HollandPTC is opgericht door Erasmus MC, LUMC, en TU Delft en vormt met deze centra een actief samenwerkingsverband in zorg, onderwijs en wetenschap.

Transcriptie

1 HollandPTC is opgericht door Erasmus MC, LUMC, en TU Delft en vormt met deze centra een actief samenwerkingsverband in zorg, onderwijs en wetenschap.

2 DISLCOSURE BELANGEN M. van Vulpen (Potentiele) belangenverstrengeling Geen Voor bijeenkomsten mogelijk relevante relaties met bedrijven (1) Geen a. Sponsoring of onderzoeksgelden (2) a. Geen b. Honoraria of andere (financiële) vergoeding (3) b. Geen c. Aandeelhouder (4) c. Nee d. Andere relatie, namelijk.. (5) d. Geen HollandPTC is opgericht door Erasmus MC, LUMC, en TU Delft en vormt met deze centra een actief samenwerkingsverband in zorg, onderwijs en wetenschap.

3 Biografie: Marco van Vulpen Tot 2017 UMC Utrecht Afdelingshoofd / Divisie leiding Oratie: Het einde van Radiotherapie Innovatie: MRI-linac Waardebepaling: ATLANTIC-consortium Vanaf 2017 Holland PTC Medisch directeur Hoogleraar: Erasmus, LUMC, TU Delft Innovatie: Protonentherapie Waardebepaling: HollandPTC-consortium Hoogleraar: MD Anderson, Houston MD Anderson, Houston HollandPTC is opgericht door Erasmus MC, LUMC, en TU Delft en vormt met deze centra een actief samenwerkingsverband in zorg, onderwijs en wetenschap.

4 Biografie: Marco van Vulpen Tot 2017 UMC Utrecht Afdelingshoofd / Divisie leiding Oratie: Het einde van Radiotherapie Innovatie: MRI-linac Waardebepaling: ATLANTIC-consortium Vanaf 2017 Holland PTC Medisch directeur Hoogleraar: Erasmus, LUMC, TU Delft Innovatie: Protonentherapie Waardebepaling: HollandPTC-consortium Hoogleraar: MD Anderson, Houston MD Anderson, Houston HollandPTC is opgericht door Erasmus MC, LUMC, en TU Delft en vormt met deze centra een actief samenwerkingsverband in zorg, onderwijs en wetenschap.

5 Protonentherapie Marco van Vulpen Medisch Directeur

6 Maatschappelijk debat Investering protonenkliniek: 100Mln E Zorg vanuit maatschappij: Wat is de klinische waarde van protonen therapie? Life magazine, May 5th, 1958 Proton therapy is the fresh hope on cancer

7 Fotonen Protonen

8 Fotonen plan Protonen plan 10 Gy 5 Gy 0 Gy Fotonen plan (IMRT, 6 bundels) CTV-PTV marge 2 mm Protonen plan (MFO, 2 bundels) Robuustheid 2 mm, 3.5%

9 Cranial irradiation compromises neuronal architecture Study on mice, 0Gy, 1Gy and 10Gy, effect 30 days post irradiation. Radiation-induced reductions in dendrite spine density. Representative images 3D reconstructed dendritic segments (green) containing spines (red). V.K. Parihar, C.L. Limoli. Proc Natl Acad Sci U S A Jul 30;110(31): Slide courtesy of D Grosshans, MDACC

10 Protonen therapie in HollandPTC Rationale protonen therapie: Sterke fysische rationale Minder dosis normale weefsels Klinische waarde: Tot op heden geen klinische waarde aangetoond Hoogste level of evidence: 4 Protonen centra zijn duur Doel van HollandPTC: Bepalen van de klinische waarde van protonentherapie Methode: Open werkplaats voor de radiotherapie gemeenschap: Zorg (detacheren) Onderwijs/opleiding en R&D Open kennis- en behandel centrum Alle patiënten behandelen in studieverband / cohort Zelfstandig instituut, EIB lening

11 Detacheren Ieder centrum kan participeren in Holland PTC Instituten detacheren desgewenst personeel: medisch specialisten, (laboranten, fysici) Detachering is alleen voor zorg Holland PTC betaalt voor inzet, naar rato Detachering o.b.v. voordracht moederinstituut en klinische behoefte HPTC Jaarlijks afstemming inzet, geen overhead Voordelen (kennis, profileren, behandelpalet) Nadelen (inkomsten, capaciteit, reisafstand)

