Slokdarmendo-echografie met dunnenaaldaspiratie ter stadiëring bij niet-kleincellig longcarcinoom; resultaten bij 43 patiënten

Transcriptie

1 oorspronkelijke stukken Slokdarmendo-echografie met dunnenaaldaspiratie ter stadiëring bij niet-kleincellig longcarcinoom; resultaten bij 43 patiënten F.T.van Beek, K.W.Maas, R.Timmer, C.A.Seldenrijk, P.C.de Bruin en F.M.N.H.Schramel Doel. Berekenen hoeveel cervicale mediastinoscopieën achterwege kunnen worden gelaten indien slokdarmendo-echografie met dunnenaaldaspiratie (EUS-FNA) wordt opgenomen in de stadiëring van patiënten met een niet-kleincellig longcarcinoom (NSCLC). Opzet. Retrospectief, beschrijvend. Methode. Bij patiënten die in januari-december 2003 het St. Antonius Ziekenhuis te Nieuwegein bezochten wegens aanwijzingen voor NSCLC, was in de stadiëring standaard EUS-FNA verricht. Als daarbij metastasen in het mediastinum of op afstand waren aangetoond, was geen cervicale mediastinoscopie verricht, omdat de patiënt niet in aanmerking kwam voor een operatie. Als er geen metastasen waren aangetoond, was wél cervicale mediastinoscopie verricht. Berekend werd wat de waarde van EUS-FNA was. Resultaten. Er was bij 43 patiënten EUS-FNA verricht: 32 mannen en 11 vrouwen, met een gemiddelde leeftijd van 64 jaar (uitersten: 45-77). Bij 22 (51%) van hen was cervicale mediastinoscopie achterwege gelaten, omdat er bij EUS-FNA maligne cellen waren gevonden in lymfklieren in het mediastinum of het abdomen, in de linker bijnier of in de primaire tumor die in het mediastinum doorgroeide. Bij 2 van de 21 andere patiënten waren door mediastinoscopie maligne cellen gevonden, zodat de EUS-FNA-uitslag bij 2/43 (5%) patiënten fout-negatief was. Complicaties waren niet opgetreden. Conclusie. Op basis van de bevindingen bij EUS-FNA was cervicale mediastinoscopie achterwege gelaten bij 51% van de patiënten. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150: Niet-kleincellige longkanker (NSCLC) is een van de meest voorkomende maligniteiten in de wereld. Over het algemeen is de aandoening ten tijde van de diagnose gemetastaseerd. Ten tijde van het stellen van de diagnose NSCLC heeft 36% van de patiënten mediastinale lymfkliermetastasen en 3% metastasen op afstand. 1 Nauwkeurige stadiëring bij NSCLC is van belang, omdat het ziektestadium de resectabiliteit en de prognose bepaalt. Wanneer er geen metastasen op afstand zijn aangetoond, moet de verdere ana lyse zich richten op eventuele betrokkenheid van mediastinale lymfklieren. Zijn er ipsi- of contralaterale mediastinale lymfkliermetastasen, dan is primaire chirurgische behandeling bij de meeste patiënten onmogelijk. Voor het in beeld brengen van de mediastinale lymfkliermetastasen wordt primair gebruikgemaakt van computertomografie (CT). Daarbij is de grootte van de mediastinale lymfklieren het enige criterium dat gebruikt kan worden om benigne van maligne lymfklieren te onderscheiden. 2 Lymfklieren groter dan 1 cm worden beschouwd als mogelijk St. Antonius Ziekenhuis, Postbus 2500, 3430 EM Nieuwegein. Afd. Longziekten: mw.f.t.van Beek en mw.k.w.maas, assistent-geneeskundigen; hr.dr.f.m.n.h.schramel, longarts. Afd. Gastro-enterologie: hr.dr.r.timmer, maag-darm-leverarts. Afd. Pathologie: hr.dr.c.a.seldenrijk en hr.dr.p.c.de Bruin, pathologen. Correspondentieadres: mw.f.t.van Beek. maligne; de positief voorspellende waarde van deze bevinding is slechts 56%. 3 Regelmatig worden echter lymfkliermetastasen aangetroffen in het mediastinum in klieren die op CT niet pathologisch vergroot waren. 