actagroeninge Nr 22 Incontinentie: sacrale neurostimulatie Acute lage rugpijn Acute behandeling van het ischemisch cva Palliatief beleid

Transcriptie

1 actagroeninge Nr 22 Incontinentie: sacrale neurostimulatie Acute lage rugpijn Acute behandeling van het ischemisch cva Palliatief beleid

2 Inhoud Fecale incontinentie: behandeling door sacrale neurostimulatie p04 p10 Sacrale neuromodulatie ter behandeling van overactief blaaslijden Acute lage rugpijn p14 p20 Acute behandeling van het ischemisch CVA Richtlijn palliatief beleid az groeninge p26 p33 Nieuwe en gepensioneerde artsen sinds april 2015 Wetenschappelijke publicaties p34 p36 Wetenschappelijke kalender 02

3 Geachte lezer De gezondheidszorg lijkt nu toch wel duidelijk aan de vooravond te staan van grote veranderingen. Tijdens haar persconferentie op 28 april kondigde minister De Block enkele grote veranderingen aan. Zoals gesteld in het regeerakkoord is de hervorming van de financiering van de ziekenhuizen één van de belangrijkste prioriteiten van de minister. Dat is geen nieuw thema; de voorbije jaren hebben zich hierover geanimeerde discussies ontwikkeld in de media. Maar ook de organisatie van de ziekenhuizen en hun plaats binnen het zorglandschap moeten worden aangepast aan de evoluties binnen de gezondheidszorg. In de toekomst zullen ziekenhuizen veel meer onderling en met andere zorgpartners moeten samenwerken, in de vorm van allerlei care- & cure-netwerken. Ziekenhuizen worden één schakel in de hele (transmurale) zorgketen rond de noden van de patiënt. az groeninge anticipeert al geruime tijd op die evoluties. Bij het opstarten van multidisciplinaire samenwerkingsinitiatieven schenken we aandacht aan transmurale zorgcontinuïteit en betrekken we huisartsen bij de verdere ontwikkeling van klinische paden. Een verdere verschuiving van een deel van de chemotherapiebehandelingen naar de eerste lijn wordt voorbereid. De toegang tot zeer gespecialiseerde zorgprogramma s zal beperkt worden tot een klein aantal referentiecentra die kunnen aantonen dat ze de vereiste volumes én klinische kwaliteit kunnen bieden. In dit nummer van acta groeninge komen alvast enkele hooggespecialiseerde programma s aan bod die we in samenwerking met de eerste lijn en partnerziekenhuizen in netwerkverband kunnen aanbieden: de behandeling van incontinentie met sacrale neurostimulatie, geavanceerde beroertezorg met trombectomie, en een multidisciplinaire spine unit. We steken de hand uit naar de huisartsen, alle partners in de eerste lijn en de ziekenhuizen in onze ruime omgeving om de uitdagingen van de toekomst samen tegemoet te gaan. Colofon Redactiecomité dr. Jeroen Ceuppens, dr. Kathleen Croes, dr. Wouter De Corte, dr. Marc Decupere, Guido Demaiter, Veerle De Wispelaere, Lore Ketelaars, dr. Dirk Peeters Dit tijdschrift is ook te raadplegen via Redactieadres dr. Dirk Peeters Pres. Kennedylaan Kortrijk t f dirk.peeters@azgroeninge.be Uitgegeven in opdracht van het wetenschappelijk comité van az groeninge Dit tijdschrift verschijnt tweemaal per jaar en wil een overzicht geven van de medische, zorgverstrekkende en organisatorische activiteiten binnen az groeninge. vu: Jan Deleu, Pres. Kennedylaan Kortrijk dr. Serge Vanderschueren medisch directeur

4 Fecale incontinentie: behandeling door sacrale neurostimulatie 1. Fecale incontinentie 1.1 Definitie en prevalentie Onder fecale incontinentie verstaan we een onvrijwillig verlies van vaste of vloeibare stoelgang en/of darmgassen. Klinisch kunnen we drie subtypes onderscheiden: Passieve incontinentie: bij die vorm heeft de patiënt geen aandranggevoel en voelt hij niet dat het rectum vol is en geledigd moet worden. Urge-incontinentie: onvrijwillig verlies van stoelgang bij een patiënt die wel aandranggevoel heeft maar de darminhoud niet kan ophouden. Fecale lekkage: het verlies van stoelgang na een normale evacuatie. De ernst van incontinentie kan variëren van onvrijwillig verlies van flatus tot de lekkage van vloeibare feces, tot zelfs de volledige evacuatie van de darminhoud (1). Fecale incontinentie heeft vaak een grote impact op de levensstijl. Bij patiënten met fecale incontinentie wordt vaak geassocieerde depressie beschreven, alsook beperkingen in fysieke activiteiten en sociale isolatie (2). De prevalentie van fecale incontinentie schommelt tussen 10 en 20% en komt meer voor bij ouderen (Tabel 1). 1.2 Functionele anatomie en fysiologie van het anorectum - normale defecatie Het anorectum bestaat proximaal uit het 12 à 15 cm lange rectum en distaal uit het 4 à 5 cm lange anale kanaal (figuur 1). De overgang van rectum naar anaal kanaal wordt gemarkeerd door een naar ventraal verlopende convexe bocht, de anorectale hoek. Het rectum bestaat uit een longitudinale spierlaag, met onderliggend een circulaire spierlaag. Die organisatie zorgt ervoor dat het rectum dienst doet als een reservoir maar ook als een soort pomp om de stoelgang te laten passeren. De anale sfincter bestaat uit een interne anale sfincter (IAS), bestaande uit glad spierweefsel, en een externe anale sfincter (EAS), opgebouwd uit dwarsgestreept spierweefsel. De inwendige sfincter is een voortzetting van de circulaire spierlaag van het colon en strekt zich uit tot ongeveer 1 cm boven de margo ani. De externe sfincter straalt waaiervormig uit in de subcutis van de aars, het diepe deel is sterk verweven met de musculus puborectalis die deel uitmaakt van de bekkenbodemmusculatuur. Het is een U-vormige spierlus die bij contractie zorgt voor een verscherping van de anorectale hoek, wat op zijn beurt mee beschermt tegen incontinentie. Het anorectum wordt geïnnerveerd door zowel sensorische, motorische en autonome parasympatische vezels, als door het enterisch zenuwstelsel. De belangrijkste zenuw is de nervus pudendus die ontspringt uit de tweede, derde en vierde sacrale zenuwen, en zorgt voor innervatie van de externe sfincter, de anale mucosa en de anorectale wand. Wanneer ontlasting in het rectum indaalt, treedt een verhoging op van de rectale druk. Die drukstijging zorgt voor een reflectoire verslapping van de interne sfincter. Hierdoor zou het anale kanaal zich kunnen openen, waardoor ongewenst en ongewild fecesverlies zou kunnen optreden. De bekkenbodemspier registreert eveneens de rectale drukstijging en rea- Johanson en Lafferty 1996 (USA) Lam et al (Australië) Kalantar etl al (Austrialië) Prevalentie bij vrouwen Tabel 1 Prevalentie van fecale incontinentie volgens geslacht Prevalentie bij mannen 17% 20.5% 11,1% 20% 11,6% 10,8% Internal sphincter m. Deep external sphincter and puborectalis mm. Conjoined longnitudinal m. Superficial external sphincter m. Subcutaneous external sphincter m. Figuur 1 Rectum en anaal kanaal Valve of Houston Internal rectal plexus Muscularis submucosa ani m. Transverse septum of ischiorectal fossa External rectal plexus 4