12 Status protonentherapie in Nederland

13 Planningsbesluit Protonen Ministerie van VWS (WBMV) Kernpunten: Vergunningsplicht Maximaal patiënten/jaar Maximaal 4 centra ( patiënten/jaar) Looptijd tot 2020 Onderbouwing: Realistische capaciteit per centrum Optimale geografische spreiding (bereikbaarheid) Optimale regionale samenwerking Betere mogelijkheden voor klinische validatie

14 Stand van zaken PTC s UMC Groningen PTC Apparatuur: IBA Aantal: 600 patiënten per jaar Status: gestart (Q1-2018) Amsterdam PTC: VuMC / NKI/AVL / AMC Apparatuur: Pro Nova Aantal: 600 patiënten per jaar Status: on hold Holland PTC Delft: LUMC / Erasmus MC / TU Delft Aantal: 600 patiënten per jaar Apparatuur: Varian Status: gestart (Q3-2018) MAASTRO Maastricht: Apparatuur: Mevion Aantal: 400 patiënten per jaar Status: commissioning (Q4-2018)

15 HollandPTC Consortium Erasmus MC (AVA) TU Delft (AVA) LUMC (AVA) Amsterdam UMC VUmc AMC AvL/NKI Onder andere: HMC, Den Haag Verbeeten, Tilburg ZRTI, Vlissingen Diverse buitenlandse centra Patienten: 600/jaar

16 Protonentherapie Indicaties en aantallen Signalering Protonentherapie (Gezondheidsraad 2009) / Actualisatie NVRO

17 Model based indicaties, planvergelijking NVRO Consensus: drempels voor NTCP Fotonen Protonen 27-sep-18 17

18 Difference between RT technique 1 and RT technique 2 SW-IMPT (PROTONS) SW-IMRT (PHOTONS) Step 3: NTCP-profiles Protonen versus fotonen RT Side effects Acute toxicity Late toxicity W1 W2 W3 W4 W5 W6 W7 W12 M6 M12 M18 M24 Dysphagia (grade 2) 5% 7% 15% 40% 55% 60% 60% 40% 25% 20% 18% 16% Tube feeding dependent 0% 0% 2% 10% 23% 30% 32% 20% 10% 5% 3% 3% Xerostomia (grade 2) 2% 5% 15% 25% 40% 50% 55% 40% 30% 28% 26% 26% Sicky saliva (grade 2) 2% 7% 20% 28% 45% 53% 57% 36% 28% 20% 15% 10% Loss of taste (grade 2) 0% 4% 15% 40% 45% 50% 55% 50% 30% 15% 8% 7% Oral mucositis (grade 3) 0% 0% 5% 20% 40% 45% 48% 6% Aspiration (grade 3) 0% 0% 1% 4% 6% 7% 7% 8% 7% 6% 3% 3% Osteoradionecrosis (grade 3) 2% 4% 5% 5% 3% Hypothyroidism (grade 3) 5% 10% 18% 23% Dysphagia (grade 2) 2% 4% 5% 10% 20% 35% 45% 30% 15% 10% 6% 5% Tube feeding dependent 0% 0% 1% 3% 5% 14% 25% 10% 5% 3% 2% 2% Xerostomia (grade 2) 0% 0% 5% 12% 25% 30% 35% 24% 15% 12% 10% 9% Sicky saliva (grade 2) 0% 0% 8% 20% 40% 50% 53% 31% 24% 19% 15% 10% Loss of taste (grade 2) 0% 2% 10% 20% 40% 45% 45% 40% 30% 15% 8% 7% Oral mucositis (grade 3) 0% 0% 2% 17% 20% 25% 25% 2% Aspiration (grade 3) 0% 0% 0% 2% 4% 5% 7% 4% 5% 3% 1% 1% Osteoradionecrosis (grade 3) 0% 1% 2% 3% 3% Hypothyroidism (grade 3) 2% 5% 10% 15% NTCP-profile Dysphagia (grade 2) -3% -3% -10% -30% -35% -25% -15% -10% -10% -10% -12% -11% Tube feeding dependent 0% 0% -1% -7% -18% -16% -7% -10% -5% -2% -1% -1% Xerostomia (grade 2) -2% -5% -10% -13% -15% -20% -20% -16% -15% -16% -16% -17% Sicky saliva (grade 2) -2% -7% -12% -8% -5% -3% -4% -5% -4% -1% 0% 0% Loss of taste (grade 2) 0% -2% -5% -20% -5% -5% -10% -10% 0% 0% 0% 0% Oral mucositis (grade 3) 0% 0% -3% -3% -20% -20% -23% -4% Aspiration (grade 3) 0% 0% -1% -2% -2% -2% 0% -4% -2% -3% -2% -2% Osteoradionecrosis (grade 3) -2% -3% -3% -2% 0% Hypothyroidism (grade 3) -3% -5% -8% -8% Courtesy J Langendijk

