Cardiotoxiciteit door radiotherapie. PROF. CAROLINE WELTENS Dienst Radiotherapie-Oncologie UZ Leuven

Transcriptie

1 Cardiotoxiciteit door radiotherapie PROF. CAROLINE WELTENS Dienst Radiotherapie-Oncologie UZ Leuven

2 Agenda I. Wat is het effect van radiotherapie op het hart? II. Waarom toch stralen op het hart? III. Cardiotoxiciteit IV. Hoe cardiotoxiciteit door radiotherapie reduceren?

3 I. Effect van Radiotherapie op het hart

4 I. Effect van Radiotherapie op het hart Radiotherapie technieken

5 Radiotherapie: plaatselijke nevenwerkingen I. Effect van Radiotherapie op het hart Acute nevenwerkingen Laattijdige nevenwerkingen Pathofysiologie Inflammatie Oxidatieve stress Cytokine activiteit Fibrose

6 4 radiotherapie geïnduceerde cardio-vasculaire pathologieën I. Effect van Radiotherapie op het hart I. Pericarditis 1. Acute Pericarditis 2. Chronische Pericarditis, tamponade II. Cardiomyopathie I. Verminderde ejectiefractie II. Ritmestoornissen III. Kleplijden I. Fibrose, calcificaties, stenose II. Verminderde ejectiefractie IV. Coronair lijden I. Atherosclerose, plaques II. AMI

7 Inflammation Fibrosis Microvascular damage Macrovascular damage Het spectrum van pathologieën reflecteert de verschillende radiogevoeligheid van de verschillende cellen

8 I. Effect van Radiotherapie op het hart Mediastinale lymfomen Longtumoren Borsttumoren Lage totaaldosis Groot volume Lange overlevers Hoge totaaldosis Groot volume Korte overleving? Hoge totaaldosis Klein volume Lange overlevers Verschillend effect morbiditeit/ mortaliteit

9 Voordelen radiotherapie Nadelen radiotherapie II. Waarom toch stralen op het hart?

10 Wetenschappelijke evidentie: RT geeft survival benefit NSCLC II. Waarom toch stralen op het hart? BORST CARCINOOM HOGDKIN LYMFOOM

11 Voordelen radiotherapie Nadelen radiotherapie II. Waarom toch stralen op het hart? 3 bedenkingen

12 Eerste Vraag: complexe afweging voor- en nadelen radiotherapie III. Cardiotoxiciteit door RT Mediastinale lymfomen Longtumoren Lage totaaldosis Groot volume Lange overlevers Hoge totaaldosis Groot volume Korte overleving? Hoge genezingskans Kleine populatie Jonge patienten Weinig comorbiditeit Lage gezingskans Middelgrote populatie Oudere patienten Veel comorbiditeit Chemo Hormono Targeted immuno Borsttumoren Hoge totaaldosis Klein volume Lange overlevers Hoge genezingskans Grote populatie Jong/oud Gemiddelde comorbiditeit

13 Tweede Vraag: hoe omgaan met conflicting data over cardiotoxiciteit? III. Cardiotoxiciteit door RT LONG Risk factors for cardiac events Heart dose Hypertension score Coronary artery disease Wang et al. Cardiac toxicity after radiotherapy for stage III NSCLC. JCO 2017

14 BORSTCA III. Periode Klinische realiteit ,3 Gy ,7 Gy ,3Gy mean heart dose Henson et al. Br J Cancer 2013

15 BORSTCA MSP TRIAL Borstca Bestraling van de klierstreken Hoge hartdosis N = 4004 patienten Mediane follow up 11 y PRELIMINAIR, nog verder in onderzoek Geen klierbestraling Wel klierbestraling Borst kanker doden 18,9% 15,8% Cardiovasculaire ziekten 1,4% 1,4%

16 BORSTCA Rate of Major Coronary Events According to Mean Radiation Dose to the Heart, as Compared with the Estimated Rate with No Radiation Exposure to the Heart. 0 Gy toename is 0% 1 Gy toename is 7,4% 13,5 Gy toename is 100% Stel uw risico is 5% 0 Gy risico blijft 5% 1 Gy risico wordt 5,4 % 13,5 Gy risico wordt 10% MeN Engl J Med 2013; 368: ;368:

17 BORSTCA Strain rate imaging (SRI) Strain rate measures the speed at which relative length change of the myocardium occurs. Significante daling in Strain Rate dadelijk na RT en ook 8 en 14 m later. Meest uitgesproken thv de linker ventrikel, waar de hoogte dosis RT gemeten wordt. K. Erven, U. Voight & C. Weltens

18 Derde Vraag: Hoe relevant zijn data over patienten die jaar geleden werden behandeld? LYMFOOM III. Klinische realiteit 1. Cardiotoxiciteit uit zich op lange termijn RT lang geleden was dus met oude technieken BORSTBESTRALINGEN Periode ,3 Gy ,7 Gy ,3Gy mean heart dose 2. Effect systeemtherapie op het hart?

19 Echter Zelfs als cardiotoxisch effect van RT op hart klein zou zijn. Toch blijft het hart een belangrijke issue, want III. Cardiotoxiciteit door RT 1. Aantal patienten behandeld met radiotherapie stijgt 2. Aantal long term survivors stijgt 3. Aantal patienten behandeld met cardiotoxische chemo/targeted therapies stijgt 4. Nieuwe radiotherapie technieken zijn voorhanden Dus het principe is houd de hart dosis zo laag mogelijk There is no such thing as a safe dose to the heart!

20 Cardioprotectie Amifostine, statines, ACE inhibitors IV. Hoe cardiotoxiciteit door RT reduceren? Secundaire preventie Risk modification Screening Vroegtijdige behandeling Dosis reductie In functie van bestaand cardiovasculair risico

21 Systeemtherapie DOSIS radiotherapie IV. Hoe cardiotoxiciteit door RT reduceren? Cardiale risicofactoren cardiotoxiciteit

22 Dosis op het hart reduceren Hartsparende radiotherapie IV. Hoe cardiotoxiciteit door RT reduceren? VMAT: veel velden, intensiteitsmodulatie SBRT: veel velden, klein volume Prone DIBH: deep inpiration breath hold Protonen

23 IV. Hoe cardiotoxiciteit door RT reduceren? Lung VMAT technique Mean heart dose MHD 3D-CRT: 25.4Gy MHD IMRT: 21.5Gy

24 IV. Hoe cardiotoxiciteit door RT reduceren? SBRT Long

25 Borstca: Buikligging prone IV. Hoe cardiotoxiciteit door RT reduceren? Patient positioned for breast irradiation in the prone position. The breast hangs dependently through an opening in the treatment table.

26 Buikligging prone 17 patienten Mean Heart Dose Supine Prone Borst alleen 3,5 Gy 5,4 Gy K. Verhoeven, C. Weltens et al. Breast 2015

27 Borstca: Deep Inspiration Breath Hold IV. Hoe cardiotoxiciteit door RT reduceren? Patient positioned for breast irradiation in the prone position. The breast hangs dependently through an opening in the treatment table. Free breathing DIBH

28 Deep Inspiration Breath Hold DIBH Gating IV. Hoe cardiotoxicite it door RT reduceren? Patient positioned for breast irradiation in the prone position. The breast hangs dependently through an opening in the treatment table. Mean Heart Dose Free Breathing DIBH Borst alleen 3,5 Gy 1,6 Gy Borst met klieren 7,1 Gy 3,3 Gy 19 patienten

29 IV. Hoe cardiotoxiciteit door RT reduceren? PROTONEN

30 PROTONEN LYMFOOM BORSTCA IV. Hoe cardiotoxiciteit door RT reduceren?

31 Nieuwe technieken: reductie van de hartdosis!! Maar There is no such thing as a safe dose to the heart! Cardio-oncologie dus heeft verschillende belangrijke taken Besluit 1. Nood aan beter begrip van de ziektemechanismen, vroege detectiemethoden en behandelingsstrategieën. 2. Nood aan risicobeoordeling vóór de therapie 1. Techniek RT aanpassen 2. Opvolging aanpassen 3. Nood aan een tijdige diagnose van vroege stadia van cardiovasculaire complicaties en tijdig instellen van de therapie (dus lange termijn niet alleen onco maar ook cardio opvolging)