5 dr. Mathieu D Hondt, dr.-stagiair Eileen Van De Putte, dienst abdominale chirurgie geert reflectoir met een geringe contractie. Hierdoor spant ook de externe sfincter zich aan zodat de druk in het anale kanaal hoger blijft dan in het rectum en het anale kanaal toch gesloten blijft. De rectale inhoud komt hierdoor in contact met de mucosa van het proximale anale kanaal. De vele sensibele zenuwuiteinden hierin kunnen het individu informeren over de distentie van het rectum (4). Bovenbeschreven mechanisme zorgt ervoor dat mensen continent zijn en kunnen kiezen of het rectum geledigd kan worden, dan wel of er nog even gewacht zal worden. Hoe defecatie gebeurt, wordt geïllustreerd in figuur Oorzaken van fecale incontinentie De oorzaak van fecale incontinentie is vaak multifactorieel (figuur 3). Een scheur in de anale sfincter, neuropathie van de nervus pudendus, verminderde anorectale sensatie, onvolledige evacuatie dragen allemaal bij tot de pathogenese van fecale incontinentie. Tabel 2 geeft een overzicht van de belangrijkste oorzaken van fecale incontinentie (1,3). Fecale incontinentie Rust Normale defecatie Lage rustdruk en/of lage squeezesfincterdruk (zwakke IAS en EAS) Zwakte van de m. puborectalis Neuropathie Gewijzigd anaal/rectaal gevoel Diarree Verminderd rectaal reservoir Figuur 3 Fecale incontinentie - Pathogenese Sensibele gewaarwording stoelgang Uitrekken rectum Contractie diafragma, abdomen en rectale spieren Relaxatie EAS Relaxatie m. puborectalis Figuur 2 Defecatie (EAS: externe anale sfincter, IAS: interne anale sfincter) 1.4 Ernst van fecale incontinentie: de Wexner-score Een verdere karakterisatie van de klachten van fecale incontinentie is noodzakelijk. Het gebruik van een stoelgangsdagboek kan daarbij zeer nuttige informatie opleveren. Daarnaast maken we ook gebruik van scoresystemen om de ernst van de fecale incontinentie in te schatten. De Wexnerscore of Cleveland Clinic Score for Fecal Incontinence (CCFI) is een van de meest gebruikte scores (Tabel 3). Dat meetinstrument bevat vijf vragen en beschrijft het type en de frequentie van incontinentie, alsook de invloed ervan op de levensstijl. Hoe hoger de score, hoe ernstiger de incontinentie. Nadeel van de Wexner-score is dat urgencyklachten niet geïncludeerd zijn. Dat moet steeds apart worden bevraagd aan de patiënt omdat dat een ernstige impact op het (sociale) leven van de patiënt kan hebben. Vaginale partus Iatrogeen Neurologische aandoeningen Myopathieën Reconstructieve procedures Inflammatoire oorzaken Bekkenbodemproblematiek Kan schade teweegbrengen aan externe en/of interne sfincter, alsook aan de nervus pudendus. 35% van de primipara hebben sfincterdisruptie na vaginale partus. (1) Anorectale chirurgie, anale dilatatie, laterale sfincterotomie Centraal: MS, dementie, CVA, hersentumoren, ruggenmerglaesie Perifeer: diabetische en toxische neuropathie Myastenia gravis, musculaire dystrofie Ileo-anale of colo-anale pouches Ziekte van Crohn, colitis ulcerosa, proctitis door radiatie Rectale prolaps Tabel 2 Oorzaken van fecale incontinentie 5

6 2. Behandelingsmogelijkheden Via een behandeling willen we het continentiemechanisme opnieuw herstellen en daardoor ook de levenskwaliteit van de patiënt verbeteren. Er bestaan verschillende mogelijkheden die we hiernaast (Tabel 4) schematisch weergeven. 3. Diagnostiek Bij patiënten met fecale incontinentie moet een uitgebreide investigatie plaatsvinden. Bij klinisch onderzoek letten we bij inspectie op eventuele aanwezigheid van peri-anale littekens van vroegere ingrepen (episiotomielitteken, littekens na fistelingrepen ). We verrichten steeds een ppa waarbij we het sfincterapparaat controleren. Defecten in de sfincter kunnen vaak gepalpeerd worden en er wordt nagegaan in hoeverre de patiënt het sluitspierapparaat nog kan aanspannen (knijpdruk). Een anorectale manometrie wordt eveneens uitgevoerd om op objectieve wijze de werking van de sluitspier (interne anale sfincter en externe anale sfincter) te beoordelen. Met de anorectale manometrie wordt de rust- en knijpdruk gemeten, evenals de lengte van het functionele anale kanaal. Bij gebruik van een intra-rectale ballon is het ook mogelijk de rectoanale inhibitiereflex (RAIR) en de rectale gevoeligheid, capaciteit en elasticiteit te meten. Een echografie van het anorectum (endorectale echografie) wordt eveneens verricht om anatomische afwijkingen (onderbrekingen) in het sfincterapparaat op te sporen. Figuur 4 toont een endorectale echo waarbij duidelijk een defect te zien is in het sfincterapparaat aan de anterieure zijde (tussen de pijlen) ten gevolge van een vroegere bevalling met episiotomie. Naast een anale manometrie en een endorectale echo wordt bij elke patiënt met fecale incontinentie ook een RX of MRI colpocystodefecografie verricht om majeure onderliggende bekkenbodemproblematiek (rectale prolaps) uit te sluiten. Frequentie Type incontinentie Nooit Zelden < 1x/maand Soms < 1x/week Vaak 1x/week Altijd 1x/dag Vast Vloeibaar Gas Gebruik van beschermend materiaal Invloed op levensstijl Resultaat /20 0 = normale continentie 20 = volledige fecale incontinentie Tabel 3 De Wexner-score of Cleveland Clinic Score for Fecal Incontinence (CCFI) THERAPIE FECALE INCONTINENTIE Supportieve therapie - Dieet - Anale hygiëne Farmacologisch - Loperamide of Dephenoxylaat + atropinesulfaat - Cholestyramine of Colestipol bij patiënten met malabsorptie van galzouten - Oestrogenen bij postmenopauzale vrouwen Biofeedback Aangeraden bij patiënten met verzwakte sfincters en/of verminderde rectale sensatie Chirurgie - Sfincteroplastie - Sacrale zenuwstimulatie - Dynamische graciloplastie - Artificiële anale sfincter - Colostomie Andere* - Anale plugs - Sfincter bulking - Elektrische stimulatie Tabel 4 De verschillende behandelingen voor fecale incontinentie. * Ongecontroleerde studies Figuur 4 Endorectale echo: tussen de 2 pijlen is het sfincterdefect zichtbaar (anterieur sfincterdefect ontstaan ten gevolge van bevalling met episiotomie) 6

