De complexe hypertensiepatient. Casus: Antiliaanse dame 36 jaar. NATIONAAL HYPERTENSIE CONGRES FEBRUARI 2015

Transcriptie

1 De complexe hypertensiepatient NATIONAAL HYPERTENSIE CONGRES FEBRUARI 2015 DR. TON VAN DEN MEIRACKER, VASCULAIR INTERNIST, ERASMUS MC ROTTERDAM DR. T TUMKAYA, KADERHUISARTS HVZ, MAASSLUIS Casus: Antiliaanse dame 36 jaar. Nov 2013: Slecht slapen, Hoofdpijn, frequente mictie RR= 210/146 mmhg, pols 79/min Febr. 2014: Tijdens werk moe, benauwd en hartkloppingen. In de nacht: het idee dat zij stikt tijdens het slapen, wordt wakker met hartkloppingen en hoofdpijnen. spo2=99%, Longen VAG Adipeus BMI 43,8 kg/m 2 R/ Amlodipine 5 mg en Irbesartan 150 mg. Hoe verder? Anamnese LO Lab Behandeling RR=176/125mmHg Hoe verder? 1

2 OSA(S) Adjusted odds ratios for the presence of incident hypertension at 4-year follow-up according to the apnea-hypopnea index (AHI) at baseline Anamnese Snurken Apneus tijdens slaap Onrustig slapen Transpireren en nocturie Slapen overdag Hoofdpijn Concentratie en geheugenzwakte Verminderde libido LO Hypertensie Obesitas Vergrote tonsillen Verdikte uvula Lab LVH Ritmestoornissen Geleidingsstoornissen Non-dipping BD patroon Per/uur Wolk R et al. Hypertension 2003;42: Polysomnography in a patient with OSA SNA tijdens waken bij patiënten met OSAS Wolk R et al. Hypertension 2003;42: Somers et al. JCI 1995;96:1897 2

3 Relatie tussen CPAP duur en bloeddrukrespons (JAMA 2013) Lab: Kreat : 52 mmol/l (Normaal mmol/l) Klaring: > 60 ml/min/1,73 m 2 Hb: 8.6 mmol/l (Normaal mmol/l) MCV: 89 fl (Normaal fl) TSH: 0.94 mu/l (Normaal mu/l) Kalium: 3.2 mmol/l (Normaal mmol/l) Natrium: 139 mmol/l (normaal mmol/l) Urine: Dip: normaal Interpretatie? Hoe verder? Lab algoritme Stop storende medicatie Renine hoog aldosteron hoog Secundair hyperaldosteronisme Diuretica RVHT Maligne HT Coarctatio aortae Hypertensie (hypokaliëmie) Urine kaliumexcretie relatief hoog? Bepaal plasma renine en aldosteron Renine laag Aldosteron hoog Primair hyperaldosteronisme Adenoom Hyperplasie GRA Renine laag Aldosteron laag Pseudohyper aldosteronisme Zoethout/drop Cushing/prednison Liddle AME 3

4 Lab algoritme Stop storende medicatie Renine hoog aldosteron hoog Secundair hyperaldosteronisme Reninoom Diuretica RVHT Maligne HT Coarctatio aortae Hypertensie (hypokaliëmie) Urine kaliumexcretie relatief hoog? Bepaal plasma renine en aldosteron Renine laag Aldosteron hoog Primair hyperaldosteronisme Adenoom Hyperplasie GRA Renine laag Aldosteron laag Pseudohyper aldosteronisme Zoethout/drop Cushing/prednison Liddle AME Lab in tweede instantie Natrium in 24-uurs urine mmol Kalium in 24-uursurine 29.0 mmol Alb/Kreat ratio: 2.9 mg/mmol (Nomaal: -/3.5) Renine Conc.: 6.3 ng/l (Normaal: 3.5/28.5) Aldosteron: 521 pmol/l (Normaal: 56/660) ARR: 82.7 pmol/ng (Normaal: 4.1/81.3) Conclusie? Hoe verder? Plasma renin, aldosterone and their ratio in essential hypertension and primary aldosteronism (Journal Hypertension 2014;32:115) Stroomdiagram 4

