Voorschrijven van Psychofarmaca bij mensen met een verstandelijke beperking Niet alleen een zaak voor de dokter

Transcriptie

1 Voorschrijven van Psychofarmaca bij mensen met een verstandelijke beperking Niet alleen een zaak voor de dokter Multidisciplinair symposium Assen, 26 september 2017

2 Programma De NVAVG richtlijn Voorschrijven van psychofarmaca Diagnostiek en classificatie van psychische stoornissen; evaluatie van psychofarmaca gebruik; keuzecriteria voor een middel; stoppen of doorgaan met off-label gebruik. Erik Mulder, Nicole Damen, Gerda de Kuijper Stoppen of doorgaan met off-label psychofarmaca gebruik? Gerda de Kuijper Korte pauze Psychofarmacagebruik; indicatiestelling en effectevaluatie Voorschrijfbeleid van antipsychotica en bevorderende en belemmerende factoren in het gebruik van richtlijnen. Lotte Ramerman Ruimte voor vragen symposium deel Pauze met maaltijd

3 Programma Invloed van begeleiders op de behandeling van psychische stoornissen en probleemgedrag bij mensen met een verstandelijke beperking Wietske van Oorsouw Wat verandert er na een gedragstherapeutische training voor begeleiders? Marian Klaver Kan meer kennis over psychofarmaca bij begeleiders bijdragen aan juist gebruik van deze middelen bij mensen met een verstandelijke beperking? Josien Jonker Discussie met expertpanel met deelnemers symposium aan de hand van stellingen over multidisciplinaire samenwerking en de toepasbaarheid van de NVAVG richtlijn in de dagelijkse praktijk o.l.v. Marijke Meijer Afsluiting door de dagvoorzitter, met aansluitend een hapje en drankje

4 Voorschrijven van psychofarmaca NVAVG richtlijn

5 Disclosure belangen spreker (potentiele) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk Geen/zie hieronder Bedrijfsnamen Geen Geen Geen Niet van toepassing

6 Voorschrijven van psychofarmaca NVAVG richtlijn Waar gaan we het over hebben? Presentatie praktijkcasus Uitwisselen van ervaringen voorschrijven psychofarmaca (Waarom, hoe en wat)

7 Presentatie praktijkcasus Dhr. X Introductie; beeld schetsen waarom deze casus (Nicole) Toelichting medicatiegebruik (Gerda) Filmpje dhr. X Interview betrokken zorgprofessionals (Erik) Dialoog met de zaal n.a.v. casus (gezamenlijk)

8 Praktijkcasus; Beeld schetsen (Nicole) Reden keuze casus; Terugkomende vraagstelling diagnostiek. Vraag t.a.v. medicatiegebruik. Gestart met dossieronderzoek t.b.v. ordenen reeds verrichtte diagnostische activiteiten. Knelpunten als professional t.a.v. diagnostiek (meetinstrumenten) Knelpunten t.a.v. psychofarmaca (evaluatie en meting effect).

9 Overzicht van meetinstrumenten voor gedrags- en psychische symptomen (Revisie NVAVG standaard. Voorschrijven psychofarmaca, 2016)

10 Vervolg overzicht van meetinstrumenten voor gedrags- en psychische symptomen (Revisie NVAVG standaard. Voorschrijven psychofarmaca, 2016). Ter inzage klaarleggen.