7 Figuur 5 Tijdelijke testelektrode met externe neurostimulator (PNE) Figuur 6 Geïmplanteerde sacrale neurostimulator 4. SNS (Sacrale Neuro Stimulatie) ter behandeling van fecale incontinentie 4.1 Algemeen Sacrale neurostimulatie (SNS) of neuromodulatie werd aan het begin van de jaren 80 ontwikkeld. Het werd in 1995 voor de eerste maal gebruikt ter behandeling van fecale incontinentie door dr. Matzel. Hierbij wordt een kleine neurostimulator ( pacemaker-apparaatje ) ingeplant die lichte elektrische impulsen geeft aan de sacrale zenuwen die ontspringen op niveau S3-S4. Vooreerst wordt een teststimulatie verricht (percutane zenuwstimulatie of percutaneous nerve evaluation - PNE), waarbij een tijdelijke elektrode wordt geplaatst. Die elektrode wordt verbonden met een externe stimulator (figuur 5). Die uitwendige neurostimulator kan op de broeksriem bevestigd worden. De ingreep duurt ongeveer twintig minuten en gebeurt meestal onder algemene verdoving. Na een testperiode van 1 à 3 weken consulteert de patiënt opnieuw de arts om het effect van de tijdelijke neurostimulatie te evalueren (evaluatie via stoelgangsdagboek). Een voordeel hiervan is dat we op die manier kunnen nagaan bij welke patiënten neurostimulatie leidt tot een verbetering van de continentie en we bijgevolg de patiënten kunnen selecteren die in aanmerking komen voor implantatie van een definitieve sacrale neurostimulator. Als de continentie met meer dan 50% verbeterd is, vervangen we de tijdelijke neurostimulator door een permanente. Een definitieve sacrale neurostimulator kost immers meer dan 8000 euro. Daarom komen alleen patiënten die in de testfase duidelijke beterschap ondervinden in aanmerking voor terugbetaling van een definitief implantaat. Bij een implantatie van de definitieve neurostimulator brengen we opnieuw een elektrode aan op S3-niveau. Die verbinden we met de neurostimulator die onder de huid geïmplanteerd wordt, ter hoogte van de bovenzijde van de bilregio (figuur 6). De patiënt ontvangt ook een afstandsbediening (draagbaar programmeerapparaat) waarmee hij de stimulator zelf kan bijstellen. 4.2 Procedure: plaatsen van sacrale neurostimulator Voor de beschrijving van de procedure van plaatsing verwijzen we naar het artikel over SNS bij overactief blaaslijden. 4.3 Werkingsmechanisme De zenuwen die ontspringen uit S2-S4 zijn autonome vezels, de zogenaamde pelvische zenuwen die het linkercolon, rectum en interne anale sfincter innerveren, somatische vezels die de nervus pudendus vormen en afferente sensorische vezels van de interne en externe anale sfincter en van de bekkenbodem. SNS stimuleert dus zowel somatische als autonome efferente en afferente vezels. Als we tijdens het plaatsen van de SNS de elektrode stimuleren, en we zien een contractie van de externe anale sfincter, dan weten we dat de elektrode op de optimale positie geplaatst is (6). Hoe SNS precies werkt, weten we eigenlijk niet. Een drietal hypothesen worden naar voor geschoven (somatoviscerale reflexhypothese, modulatie van de perceptie van de afferente informatie, een toename in EAS- en IAS-activiteit). Het werkingsmechanisme van SNS berust hoogstwaarschijnlijk op het moduleren van spinale en/of supraspinale afferente input. Maar verder onderzoek moet plaatsvinden om het volledige werkingsmechanisme in detail te begrijpen. 4.4 Plaats van SNS in de behandelingsalgoritme van fecale incontinentie De indicaties van SNS nemen alsmaar toe (figuur 7). Daar waar SNS vroeger alleen werd aangeraden voor patiënten met een anatomisch intact sfincterapparaat (zonder overte onderbrekingen) ziet men nu dat SNS quasi even goed werkzaam is voor patiënten met uitgebreide sfincterdefecten tot 180. Dat werd recent nog aangetoond in twee studies (7,8). SNS bleek zelfs even efficiënt als sfincterherstel in een van die studies (8). 7

8 4.5 Outcome De outcome bij SNS is over het algemeen veelbelovend. De implantatie van het device gaat gepaard met weinig risico s en de nood tot verwijdering van het device is ook laag (2). In een studie van Maeda et al. (5) werd de outcome van sacrale zenuwstimulatie bij fecale incontinentie over een periode van 5 jaar bestudeerd. Die studie toonde dat 113 van de 141 patiënten (80,1 %) met fecale incontinentie voordelen ondervonden van de tijdelijke neurostimulator. Een vijftal hiervan weigerden definitieve implantatie. Bij 108 patiënten werd dus een definitieve SNS geïmplanteerd. Van die 108 konden 101 patiënten vijf jaar lang opgevolgd worden. Vijf jaar na de definitieve implantatie waren 59 % van die studiepopulatie tevreden met de therapie en ondervonden er grote voordelen van. Men zag ook een significante verbetering van de Wexner-score. Voor de therapie was de gemiddelde score 16 en die werd 3 maanden na de definitieve implantatie gereduceerd tot een gemiddelde van 6. Na zes maanden verslechterde de score tot een gemiddelde van 8 maar dat is nog altijd een significante verbetering in vergelijking met de waarden bij de start van de therapie. Men zag ook dat die verbetering behouden bleef tijdens de verdere 5 jaar follow-up. We kunnen besluiten dat de helft van de patiënten met een SNS-device positieve langetermijneffecten ondervindt. Wat de complicaties betreft lijkt SNS een zeer veilige behandelingsmethode. Majeure complicaties na implantatie van sacrale neurostimulatoren voor fecale incontinentie zijn niet beschreven in de literatuur. De meest vervelende complicatie is het optreden van een infectie ter hoogte van de implantsite waardoor de onderliggende neurostimulator geïnfecteerd kan geraken. Dat werd beschreven in 10,8% van de gevallen in de grootste reeks die gepubliceerd werd en die meer dan 100 met SNS behandelde patiënten bevat. In meer dan de helft van de gevallen moest de batterij verwijderd worden (9). 5. Resultaten van SNS voor fecale incontinentie in az groeninge Sinds januari 2014 ondergingen 23 patiënten In az groeninge een testfase (PNE) met een tijdelijke neurostimulator. Die patiënten hadden gemiddeld gezien al 7,5 jaar klachten van fecale incontinentie alvorens een arts te raadplegen. Bij + 90 % of 21 patiënten verbeterden de klachten significant door de proefstimultaie (PNE) en plantten we een definitieve neurostimulator in. Figuur 8 toont de Wexnerscores van die 21 patiënten voor en na de neurostimulatie. Er is een significante verbetering van de continentie. Wat betreft de langetermijneffecten kunnen we nog geen uitspraken doen, daarvoor zal verdere follow-up van de 21 patiënten nodig zijn maar bovenvermelde studie van Maeda et al. is in elk geval hoopgevend. In onze reeks moest de neurostimulator bij 1 patiënt (4,8%) worden verwijderd omwille van infectie. Figuur 9 toont een cirkeldiagram met de oorzaken van de fecale incontinentie bij de 21 patiënten. Figuur 7 Behandelingsalgoritme - fecale incontinentie Kandidaat voor heelkunde voor fecale incontinentie Evaluatie: - Endorectale echo - Manometrie - MRI of Rx Defecografie Persisterende incontinentie Heelkunde voor anatomische anomalie Complete Spinale dwarslaesie Rectale prolaps, Cloaca, Rectovaginale fistel Sfincter defect Geen <180 <180 of verlies perineaal weefsel SNS Sfincteroplastie Persisterende incontinentie Geïndividualiseerde R/ - Sfincteroplastie - Aertificiële sfincter - SNS - Injectie Biomateriaal - Antegrade lavementen - Colostomie - Conservatieve R/ 8

