): (9) Weiss E, Hummer M, Koller D, Ulmer H, Fleischhacker W. Off-label use of antipsychotic drugs. J Clin Psychopharmacol ;(6): () Onder redactie van M.K. Schutte. Farmacotherapeutisch kompas. Centraal zenuwstelsel (psychische aandoeningen). Antipsychotica, achtergrondinformatie. 4; Available at: oute=bladeren. Accessed december 9, 4. () Peluso MJ, Lewis SW, Barnes TRE, Jones PB. Extrapyramidal motor side-effects of first- and second-generation antipsychotic drugs. British Journal of Psychiatry ;: () Leucht S, Wahlbeck K, Hamann J, Kissling W. New generation antipsychotics versus low-potency conventional antipsychotics: a systematic review and meta-analysis. The Lancet 3 5/;36(9369): (3) Matson JL, Mahan S. Antipsychotic drug side effects for persons with intellectual disability. Res Dev Disabil ;3(6): (4) de Kuijper G, Mulder H, Evenhuis H, Scholte F, Visser F, Hoekstra PJ. Determinants of physical health parameters in individuals with intellectual disability who use long-term antipsychotics. Res Dev Disabil 3 9;34(9):

25 (5) Barnes TRE. The Barnes Akathisia Rating Scale Revisited. Journal of Psychopharmacology 3 December ;7(4): (6) Kalachnik JE, Sprague RL. The Dyskinesia Identification System Condensed User Scale (DISCUS): reliability, validity, and a total score cut-off for mentally ill and mentally retarded populations. J Clin Psychol 993;49(): (7) Matson JL, Mayville EA, Bielecki J, Barnes WH, Bamburg JW, Baglio CS. Reliability of the Matson Evaluation of Drug Side Effects scale (MEDS). Res Dev Disabil 998 ;9(6):5-56. (8) Matson, Johnny L.Fodstad, Jill C.Rivet,Tessa T. The convergent and divergent validity of the Matson Evaluation of Drug Side-effects (MEDS) and the Dyskinesia Identification System: Condensed User Scale (DISCUS). Journal of Intellectual & Developmental Disability 8 ;33(4): (9) van Harten PN, Matroos GE, Hoek HW, Kahn RS. The prevalence of tardive dystonia, tardive dyskinesia, parkinsonism and akathisia The Curaçao extrapyramidal syndromes study: I. Schizophr Res 996 5;9( 3):95-3. () Haddad PM, Dursun SM. Neurological complications of psychiatric drugs: clinical features and management. Hum Psychopharmacol Clin Exp 8;3(S):S5-S6. () van Harten PN, Hoek HW, Matroos GE, Koeter M, Kahn RS. The inter-relationships of tardive dyskinesia, parkinsonism, akathisia and tardive dystonia: the Curaçao Extrapyramidal Syndromes Study II. Schizophr Res 997 8/9;6( 3):35-4. () Barnes TRE. A rating scale for drug-induced akathisia. British Journal of Psychiatry 989(54): (3) Bodfish JW, Newell KM, Sprague RL, Harper VN, Lewis MH. Akathisia in adults with mental retardation: development of the Akathisia Rating of Movements Scale (ARMS). Am J Ment Retard 997;(4): (4) Kane JM, Smith JM. Tardive dyskinesie prevalence and risk factors, 959 to 979. Arch Gen Psychiatry 98;39(4): (5) NVAVG. Voorschrijven van psychofarmaca bij mensen met een verstandelijke beperking. 8; Available at: Accessed november, 4. (6) Goetz CG, Tilley BC, Shaftman SR, Stebbins GT, Fahn S, Martinez-Martin P, et al. Movement Disorder Society-sponsored revision of the Unified Parkinson's Disease Rating Scale (MDS-UPDRS): Scale presentation and clinimetric testing results. Movement Disorders 8;3(5):9-7. (7) Matson JL, Cervantes PE. Current status of the Matson Evaluation of Drug Side Effects (MEDS). Res Dev Disabil 3 5;34(5): (8) WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology. WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology, ATC classification index with DDDs. 3; Available at: Accessed oktober 4, 4. (9) Bloem B, Van Laar T, Keus S, De Beer H, Poot E, Buskens E, et al. Multidisciplinaire richtlijn Ziekte van Parkinson.. 5

