Hypertensieve crisis. Wat is het gevaar van ongecontroleerde hypertensie?

Transcriptie

1 Hypertensieve crisis. Wat is het gevaar van ongecontroleerde hypertensie? AOIS cursus Vasculaire Geneeskunde Vinkeveen, mei 2018 A.A. (Bram) Kroon internist-vasculair geneeskundige

2 Disclosure belangen spreker Prof. dr. Bram Kroon AIOS cursus Vasculaire Geneeskunde 24/25 mei 2018 (potentiële) Belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Nee Nee Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk: Nee Nee Nee Nee

3 Patiënt 1 Dhr S., 71 jr VG: hypertensie wv triamt/hct en metoprolol A: via oogarts naar SEH i.v.m. papiloedeem bdz medicatie op, 10 dagen geen gehad dyspnoe d effort +, veel plassen, AP +

4 Patiënt 1 LO: RR 227/116 mmhg, L=R, p 80/min gestuwd gelaat, souffle carotis Re, cor: ejectiegeruis 1/6, geen enkeloedeem Aanv. O: kreatinine 135 (80) um sediment: albumine spoor, ery s ECG: LVH+, oud OWI, strain lateraal Hypertensieve noodgeval / urgentie?

5 Patiënt 2 Zr K., 76 jr VG: PMR wv prednison Hypertensie wv losartan A: ingestuurd door HA ivm hoge RR hoofdpijn+, dyspnoe d effort +/-

6 Patiënt 2 LO: RR 188/108 re, 222/116 li mmhg, p 84/min niet ziek, geen afwijkingen. Aanv. O: kreatinine 75 um sediment: alb spoor, ery s ECG: LVH(+) icc oogh: hypert retinopathie gr 2 Hypertensieve noodgeval / urgentie?

7 Wanneer spreken we van een hypertensieve noodgeval? een acute, sterke BP verhoging - gecompliceerd door acute schade aan hersenen, retina, hart, nieren of grote bloedvaten, - of reeds bestaande schade verergert. DBP bijna altijd > mmhg SBP meestal > mmhg. 7

8 Hypertensie niet meer maligne? 1939 Keith, et al: - Gr III: cotton-wool exsudaten / bloedingen 1-jaarssterfte: 65% - Gr IV: papiloedeem 1-jaarssterfte: 90% Heterogeen ziektebeeld: asymptomatische acuut orgaanfalen Keith NM, Wagener HP, Barker NW. Some different types of essential hypertension: their course and prognosis. Am J Med Sci 1939;196:

9 Definitie: JNC Hypertensie Hypertensive urgency (urgentie) Hypertensive emergency (noodgeval) 9

10 Klinische evaluatie: anamnese Anamnese Duur en ernst hypertensie Aanwezigheid orgaanschade Medicatie, drugs Thoracale en/of rugpijn, dyspnoe Neurologische verschijnselen & visus 10

11 Klinische evaluatie: LO Onderzoek: Bewustzijn, verwardheid RR liggend en staand, beiderzijds - meerdere metingen (AO-BPM!) Pompfalen Perifere pulsaties ONO! 11

12 Welke aanvullend onderzoek? Lab: elektrolyten, ureum, kreat, LD, VBO, perifeer bloedbeeld. Urine sediment ECG X-thorax Fundoscopie 12

13 Hoe vaak komt een HTn crisis voor? Multi-ethnische gebieden: 1-3/ personen/jr Nederland: gevallen/jr of 1/200 personen die zich per jaar op een SEH presenteren Geen afname van de incidentie afgelopen 10 jr Patiëntenkarakteristieken - > 50% bekend met hypertensie - onverzekerde status, insufficiënte controles en therapieontrouw - lagere sociale klasse en afkomstig zijn uit Zuid- en West-Afrika 13

14 Estimation of the acute risk of elevated BP Risk starts to increase > 150 mmhg when present > 6 wks Major determinants of CV risk is however dependent of antecedent BP-levels presence of TOD / underlying conditions presence of (true) resistant hypertension

