Stereotactische leverbestraling: De werkmethodes en onnauwkeurigheden: SRT Symposium Utrecht 2016

Transcriptie

1 Stereotactische leverbestraling: De werkmethodes en onnauwkeurigheden: SRT Symposium Utrecht 2016 Martha Garcia Instituut Verbeeten Mirjam Mast MCHaaglanden

2 Compressieband ABC Techniek Zelfde doel Nauwkeurigheid Niet invasief 2

3 Inhoud presentatie Achtergrond lever SBRT Indicaties Fractionering Constraints organs at risk Toepassing breath-hold Route van CT- 1 e bestraling Eerste ervaringen RCWEST Dan Martha Garcia, compressieband, Bernard Verbeeten, Tilburg 3

4 Achtergrond Local control Overall survival Toxicity Resectie % 35-60% (5 yrs) 20-45% RFA 40-96% 14-55% (5 yrs) 20% SBRT % 30-83% (1-2 yrs) 10% Lo et al. Nat Rev Clin Oncol 2011; Dawood et al. Eur J Cancer

5 Achtergrond Volgens nationale SBRT lever werkgroep Indicaties Fractionering Constraints kritieke organen 5

6 Achtergrond: fractionering 3x20Gy 5x12Gy 8x7,5Gy 12x5Gy BEDGy α/ß=10 EQD2Gy α/ß= Factoren geassocieerd met lokale controle Dosis: BED >100 Gy Grootte en volume metastase : 3cm, <5cm, GTV <23 ml 6

7 Achtergrond: constraints OAR (3 fracties) Lever- GTV Oesophagus Maag Duodenum (Darm) Nier (re) Myelum Consensus 700ml<15Gy Dmax 27Gy Dmax<30Gy D5ml<22.5Gy Dmax<30Gy D1/3<15Gy Dmax 18Gy 7

8 Achtergrond Totale leverdosis beperken: waarbij zo klein mogelijke marges van belang zijn Niet invasief Breath-hold techniek (Canada, Duitsland) Methodiek ABC, reeds 6 jaar werkervaring mee bij mammacarcinoom Wel 4D-CT, maar geen 4D-CBCT beschikbaar 8

9 Achtergrond: ABC Winst ABC? Exhale breath-hold Reductie lever beweging van 13 mm naar 1.9 mm Maximale beweging van 41 mm naar 4.2 mm Eccles

10 Achtergrond: ABC Reproduceerbaarheid ABC? Eccles

11 Achtergrond: ABC Reproduceerbaarheid ABC? Leverpositie is stabiel tijdens exhale breath-hold Eccles

12 Achtergrond: ABC Brock & Dawson 2010: Inhale & exhale beiden mogelijk Maagvulling van belang Single 4DCT niet voldoende, ademhalingcyclus verschilt Daarom aparte methode in RCWEST ontwikkeld Herhaal CT-scans met ABC Individuele marges 12

13 Voorbereiding

14 ABC training ABC systeem Elekta Uitgebreide training Reproduceerbaarheid Belasting Threshold 75% van maximale inademing 0 20 sec per breath-hold (voor lange ABC scan 30 sec) 14

15 CT-Scans 1 CT met ABC en iv contrast intekening/planning 10 CT s met ABC van de lever controle reproduceerbaarheid ABC, individuele marge 4DCT van de lever controle amplitude vrije ademhaling Duur CT-scans incl voorbereiding: 1 uur 15

16 0 e fractie op Linac Bij de eerste 5 patiënten Om duidelijkheid te krijgen of de CBCT beeldkwaliteit bij de patiënt voldoende is Na eerste evaluatie (n = 5) bleek dat de CBCT beeldkwaliteit voldoende was en is de 0 e fractie afgeschaft 16

17 Marges

18 Marges Marge recept RCWEST Technische onnauwkeurigheden Positionerings onnauwkeurigheden Systematische en random fouten: literatuur Individuele marge nav 10 ABC scans Data verzamelen om systematische en random fouten RCWEST te bepalen 18

19 Random/ systematisch Cranio-caudaal Ventro-dorsaal Medio-lateraal Cranio-caudaal Ventro-dorsaal Medio-lateraal Marges Techniek onafhankelijk ABC Doelvolume: Intekenonnauwkeurigheid Beeldvorming (CT, MRI, ) Dosisberekening The standard deviation of the distribution of systematic devia Population random setup errors σ Vervorming σ Matchnauwkeurigheid σ Nauwkeurigheid posiversysteem Isocentrische nauwkeurigheid MLC nauwkeurigheid Totaal systematisch (Σ): Totaal random (σ): Technische onnauwkeurigheden Hawkins 2006; Eccles

20 Random/ systematisch Cranio-caudaal Ventro-dorsaal Medio-lateraal Cranio-caudaal Ventro-dorsaal Medio-lateraal Marges Techniek onafhankelijk ABC Doelvolume: Intekenonnauwkeurigheid Beeldvorming (CT, MRI, ) Dosisberekening The standard deviation of the distribution of systematic devia Population random setup errors σ Vervorming σ Matchnauwkeurigheid σ Nauwkeurigheid posiversysteem Isocentrische nauwkeurigheid MLC nauwkeurigheid Totaal systematisch (Σ): Totaal random (σ): Dawson Positionerings onnauwkeurigheden 20

21 Marges + Aantal fracties = 1; random = systematisch van Herk 2000; Velec

22 Marges + Individueel RCWEST 22

23 Planning lever

24 Bundelparameters Idealiter 1 partiele boog ivm tijd/abc Doseren op 100% isodoselijn: 95% van het PTV krijgt 100% van de dosis; 99% van het PTV krijgt 90% van de dosis; Dmax: 150% Iedere patiënt is anders! Nu 5 patiënten gedaan, leercurve! Vaak meerdere PTV s, 1 of meerdere isoc s 24

25 Voorbeeldplanning Gele lijn: 60Gy 25

26 Bestraling

27 Bestraling VMAT FFF voor snelle dosisafgifte ABC wordt uitgevoerd met response 27

28 Active Breathing Control 28

29 Bestraling Radiotherapeut erbij, fysicus op afroep CBCT (matchen op levercontour) 3 ABC CBCTs: voor correctie, na correctie, na bestraling CBCT tijdens VMAT bij eerste bestraling 29

30 Evaluatie van de eerste patiënten

31 Variatie ademstops Patiënt CBCT [mm] CT [mm] 31

32 Cranio-caudaal Ventro-dorsaal Medio-lateraal Cranio-caudaal Ventro-dorsaal Medio-lateraal Amplitude 4DCT Peak to Peak ABC SD**** gemidd: SD: [mm] 32

33 Voorbeeld pat P: 20 sec 33

34 Voorbeeld pat P: 10 sec 34

35 Voorbeeld pat D 35

36 CBCT tijdens VMAT Pat P Pat D 36

37 Take home message: Hanteren individuele marges waardoor rekening houden met verschil in ademstops ABC resulteert in kleinere marges dan ITV 37