11 Meetinstrumenten voor bijwerkingen psychofarmaca (nvavg richtlijn psychofarmaca 2016) Matson Evaluation of Drug Side-effects (MEDS) Vragenlijst voor registratie van alle bijwerkingen van psychofarmaca; specifiek en gevalideerd voor gebruik bij mensen met een verstandelijke beperking (geen Nederlandse versie, niet gratis). Dyskinesia Identification System; Condensed User Scale ( DISCUS) Registratie en follow up van dyskinesie; specifiek en gevalideerd voor gebruik bij mensen met een verstandelijke beperking (geen Nederlandse versie). Abnormal Involuntary Movement Rating Scale (AIMS) Gevalideerde in het Nederland vertaalde schaal voor registratie en follow-up van dyskinesie; niet specifiek voor mensen met een verstandelijke beperking, maar wel veel gebruikt. Barnes akathisia rating scale (BARS) Unified Parkinson's Disease Rating Scale (UPDRS) Assessment of Autonomic Dysfunction in Parkinson s Disease: (SCOPA-AUT) St. Hans Rating Scale Registratie en follow up van acathisie; gevalideerd voor gebruik in Nederlandse populatie, niet specifiek voor gebruik bij mensen met een verstandelijke beperking. Gestandaardiseerde, gevalideerde schaal, in het Nederlandse vertaald voor het meten van symptomen bij M. Parkinson; wordt ook gebruikt om medicatie geïnduceerd parkinsonisme te meten. Niet specifiek voor mensen met een verstandelijke beperking; item 20,21,22 en 23 zijn bruikbaar voor registratie en follow-up van parkinsonisme in deze doelgroep. Gevalideerde schaal voor registratie en follow-up van autonome symptomen (in Nederland ontwikkeld). Te gebruiken voor autonome bijwerkingen van psychofarmaca. Niet specifiek voor mensen met een verstandelijke beperking. Niet gevalideerd, wel in het Nederlands vertaalde schaal voor registratie en follow-up van dyskinesie, parkinsonisme, dystonie en acathisie.

12 Wat? Keuzecriteria en gevoeligheid voor bijwerkingen Bij geregistreerde indicatie elk middel binnen deze klasse in principe even werkzaam Cliënt kenmerken Cliënt voorkeur/toedieningsvorm Off-label psychische en gedragssymptomen; uitgaan van doelsymptomen en doelreceptoren (voorbeelden in richtlijn)

13 Gevoeligheid voor bijwerkingen Genetische factoren/syndroom gebonden Genetische factoren/metabolisme geneesmiddel Aanlegfactoren/handicap gebonden Omgevingsfactoren/leefstijl Gebruik andere medicatie/interacties

14 Psychofarmaca bij deze cliënt Medicatiehistorie: Propranolol Paroxetine Sertraline Quatiapine a.n. 25 mg Methylfenidaat Oxazepam zo nodig Actuele medicatie: Risperidon 2 mg om 8.00u, 1 mg om 17.00u Clomipramine Ret. 75 mg om 8.00u, 50 mg om 17.00u

15 Monitoring bijwerkingen bij deze cliënt Anamnese: duizeligheid, sufheid, stemming, spiertrekkingen/- stijfheid, rusteloosheid, ademhaling, maag- en darmklachten, gewichtsverandering Fysieke parameters/lichamelijk onderzoek: gewicht, taille, bloeddruk, pols extrapyramidale bijwerkingen Laboratorium controles: Hb, leuco s, elektrolyten, lever- en nierfuncties, prolactine

16 Kort filmfragment Dhr. X.

17 Interview Interview met Helja Peters (arts Dhr. X) en Dineke Pebesma (zorgcoördinator Dhr. X); Ervaringen uitwisselen Probleem schetsen in de praktijk

18 Vragen aan de zaal

19 Samenvattend Waarom, Hoe en Wat voorschrijven psychofarmaca Gezamenlijke bevindingen en aanbevelingen van vandaag. Aanbevelingen indicatiestelling, classificatie systeem, diagnostisch model, meetinstrumenten, effectevaluatie, keuzecriteria psychofarmacon Revisie NVAVG standaard: voorschrijven van psychofarmaca (2016)

20 Stoppen of doorgaan met off-label psychofarmaca gebruik? Wat zijn de overwegingen van artsen om langdurig off-label gebruik van antipsychotica door mensen met een verstandelijke beperking niet af te bouwen?