4 Een tweede methode voor het in beeld brengen van betrokkenheid van mediastinale lymfklieren bij NSCLC is positronemissietomografie (PET), waarbij een 1 F-fluorodeoxyglucose( 1 FDG-)opname in mediastinale lymfklieren een aanwijzing is voor het aanwezig zijn van mediastinale lymfkliermetastasen. 4 5 PET is een nauwkeuriger methode dan CT voor het aantonen van mediastinale lymfkliermetastasen, waarbij de nauwkeurigheid afhankelijk is van de aan- of afwezigheid van vergrote mediastinale lymfklieren op de CT. 6 Of deze verdachte lymfklieren bij CT of PET daadwerkelijk maligne zijn, moet vervolgens bevestigd worden door materiaal van deze lymfklieren cytologisch of histologisch te onderzoeken. De gouden standaard voor het verkrijgen van mogelijk aangedane lymfklieren voor cytologisch of histologisch onderzoek is cervicale mediastinoscopie. Dit onderzoek dat onder narcose verricht wordt, brengt risico s met zich mee. De sterfte is weliswaar laag (0,0%), maar de complicaties (morbiditeit: 2,5%) kunnen soms een ernstig beloop nemen. 7 Complicaties die kunnen optreden, zijn heesheid door parese van de N. laryngeus recurrens, bloeding, 144

2 lymfklier oesofaguswand naald figuur 1. Biopsie door dunnenaaldaspiratie uit mediastinale lymfklier door middel van slokdarmendo-echografie. pneumothorax, pneumonie, V.-azygosletsel, oesofagusperforatie en mediastinitis. Met cervicale mediastinoscopie kan het aortapulmonale venster niet beoordeeld worden. Wanneer betrokkenheid van lymfklierstation 5 ter hoogte van het aortapulmonale venster wordt vermoed, kan anterieure mediastinotomie, video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) of directe beoordeling van het aortapulmonale venster tijdens proefthoracotomie overwogen worden. Cervicale mediastinoscopie, anterieure mediastinotomie en VATS zijn invasieve stadiëringsmethoden, die algehele anesthesie en kortdurende opname in het ziekenhuis vereisen. Om die reden zijn het belastende onderzoeken waaraan risico s verbonden zijn. Een nieuwere en minder belastende methode voor het verkrijgen van cytologisch materiaal van mediastinale lymfklieren is slokdarmendo-echografie met dunnenaaldaspiratiebiopsie ( endoscopic ultrasound with fine-needle-aspiration biopsy ; EUS-FNA). Hierbij worden door middel van echografie via de oesofagus de mediastinale lymfklierstations in beeld gebracht en kan zonder veel risico transoesofageaal materiaal van deze lymfklieren verkregen worden voor cytologisch onderzoek (figuur 1 en 2). Met EUS- FNA kunnen de mediastinale lymfklierstations bereikt worden, uitgezonderd de pretracheaal gelegen klieren. In onze kliniek wordt de betrokkenheid van mediastinale lymfklieren geanalyseerd door middel van CT, PET en cervicale mediastinoscopie. Bovendien doen wij sinds 1 januari groepje tumorcellen neutrofiele granulocyten figuur 2. Cytologisch punctaat van een subcarinale lymfklier met maligne cellen, passend bij niet-kleincellig carcinoom (Giemsakleuring, 350 maal vergroot). 145

3 truncus brachiocephalicus oesofagus trachea aorta A. pulmonalis 1 2R 2L 6 4R 5 11R 10R 7 10L 11R 12, 13, 14R 12, 13, 14L 9 a V. azygos ligamentum pulmonale V. subclavia N. phrenicus V. subclavia trachea trachea 2L 3 aorta V. cava superior aorta truncus pulmonalis L hart hart b V. azygos oesofagus c oesofagus figuur 3. Regionale lymfklierstations voor stadiëring van longkanker: (a) vooraanzicht, (b) rechter zijaanzicht, en (c) linker zijaanzicht. 146