9 4 2 0 Figuur 8 Resultaten van 21 patiënten behandeld met sacrale neurostimulatie in az groeninge Wexner-score voor SNS-device Wexner-score na SNS-device Figuur 9 Oorzaken van fecale incontinentie bij de 21 patiënten behandeld met sacrale neurostimulatie in az groeninge U kan ook de folder over sacrale neurostimulatie voor behandeling van fecale incontinentie bekijken op /21 8/21 7/ ideopatisch na abdomino-perineale chirugie of fisteloperatie obstetrisch 2 3 Referenties 1. Rao SS, American College of Gastroenterology Practice Parameters Committee. Diagnosis and management of fecal incontinence. American College of Gastroenterology Practice Parameters Committee. Am J Gastrenterol 2004; 99: HYPERLINK gov/pubmed/?term=nandivada%20 P%5BAuthor%5D&cauthor=true&ca uthor_uid= Nandivada P, HYPERLINK gov/pubmed/?term=nagle%20d%5 BAuthor%5D&cauthor=true&cauth or_uid= Nagle D. Surgical therapies for fecal incontinence. Curr Opin Gastroenterol Jan; 30(1): Wald A, Bharucha AE, Cosman BC, Whitehead WE. ACG clinical guideline: management of benign anorectal disorders. Am J Gastroenterol 2014; 109: H.A. Bruining e.a Leerboek chirurgie. Bohn Stafleu van Loghum, 1037p. 5. Maeda Y, Lundby L, Buntzen S, Laurberg S. Outcome of sacral nerve stimulation for fecal incontinence at 5 years. Ann Surg Jun; 259(6): Gourcerol G, Vitton V, Leroi AM, Michot F, Abysique A, Bouvier M. How sacral nerve stimulation works in patients with faecal incontinence. Colorectal Dis Aug; 13(8): e Sacral Nerve Neuromodulation Is Effective Treatment for Fecal Incontinence in the Presence of a Sphincter Defect, Pudendal Neuropathy, or Previous Sphincter Repair Brouwer R, Duthie G, Dis Colon Rectum 2010; 53: Sacral Nerve Stimulation Is a Valid Approach in Fecal Incontinence Due to Sphincter Lesions When Compared to Sphincter Repair. Ratto C, Litta F, Parello A, Donisi L, Doglietto GB Dis Colon Rectum 2010; 53: Mellgren A, Wexner SD, Coller JA, Devroede G, Lerew DR, Madoff RD, Hull T. Long-term efficacy and safety of sacral nerve stimulation for fecal incontinence. Dis Colon Rectum 2011; 54:

10 Dr.-assistent Joost Berkers, dr. Peter Vossaert, dienst urologie Sacrale neuromodulatie (SNM) ter behandeling van overactief blaaslijden INTRODUCTIE Overactief blaaslijden (OAB) is een frequent voorkomend probleem. De uitgesproken impact op de levenskwaliteit wordt vaak onderschat. OAB wordt gedefinieerd als urgency (onweerstaanbare plasdrang) met of zonder gerelateerde incontinentie, vaak gepaard gaand met pollakisurie (plasfrequentie van meer dan 8 micties per dag) en nycturie (nachtelijke mictie). Een recente Belgische studie toonde aan dat een op de drie vrouwen ouder dan 40 jaar die hun huisarts bezoeken voor eender welk probleem desgevraagd blaascontroleproblematiek rapporteert. In 10% van de gevallen gaat het over klinisch significante blaascontrole-klachten en is therapie aangewezen (1). Een van de belangrijkste oorzaken van OAB is een verstoring in het signaal dat de zenuwvezels afkomstig van de blaas aan het centrale zenuwstelsel afgeven (afferente bezenuwing) (figuur 1). Bijgevolg ontstaat vanuit het centrale zenuwstelsel een verhoogde motorische zenuwstimulus om blaascontracties te stimuleren (efferente bezenuwing). Figuur 1 OAB wordt meestal gekenmerkt door aberrante activiteit ter hoogte van de afferente sensorische zenuwen van de blaas (blauw), wat resulteert in overactiviteit van efferente zenuwen (rood) die blaascontracties uitlokken. BEHANDELINGSOPTIES VAN OAB Eerstelijnsbehandeling van overactief blaaslijden bestaat naast blaascapaciteitstraining veelal uit verschillende beschikbare types medicamenteuze therapie (anti-muscarinica/β3- mimetica). Die medicatie werkt rechtstreeks op receptoren in de blaaswand en onderdrukt prikkeling van de afferente zenuwen. Het aantal patiënten dat refractair wordt tegenover die medicatie of intolerantie vertoont, is echter zeer hoog. Daardoor staakt meer dan de helft van de patiënten die medicamenteuze therapie tijdens het eerste jaar van de behandeling (2). Tweedelijnsalternatieven voor medicamenteuze therapie inzake overactief blaaslijden zijn: 1. intravesicale injecties met botuline-toxine (Botox ). Botuline-toxine verhindert vrijzetting van neurotransmittor ter hoogte van de neuromusculaire junctie, waardoor contracties van de detrusor (spierlaag van de blaas) verminderd worden. 2. neuromodulatie (zie hierna) 10