21 Disclosure belangen spreker (potentiele) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk Geen/zie hieronder Bedrijfsnamen Geen Geen Geen Niet van toepassing

22 Stoppen of doorgaan met off-label psychofarmaca gebruik? Off-label, met name antipsychotica bij probleemgedrag Wettelijk kader Richtlijn: afbouw advies Onderzoek: Redenen om niet af te bouwen

23 Stoppen of doorgaan met antipsychotica gebruik bij probleemgedrag? Overwegingen van artsen om antipsychotica niet af te bouwen kunnen gebaseerd zijn op: Cliëntkenmerken (waaronder de psychische toestand en de aard van het probleemgedrag) Omgevingsfactoren: attitudes, overtuigingen en kennis t.a.v. psychofarmacagebruik van zorgverleners, cliënten & - vertegenwoordigers; organisatiecultuur; belastende leefomgeving

24 Opzet van het onderzoek Setting: woonvoorzieningen van zes zorgaanbieders VB (n=3299) met een medische en gedragskundige dienst Medisch en farmaceutisch dossier: reden en duur van gebruik Categorieën van cliëntgebonden en settinggerelateerde factoren

25 Cliënt kenmerken Kenmerken van cliënten met antipsychoticagebruik Antipsychoticagebruikers n=977 Geslacht; % man 64 p<0.001 Leeftijd in jaren; gemiddelde (sd) Niveau VB; % diep 14 ernstig 35 matige 31 licht 17 missend 3 Dosering (DDD); gemiddelde (sd) 49,8 (18,1) p<0.001 Significant verschil tussen de zorgaanbieders p< ,6 (0,52) p<0.001

26 Prevalentie antipsychoticagebruik 30% (977/3299) Duur van gebruik Reden van gebruik 2% 1% 54% 4% 19% 21% <1 jaar 1-5 jaar 5-10 jaar >10 jaar missend 69% 5% 25% psychose DSM kortd.psych/psych. sympt probleemgedrag missend

27 Redenen voor gebruik en besluit afbouw per zorgaanbieder (significante verschillen) zorgaanbieder 1 n=144 2 n=199 3 n=224 4 n=132 5 n=137 6 n=171 Reden gebruik % Psychose DSM 0 3,5 5,4 7,6 8,8 5,2 Kortd. psychose /psychot.sympt. 5,3 16, ,7 16,1 18,8 Probleemgedrag 92,1 78,9 78,5 3,8 71,5 74,7 missend 2,6 1,5 0,4 0 3,6 0,6 Besluit tot afbouw % 56,1 44,7 22,

28 120% Besluit tot niet afbouwen genomen op grond van overwegingen van: 100% 80% 60% 40% zorgaanb.1 zorgaanb.2 zorgaanb.3 zorgaanb.4 zorgaanb.5 zorgaanb.6 20% 0% arts staf client wet.vertegenw.

29 Redenen om niet af te bouwen (N=590) gegevens van org.5&6 missen; niet elke arts noteerde de redenen) 300 agressie rusteloosheid hyperact. angst afleidbaar zelfverwonding misl. eerdere poging aantallen autisme NAH dementie depressie overig

30 Conclusies Prevalentie van off-label antipsychotica gebruik blijft hoog; slechts in de helft van de gevallen besluit tot afbouw Bezorgdheid voor toename van agressie en rusteloosheid, ASS en omgevingsfactoren spelen mee (Te) veel praktijkvariatie tussen de zorgaanbieders Scholing van professionals: diagnostische methodes/ behandeling van probleemgedrag Onderzoek naar onderliggende factoren voor doorgaand gebruik (cliënt- en stafgebonden factoren)

31 Pauze uur

32 Naleving van richtlijnen in de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking Het voorschrijven van antipsychotica

33 Disclosure belangen spreker (potentiele) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk Geen/zie hieronder Bedrijfsnamen Geen Geen Geen Niet van toepassing

34 Overview Voorschrijf richtlijnen voor antipsychotica Medisch dossier studie: Naleven van richtlijnen Implementatie van richtlijnen Naleving van richtlijnen in de praktijk