4 2003 standaard een EUS-FNA. Het is aannemelijk dat EUS- FNA het aantal mediastinoscopieën kan verminderen in de diagnostiek van patiënten met NSCLC of aanwijzingen daarvoor. Omdat EUS-FNA een beduidend minder belastende en risicovolle onderzoeksmethode voor patiënten is, onderzochten wij retrospectief bij hoeveel patiënten cervicale mediastinoscopie achterwege gelaten kan worden door routinematig EUS-FNA te verrichten bij patiënten met aanwijzingen voor NSCLC. methode Gegevens werden verzameld van de patiënten die in de periode 1 januari-31 december 2003 onze polikliniek Longziekten hadden bezocht wegens een radiologische aanwijzing voor NSCLC, en die wij hadden onderzocht met EUS-FNA indien stadiëring van het mediastinum relevant was (zie verder). Bij zowel de polikliniek Longdiagnostiek als de endoscopieafdeling worden patiënten geregistreerd met vermelding van de diagnose. Door beide systemen naast elkaar te leggen kon achterhaald worden welke patiënten er in de onderzoeksperiode een EUS-FNA hadden ondergaan in het kader van stadiëringsonderzoek bij NSCLC. Van deze patiënten werden vervolgens de klinische gegevens opgezocht in de patiëntendossiers. De diagnostiek bij alle verwezen patiënten bestond uit, achtereenvolgens: anamnese, lichamelijk onderzoek, laboratoriumonderzoek (naar bezinking, hemoglobine, leukocyten, trombocyten, elektrolyten inclusief calcium, nierfunctie, leverfuncties en albumine), CT van de thorax en de bovenbuik, PET en bronchoscopie. Cardiorespiratoire geschiktheid voor thoracotomie was geëvalueerd door middel van ECG, spirometrie, bodyplethysmografie en op indicatie ook fietsergometrie met bepaling van de maximale zuurstofopname en een kwantitatieve ventilatie-perfusiescan. Onderzoek op de aanwezigheid van metastasen op afstand bestond uit PET met op indicatie botscintigrafie en CT van het cerebrum. Elke patiënt onderging vervolgens EUS-FNA indien was voldaan aan de volgende criteria: geen metastasen op afstand, geen bekende oesofagusstenose, geen ernstige hemorragische diathese, geen mediastinale metastasen van extrathoracale primaire tumoren, en cardiorespiratoir voldoende fit om een eventuele thoracale operatie te ondergaan. De EUS-FNA werd gedaan door een maag-darmleverarts met behulp van een lineaire Pentax-endo-echoscoop (Pentax, Breda) en een Hitachi-processor (Hitachi, Reeuwijk). Voor de cytologische punctie was gebruikgemaakt van 21-gaugenaalden (EUSN-3-naalden; Cook Nederland, Son). Het cytologische materiaal was droog uitgestreken op (een) glaasje(s). In principe was elk verdacht station 3 maal gepuncteerd. Er was geen cytoloog of cytologisch laborant aanwezig tijdens de procedure. De EUS vond in dagbehandeling plaats. Tijdens de procedure was de patiënt gesedeerd met behulp van midazolam en pethidine. Na introductie van de scoop was de scoop opgevoerd tot in de maag vanwaaruit de linker leverkwab en een deel van de rechter leverkwab waren geïnspecteerd. Vervolgens was de linker bijnier beoordeeld. Nadat was teruggetrokken tot in de distale oeso fagus, vond inspectie plaats van achtereenvolgens de media stinale klierstations (paraoesofageaal), station 7 subcarinaal, station 4 links, station 5 (in het aortapulmonale venster), station 2 links en ten slotte was geprobeerd de paratracheale klieren 2 rechts en 4 rechts in beeld te krijgen (figuur 3). Indien bij EUS-FNA geen mediastinale lymfkliermetastasen of metastasen op afstand waren aangetoond, was vervolgens cervicale mediastinoscopie verricht. Daarbij was getracht materiaal te verkrijgen van de mediastinale klierstations 2 rechts, 2 links, 4 rechts, 4 links, 3 pretracheaal en station 7 subcarinaal. De EUS-FNA werd als (tumor)positief