15 Acute effects of high blood pressure SBP target & time to treatment intensification Setting: primary care, UK Design: retrospective cohort study Participants: adults FU: 10 years Outcome: adjusted acute CV mortality and morbidity Xu, et al. BMJ 2015;350:h158

16

17 Lewington, et al. Lancet 2002; 360(9349): 1903 Chronic high blood pressure and CV risk SBP increase of 20 mmhg or DBP increase of 10 mmhg is associated with doubling of mortality due to IHD and stroke

18 Hypertensief noodgeval Aanwezigheid van eindorgaanschade of de acute dreiging daarvan, waardoor een snelle (binnen enkele minuten tot uren) gecontroleerde BP verlaging noodzakelijk is (bij voorkeur intraveneus) om verdere schade te beperken of te voorkomen, zoals b.v. bij - hypertensieve encephalopathie - aortadissectie - nierinsufficiëntie, bv. renale crisis bij sclerodermie - hypertensie bij acuut hartfalen met longoedeem - microangiopathische hemolyse - retinopathie III/IV 18

19 HTN noodgeval: oorzaken? Elke aandoening die hypertensie kan veroorzaken, kan de aanleiding zijn van een hypertensief noodgeval 93 % vd hypertensive emergencies zijn bekend met hypertensie. (Bennett 1988, Am J Public Health) Causes of hypertensive emergencies Essential hypertension Renal parenchymal disease Acute glomerulonephritis Vasculitis Haemolytic uraemic syndrome Thrombotic thrombocytopenic purpura Renovascular disease Renal-artery stenosis (atheromatous or fibromuscular dysplasia) Pregnancy Eclampsia Endocrine Phaeochromocytoma Cushing's syndrome Renin-secreting tumours 1-5 % % Mineralocorticoid hypertension (rarely causes hypertensive emergencies) Drugs Cocaine, sympathomimetics, erythropoietin, cyclosporin, antihypertensive withdrawal Interactions with monoamine-oxidase inhibitors (tyramine), amphetamines, lead intoxication Autonomic hyper-reactivity Guillain-Barré syndrome, acute intermittent porphyria Central-nervous-system disorders Head injury, cerebral infarction/haemorrhage, brain tumours

20 Hypertensieve retinopathie: classificatie = bilaterale afwijkingen die ontstaan door de microvasculaire schade van de verhoogde bloeddruk. Graad 1 Graad 2 Graad 3 Graad 4 Gegeneraliseerde vernauwing bloedvaten Gr 1 + focale vaatverdunningen en arterioveneuze kruisfenomenen Gr 2 + bilateraal retinale bloedingen, exsudaten, cotton wool spots Gr 3 + papiloedeem

21 Hypertensieve Retinopathie: gradering I II III IV Wong et al, Grosso et al, 2005.

22 Retinopathie (KWB) III/IV = noodgeval Uiting van falende cerebrale autoregulatie; 10-15% encephalopathie Wisselende volume status en activatie RAAS Vaak (onopgemerkte) renale ischemie gecontroleerde BP daling nodig: - hemodynamische bewaking - voorkeur i.v. 22

23 Kappa-waarde graad III: betrouwbaar vast te stellen Gr III en IV hebben dezelfde presentaties, complicaties en overleving. Crisis + retinopathie 70% heeft enige vorm van acute orgaanschade. Vaststelen retinopathie vooral nuttig bij twijfel over opname (noodgeval). 23

24 van den Born, et al Pathofysiologie 24

25 Hypertensieve encephalopathie Acuut organisch hersensyndroom: verminderd bewustzijn, verwardheid, corticale blindheid, convulsies Cerebrale hyperperfusie-theorie Endotheliale dysfunctie, oedeemvorming PRES (posterieure reversibele encephalopathie syndroom) - cyclosporine, tacrolimus, interferon-α en cis-platinum, bevacizumab en sunitinib - pre-eclampsie, HELLP syndroom, SLE, TTP, HUS en het cerebrale hyperperfusiesyndroom 1/3 heeft geen retinopathie KWB III/IV 25

26 Reversible posterior leukoencephalopathy in a patient who presented with visual disturbances and seizures Vazquez, E. et al. Radiographics 2002;22:

27 Hypertensief noodgeval Directe (min-uur) i.v. therapie - retinopathie / encephalopathie: % MAP - acute aortadissectie: SBP tot <110 mmhg - pre-eclampsie/eclampsie: BP < 160/105 mmhg - ischemisch CVA: terughoudendheid Monitoring op ICU met intra-arteriële lijn Na (24-)48 u geleidelijke normalisering BP 27

28 Prognose? 4-jrs overleving htn-crisis & retinopathie: 90% voornaamste complicatie: nierinsufficiëntie - in eerste 4 jaar na initiële presentatie wordt 1 / 5 patiënten afhankelijk van nierfunctievervangende therapie; - dit aantal verminderd niet! - herstel van nierfunctie: meestal binnen 3 tot 6 maanden en is vrijwel nooit volledig (afhankelijk van ernst presentatie). 28

29 Fundoscopie bij vermoeden HE? Sensitiviteit: 68% (95% CI 49% - 82%), fout-negatief m.n. bij jongeren / negroiden / relatief lagere RR Fundoscopie heeft weinig toegevoegde waarde om de diagnose hypertensieve encephalopathie (HE) te stellen. HE blijft klinische diagnose. Bij klinische verschijnselen van HE is opname en i.v.- therapie noodzakelijk. Fundoscopie beïnvloedt beleid niet. 29

30 Behandeling urgentie noodgeval 30

31 Hypertensieve urgentie Een situatie waarbij het wenselijk is de zeer hoge bloeddruk in een periode van verschillende uren te verlagen ter voorkoming van orgaanschade. BP meestal hoger dan 220/120 mmhg - ernstige hypertensie (zonder klachten of schade) met RR 180/ /120 urgentie. Diagnose gebaseerd op uitsluiting van orgaanschade - bv., ernstige hypertensie icm epistaxis of preexistente aortadissectie Meestal met orale medicatie (afhankelijk van lokale ervaring). Monitoring op rustige OBU / afdeling. 31

32 Urgentie = afwezigheid van HRP III/IV? Maar.. - sensitiviteit fundoscopie is laag! - HRP III/IV kan maandenlang symptoomloos bestaan! Pre-existente HTN: shtift autoregulatiecurve HRP III/IV: gestoorde cerebrale autoregulatie Immink, R. V. et al. Circulation 2004;110:

33 Symptomen bij HT crisis en HT retinopathie III/IV Hoofdpijn: 63% Hoofd pijn: 63% Visuel e stoorn is: 59% Visusstoornis: 59% GI-klachten: 50%... van den Born, et al 2006.

34 Fundoscopie bij Htn-crisis niet behulpzaam bij het stellen van de diagnose HE. bij vermoeden noodgeval op andere gronden i.v. behandeling starten en fundoscopie evt. op een later moment. wel zinvol bij: - differentiatie tussen urgentie en spoedgeval - ernstige Htn + hoofdpijn/braken - ernstige Htn + preexistente orgaanschade - Htn + visusstoornissen

35 Orale middelen bij urgentie** Middel Nifedipine retard Captopril Labetalol Dosering (mg) Begin effect (min) Maximaal effect (uren) Doserings-interval (uren) Opmerking eerste keusmiddel cave hypotensie bij geactiveerd RAAS ** Voor alle middelen ligt de responder rate rond de 70% niet bij 2 e of 3 e gr AV-block Maximaal effect: gemiddeld -20% van de MAP voor alle 3 de middelen. 35