35 Medische dossier studie HET VOORSCHRIJVEN VAN ANTIPSYCHOTICA BIJ MENSEN MET EEN VERSTANDELIJKE BEPERKING

36 Richtlijn navolging Veel nationale en internationale richtlijnen rond antipsychotica gebruik» NICE» NVAVG» KJP» NHG standaard off-label» Cahn: monitoren van bijwerkingen Onbekend hoe Nederlandse artsen richtlijnen rond antipsychotica gebruik naleven in de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking Medisch dossier audit in 2 settingen (n=299)

37 Hetrogene groep Setting: Psychiatrie Traditionele instellingen/ woonvoorzieningen Reden van gebruik: Diagnose van psychose of schizofrenie Probleemgedrag Probleemgedrag & psychiatrische nietpsychotische diagnose

38 Richtlijnen over het voorschrijven van antipsychotica 1. Patient eigenschappen Demografie Comorbide aandoeningen Gebruik van caffeine, drugs en alcohol Voedsel inname en lichamelijke activiteit 2. Voorschrijfpraktijk Reden van voorschrijven Geschiedenis van AP gebruik (non-) farmacologische behandelingen Eerste voorschrijver Contra-indicaties Duur van gebruik Dosis 3. Behandel evaluatie Effect meting Herevalueren van de reden van voorschrijven Monitoren van bijwerkingen

39 Verstandelijke beperking Instellingen voor VB Geestelijke gezondheidszorg 2% 0% 3% 18% 10% Licht Matig 12% Licht Matig 12% 26% Ernstig Diep Ernstig Diep 34% Onbekend 83% Onbekend

40 Reden van voorschrijven Instellingen voor VB 3% Onbekend Geestelijke gezondheidszorg 3% Onbekend 15% 7% Psychose of schizofrenie 17% 4% Psychose of schizofrenie 75% Probleemgedrag met nietpsychotische psychiatrische diagnose Probleemgedrag 76% Probleemgedrag met niet-psychotische psychiatrische diagnose Probleemgedrag

41 Co-morbide psychiatrische diagnose Geen 4% 18% Psychose/schizofrenie Hechtingsstoornis Trauma/PTSS 3% 2% 10% 8% 7% 10% ADHD 9% 25% Persoonlijkheidsstoornis 2% 8% Stemmingsstoornis 15% 13% Autisme Spectrum Stoornis 55% 64% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% Instellingen voor VB Geestelijke gezondheidszorg

42 Reden voor voorschrijven 3% Onbekend 10% 3% 16% Zelf-beschadigend gedrag 9% 13% Stereotyp gedrag 13% 11% Teruggetrokken gedrag Agressief/ destructief gedrag 10% Prikkelbaarheid/onrust Slaap problemen 30% Psychose/ psychotische symptomen 27% Stemmingsstoornissen Hyperactiviteit Seksueel grensonverschreidend gedrag 41% Andere niet-psychotische psychiatrische stoornis

43 Psychologische-/psychosociale behandeling Instellingen voor VB Geestelijke gezondheidszorg Geen 47% 70% Vooraf aan/tijdens behandeling met AP 30% 53%

44 Antipsychotica Instellingen voor VB Geestelijke gezondheidszorg Risperidon 19% 49% Pipamperon 25% 32% Olanzapine 4% 20% Clozapine 1% 10% Quetiapine 3% 12% Haloperidol 5% 6% Aripiprazol 3% 11%

45 Duur antipsychotica gebruik Instellingen voor VB Geestelijke gezondheidszorg Onbekend 3% 14% > 10 jaar 7% 61% 5-10 jaar 12% 30% 1-5 jaar 20% 43% 6-12 maanden 3% 3% 0-6 maanden 1% 4%

46 Dosis wijzigingen Instellingen voor VB Geestelijke gezondheidszorg Dosis verlaging 16% 23% Dosis verhoging 25% 25% Dosis verlaging en verhoging 25% 30%