geclassificeerd als er in het materiaal maligne cellen waren aangetroffen. De procedure werd als (tumor)negatief geclassificeerd als er cellen waren die voor het betreffende weefsel normaal waren of cellen met enige mate van atypie of als er geen representatief materiaal was aangetroffen in het punctiemateriaal. Er werd in de dossiers gezocht of er zich in de periode na de EUS-FNA complicaties hadden voorgedaan: te weten koorts, bloeding of Hb-daling. resultaten In de onderzoeksperiode waren 246 patiënten verwezen. Van hen voldeden 43 aan de criteria voor EUS-FNA; patiëntenkenmerken staan vermeld in tabel 1. Bij de overige 203 tabel 1. Kenmerken van 43 patiënten met aanwijzingen voor niet-kleincellig longcarcinoom, bij wie slokdarmendo-echografie met dunnenaaldaspiratiebiopsie (EUS-FNA) was verricht; St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein, 2003 aantal mannen; vrouwen (%) 32 (74); 11 (26) gemiddelde leeftijd in jaren (uitersten) 64 (45-77) tumorlokalisatie links bovenkwab 17 (40) hilusregio 5 (12) onderkwab 6 (14) rechts hoofdbronchus 2 (5) bovenkwab (19) middenkwab 1 (2) onder- en middenkwab 1 (2) onderkwab 3 (7) 147

5 patiënten was bij het stellen van de diagnose reeds duidelijk dat zij niet in aanmerking kwamen voor operatie wegens metastasen op afstand of een slechte conditie, waardoor stadiëring van het mediastinum niet relevant was. Alle 43 patiënten ondergingen EUS-FNA. Tabel 2 vermeldt hoe vaak specifieke locaties gepuncteerd waren en het aantal positieve cytologische bevindingen. Bij 22 van de 43 patiënten (51%) toonde de EUS-FNA maligne cellen in één of meerdere mediastinale lymfklierstations, de linker bijnier of in abdominale lymfklierstations (tabel 3). Bij 21 patiënten (49%) waren geen maligne cellen gevonden, op grond waarvan zij in aanmerking kwamen voor cervicale mediastinoscopie (zie tabel 3). Dit onderzoek was bij 1 van hen uitgevoerd. De andere 3 patiënten hadden een perifere tumor zonder FDG-opname in het mediastinum bij PET. Van de 1 patiënten hadden 2 positieve mediastinale lymfklierstations. Bij beiden ging het om klierstation 7. Aangezien de EUS-FNA-puncties bij hen representatief materiaal bevatten, betekent dit een fout-negatieve uitslag in 5% (2/43) van de verrichte EUS-FNA. Er traden geen complicaties op bij de EUS-FNA en er waren geen proceduregerelateerde overlijdensgevallen. tabel 2. Punctieplaatsen bij 43 patiënten met aanwijzingen voor nietkleincellig longcarcinoom, bij wie slokdarmendo-echografie met dunnenaaldaspiratiebiopsie (EUS-FNA) was verricht; St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein, 2003 punctieplaats aantal patiënten totaal met maligne cellen (n = 43) bij cytologisch onderzoek (n = 22) lymfklierstation; nummer en plaats 4 links, laag paratracheaal 3 5, aortopulmonaal venster , subcarinaal links, hoog paratracheaal 3 1, para-oesofageaal 5 1 6, para-aortaal 2 1 linker bijnier 4 1 tumormassa, met ingroei in het mediastinum 6 5 abdominale lymfklieren 2 1 beschouwing In onze studie kon bij 51% van de patiënten een mediastinoscopie achterwege gelaten worden door EUS-FNA uit te voeren in het standaardstadiëringsonderzoek bij NSCLC. Dit is een bevestiging van 2 eerdere studies, waarbij bij 62 respectievelijk 6% van de patiënten een mediastinoscopie bespaard kon worden EUS-FNA is een nauwkeurige stadiëringsmethode bij NSCLC, met een sensitiviteit van 92% en een specificiteit van 100%. 11 In een groep patiënten zonder aanwijzingen voor mediastinale lymfadenopathie op CT werden er bij 20% met EUS-FNA mediastinale lymfkliermetastasen aangetoond. 