Forensische gedragsneurologie. Cees Jonker emeritus hoogleraar dementie VU medisch centrum

Transcriptie

1 Forensische gedragsneurologie Cees Jonker emeritus hoogleraar dementie VU medisch centrum

2 Relatie tussen hersenschade en gedragsverandering

3 Phrenology (Franz Jozeph Gall ) Topografie van (karakter) eigenschappen Gedragsneurologie houdt zich bezig met de relatie tussen schade aan de hersenen en gedragsverandering

4 de normale sulcustekening van frontaal- en temporaalkwab de hersenkwabben

5 Over de gedragsneurologie Van de 950/1000 neurologen houden zich circa 30 neurologen bezig met gedragsneurologie. Slechts 1 (2) gedragsneurologen zijn werkzaam als pro justitia rapporteur in strafzaken. Er is geen gedragsneuroloog in het NRGD opgenomen.

6 In 2013 werden 3813 PJR uitgebracht. Bij circa 1% was een (forensisch) gedragsneuroloog betrokken, exclusief PBC. Bij circa 40-50% van de gedragsneurologisch onderzochte verdachten brengt het onderzoek afwijkingen aan het licht, relevant voor het gedrag ten tijde van het tenlastegelegde. Het onderzoek van de gedragsneuroloog pro justitia is een deelonderzoek ten behoeve van de diagnostiek van de gedragsdeskundige. De gedragsneuroloog wordt benoemd door de Rechtbank op advies van het NIFP met een beargumenteerde reden.

7 Wat zijn forensisch relevante ziektebeelden? Alzheimer (?), frontotemporale dementie, Vasculaire dementie (diabetes mellitus, hypertensie, vaatlijden) Epilepsie, met name temporale epilepsie Parkinson?, ziekte van Huntington Alcohol-gerelateerde dementie? Korsakov? Zelden: neurolues, hersentumor, parasomnie, NPH.

8 en verder. traumatisch hersenletsel

9 Waarom zijn deze aandoeningen relevant voor het forensisch veld?

10 Kenmerken van ziekten die forensisch relevant zijn: meestal cognitieve stoornissen gedragsverandering aantasting/schade frontaalkwab of verbindingsvezels frontaalkwab agressie, verlies impulscontrole

11 Welk MRI afwijkingen kun je in de hersenen vaststellen?

12 Normale veroudering / MTA graad I

13 Alzheimer / MTA graad II-III Mediotemporale atrofie graad II

14 Frontotemporale dementie (FTD))

15 Tumor

16 subcorticale vasculaire wittestof pathologie

17 MRI beeld van vasculaire (subcorticale) dementie

18 frontale traumatische hersenschade (contusie)

19 Gedrag en frontaalkwab

20 hersengebieden

21 Functie frontaalkwab verwerken, controleren en analyseren van sociaal-cognitieve informatie verwerken, controleren en reguleren van sociaal-emotionele informatie

22

23 mediaal: geen onderdrukking van impulsen vanuit de amygdala lateraal: tekortschieten van zelfreflectie Dorsolateraal: cognitieve defecten Amygdala: emotionele ontregeling ACC: bij letsel > verlies van aandrift; affect vervlakking A = orbitofrontale cortex: laterale (groen) en mediale deel (rood) B = dorsolaterale cortex. C = amygdala. D = anterior cinguli (ACC)

24 Dorsolaterale prefrontaalkwab I Reguleren van/controle op het eigen gedrag door verwerken van sociale informatie en inschatten complexiteit schade: onvermogen plannen, niet kunnen organiseren, overzichtsverlies over complexe situaties, gebrekkig oordeelsvermogen > impulscontroleverlies beoordeling: cognitieve, executieve testen

25 Orbitofrontale prefrontaalkwab II Reguleren van/controle op het eigen gedrag door verwerken van sociaal-emotionele informatie schade: geen inlevingsvermogen, gebrek aan empathie, star, blijven hangen in een bepaald gedragspatroon, ontbreken van mentale flexibiliteit > antisociaal gedrag, impulscontrole verlies beoordeling: IGT (rol van emotie bij beslissingen ) RLT (mate van mentale flexibiliteit) TOM testen (invoelend vermogen/empathie) Cognitieve i.c. executieve functies zijn intact!

26 Sociale cognitie Cognitieve processen die te maken hebben het begrijpen van sociale informatie, herkennen van sociale cues van anderen, hoe sociale kennis in sociale interacties gebruikt wordt en het vermogen om sociaal relevante informatie te herkennen en te gebruiken. > emotie perceptie en verwerking ( Reading the Mind in the Eyes ). > theory of Mind ( Faux Pas test ) > empathie. > sociale perceptie ( Iowa Gambling Task (IGT) > de rol van emoties bij beslissingen.

27 28 FEEST

28 basale ganglia

29 amygdala basale ganglia

30 Reconstructie ijzeren staaf bij Phineas Cage Gerespecteerde, geliefde en ijverige voorman, werkzaam aan de Great Western Railway (1848). Bij een buskruit ontploffing schoot de metalen aanstampstaaf van 3 cm doorsnee die hij in zijn hand had via zijn linker wang naar binnen, kwam er midden op zijn schedel weer uit. Hij stond op en ging weer aan het werk. Na het ongeval: buien, oneerbiedig, grof in zijn mond, nukkig, sexueel ontremd, onbetrouwbaar

31 TROLLEY DILEMMA. WHAT WOULD YOU DO? (onpersoonlijk) You see a runaway trolley car rushing down the tracks and know that the trolley will kill five people walking along the tracks who don t realize it is headed their way. There is a switch in front of you which would immediately divert the trolley to a different set of tracks. However, there is a man walking on those tracks who would be killed if you threw the switch. 36

32 TROLLEY DILEMMA. WHAT WOULD YOU DO? (persoonlijk) From a footbridge above the tracks, you see a runaway trolley car rushing toward five people walking along the tracks who don't realize it is headed their way. They will be killed if the trolley doesn't stop. But, there is a man near you on the bridge. If you push him off the bridge, he will topple onto the tracks, be killed, but stop the trolley. You have to decide whether to push him and save the five people or not push him and watch them die. 37

33 Brain Activity % change MRl signal Personal vs. Impersonal Moral Judgment Posterior Cingulate/ Precuneus Orbitofrontaal Social/Emotion Areas Superior Temporal Sulcus (Bilateral) Cognitive Areas Dorsolateraal Personal Moral Dilemmas Impersonal Moral Dilemmas Greene et al., Science,

34 Dhr. (47 jr) Tenlastelegging: diefstal met geweld. Stelen van biefstuk uit C1000 Delict geschiedenis: talloze kleine diefstallen met geweld, bedreigingen, agressief gedrag. Toezicht door reclassering mislukt bij herhaling. Biografie: HAVO gevolgd. Vrachtwagenchauffeur na opleiding computer programmeur. Wilde vrije leven. Alcohol Drugs - Medisch: 2 x ernstig ongeval op 26 jarige leeftijd, langdurig comateus geweest. Sinds ongeval: impulsief, snel conflicten, grensoverschrijdend gedrag, sluit zich aan bij groep jongeren die diefstal plegen. Tot overlijden broer (3 jaar geleden) nog gewerkt. Daarna ging het niet meer. Begrijpt niet waarom hij delicten pleegt. Wilde geen spelbreker zijn... Relaties: na ongeval gescheiden. Hertrouwd, grote schulden. Opnieuw gescheiden. Woont bij moeder. Reden voor neurologisch onderzoek: ontstaan van delicten na ongeval. Normale ontwikkeling in eerste levensjaren. Neuropsychologisch onderzoek??

35 Neuropsychologisch onderzoek > gemiddeld/bovengemiddeld IQ > aandachtsproblemen, licht verminderde inprenting. Geen executieve functiestoornissen Psychiatrisch onderzoek impulsief, geen berouw, geen medeleven Diagnose: antisociale persoonlijkheidsstoornis? MRI-Schedel??

36 Frontobasaal beiderzijds een aanzienlijke posttraumatische laesie reikend van de cortex tot aan de zijventrikels. Vooral aan de linkerzijde is er een uitbreiding van de laesie in het neocorticale deel van de temporaalkwab.

37

38 Conclusie Orbitofrontale schade > organische persoonlijkheidsverandering. Geen aanwijzingen voor antisociale persoonlijkheid als ontwikkelingsstoornis. Geen cognitieve defecten.

39 Dhr. 45 jr Tenlastelegging: diefstal (van geld) met geweld, brandstichting. Delict geschiedenis: talloze delicten tussen (rapportage 2007): winkeldiefstal, brandstichting, vernieling, mishandeling. Enkele malen ook veroordeeld tot detentie. Crimineel gedrag vanaf 6 e jaar o.i.v. oudere broer. Op 17 jaar eerste detentie van 6 maanden. Biografie: M alcoholiste. P vroeg overleden. 1x doublure op LS. Veel spijbelen. Nog enkele jaren LBO (administratief), daarna geen school. Polydruggebruiker ++. Al 8 jaar dakloos, zwervend bestaan. Medisch: op 21 jaar 1 e GGZ contact (suicidepoging). Diagnose 10 jaar later: chronische schizofrenie met antisociale persoonlijkheid. Veel GGZ opnames. Reden voor neurologisch onderzoek: impulsief, ontremd, geen empathie Neuropsychologisch onderzoek??

40 Neuropsychologisch onderzoek > beneden-gemiddeld IQ > aandachtsproblemen, verhoogde interferentiegevoeligheid > executieve stoornissen (overzicht, plannen) > afgenomen verbale abstractie MRI-Schedel??

41 Fors beschadigd gebied dorsolateraal in de rechter frontaal kwab, vermoedelijk een oud intracerebraal hematoom.

42

43 Wat is de invloed van het hersenletsel op het tenlastegelegde bij de heer? Vonnis (2007) Complexe diagnostiek: gebrekkige zelfcontrole, gebrek aan empathie, ontbrekend ziekte inzicht. Noodzaak van structuur > tbs. Na 5 jaar tbs (2013) verlenging tbs met 2 jaar.

44 Dhr.69 jr Tenlastelegging: met brandbare vloeistof overgieten en aansteken van schilderij de Schuttersmaaltijd in Rijksmuseum Delict geschiedenis: talloze malen schilderijen in Duitsland vernield met zoutzuur. In schilderijen met zoutzuur beschadigd. PJ rapportages in Duitsland: 1978, 1983, 1990, jaar detentie/ggz behandeling. Na ontslag: recidief oude gedrag = beschadiging schilderijen. Biografie: van jongsaf angstig, destructief. Op 22-jarige leeftijd: ernstige dwangstoornis (37 jaar oud): stereotactische leucotomie. Afname angststoornis en dwanggedrag, wordt echter agressief: sticht brandjes, zet gaskraan open in leegstaande woningen, schildert hakenkruizen op graven. Diagnose (Duitsland): ernstige persoonlijkheidsstoornis. Medisch: bekend met longcarcinoom sinds ½ jaar. Chemotherapie, wil geen operatie. Geen alcohol of drugs. Reden voor neurologisch onderzoek: leucotomie. MRI niet eerder verricht. Neuropsychologisch onderzoek??

45 Stereotactische leucotomie was destijds een populaire psychochirurgische ingreep, waarbij met behulp van in de hersenen ingebrachte electroden, kleine letsels worden aangebracht in tevoren nauwkeurig bepaalde hersengebieden (stereotactische techniek) als behandelmethode voor patiënten met ernstige psychiatrische stoornissen, met name dwangsyndromen. Rond 1974 was prof Müller in Duitsland (Hamburg) een expert op het gebied van behandeling van dwangsyndromen met stereotactische leucotomie. Bij de leucotomie die Müller toepaste, werden zowel in de linker als in de rechter hemisfeer zo n 15 letsels aangebracht in cingulum en orbitofrontaalkwab, met als gevolg dat zowel het (emotionele) circuit van Papez, als ook de frontothalamische vezels, die in verbinding staan met de amygdala (centrum voor emotieregulatie), werd gelaedeerd. Bij deze leucotomie wordt in totaal 5-6 cm 3 hersenweefsel beschadigd (E.R. Koch: Chirurgie der Seele, 1976).

46

47 amygdala basale ganglia

48 basale ganglia

49 neuropsychologisch onderzoek vertraagd werktempo aandachtstoornissen executieve stoornissen (plannen, overzicht) afgenomen verbale abstractie Gedragsneurologische conclusie: Perseverend gedrag met affectstoornis waardoor geen reflectie op eigen handelen en verminderd normbesef. Advies: sterk verminderd toerekenbaar. MRI-Schedel??

50 Ernstig frontaalletsel met schade in cingulum en ernstige schade in grote delen van de frontaalkwab, zich naar frontobasaal uitbreidend. E.e.a, gevolg van stereotactisch leucotomie

51 Oudere gedetineerde, sprake van dementiaal beeld?

52 normaal mid-sagittaal beeld mid-sagittaal beeld bij FTD in beginfase

53 beelden (T1-W) van betrokkene tonen een atrofie van de frontale cortex en ernstige atrofie van het cingulum, waarvan de sulcus cinguli (zie pijlen) tot in de pariëtaalkwab reikt; direct daar achter tonen pariëtaal en occipitaal kwabben een meer normaal beeld

54 normaal FDG perfusiebeeld de cortex toont een dikke, symmetrische rand van perfusie; ook de grijze stof in de basale ganglia toont meer perfusie dan de witte stof

55 betrokkene

56 Overweging > Er zijn veel patienten met frontaal letsel cq witte stof pathologie. Waarom zijn er slechts enkelen die crimineel gedrag vertonen? > Wordt de invloed van hersenafwijkingen bij crimineel gedrag niet fors overgewaardeerd door justitie?