5 Confirmatietesten Orale zoutbelastingstest Intraveneuze zoutbelastingstest Fludrocorticon suppressietest Captopril-suppressietest Zoutbelastingstest Giachetti et al: IZBT: (J Hypertens 2006;24:737-45) afkapwaarde van 70 pg/ml: sensitiviteit 88% en specificiteit van 100% Rossi et al. IZBT (JACC 2006;48: ) Afkapwaarde van 68 pg/ml: sensitiviteit: 83% specificiteit 75% Antihypertensive Medication? EMC: cut-off 8.5 ng/dl Pte, 36 jaar Stroomdiagram Zoutbelastingtest Aldosterone: 193 => 64 pg/ml (Afkapwaarde 85 pg/ml) Renine: 18,8 => 20,4 μu/ml Kalium: 3,0 => 2,9 mmol/l Interpretatie? 5

6 Klinische vormen van Hyperaldosteronisme Adenoom en bilaterale hyperplasie kunnen ook in families voorkomen FH-II Patiënte 36 jaar Patiënte 36 jaar Ernstige hypertensie + hypokaliëmie ZBT negatief, maar laag kalium tijdens test (vals negatief) Rol van obesitas Rol van OSAS Hoe verder? R/ valsartan/hydrochloorthiazide: 320/12,5 mg Spironolacton: 100 mg Amlodipine: 10 mg Spreekuur BD januari 2015: 160/102 mmhg (was 202/123 mmhg Kalium: 3.9 Natrium 140 Kreatinine: 63 μmol/l 6

7 Therapie-resistente HT A blood pressure that remains above goal despite the concurrent use of 3 different antihypertensive medication classes, 1 ideally being a diuretic with all agents prescribed at doses that provide optimal benefit AHA Scientific statement Patiëntkenmerken geassocieerd met R/-resistente hypertensie Hogere leeftijd Hoge baseline BD Obesitas Hoge zoutinname Chronische nierinsufficiëntie Atherosclerose DM LVH Afrikaanse ethniciteit Vrouw Therapie-resistente hypertensie Resistente hypertensie Echt Leefstijlfactoren Interferende producten Secundaire hypertensie Schijnbaar Inadequate RR meting Therapieontrouw Wittejaseffect Leefstijlfactoren (obesitas, zout, alcohol, fysieke activiteit) Producten die interfereren met de behandeling: NSAIDs OAC Zoethout Ephedra Cocaïne, amfetamine Grapefruit? 7

8 Effect of Sodium Restriction on BP in Resistant Hypertension (Pimenta et al. Hypertension 2009) Secundaire (resistente) hypertensie: Difference in 24h BP HS/LS 20.1/9.3 mmhg Frequent OSAS Nierziekte Hyperaldosteronisme Nierarteriestenose Zeldzaam Feochromocytoom Ziekte van Cushing Coarctatio aortae Intracraniële tumor April 2014: Tijdens werk, de dag ervoor, Benauwd en Hartkloppingen Gebruikt alleen amlodipine? De dag van consult waren de klachten weggezakt RR= 222/130 mmhg Wat vraag je verder? Wat is je beleid? 8

9 Lab: Iom de radioloog: CT nieren Hb: MCV: Kreat: Klaring: Kalium: Na: TSH: 8.9 mmol/l 86 fl 57 mmol/l >60 ml/min/m2 3.0 mmol/l 137 mmol/l 1.2 mu/l Radioloog: Wat is je conclusie? Eind april 2014: Geen bijniertumor. Mogelijk bijnierhyperplasie. Patiente gebruikt Amlodipine 5 en spironolacton en aprovel 150 mg. RR= 210/130mmHg Therapie resistente HT? Therapie Resistente Hypertensie: oorzaken Familiair bepaald Wittejas effect Intoxicaties: Medicatie: Ziekten: Obesitas Alcohol/ Roken/ excessief zout/drop/stimulantia NSAID s/ Cyclospirine/ Symaticomim/ Prednison/ OAC DM/ nierziekten/ endocriene ziekten/ Prostaat kl./ Snurken/ OSAS/ (hoofd)pijnen Begin mei 2014: Boze brief van de zorgverzekeraar. Overleg met de vascualir-internist Erasmus MC. Dr vd. Meiracker: Verwijs pat naar de poli interne, stop Aprovel. Vaak blijkt geen sprake te zijn van TRH!!! 9