19 Landelijke spelers DUPROTON Samenwerkingsverband tussen 4 initiatieven / 7 betrokken centra Taken: Richtlijnen Uniforme behandelprotocollen en workflows Landelijke database voor prospectieve dataregistratie Gezamenlijk wetenschappelijk onderzoek LPPT: Landelijk Platform Protonen Therapie Vertegenwoordiging vanuit alle radiotherapie afdelingen in Nederland Taken: Indicatieprotocollen Verwijslogistiek 19

20 Implementatie Expert Groep Protonen ZiN Leden: ZiN, DUPROTON, NVRO, ZN, NZA, ZonMw, VWS, LPPT, NFK Toezicht op klinische implementatie van protonentherapie Landelijke database ProTRAIT (Proton Therapy IT ReseArch InfrasTructure) WP2 registratie bepaald door: Nationale Indicatie Protocollen (LPPT) Uniforme richtlijnen uitvoering (DUPROTON) Commissie Toxiciteit (NVRO) Kanker Registratie (IKNL) (Sustainability) Rol IKNL: Datamanagement registraties Epidemiologie / statistiek (THINC) Quality assurance 20

21 Clinical implementation Rapid learning health care system Multivariable NTCP-model NTCP improvement model Most relevant dose Volume factors Model-based validation IMPT dose optimisation IMRT dose optimisation Prospective data registration IMPT protons IMRT photons Decision Support System National indication protocol Web-based NTCP model library Courtesy J Langendijk

22 HollandPTC uitgangspunt: ja, RCT noodzakelijk Maar: Hoe patient selectie na model-based inclusie? Hoe financieren bij model-based selectie? Discussie: ALARA-principe: minder dosis is altijd beter. Moet je dat bewijzen?

23 Bepalen klinische waarde

24 Scattered Beam versus Pencil Beam Courtesy of J. Chang

25 Future Potential of Proton Therapy Proton Therapy Development Lag = ~17 Yrs. 75% of RO using IMRT (2002) CBCT & VMAT Growth (2010) kv Imaging VMAT Implementation (2006) VMAT Maturation (2014 ) 1 st Linac (1960) 2-D Planning & MV Port Films (1970) 3-D Planning (1990) CT-Based Planning (1987) IMRT Implementation (1992) LLUMC (#1) (1990) UCSF (#2) (1994) 1 st USA IMPT (MDACC)* (2009) MGH (#3) (2001) 7 w/ Spot Scanning & 0 w/ CBCT (2014) MDACC (#5) (2006) 39 New PT Centers (45%) ( ) 1 st USA Spot Scanning (2008) Single Room PT Growth (2018) Courtesy SJ Frank

26 Roadblocks for Proton Therapy 1. A limited number (14) of proton therapy centers to publish data and average time to publication (6,75 year) 2. Varying Definitions of Medical Necessity 3. Lack of Validity and Accuracy in Insurance Companies Medical Policies 4. Only a few randomized studies 5. Required resources and cost of treatment Courtesy SJ Frank

27 Brain radiotherapy end 90 s

28 Fotonen plan Protonen plan 10 Gy 5 Gy 0 Gy Fotonen plan (IMRT, 6 bundels) CTV-PTV marge 2 mm Protonen plan (MFO, 2 bundels) Robuustheid 2 mm, 3.5%

29 Technology Advances 1980 s 1990 s 2000 s D-CRT X-RAYS IMRT X-RAYS VMAT X-RAYS PASSIVE PROTONS IMPT PROTONS HEART DOSE (cgy): LUNG DOSE (cgy): LIVER DOSE (cgy):

30 Nasopharynx Cancer 60% in Feeding Tubes Oropharynx Cancer 50% in Feeding Tubes Breast CA Cosmesis Toxicities Hepatocellular Cancer 58% Overall Survival (2Y) Intrahepatic Cholangio CA 54% Overall Survival (4Y) Other Benefits 26-39% Secondary Cancer Risk The Clinical Benefits of Proton Therapy compared to Conventional Radiation Treatments (relative percent values) Chordomas 49-56% Cancer Disease Control Lung Cancer 57% Severe Lung Complications (G3) 32% Overall Survival (3Y) Esophagus Cancer 41% Lung Complications 20% Hospitalization Rate Prostate Cancer 39-62% Severe Rectal Toxicity (G3) 50% Moderate to Big Bowel Problems 14-29% Overall Survival (5Y) Courtesy SJ Frank