47 Redenen voor dosis verlaging Instellingen voor VB Geestelijke gezondheidszorg Onbekend 7% 16% Overig 9% 11% Geen effect 7% 12% Behandeling > 1 jaar 3% 7% Verbleken van reden van voorschrijven 5% 4% Bijwerkingen 16% 22% Onderdeel van behandelplan 2% 6%

48 Monitoren van bijwerkingen Instellingen voor VB Geestelijke gezondheidszorg Metabole symptomen 49% 64% Cardiovasculaire symptomen 40% 50% Neurologische symptomen 13% 43% Overige lab 2% 37% Prolactine 2% 2%

49 Opvolgen van richtlijnen rond antipsychotica Richtlijnen worden niet volledig nagevolgd Aanvullende psychologische en psychosociale behandelingen Meten van behandel effecten Monitoren van bijwerkingen Veel verschillen tussen de zorg settingen Wat gaat er mis?

50 Bevorderende en belemmerende factoren OPVOLGEN VAN RICHTLIJNEN ROND ANTIPSYCHOTICA

51 Implementeren van richtlijnen Initiatie Ontwerpen richtlijnen Verspreiden van richtlijnen Besluitvorming Implementatie Gebruikers De richtlijnen zelf Randvoorwaarden Organisatie Socio-politieke omgeving Institutionalisering Opvolgen van richtlijnen Verbeteren van richtlijnen

52 Gebruikers Bevorderend Belang van richtlijnen» Klein deel van de behandeling» Een zo goed mogelijk leven voor de cliënt Belemmerend Minder aansluiting op ideeën begeleiders» Belang bij status quo Monitoren van werking en bijwerkingen» Geen passende schalen, alleen door gedragswetenschappers» Geen tijd voor jaarlijkse evaluaties bij arts Eigendom van richtlijnen» Gedragswetenschappers weinig betrokken» Missen van specificiteit door AVGs en psychiaters

53 Gebruikers De richtlijnen zijn sterk georiënteerd op artsen. Je kan niet van mij verwachten, als ik er niet van de arts over hoor, dat ik weet wat de inhoud is, of dat ze bestaan. Hoe je deze groep moet bereiken? Dat is interessant.

54 De richtlijnen Bevorderend Aansluiting van richtlijnen op eigen ideeën» Betrokken bij het vorm geven van richtlijnen en/of behandelbeleid Belemmerend Richtlijnen op zich» Bedacht van achter een computer Focus richtlijnen» AVGs: niet specifiek genoeg voor mensen met een verstandelijke beperking» Psychiaters: te weinig over diagnostiek bij mensen met een verstandelijke beperking

55 De richtlijnen Hij is niet specifiek. Er is een poging gedaan om een onderverdeling te maken in gedragstypes die eigenlijk niet bestaan. Het geeft een erg ruwe omschrijving, maar in specifieke gevallen weet je nog niet wat te doen. Het is een kwestie van uitproberen.

56 Randvoorwaarden Bevorderend Ondersteuning vanuit een verpleegkundig team Belemmerend» Benaderbaar voor andere clinici» Ondersteuning voor monitoren van bijwerkingen Elektronisch Patiënt Dossier» Mogelijkheden voor bij houden effecten en bijwerkingen» Missende gegevens in het systeem

57 Randvoorwaarden Het is eigenlijk een boekhoudprogramma dat ze een beetje hebben uitgebreid voor hulpverleners

58 Organisatie Bevorderend en belemmerend: Integratie richtlijnen» Vertalen van nationale en internationale richtlijnen naar organisatie specifiek beleid» Heldere besluitvorming die vervolgens gefaciliteerd wordt Belemmerend Verantwoordelijkheden en samenwerking» Multidisciplinair behandelen» Hoe de zorg de benaderen om de juiste zorg te krijgen?» Evalueren van gedrag en bijwerkingen

59 Organisatie Het is onduidelijk soms, vooral bij gedragsproblemen. Ze (Pb ers) benaderen direct een arts, die meteen medicatie geeft of ze gaan naar de gedragsdeskundige, terwijl er een somatische oorzaak is van het veranderende gedrag