11 WAT IS NEUROMODULATIE? A. In de jaren 90 werd neuromodulatie als alternatief voor de medicamenteuze behandeling geïntroduceerd; in 1997 werd het in de Verenigde Staten goedgekeurd als behandeling van incontinentie gerelateerd aan OAB. Neuromodulatie wordt nu echter ook toegepast bij de behandeling van blaasatonie of blaashypotonie, dus zowel bij een te hoge als een te lage activiteit van de blaasspier. Bij sacrale neuromodulatie worden de afferente zenuwen van de blaas ( gevoelszenuwen ) elektrisch gestimuleerd ter hoogte van de corresponderende zenuwwortels ter hoogte van het sacrum (heiligbeen). Hierdoor onderdrukken en/of corrigeren we de aberrante signalen die de blaas via die zenuwen naar het centrale zenuwstelsel verstuurt. B. C. Figuur 2 A. Geleider ter plaatse in sacraal wortelkanaal S3 waarlangs tined lead wordt opgeschoven. B. Sagittale doorsnede sacrum met tined lead geplaatst t.h.v. wortelkanaal S3 onder een hoek van 65 graden. C. Uitzicht bij proefstimulatie: een extracorporale stimulator wordt met behulp van een riem gefixeerd en verbonden met een extensie van de tined lead. PROCEDURE Indien neuromodulatie als behandeling wordt overwogen, volgt in eerste instantie een proefstimulatie. Hierbij plaatsen we een electrodedraad met positieverzekerende weerhaakjes (tined lead) ter hoogte van niveau S3 en verbinden we die aan een extracorporale neurostimulator (figuur 2). Vervolgens vragen we de patiënt een mictiedagboek bij te houden. Indien we op basis hiervan een verbetering van mictiefrequentie en/of kwantitatief urineverlies van > 50% vaststellen, kunnen we een definitieve plaatsing van een neurostimulator overwegen. In een tweede tijd wordt dan de tined lead, die al ter plaatse is, submucosaal getunneld en verbonden met een definitieve neurostimulator. Die wordt geplaatst in een subcutane supragluteale pocket (figuur 3). RESULTATEN Een recente prospectieve gerandomiseerde studie door Siegel et al. toonde aan dat sacrale neuromodulatie als tweedelijnsbehandeling voor OAB significant effectiever is dan tweede- 11

12 Figuur 3 De definitieve neurostimulator heeft afmetingen vergelijkbaar met een muntstuk van twee euro en is 3 millimeter dik. Bij definitieve plaatsing wordt de lead extensie verwijderd, de stimulator verbonden met de tined lead en subcutaan gluteaal geplaatst. De batterij gaat meerdere jaren mee, afhankelijk van de gepersonaliseerde vereiste stimulatievoltages voor klinische respons. lijnsmedicamenteuze therapie (3) (respons werd gedefinieerd als meer dan 50% reductie in geobjectiveerde urgency- en frequencyklachten en/of meer dan 50% reductie van urine-incontinentie, figuur 4) In een Belgische observationele studie bij meer dan 200 patiënten werd bevonden dat het positieve effect van neuromodulatie bij 70% van de behandelde patiënten persisteert na een mediane opvolging van bijna 4 jaar (4). Neuromodulatie blijkt ook op lange termijn een kosteffectievere behandeling te zijn in vergelijking met de andere tweedelijnsbehandelingsopties (botuline intravesicaal of voortzetting medicamenteuze therapie) (5,6). Ongewenste neveneffecten van neurostimulatie zijn doorgaans mild en treden op in 15 à 30 % van de gevallen. Gedocumenteerde nevenwerkingen zijn pijn ter hoogte van de implantatieplaats, lead-migratie, infectie, dysfunctie/batterij depletie van de neuromodulator, ongewenste veranderingen in darm-mictiefunctie en hinderlijke sensibele sensatie van stroomschokjes bij stimulatie. Met de huidige 2-stage tined-lead techniek resulteert dat in een re-interventie bij 15% van de patiënten na 5 jaar opvolging (4,7,8) De dienst urologie van az groeninge heeft sinds 2012 ervaring opgebouwd met het plaatsen van sacrale neurostimulatoren ter behandeling van overactief blaaslijden. Gedurende de periode voerden we 29 proefstimulaties uit. Na evaluatie van de objectieve respons plaatsten we bij 76% van die patiënten een definitieve neurostimulator met persisteren van >50% objectieve en subjectieve verbetering van het mictiepatroon (figuur 5). Tot op heden moesten we de definitieve stimulator maar bij 1 patiënt (5%) verwijderen omwille van nevenwerkingen (therapieresistente constipatie). Tot nu toe waren geen andere re-interventies noodzakelijk. CONCLUSIE Als tweedelijnsbehandeling van overactief blaaslijden (OAB) is sacrale neuromodulatie (SNM) een valabele, kosteffectieve behandelingsoptie met goede succesratio s op lange termijn. 12

13 Percent of OAB Responders Figuur 4 Percentage succes van behandeling bij patiënten met OAB refractair aan eerstelijnsmedicamenteuze therapie. Respons werd gedefinieerd als meer dan 50% reductie in geobjectiveerde urgency- en frequencyklachten en/of meer dan 50% reductie van urine-incontinentie. Sacrale neuromodulatie (SNM) 76% respons versus secundaire medicamenteuze therapie (SMT) 49%. Aantal implants 76% Responder rate* 49% Neurostimulatoren dienst urologie az groeninge mei % 66% Figuur 5 Totaal aantal neuromodulaties uitgevoerd in az groeninge Kortrijk in de periode mei Bij 76% van de patiënten werd een objectieve respons (>50% verbetering van het mictiepatroon) weerhouden en een definitieve neuromodulator geïmplanteerd. 64% 86% Proefstimulatie Def. Neurostimulator U kan ook de folder over neuromodulatie bij blaas- en stoelgangproblemen bekijken op SNM SMT Referenties 1. Kaufman L. Overactive bladder symptoms, stress urinary incontinence and associated bother in women aged 40 and above; a Belgian epidemiological survey. 2013;(March): Yu YF, Nichol MB, Yu AP, Ahn J. Persistence and adherence of medications for chronic overactive bladder/urinary incontinence in the california medicaid program. Value Heal J Int Soc Pharmacoeconomics Outcomes Res. United States; 2005;8(4): Siegel S, Noblett K, Mangel J, Griebling TL, Sutherland SE, Bird ET, et al. Results of a prospective, randomized, multicenter study evaluating sacral neuromodulation with Inter- Stim therapy compared to standard medical therapy at 6-months in subjects with mild symptoms of overactive bladder. Neurourol Urodyn. United States; 2015 Mar;34(3): Peeters K, Sahai A, Ridder D De, Aa F Van Der. Long-term follow-up of sacral neuromodulation for lower urinary tract dysfunction. 2014; Arlandis S, Castro D, Errando C, Fernandez E, Jimenez M, Gonzalez P, et al. Cost-effectiveness of sacral neuromodulation compared to botulinum neurotoxin a or continued medical management in refractory overactive bladder. Value Heal J Int Soc Pharmacoeconomics Outcomes Res. United States; 2011;14(2): Leong RK, de Wachter SGG, Joore MA, van Kerrebroeck PE V. Cost-effectiveness analysis of sacral neuromodulation and botulinum toxin A treatment for patients with idiopathic overactive bladder. BJU Int. England; 2011 Aug;108(4): Leong RK, De Wachter SGG, Nieman FHM, de Bie RA, van Kerrebroeck PE V. PNE versus 1st stage tined lead procedure: A direct comparison to select the most sensitive test method to identify patients suitable for sacral neuromodulation therapy. Neurourol Urodyn. Wiley Subscription Services, Inc., A Wiley Company; 2011;30(7): Al-zahrani AA, Elzayat EA, Gajewski JB. Long- Term Outcome and Surgical Interventions After Sacral Neuromodulation Implant for Lower Urinary Tract Symptoms : 14-Year Experience at 1 Center. J Urol. American Urological Association Education and Research, Inc.; 2011;185(3):