26 Bijlagen. Tabellen 7 Tabel 7 Tabel 8 Tabel 3 8 Tabel 4 9 Tabel 5 9 Tabel 6 3 Tabel 7 3 Tabel 8 3 Tabel 9 3. MEDS 3 3. Formulier arts BARS UPDRS 4 6. AIMS 4 7. DISCUS 43 6

27 Bijlage Tabellen Tabel MEDS scores per item SV DU 69. Abnormale lichaamshouding 7. Balansstoornis 7. Motore incoördinatie of ataxie 7. Bewegingloosheid of tijdelijke paralyse 73. Verstoorde gang 74. Onverwachte, schokkerige bewegingen van armen of benen 75. Tandradfenomeen* 76. Tremor van de handen of voeten 77. Pillen draaien 78. Maskergelaat 79. Grimasseren 8. Snel knipperen met de ogen 8. Abnormale orale bewegingen 8. Abnormale bewegingen van de tong 83. Motore rusteloosheid of agitatie

28 84. Stappen met de voeten of onvermogen om stil te zitten 85. Gewicht verplaatsen tijdens staan of zitten 86. Hyperactief of gedesorganiseerd gedrag 87. Angst of nervositeit 88. Stereotiep gedrag 89. Automutilatie 9. Agressie of vernielzucht *Gegevens van vijf cliënten missen Tabel Aantal keer dat een score behaald is op de BARS Objectieve symptomen Subjectieve symptomen 8 7 Globale klinische inschatting 37 Tabel 3 Karakteristieken van de BARS Ingevulde vragen BARS Objectieve symptomen 76 Subjectieve symptomen 55 Globale klinische inschatting 6 Totaalscore 55 Benodigde tijd* minuut 3 minuten 7 3 minuten 7 4 minuten 4 5 minuten 3 minuten Gemiddelde (SD) 3,3 (,544) Waardering # Zeer slecht Slecht 6 Niet goed/niet slecht Goed 5 8

29 Zeer goed Totaalscore BARS Gemiddelde (SD),7 (,48) *van 4 cliënten missen de gegevens, # van 6 cliënten missen de gegevens Tabel 4 Aantal keer dat een score behaald is op de UPDRS 3 4 Actietremor 48 Rusttremor Rigiditeit Algehele brady- of hypokinesie Tabel 5 Karakteristieken van de UPDRS Ingevulde vragen Rusttremor 76 Actietremor 74 Rigiditeit 7 Algehele brady- of hypokinesie 76 Totaalscore 7 Benodigde tijd minuut minuten 8 3 minuten 6 4 minuten 5 minuten 5 minuten Gemiddelde (SD) 3,9 (,46) Waardering Zeer slecht Slecht Niet goed/niet slecht 5 Goed 54 Zeer goed Totaalscore Gemiddelde (SD),77 (,693) 9

30 Tabel 6 Aantal keer dat een score behaald is op de AIMS 3 4 Mimische spieren 6 3 Lippen en rondom de mond Kaak 3 6 Tong Bovenste ledematen Onderste ledematen 8 7 Nek, schouders, heupen Ernst van de abnormale bewegingen 6 Invalidering tgv de abnormale bewegingen Tabel 7 Karakteristieken AIMS Ingevulde vragen Compleet 35 Benodigde tijd minuten 8 3 minuten 5 4 minuten 5 minuten 6 minuten 8 minuten minuten Gemiddelde (SD) 3,79 (,7) Waardering* # Zeer slecht Slecht Niet goed/niet slecht 4 Goed Zeer goed Totaalscore *van cliënt missen de gegevens Tabel 8 Aantal keer dat een score behaald is op de DISCUS 3 4 Tics Grimaces Blinking 3 4 Chewing/lip smacking Puckering/sucking/thrusting lower lip 33 Tongue thrusting/tongue in cheek 9 4 Tonic tongue 33 Tongue tremor 9 Athetoid/myokymic/lateral tongue 6 4 Retrocollis/torticollis 33 3