60 Sociaal-politieke omgeving Belemmerend en bevorderend Cliënten en cliënt systeem» Gemotiveerde cliënten» experimenteren met medicatie Bevorderend Wetgeving creëert kader Belemmerend Wantrouwen naar zorgverzekeraars en financiers» Begrijpen zij de inhoudelijke zorg wel?» Vergoedingen en verwijzingen Betrokkenheid van management» Niet te veel inmenging vs. besluitvaardigheid

61 Socio-politieke omgeving Er is altijd heel veel steun als de medicatie er op moet, maar niet als het er af moet Wanneer ze zien dat het beter gaat met hun verwant, dan zeggen ze: laten we het zo houden, niet alleen bij medicatie, laten we niet te veel experimenteren

62 Bevorderen van richtlijn gebruik Bewustwording van richtlijn adviezen Multidisciplinaire benadering van het voorschrijven van antipsychotica Specificiteit van huidige richtlijn adviezen Bevorderend voor implementatie: Vertalen van (inter-) nationale richtlijnen en naar organisatie specifiek beleid» Duidelijke werkrelaties» Bevorderen van een multidisciplinaire benadering van richtlijnen Handhaving en faciliteren van richtlijnen» Systeem voor het monitoren van bijwerkingen en effecten

63 Einde eerste helft Vragen?

64 Pauze uur

65 Invloed van begeleiders op de behandeling van psychische stoornissen en probleemgedrag bij mensen met een verstandelijke beperking Wietske van Oorsouw

66 Disclosure belangen spreker Er is geen sprake van belangenverstrengeling als het gaat om de relatie tussen de spreker, de academische werkplaats waarvoor de spreker werkzaam is en het doel van de bijeenkomst/het symposium.

67 Korte kennismaking Wietske van Oorsouw Gepromoveerd op het thema: scholing, gedrag en emoties van begeleiders in de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking. Tilburg University Departement Tranzo Academische werkplaat leven met een verstandelijke beperking o.l.v. prof. dr. Petri Embregts

68 Achtergrond Alvorens te spreken over het ondersteunen van begeleiders in de omgang met gedragsproblemen is enige voorkennis nodig om de context waarin begeleiders werken te begrijpen.

69 Achtergrond Impact gedragsproblemen op cliënten zelf: - Fysieke beschadiging - Toename medicatietoediening - Vermijding begeleiders - Uitsluiting - Stigma?

70 Achtergrond Impact gedragsproblemen op begeleiders: - Fysieke beschadiging - Hoge stress levels - Negatieve emoties - Werk-gerelateerde well-being

71 De invloed van begeleiders op gedragsproblemen Het ontstaan van gedragsproblemen is het resultaat van een interactie tussen cliënt en professional. De omgeving spelt een belangrijke rol in de ontwikkeling en instand houding van gedragsproblemen (Noone, Jones & Hastings, 2006; Hasting & Remington, 1994). Kenmerken en gedrag Cliënt Kenmerken en gedrag Professional

72 De invloed van begeleiders op gedragsproblemen Vier perspectieven om gedrag van begeleiders t.a.v. gedragsproblemen te verklaren: - Behavioristisch - Cognitief-emotioneel - Stress en coping - Interpersoonlijke-relatie

73 De invloed van begeleiders op gedragsproblemen Bovendien 2 voorbeelden van interne conflicten: 1. Rollen en verantwoordelijkheden 2. Regulatie van emoties Het is moeilijk om op een menselijke maar ook effectieve manier te reageren (Whittington & Burns, 2005)

74 Relevantie van meetinstrumenten Gedragsproblemen Impact Verklaring & conflicten Belang van betekenisvolle relatie Behoefte aan passende meetinstrumenten voor begeleiders in wetenschappelijk onderzoek en de klinische praktijk

75 Vier kernelementen als vertrekpunt Kennis Persoonlijke kenmerken & inzicht Competente begeleider Vaardigheden Attitude