14 Acute lage rugpijn Een triagesysteem voor diagnosestelling en aanbevelingen voor therapie uitgewerkt door de spine unit van az groeninge dr. Chantal Hindryckx, fysische geneeskunde/revalidatie v.l.n.r. dr. Dirk Oosterlinck (orthopedie), dr. Frederik Vanrietvelde (medische beeldvorming), dr. Pieter-Jan Germonpré en dr. Carl Vandenbossche (pijnkliniek), dr. Luc Fidlers (neurochirurgie), dr. Chantal Hindryckx (fysische geneeskunde/revalidatie), dr. Frederik Vanhee (neurologie), dr. Jasmin Michels (fysische geneeskunde/revalidatie), dr. Jeroen Ceuppens (neurochirurgie) 1. Voorstelling van de spine unit Acute lage rugpijn scoort met een (life time) prevalentie van meer dan 70 % in onze Westerse landen als een van de meestvoorkomende aandoeningen in onze populatie. Iedereen zal dan wel eens geconfronteerd zijn met een episode van rugpijn bij zichzelf of in zijn naaste omgeving. Dan rijst de vraag: hoe en waar, en vooral bij wie word ik het best geholpen? Het antwoord ligt niet steeds voor de hand. Er is dan ook een zeer wijdverspreid aanbod aan zorgverleners waar patiënten voor een behandeling terechtkunnen: kinesitherapeuten, osteopaten, chiropractoren Of vaak geven de mensen er de voorkeur aan om toch maar liever eerst in het ziekenhuis onderzocht te worden bij de arts fysische geneeskunde, de orthopedist, de reumatoloog, de pijnkliniek, de neuroloog of neurochirurg? Niet alleen voor de patiënten maar ook voor de verwijzers uit de eerste lijn is de keuze niet steeds duidelijk. De nood aan een duidelijk triagesysteem met een correcte doorverwijzing spreekt dus voor zich. Ook in az groeninge stelden wij vast dat patiënten met rugpijnklachten die zich via de diverse raadplegingen aanmeldden vaak maar werden verder geholpen na multipele doorverwijzingen en herhaalde onderzoekingen. Een toenadering tussen de verschillende disciplines met uiteindelijk de opstart van een multidisciplinair team kon een antwoord bieden op dat probleem. In 2012 zijn wij dan ook gestart met een multidisciplinaire groep die de volgende disciplines rond de tafel bracht: fysische geneeskunde & revalidatie, neurochirurgie, orthopedie, reumatologie, neurologie, pijnkliniek en medische beeldvorming. Met die spine unit streefden we vooral onderlinge consensus over diagnosestelling en behandeling na. Ons ultieme streefdoel? Dat elke patiënt met rugpijn die zich in az groeninge zou aanmelden hetzelfde traject van diagnose en behandeling zou volgen, waar hij zich ook in de eerste plaats aangemeld had. Guidelines Als basis werkten we hierbij vooral met de European guidelines for management of (acute) low back pain. Dat is een heel uitgebreide synthese van systematische reviews in de literatuur over evidence based beleid bij lage rugpijn. Enerzijds biedt dat werk de mogelijkheid om op uniforme wijze tot een duidelijke triage te komen, anderzijds worden diagnostische technieken en behandelingen getoetst op hun wetenschappelijke evidentie en ofwel aanbevolen ofwel afgeraden. Enige kritische beschouwing bij die guidelines willen we hier wel toevoegen. Vaak kunnen technieken of behandelingen niet worden aanbevolen, niet omdat ze fout of achterhaald zijn, maar omdat er te weinig wetenschappelijke studies plaatsvonden 14

15 om de evidentie aan te tonen. Zo worden er veel gangbare behandelingen door de guidelines niet aanbevolen maar worden zij wel quasi overal toegepast, gesteund op empirische gronden. Bovendien spelen bij het opstellen van die guidelines ook kosten/ baten-analyses een rol bij de evaluatie van een test of een behandeltechniek. Met die guidelines als basis en met die kritische beschouwingen in het achterhoofd zijn wij bij de start van de spine unit een triagesysteem beginnen toepassen dat rugpijnpatiënten in 3 categorieën onderbrengt: 1. ernstige spinale (of extraspinale) pathologie 2. radiculopathie 3. niet-specifieke lage rugpijn. Na die triage bepalen we, aan de hand van een diagnostische beslisboom, welke weg er (preferentieel) gevolgd wordt voor verdere diagnose en behandeling. (zie figuur 2) Overleg Regelmatig overleg met aansluitende discussie over casuïstiek bleek de beste manier om de werkbaarheid van die flowchart te toetsen aan de praktijk. Tijdens ons maandelijks overleg stelt(len) één of meerdere artsen uit de participerende diensten complexe dossiers voor ter bespreking. Dat multidisciplinaire overleg resulteert niet alleen in een beter advies voor onze patiënten maar heeft vooral ook tot nieuwe inzichten geleid. Waar wij in het verleden onze patiënten monodisciplinair advies gaven, leidde dat regelmatige overleg ook tot een verruiming van ons gezichtsveld, wat ons toelaat beter en vooral ook uniform advies te geven. Om dat model van uniforme aanpak te doen slagen, is het duidelijk dat een goede samenwerking met de verwijzers van de eerste lijn uiterst belangrijk is. Een goede communicatie van onze werking is hierbij een eerste stap. In maart 2015 organiseerden we dan ook een eerste spine symposium om onze multidisciplinaire samenwerking toe te lichten aan de huisartsen: Lage rugpijn: back to basics. Via casuïstiek stelden we op interactieve wijze (de zaal kon mee kiezen via voting) ons huidige triagesysteem en de diagnostische beslisboom voor. In het najaar van 2015 voorzien wij samen met de spoedartsen op een van de wetenschappelijke kransen van az groeninge een co-presentatie van de spine unit waar we de praktische uitwerking van de triage zullen toelichten aan de hand van klinische testing en anamnese. Om verder ons bestaan te affirmeren, zal er ten slotte ook een aparte verslaggeving van ons multidisciplinaire overleg in KWS (klinisch werkstation) verschijnen (SPINE). Ook vanuit de derde lijn zijn er over dit thema recentelijk initiatieven ontstaan die wij uiteraard alleen maar toejuichen: de oproep tot een uniforme aanpak heeft alleen kans op slagen indien alle echelons participeren en indien ons standpunt door alle disciplines ondersteund wordt, ongeacht de regio waar de zorgverlening plaatsvindt. Dankzij de netwerking met het UZ Leuven zijn wij dan ook met een vertegenwoordi- ging van onze spine unit lid geworden van de stuurgroep die tot doel heeft een uniform, evidence based protocol op te stellen voor diagnose en behandeling van alle (niet-traumatische) spinale pathologieën. Dat de nood aan multidisciplinaire samenwerking ondertussen een hot topic is geworden, mag blijken uit de recente voorstellen van de huidige regering waarbij een multidisciplinair overleg zal worden opgelegd alvorens bepaalde spinale heelkundige ingrepen terugbetaald kunnen worden. Maar ook zonder die sturing ingegeven door financiële overwegingen is het duidelijk dat de zorg die aangeboden wordt na reflectie en debat door meerdere disciplines elke monodisciplinaire behandeling overstijgt. Toepassing In deel 2 vindt u een overzicht hoe we de triage en beslisboom in az groeninge toepassen. 15