31 IMRT Hoofd Hals Carcinoom PROTONS VERSCHIL 70 Gy 50 Gy 25 Gy 70 Gy 50 Gy 25 Gy 25 Gy 15 Gy 1 Gy

32 ELIMINATION OF UNNECESSARY RADIATION Proton Therapy (IMPT) X-Ray Therapy (IMRT) Added Radiation w/ IMRT (X-Rays) *25 Gy (25 Sv) of Unnecessary Radiation

33 ELIMINATION OF UNNECESSARY RADIATION Added Radiation w/ IMRT (X-Rays) *25 Gy (25 Sv) of Unnecessary Radiation = 12,500 H&N CTs (2 msv) 5,000,000 Intraoral X-Rays (0.002 msv) 25,000x General Public Annual Limit (1.0 msv)

34 PT for Nasopharynx/Oropharynx Ca 50%+ reduction in feeding tubes Proton Therapy (IMPT) Frank SJ et al. IJROBP 2014 Thaker N et al. Oncology Payers 2014

35 Oesophagus Cancer IMRT PROTONS Difference 50 Gy 30 Gy 5 Gy 50 Gy 30 Gy 5 Gy 35 Gy 20 Gy 1 Gy Courtesy SJ Frank

36 Value Proposition- Esophagus Protons reduces hospital stay by > 2 days Courtesy SJ Frank Lin SH et al. 2015

37 Various definitions of value: Profit Survival Side effects Patient satisfaction PROMS & PREMS Patient throughput Linear accelerator capacity Value and Money QUALY: 1 QoL corrected life year in NHS: (Claxton et al. HTA 2015;19:1-503) Repression: 1 QUALY for a treatment of means saving on other treatments (which might produce e.g.10qualy s for the amount of

38 Introduction of advanced technologies ESTRO and ASTRO have no formal guidelines for the introduction of advanced technologies The course material of the ESTRO advanced Technology course does not provide advises on approach Dutch Society for Radiotherapy note 2010: Goals new technique: improve local control, reduce side-effects, improve survival Randomized trial: preferred method, but many difficulties Alternative: model-based indications (NTCP / TCP) + planning studies, followed by clinical validation

39 Upcoming society based approaches to determine value Model base value proposition Data learning New trials like Cohort Multiple Randomized Controlled Trial

40 Comparing radiotherapy innovations MRI linac GOAL: ABLATE THE TUMOR Optimal soft tissue contrast Optimal normal tissue sparing Optimal on-line adaptation to movement, intra-fraction But, Complex, difficult, dangerous, relative measures Electron return effect Estimated cost of treatment 2x photon? Cost equipment: app. 10M Protons GOAL: NO DOSESURROUNDING TISSUE Less integral dose Optimal normal tissue sparing Optimal dose deposition using the bragg peak But, Range uncertainty Dose degradation by movement, tissues, gas, changing anatomy Estimated cost of treatment 2x photon? Cost equipment: app. 100M

41 Innovations and costs Current examples in Radiotherapy MRI linear accelerator Proton therapy Questions: IDEAL: 1. Innovation stage: First-in-man innovation 2a. Development stage: Prospective development studies. Outcome: safety and technical success 2b. Exploration stage: Prospective cohorts Short term clinical outcome, feasibility, PROs 3. Assessment stage: Formal comparative studies Clinical outcomes, PROs, cost-effectiveness 4. Long term evaluation: Rare events, long term outcomes How does society evaluate which innovation to invest in? Proposal: R-IDEAL (Verkooijen et al. R-IDEAL: a framework for systematic clinical evaluation of technical innovations in radiation oncology. Front. Oncol. 2017;7;59)

42 Technology Development Lifecycle Courtesy SJ Frank

43 Rapid Adoption of Proton Therapy is Close Collective Industry Developments will Break the Financial-Viability Threshold with Support Gantry Design Floor Plan Design Vault Design Shielding Design Accelerator Design -28% -46% -33% -36% -20% System Design Proton Source Power Supply -59% Image Courtesy of HIL Applied Medical Construction Time months Courtesy SJ Frank

44 Proton Therapy Market Forecast

45 Samenwerken

46 Need to collaborate Clinical introduction of new techniques: Uncontrolled introduction delays acceptance Collaboration between key opinion leader centers is essential for success Clinical collaboration in a consortium: Benefits collaboration: proof clinical benefit /faster accrual, set standards on quality, larger patient numbers Collaboration will not happen automatically: big centers, many people, many interests Primary goal: value proposition

47 Uitnodiging Samenwerken HollandPTC als open werkplaats / kennis delen Actieve participatie discussie rondom innovaties in radiotherapie Bezoek / rondleiding