31 Shoulder/hip torsion 34 Athetoid/myokymic finger-wrist-arm 3 3 Pill rolling 34 Ankle flexion/foot tapping Toe movement 9 Tabel 9 Karakteristieken DISCUS Ingevulde vragen Compleet 6 Benodigde tijd # minuten 3 3 minuten 4 minuten 6 5 minuten 3 6 minuten 8 minuten Gemiddelde (SD) 4,3 (,584) Waardering* Zeer slecht Slecht Niet goed/niet slecht Goed 4 Zeer goed Totaalscore *van cliënten missen de gegevens, # van cliënt missen de gegevens 3

32 Bijlage Matson Evaluation of Drug Side-effects - MEDS Persoonlijke gegevens cliënt Naam: Geboortedatum: Leeftijd (jaren en maanden): Geslacht: Niveau verstandelijke beperking: Persoonlijke gegevens van de informant/begeleider Leeftijd: Geslacht: Opleiding, functie, werkervaring: Hoe lang kent de informant/begeleider de cliënt: Naam en functie interviewer: Ellen Stolker, geneeskunde student Is er sprake van: Doofheid/slechthorendheid Blindheid/zeer slechtziend Epilepsie Spasticiteit Verlamming Psychose, vastgesteld door psychiater/ of AVG + GZ psycholoog Is de cliënt taalvaardig Kan de cliënt lopen Motorische beperkingen Overig nee/ja/onbekend nee/ja/onbekend nee/ja/onbekend nee/ja/onbekend nee/ja/onbekend nee/ja/onbekend nee/ja/onbekend nee/ja/onbekend nee/ja/onbekend Lijdt de cliënt aan een psychiatrische ziekte, zo ja DSM IV diagnoses indien bekend As I: As II: As III: Vitale functies (voor zover bekend) Bloeddruk liggend: Temperatuur: Hartslag: Staand: Gewicht: 3

33 Medicatie Huidige medicatie volgens de medicatie deellijst Medicatie Dosering BL Gebruik sinds Eerdere medicatie (minimaal jaar, significante bijwerkingen tot 5 jaar terug) Medicatie Dosering BL Gebruik sinds Includeer meest recente bloedwaarde en datum dat deze is verkregen 33

34 Invulinstructie Elk item wordt beoordeeld op voorkomen, ernst en duur van de symptomen. Voor de ernst (SV) is de beoordeling als volgt = geen probleem, niet aanwezig = mild of matig probleem = ernstig of zeer ernstig probleem DK = weet ik niet N = niet te beoordelen Voor de duur (DU) is de beoordeling als volgt = minder dan maand = tussen de en maanden = meer dan maanden DK = weet ik niet N = niet te beoordelen (invullen als het niet aanwezig is) CNS-PD (parkinsonisme/dyskinesie) Parkinsonisme is een neurologische aandoening die gekarakteriseerd wordt door tremor, spierrigiditeit, bewegingsarmoede, een langzame, schuifelende looppas en tandradrigiditeit, veroorzaakt door verschillende laesies in het extrapiramidale systeem. Parkinsonisme komt frequent voor in patiënten die behandeld worden met antipsychotische medicatie als chloorpromazine en thioridazine. Dyskinesie is een verslechtering van de mogelijkheid om vrijwillige bewegingen uit te voeren. De meest wijd beschreven symptomen bevatten zuig- en smakbewegingen van de lippen, laterale kaakbewegingen en het uitpuilen van de wangen met de tong duwende, rollende of vliegvang beweging makende. Tardieve dyskinesie is gemeld bij gebruik van eigenlijk alle klassen van antipsychotica. Het risico op tardieve dyskinesie kan geminimaliseerd worden door het gebruik van een atypische antipsychotica (bijv. risperidon, clozapine, olanzapine). De items van de CNS-PD zijn gekozen omdat zij de symptomen representeren die normaal gesproken gezien worden in individuen met parkinsonisme en dyskinesie. 69. Abnormale lichaamshouding (rigide, stijf of gebogen) 7. Balansstoornis 7. Motore incoördinatie of ataxie (verminderde coördinatie, evenwichtsproblemen) 7. Bewegingloosheid of tijdelijke paralyse(verlamming) (akinesie) 73. Verstoorde gang (schuifelen, korte stappen, onstabiel) 74. Onverwachte, schokkerige bewegingen van armen of benen 75. Tandradfenomeen (verhoogde spierweerstand bij het bewegen van bijvoorbeeld een arm) 76. Tremor van de handen of voeten 77. Pillen draaien (van de duim en vingers in rust) 78. Maskergelaat (Weinig emotie te zien in het gelaat) 34

35 79. Grimasseren (gekke bekken trekken) of optrekken wenkbrauwen 8. Snel knipperen met de ogen 8. Abnormale orale bewegingen (lipsmakken, lippen tuiten, wang opblazen) 8. Abnormale bewegingen van de tong CNS-BA (Gedrag veroorzaakt door akathisie) Akathisie is een abnormale conditie gekarakteriseerd door rusteloosheid en agitatie. Patiënten kunnen klagen over de onmogelijkheid om stil te staan of te zitten, of een dwang om te stappen. Als ze staan kunnen ze heen en weer wiegen of verwisselen ze hun gewicht van het ene naar het andere been. Patiënten kunnen ook angst en innerlijke rusteloosheid ervaren. Akathisie wordt vaak over het hoofd gezien, of verkeerd geïnterpreteerd als angst. De CNS- BA schaal is ontworpen om te screenen op de aanwezigheid van akathisie, het bevat ook gedrag zoals automutilatie, agressie en stereotypieën. 83. Motore rusteloosheid of agitatie (geïrriteerd) 84. Stappen met de voeten of onvermogen om stil te zitten 85. Gewicht verplaatsen tijdens staan of zitten 86. Hyperactief of gedesorganiseerd gedrag 87. Angst of nervositeit (mentaal) 88. Stereotype gedrag 89. Automutilatie 9. Agressie of vernielzucht 35

36 CNS Parkinson/Dyskinesie SV DU 69. Abnormale lichaamshouding (rigide, stijf of gebogen) 7. Balansstoornis 7. Motore incoördinatie of ataxie (verminderde coördinatie, evenwichtsproblemen) 7. Bewegingloosheid of tijdelijke paralyse(verlamming) (akinesie) 73. Verstoorde gang (schuifelen, korte stappen, onstabiel) 74. Onverwachte, schokkerige bewegingen van armen of benen 75. Tandradfenomeen (verhoogde spierweerstand bij het bewegen van bijvoorbeeld een arm) 76. Tremor van de handen of voeten 77. Pillen draaien (van de duim en vingers in rust) 78. Maskergelaat (Weinig emotie te zien in het gelaat) 79. Grimasseren (gekke bekken trekken) of optrekken wenkbrauwen 8. Snel knipperen met de ogen 8. Abnormale orale bewegingen (lipsmakken, lippen tuiten, wang opblazen) 8. Abnormale bewegingen van de tong Totaalscore: /8 /8 CNS Gedrag/Akathisie SV DU 83. Motore rusteloosheid of agitatie (geïrriteerd) 84. Stappen met de voeten of onvermogen om stil te zitten 85. Gewicht verplaatsen tijdens staan of zitten 86. Hyperactief of gedesorganiseerd gedrag 87. Angst of nervositeit (mentaal) 88. Stereotiep gedrag 89. Automutilatie 9. Agressie of vernielzucht Totaalscore: /8 /8 36

37 Bijlage 3 Algemene informatie arts en waardering meetinstrumenten Geslacht: Leeftijd: Opleiding: Functie: Werkervaring (jaren): Naam cliënt: Benodigde tijd (in minuten) Parkinson-UPDRS BARS AIMS/DISCUS * Waardering meetinstrument (uitvoerbaarheid) Schaal Zeer slecht Slecht Niet goed/niet slecht Parkinson-UPDRS BARS AIMS/DISCUS* Goed Zeer goed *Doorhalen wat niet van toepassing is Opmerkingen: 37

38 Bijlage 4 Barnes Akathisia Rating Scale BARS De BARS meet zoals de naam al zegt akathisie. De cliënten worden geobserveerd terwijl zij zitten en vervolgens staan en een informeel gesprek voeren (minimaal minuten zittend en minuten staand). Symptomen die worden geobserveerd in andere situaties mogen ook gescoord worden. Tevens dient gericht naar de subjectieve verschijnselen te worden gevraagd. Van de BARS zullen we de volgende onderdelen gebruiken: Objectieve symptomen = normaal; nu en dan onrustige bewegingen van de ledematen = aanwezigheid van karakteristieke rusteloze bewegingen: schuifelende of trappelende bewegingen van de benen/voeten of zwaaien met een been tijdens het zitten en/of wiebelen van de ene naar de andere voet of lopen op de plaats gedurende het staan, maar de bewegingen zijn minder dan de helft van de observatietijd aanwezig = aanwezigheid van karakteristieke rusteloze bewegingen als beschreven bij voor ten minste de helft van de observatietijd 3 = de patiënt maakt gedurende de observatie continu de karakteristieke rusteloze bewegingen en/of de patiënt is niet in staat om te blijven zitten of te blijven staan zonder te lopen Subjectieve symptomen = afwezigheid van innerlijke rusteloosheid = niet-specifieke innerlijke rusteloosheid = de patiënt is zich ervan bewust de benen niet stil te kunnen houden of een drang te hebben de benen te bewegen en/of heeft klachten over innerlijke rusteloosheid die specifiek verergert bij het stil moeten staan 3 = de patiënt is zich bewust van een intense drang de meeste tijd te bewegen en/of verklaart een sterke drang te hebben om de meeste tijd te lopen of op te stappen Globale klinische inschaling van akathisie = afwezig; geen bewijs voor het zich bewust zijn van de rusteloosheid; er zijn wel karakteristieke akathisiebewegingen maar het subjectieve gevoel van innerlijke onrust of de dwangmatige behoefte om de benen te bewegen ontbreekt. Deze toestand wordt geclassificeerd als pseudo-akathisie = twijfelachtig; niet-specifieke innerlijkenspanning en onrustige bewegingen = lichte akathisie; de patiënt ervaart rusteloosheid in de benen en/of innerlijke onrust, die verergert bij het stil moeten staan; onrustige bewegingen zijn wel aanwezig maar passen niet noodzakelijk bij akathisie; de toestand geeft weinig tot geen last 3 = matige akathisie; de patiënt ervaart rusteloosheid zoals beschreven bij gecombineerd met karakteristieke rusteloze bewegingen, zoals van de ene op de andere voet stappen tijdens het staan; de patiënt heeft last van deze toestand 4 = duidelijke akathisie; subjectief gevoel van rusteloosheid en een dwangmatig lopen of stappen; de patiënt kan echter korte perioden (ten minste 5 minuten) blijven zitten; de patiënt heeft duidelijk last van deze toestand 5 = ernstige akathisie; de patiënt meldt een sterke drang om de meeste tijd op en neer te lopen en is niet in staat om langer dan enkele minuten te zitten of te liggen; de patiënt ervaart continu rusteloosheid, die ernstige last veroorzaakt en gepaard gaat met slapeloosheid 38

39 Objectieve symptomen Subjectieve symptomen Globale klinische inschatting

40 Bijlage 5 Unified Parkinson Disease Rating Scale UPDRS De Parkinson-UPDRS meet verschillende symptomen van parkinsonisme. Wij zullen slechts vier van deze symptomen gaan meten op de volgende manier. De rusttremor en actietremor van de hand worden op basis van observatie beoordeeld en eventueel met het uitlokken van een actie zoals het laten oppakken van een voorwerp. De rigiditeit wordt beoordeeld bij passief bewegen grote gewrichten terwijl de patiënt ontspannen zit; niet verwarren met tandradfenomeen De algehele brady- en hypokinesie is een beoordeling van traagheid, aarzeling, afgenomen armzwaai, kleine bewegingsuitslagen en bewegingsarmoede in het algemeen Invulinstructie: Rusttremor = afwezig = onbeduidend en onregelmatig aanwezig = kleine amplitude en persisterend of matige amplitude maar intermitterend 3 = matige amplitude en meestal aanwezig 4 = grote amplitude en meestal aanwezig Actietremor van de handen = afwezig = onbeduidend; aanwezig bij actie = matige amplitude; aanwezig bij actie 3 = matige amplitude; zowel bij statische houding als bij intentie 4 = grote amplitude en meestal aanwezig Rigiditeit = afwezig = onbeduidend of enkele waarneembaar indien geactiveerd door mirror movements of andere bewegingen = licht tot matig 3 = uitgesproken; maar volledige bewegingsuitslagen worden gemakkelijk bereikt 4 = ernstig; bewegingsuitslagen worden moeizaam bereikt Algehele brady- en hypokinesie = geen = minimale traagheid wat het bewegen een bedachtzaam karakter geeft; zou voor sommige personen normaal kunnen zijn. Mogelijk afgenomen bewegingsuitslagen = lichte mate van traagheid en duidelijke bewegingsarmoede; ofwel wat afgenomen bewegingsuitslagen 3 = matige traagheid, bewegingsarmoede of kleine bewegingsuitslagen 4 = uitgesproken traagheid, bewegingsarmoede of kleine bewegingsuitslagen Rusttremor Actietremor van de handen Rigiditeit Algehele brady- en hypokinesie 3 4 4

41 Bijlage 6 Abnormal Involuntary Movement rating Scale - AIMS De AIMS meet abnormale onvrijwillige bewegingen op basis van observatie (en eventueel navragen bij aanwezige begeleiding). De AIMS bestaat uit twaalf onderdelen waarvan wij alleen de onderstaande negen mee zullen nemen. B mimische spieren; bijvoorbeeld bewegingen van het voorhoofd, wenkbrauwen, rondom de ogen, wangen, alsmede fronsen, knipogen, glimlachen, grimasseren. B lippen en rondom de mond; bijvoorbeeld lippen spitsen, smakken, mummelen. B3 kaak; bijvoorbeeld bijten, kauwen, mond steeds openen, zijwaartse bewegingen. B4 tong; Scoor alleen de toename in beweging in en uit de mond, niet het onvermogen de beweging te onderdrukken. B5 bovenste ledematen(armen, polsen, handen en vingers); behelst mede choreatische bewegingen (bijvoorbeeld snelle, objectief zinloze onregelmatige, spontane bewegingen) en atheotische bewegingen (bijvoorbeeld langzame, onregelmatige golfbewegingen). Tremor niet meetellen B6 onderste ledematen (benen, knieën, enkels, tenen); bijvoorbeeld zijwaarts bewegen van de knieën, voet spannen, met voorvoet of hiel op de grond tikken. B7 nek, schouders, heupen; bijvoorbeeld schokken, draaien, bekken kantelen, samentrekken. B8 ernst van de abnormale bewegingen B9 invalidering ten gevolge van abnormale bewegingen 4

42 Gelaat- en mondbewegingen Geen Minimaal Licht 3 Middel matig 4 Zwaar Mimische spieren Lippen en rondom de mond Kaak Tong Bewegingen van de ledematen Bovenste ledematen Onderste ledematen Rompbewegingen Nek, schouders, heupen Globale beoordelingen Ernst van de abnormale bewegingen Invalidering ten gevolge van de abnormale bewegingen 4

43 Bijlage 7 Dyskinesia Identification System: Condensed User Scale DISCUS 43

44 44