16 2. Diagnotische triage - beslisboom voor acute lagerugpijnpatiënten Diagnotische triage Detectie van rode vlaggen Detectie van radiculopathie Niet-specifieke mechanische rugproblemen Detectie van gele vlaggen Definitie: Lage rugpijn wordt gedefinieerd als pijn gelokaliseerd caudaal van de onderste ribbenboog en craniaal van de bilplooi, met of zonder uitbreiding in het onderste lidmaat (ledematen). Acute lage rugpijn duurt niet langer dan 6 weken. Subacute lage rugpijn beschrijft men tussen 6 en 12 weken. Chronische lage rugpijn beschrijft men zodra de pijn langer dan 12 weken aanhoudt. Inflammatoir lijden (axiale skelet/ sacro-iliitis) Fractuur/osteoporose Cauda equina syndroom Ernstige extraspinale pathologie Aneurysmata Nefrolithiasis. Wanneer we vermoeden dat één van die pathologieën de rugklachten veroorzaakt, verwijzen we de patiënt door voor ten minste beeldvorming en/of een laboanalyse. Leeftijd waarop onset van de klachten < 20 jaar of > 55 jaar Recent trauma Hevige nachtelijke pijn Thoracale pijn Oncologische voorgeschiedenis Langdurig corticoïdengebruik Drug abusus, immunosuppressie, HIV Algemene malaise Onverklaard gewichtsverlies Diverse neurologische symptomen (incl. cauda equina) koorts structurele deformitas (nieuw) Tabel 1 RED FLAGS Het hoofddoel van die triage is de identificatie van red flags, alarmsignalen in de anamnese en/of het klinische onderzoek die wijzen op een ernstige onderliggende oorzaak van de rugpijn met origine in het spinale systeem maar evenzeer ook daarbuiten. Bij positieve red flags zoals bijvoorbeeld onverklaard gewichtsverlies of hevige nachtelijke pijn (zie tabel 1) wordt de patiënt voor verder onderzoek naar ernstige pathologie (categorie 1) verwezen en volgt hierna een specifieke behandeling (vb maligniteit). Categorie 1. Ernstige spinale (of extraspinale) pathologie Ernstige spinale pathologie Tumor Infectie Categorie 2. Radiculopathie Bij afwezigheid van red flags zijn verder onderzoek en anamnese aangewezen om uit te zoeken of er een radiculair syndroom aanwezig is. Een neurogeen pijnpatroon beschreven in het innervatiegebied van een radix, al dan niet in combinatie met overeenkomstige sensibiliteitsstoornissen, reflexuitval of krachtsvermindering duidt op een radiculair syndroom of radiculopathie. De aanwezigheid van een radiculair syndroom wordt bevestigd door klinisch onderzoek, meer bepaald het testen van radiculaire irritatie (zie figuur 1). Een correct uitgevoerde straight leg raising test, of ook test van Lasègue, is de klinische test met de grootste predictieve waarde voor een radiculair syndroom, indien positief. Houding en (verkeerde) overtuigingen van de patiënt tegenover rugpijn Onaangepast pijngedrag (vermijdingsgedrag, passiviteit) Arbeidgerelateerde problemen (compensatie) Emotionele problemen (depressie, angststoornissen, dysforie, sociaal isolement) Tabel 2 YELLOW FLAGS 16

17 Test van Lasègue rekken van radix, diagnose HNP SLR: heffen gestrekte been, pijn posterieur tot voorbij knieholte hoek van 60 à 70 graden! Uitstraling in één of beide onderste ledematen, waarbij er geen vaste aflijning van een dermatoom kan worden beschreven en waarbij er bij klinisch onderzoek géén radiculaire prikkeling kan worden vastgesteld, is niet voldoende om de diagnose van radiculopathie te stellen. Alle uitstralingspatronen van pseudo-radiculaire aard (zie tabel 3) horen dus niet thuis in deze categorie maar vinden wij terug in categorie 3. Ook hier voorziet de beslisboom in een specifieke aanpak. Afhankelijk van de intensiteit van de pijnklachten en van de graad van uitval maken we een keuze voor een transforaminale infiltratie in de pijnkliniek of voor een heelkundige ingreep. Beeldvorming zou hier niet steeds strikt noodzakelijk zijn in de acute fase (volgens de guidelines) maar wordt meestal toch vrij kort na de onset van de symptomen uitgevoerd om diverse redenen. Bevestiging van de klinische diagnose en bepalen van de etiologie van eventuele motorische uitval, preoperatief als bepaling van te behandelen Radiculair volgens verloop radix, tot distaal in lidmaat mogelijk sensibele stoornissen in overeenkomstig dermatoom mogelijk motorische uitval in overeenkomstig myotoom reflexuitval mogelijk Figuur 1 segment (anomalieën wervelzuil etc). NMR-onderzoek is hiervoor het meest aangewezen. Na eliminatie van categorie 1 en 2 bevindt de patiënt zich in de grote groep van nietspecifieke lage rugpijn. Categorie 3. Niet-specifieke lage rugpijn Die categorie omvat dus alle patiënten bij wie geen specifieke pathologie verantwoordelijk gesteld kan worden voor de rugpijnklachten: zij vertonen geen radiculopathie (cat. 2) en hebben evenmin een ernstige (spinale) pathologie (cat. 1). Beeldvorming is hier absoluut tegenaangewezen want het biedt geen meerwaarde in de diagnostiek. Er is bijvoorbeeld een zeer beperkte correlatie tussen de afwijkingen van de wervelzuildegeneratie op beeldvorming en de ernst van de symptomen. Zo kan een uitgesproken facetarthrose of discarthrose worden gezien bij afwezigheid van klachten en omgekeerd is er vaak niets te zien terwijl de patiënt uitgesproken pijnklachten aangeeft. Het risico op hoge stralingsdosis van de lumbale wervelzuil bij RX CT versterkt nog die aanbeveling. Om de evolutie naar chroniciteit van de pijnklachten te vermijden, screenen we bij die patiënten al in het acute stadium naar de aanwezigheid van yellow flags, dat zijn risicofactoren van psychosociale aard die de outcome en het verloop van het ziekteproces negatief kunnen beïnvloeden (zie tabel 2). Categorie 4. Yellow flags Die grote groep wordt verder getoetst naar aanwezigheid van yellow flags, of ook risicofactoren van psychosociale aard die de outcome en het verloop van het ziekteproces negatief kunnen beïnvloeden. (zie tabel 2) Pseudo-radiculair niet volgens één radix, vaak maar proximale uitstraling geen sensibiliteitsstoornis geen motorische uitval geen reflexuitval Een goede triage vergt een aantal basisvaardigheden en mechanismen in anamnese en klinisch onderzoek: Differentiatie tussen mechanisch/inflammatoir/neurogeen pijnpatroon Reflexen, sensibiliteit, kracht OL (cauda equina cat 1, ook cat 2 radiculair) SLR (straight leg raising test) Met die eenvoudige basisvaardigheden kan de triage worden uitgevoerd en rest de grote groep van niet-specifiekerugpijnpatienten bij wie we alle verontrustende spinale of niet-spinale pathologie met rugklachten als symptoom hebben uitgesloten. De richtlijnen voor diagnostische aanpak van die groep luiden: voorgeschiedenis bevragen en kort klinisch onderzoek uitvoeren bij vermoeden van ernstige spinale pathologie of radiculair syndroom, uitgebreider neurologisch screenen (incl. SLR) bewust zijn, tentakels uitzetten voor aanwezigheid van yellow flags, extra bevragen bij negatieve evolutie diagnostische beeldvorming (RX, CT, NMR) voeren we niet routinegewijs uit. herevalueer de patiënten die niet positief evolueren binnen de eerste weken na de eerste raadpleging Tabel 3 17

18 Figuur 2 Anamnese Klinisch onderzoek RED FLAGS Kanker Infectie Cauda equina Fractuur Radiculair? Niet-specifieke lage rugpijn - Basis behandelplan: geruststelling educatie NSAID, Paracetamol opioiden spierontspanners warmte aanmoedigen actief te blijven angst vermijden werkhervatting aanmoedigen Na tweetal weken revaluatie Stop 18

19 De richtlijnen voor de behandeling van die groep luiden: basisbehandelplan Geef informatie en stel de patiënt gerust. Schrijf GEEN bedrust voor als behandeling! Adviseer de patiënt om actief te blijven en ADL, eventueel ook job te blijven uitvoeren indien mogelijk. Pijnstillende medicatie kan worden voorgeschreven, zo nodig, preferentieel paracetamol, als tweede optie NSAID. Een korte kuur van spierrelaxantia alleen of in combinatie met pijnstillers kan nuttig zijn, bij onvoldoende effect van de pijnstillers. Eventueel kan verwijzing voor manipulatie een snellere terugkeer naar ADL mogelijk maken. Multidisciplinaire behandelingen gericht op de arbeidssituatie kunnen een optie zijn voor patiënten met evolutie naar subacute fase en arbeidsongeschiktheid van meer dan 1 à 2 maanden. Besluit Dankzij multidisciplinaire samenwerking zijn wij in az groeninge tot een uniforme beslisboom gekomen voor diagnose en therapie bij acute lage rugpijn. Belangrijk is de detectie van alarmsignalen (rode en gele vlaggen) die enerzijds ernstige pathologie laten vermoeden (rode vlaggen) en anderzijds de evolutie naar chroniciteit voorspellen (gele vlaggen). Voor de grote groep die deze alarmsymptomen niet vertonen, is de aanpak geruststelling, minimale medische interventies zonodig (medicatie, kinesitherapie) en vooral terugkeer naar de dagelijkse activiteiten zodra mogelijk. Ook beeldvorming of andere technische onderzoeken zijn bij die patiëntengroep zeker niet aangewezen. Dat staat in schril contrast met de inzichten en de aanpak uit het verleden waar strikte bedrust de norm was (soms zelfs opname in het ziekenhuis hiervoor) en waar er vaak meerdere röntgenopnames werden uitgevoerd, zonder meerwaarde voor de diagnose en met hoge stralingsdosis voor de patiënt. 19

20 Dr. Dirk Peeters, neurologie Acute behandeling van het ischemisch CVA Figuur 1 Beeldvorming in hyperacute fase met perfusiebeelden waarbij het rode deel het infarct en het gele deel de penumbra aanduidt. Inleiding Cerebrovasculaire accidenten zijn de tweede doodsoorzaak in de wereld. De incidentie ervan vermindert wel in de geïndustrialiseerde landen dankzij de ontwikkeling en toepassing van preventieve maatregelen, maar CVA blijft een van de grootste oorzaken van sterfte en invaliditeit en vormt zeker met de vergrijzing van de bevolking één van de grootste gezondheidsproblemen in de toekomst. Het jaarlijkse aantal nieuwe CVA-gevallen in België wordt geschat op ongeveer Zes procent van de patiënten die een beroerte krijgen, overlijden binnen 24 uur, een kwart (24%) zal sterven binnen een maand en meer dan een derde (37%) zal binnen het jaar overlijden. Bovendien blijft ongeveer 30% van de CVA-patiënten gehandicapt en heeft hulp nodig van derden. Voor de Belgische populatie betekent dat jaarlijks bijna nieuwe gehandicapten. Preventie blijft uiteraard zeer belangrijk en hierin zijn vorderingen gemaakt maar toch blijven cerebrale infarcten en bloedingen angstwekkend frequent. Daarom werd er ook naar acute behandelingsmogelijkheden gezocht. Uit metingen van de hersendoorbloeding (CBF ) is gebleken dat de hersenen in rusttoestand ongeveer 60 ml bloed per minuut per 100 gr. hersenweefsel ontvangen. De hersenen zijn tot op zekere hoog- te minder gevoelig voor veranderingen in de CBF; pas bij waarden onder 20 ml bloed per minuut per 100 gr. (ischemiedrempel) is er onvoldoende aanvoer en schiet de energieproductie tekort met functieverlies tot gevolg. Wanneer de CBF daalt naar kritische waarden onder 10 ml (infarctdrempel) ontstaat er irreversibele schade en sterven de neuronen. Na een occlusie van een areterie zal de doorbloeding snel tot onder de infarctdrempel dalen en binnen enkele minuten tot irreversieble schade leiden. Elke minuut dat er geen circulatie is, sterven er ongeveer 2 miljoen neuronen af. Rondom het centrum (de core) van het infarct ligt aanvankelijk een groter gebied met CBF-waarden tussen 10 en 20 ml; dus onder de ischemische drempel maar nog boven de infarctdrempel. Er is functieverlies maar het weefsel heeft (nog) geen irreversibele schade. Dat is de penumbra, wat nog vele uren kan blijven bestaan. De omvang en duur van dat gebied hangt individueel af van compensatiemechanismen en collateralen die in min of meerdere mate aanwezig kunnen zijn. Bij recanalisatie van het bloedvat kan het weefsel in de penumbra gered worden en de functie in dat gebied hersteld. Het is evident dat hoe vlugger dat gebeurt, des te meer weefsel gered kan worden. Enkele minuten kunnen hier bij wijze van spreken soms het verschil maken tussen onafhankelijk leven of ernstige invaliditeit. 20