12 Bij een groep patiënten met aanwijzingen voor mediastinale lymfkliermetastasen op de PET-scan, kon dit vermoeden in 69% van de gevallen bevestigd worden met EUS-FNA. 13 De techniek heeft relatief weinig risico s. De meest gerapporteerde complicaties zijn infectie of mediastinitis en bloeding. 7 In onze studie werden bij de 43 onderzochte patiënten geen complicaties waargenomen. De sensitiviteit van EUS-FNA is zelfs groter dan die van mediastinoscopie. 14 Toch kan EUS-FNA cervicale mediastinoscopie niet volledig vervangen. Een reden hiervoor is dat er bij beide onderzoeken verschillende lymfklierstations onderzocht worden. Bij cervicale mediastinoscopie betreft dit de klierstations 2L, 2R, 4L, 4R en 7 (anterieur gedeelte). Bij de EUS-FNA zijn de bereikbare klierstations 2L, 4L, 5, 7 (posterieur gedeelte), en 9. De rechtszijdige paratracheale klierstations (2R en 4R) zijn met EUS-FNA moeilijker te tabel 3. Bevindingen bij 43 patiënten met aanwijzingen voor niet-kleincellig longcarcinoom, bij wie slokdarmendo-echografie met dunnenaaldaspiratiebiopsie (EUS-FNA) was verricht en, afhankelijk van de uitslag daarvan, mediastinoscopie; St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein, 2003* EUS-FNA mediastinoscopie niet verricht verricht totaal negatief positief negatief positief totaal *Negatief: geen maligne cellen aangetroffen bij cytologisch onderzoek; positief: wel maligne cellen aangetroffen. Mediastinoscopie was niet verricht, omdat de PET-scan een perifere longtumor toonde zonder 1 F-fluorodeoxyglucoseopname in het mediastinum. De uitslag van EUS-FNA was fout-negatief bij 2/43 (5%) patiënten. Bij 3 patiënten met een linkszijdige tumor kozen de behandelend artsen voor mediastinoscopie bij een positieve EUS-FNA-uitslag, om meer informatie over het contralaterale mediastinum te verkrijgen. Mediastinoscopie kon achterwege gelaten worden wegens afwijkende EUS-FNA-bevindingen bij 22/43 (51%) patiënten. 14

6 bereiken door interpositie van lucht uit de trachea tussen de echoprobe in de oesofagus en de rechtszijdige paratracheale klierstations. Het verschil tussen de beide technieken komt in onze studie naar voren bij de 2 patiënten met een negatieve EUS-FNA, maar met tumorweefsel in klier 7 bij mediastinoscopie. Bij de EUS-FNA wordt het posterieure gedeelte van klier 7 gesampled, terwijl bij de mediastinoscopie het anterieure gedeelte gebiopteerd wordt. Verder geldt dat er bij negatieve bevindingen bij EUS-FNA verdere chirurgische stadiëring van het mediastinum moet plaatsvinden, aangezien er ook bij klieren < 1 cm op CT nog in gemiddeld 11% van de gevallen mediastinale lymfkliermetastasen aanwezig zijn. 15 Een groot voordeel van EUS-FNA vergeleken met mediastinoscopie is de mogelijkheid om station 5 in het aortapulmonale venster te onderzoeken. Dit is vooral van belang bij tumorlokalisatie in de linker long. Een tweede voordeel is de mogelijkheid om metastasen op afstand in abdominale lymfklieren, de linker leverkwab en de linker bijnier te ontdekken en met cytologisch onderzoek te bevestigen. In onze studie werden deze gebieden bij elke patiënt gescreend tijdens de EUS-procedure. Bij 4 patiënten vertoonde de linker bijnier een abnormaal aspect. Deze patiënten ondergingen vervolgens een cytologische punctie uit de linker bijnier, waarna cytologisch onderzoek bij 1 patiënt een bijniermetastase bevestigde. Bij de overige 3 patiënten was representatief materiaal (dat wil zeggen met bijniercellen) verkregen, en zij hadden op de PET-scan geen bijniermetastase. Bij 2 patiënten was materiaal voor cytologisch onderzoek afgenomen uit abdominale klieren; 1 van hen had een abdominale lymfkliermetastase. Een derde voordeel van het implementeren van de EUS-FNA in het stadiëringsonderzoek bij NSCLC is het besparen van kosten. Deze strategie reduceert de kosten met 40% ten opzichte van stadiëringsonderzoek zonder EUS-FNA. 9 Een alternatief om mediastinale lymfklierstations 7 en eventueel de paratracheale klierstations te bereiken is transbronchiale naaldaspiratie (TBNA). 