36 Vragen?

37 Middelen bij noodgeval (1) Orgaanschade Termijn en streefwaarde 1 e keus Alternatief Niveau bewijs Hypertensieve crise met retinopathie, microangiopathie of acute nierinsufficiëntie Enkele uren, MAP -20 tot 25% Labetalol Nitroprusside Nicardipine Urapidil 2 Hypertensieve encefalopathie Onmiddellijk, MAP -20 tot 25% Aortadissectie Onmiddellijk, SBP < 110 mmhg Labetalol Nitroprusside plus esmolol Nicardipine Nitroprusside Labetalol 3 2 Acuut hartfalen met longoedeem Onmiddellijk, MAP mmhg Nitroprusside (+lisdiureticum) Nitroglycerine Urapidil (+lisdiureticum) 2 Coronair ischemie Onmiddellijk, MAP mmhg Nitroglycerine Labetalol 2 Ischemisch CVA (RR > 220/120 mmhg) 1 uur, MAP -15% Labetalol Nicardipine Nitroprusside 4 37

38 Middelen bij noodgeval (2) Orgaanschade Termijn en streefwaarde 1 e keus Alternatief Niveau bewijs Bloedig CVA (SBP > 180 of MAP > 130 mmhg) 1 uur, SBP<180 en MAP<130 mmhg Labetalol Nicardipine Nitroprusside 3 Herseninfarct behandeld met trombolyse en RR > 185/110 mmhg 1 uur, MAP -15% Labetalol Nicardipine Nitroprusside 3 Cocaine/XTC intoxicatie Enkele uren Fentolamine (naast benzodiazepinen) Crisis in kader van feochromocytoom of autonome hyperreactiviteit Peri - en postoperatief Onmiddellijk Fentolamine Nitroprusside Urapidil Onmiddellijk Nicardipine Urapidil Nitroprusside voorkeur bij CABG 1 -Nitroglycerine 1 -voorkeur bij craniotomie 2 -Labetalol 2 Ernstige preeclampsie/eclampsie Onmiddellijk, <160/105 mmhg Labetalol (plus MgSO4 en orale antihypertensiva) Nicardipine (Ketanserin) 2 38

39 Middelen bij noodgeval (3) Drug Onset of action Half life Dose Esmolol 1-2 min min Phentolamine 1-2 min 3-5 min Ketanserine 1-2 min min Labetalol 5-10 min 3-6 hr Nicardipine 5-15 min min 0,5-1 mg/kg as bolus; μg/kg/min as continuous infusion 1-5 mg, repeat after 5-15 min until goal BP is reached; 0,5-1,0 mg/hr as continuous infusion 5 mg as bolus injection, repeat after 5 min (max. 30 mg); 2-6 mg/hr as continuous infusion 0,25-0,5 mg/kg as bolus; 2-4 mg/min until goal BP is reached, thereafter 5-20 mg/hr 5-15 mg/hr as continuous infusion, starting dose 5 mg/hr, increase every min with 2,5 mg until goal BP, thereafter decrease to 3 mg/uur Nitroglycerine 1-5 min 3-5 min μg/min, 5 μg/min increase every 5 min. Nitroprusside immediate 1-2 min Urapidil 3-5 min 4-6 hr 0,3-10 μg/kg/min, increase with 0,5 μg /kg/min every 5 min until goal BP 12,5-25 mg as bolus injection; 5-40 mg/hr as continuous infusion 39

40 What to expect: lifestyle modification effects on BP Modifications* Reduce weight Adopt DASH diet Recommendation Maintain normal body weight (BMI of kg/m 2 ) Rich in fruit, vegetables, and low-fat dairy; reduced saturated and total fat content Approximate SBP Reduction 3-20 mm Hg 8-14 mm Hg Reduce dietary sodium <100 mmol (2.4 g)/day 2-8 mm Hg Increase physical activity Moderate alcohol consumption Aerobic activity >30 min/day, most days of the week Men: 2 drinks/day Women: 1 drink/day 4-9 mm Hg 2-4 mm Hg *Combining 2 of these modifications may or may not have an additive effect on blood pressure reduction. SBP = systolic blood pressure; BMI = body mass index; DASH = Dietary Approaches to Stop Hypertension. Chobanian AV, et al. JAMA. 2003;289: Blumenthal JA, et al. Arch Intern Med. 2000;160: Table courtesy of Hypertension Online.