16 De opbrengst van TBNA is het grootst uit subcarinale lymfklieren, terwijl de opbrengst uit linkszijdige paratracheale klieren beduidend lager is dan die uit de rechtszijdige paratracheale. 17 Dit komt waarschijnlijk door de grote vaten die links van de trachea gelokaliseerd zijn. TBNA is een aanzienlijk goedkoper onderzoek dan EUS-FNA, maar er is maar een beperkt aantal klierlocaties bereikbaar. In de toekomst zijn met endobroncheale echografie wellicht meer klierstations bereikbaar. 1 De nationale richtlijn Niet-kleincellig longcarcinoom: stadiëring en behandeling, opgesteld op initiatief van de Vereniging van Integrale Kankercentra en de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose, vermeldt dat EUS-FNA een veelbelovend onderzoek lijkt en dat dit te overwegen valt bij analysen van PET-positieve mediastinale klieren, mediastinale restadiëring na chemotherapie en de beoordeling van ingroei van de primaire tumor in het mediastinum. 19 conclusie In onze studie kon bij 51% van de patiënten mediastinoscopie achterwege gelaten worden, doordat EUS-FNA reeds lymfkliermetastasen aantoonde in het mediastinum of op afstand. Bij het stadiëringonderzoek in het kader van NSCLC is het zinvol om standaard EUS-FNA te verrichten voordat er over wordt gegaan tot het verrichten van een mediastinoscopie. Deze strategie verlaagt het risico en de belasting voor de patiënt, alsook de kosten. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 20 september 2005 Literatuur 1 Jemal A, Tiwari RC, Murray T, Ghafoor A, Samuels A, Ward E, et al. Cancer statistics, CA Cancer J Clin. 2004;54: Colice GL. Chest CT for known or suspected lung cancer. Chest. 1994;106: Toloza EM, Harpole L, McCrory DC. Noninvasive staging of nonsmall-cell lung cancer. Chest. 2003;123:137S-46S. 4 Arita T, Kuramitsu T, Kawamura M, Matsumoto T, Matsunaga N, Sugi K, et al. Bronchogenic carcinoma: incidence of metastases to normal sized lymph nodes. Thorax. 1995;50: Tinteren H van, Hoekstra OS, Smit EF, Bergh JHAM van den, Schreurs AJM, Stallaert RALM, et al. Effectiveness of positron emission tomography in the preoperative assessment of patients with suspected non-small-cell lung cancer: the PLUS multicentre randomised trial. Lancet. 2002;359: Gould MK, Kuschner WG, Rydzak CE, Maclean CC, Demas AN, Shigemitsu H, et al. Test performance of positron emission tomography and computed tomography for mediastinal staging in patients with non-small-cell lung cancer: a meta-analysis. Ann Intern Med. 2003;139: Barawi M, Gottlieb K, Cunha B, Portis M, Gress F. A prospective evaluation of the incidence of bacteremia associated with EUS-guided fine-needle aspiration. Gastrointest Endosc. 2001;53: Mountain CF, Dresler CM. Regional lymph node classification for lung cancer staging. Chest. 1997;111: Kramer H, Putten JWG van, Post WJ, Dullemen HM van, Bongaerts AHH, Pruim J, et al. Oesophageal endoscopic ultrasound with fine needle aspiration improves and simplifies the staging of lung cancer. Thorax. 2004;59: Larsen SS, Krasnik M, Vilmann P, Jacobsen GK, Pedersen JH, Faurschou P, et al. Endoscopic ultrasound guided biopsy of mediastinal lesions has a major impact on patient management. Thorax. 2002; 57: Caddy G, Conron M, Wright G, Desmond P, Hart D, Chen RY. The accuracy of EUS-FNA in assessing mediastinal lymphadenopathy and staging patients with NSCLC. Eur Respir J. 2005;25:

7 12 Wallace MB, Ravenel J, Block MI, Fraig M, Silvestri G, Wildi S, et al. Endoscopic ultrasound in lung cancer patients with a normal mediastinum on computed tomography. Ann Thorac Surg. 2004;77: Annema JT, Hoekstra OS, Smit EF, Veseliç M, Versteegh MI, Rabe KF. Towards a minimally invasive staging strategy in NSCLC: analysis of PET positive mediastinal lesions by EUS-FNA. Lung Cancer. 2004; 44: Larsen SS, Vilmann P, Krasnik M, Dirksen A, Clementsen P, Skov BG, et al. Endoscopic ultrasound guided biopsy versus mediastinoscopy for analysis of paratracheal and subcarinal lymph nodes in lung cancer staging. Lung Cancer. 2005;4: Detterbeck FC, Rivera MP, Socinski MA, Rosenman JG, editors. Diagnosis and treatment of lung cancer. An evidence-based guide for the practicing clinician. Ch 5. Philadelphia: Saunders; Hermens FH, Engelenburg TC van, Visser FJ, Thunnissen FB, Termeer R, Janssen JP. Diagnostic yield of transbronchial histology needle aspiration in patients with mediastinal lymph node enlargement. Respiration. 2003;70: Sharafkhaneh A, Baaklini W, Gorin AB, Green L. Yield of transbronchial needle aspiration in diagnosis of mediastinal lesions. Chest. 2003;124: Yasufuku K, Chiyo M, Sekine Y, Chhajed PN, Shibuya K, Iizasa T, et al. Real-time endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration of mediastinal and hilar lymph nodes. Chest. 2004;126: Vereniging van Integrale Kankercentra/Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Richtlijn Niet-kleincellig longcarcinoom: stadiëring en behandeling. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communications; Abstract Oesophageal endoscopic ultrasound with fine-needle aspiration biopsy in the staging of non-small-cell lung carcinoma; results from 43 patients Objective. To calculate the number of cervical mediastinoscopies that need not be carried out if oesophageal endoscopic ultrasound and fineneedle aspiration biopsy (EUS-FNA) are included in the staging of patients with non-small-cell lung carcinoma (NSCLC). Design. Retrospective, descriptive. Method. Patients referred to the St. Antonius Hospital in Nieuwegein, the Netherlands, with NSCLC from January to December 2003 routinely underwent EUS-FNA during the staging process. If mediastinal or distant metastases were found to be present then cervical mediastinoscopy was not carried out as the patient was not eligible for operation. If no metastases were demonstrated then cervical mediastinoscopy was carried out. The value of EUS-FNA was calculated. Results. A total of 43 patients underwent EUS-FNA: 32 men and 11 women with an average age of 64 (range: 45-77). In 22 (51%) of them, cervical mediastinoscopy was not performed as EUS-FNA demonstrated malignant cells in the lymph nodes of the mediastinum or abdomen, in the left adrenal gland or in the primary tumour which had grown into the mediastinum. In 2 of the 21 other patients malignant cells were found on mediastinoscopy showing the EUS-FNA results in 2 of 43 patients (5%) to be false-negative. No complications occurred. Conclusion. Based on the findings from EUS-FNA, cervical mediastinoscopy was not performed in 51% of the patient group. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150: