Wetenschappelijke Vergadering Recente evoluties in de oncologische thoraxchirurgie

Transcriptie

1 Wetenschappelijke Vergadering Recente evoluties in de oncologische thoraxchirurgie Lieven Depypere, thoraxheelkunde, AZ Damiaan Oostende Consulent thoraxheelkunde UZ Gasthuisberg Leuven

2 Indeling: Situering Longcarcinoom Slokdarmcarcinoom Evoluties in oncologische thoraxchirurgie Publiek debat en eigen cijfers

4 Situering Oncologische thoraxchirurgie behelst behandeling van primaire longtumoren primaire slokdarmtumoren thymoom + thymosarcoom andere primaire mediastinale tumoren thoraxwand- en diafragmatumoren metastasen in de thorax

6 Longcarcinoom In 2010: 7831 nieuwe diagnose in België (5616 M en 2215 V) 2 types: kleincellig (SCLC) (1/4) en niet-kleincellig (NSCLC) (3/4) > 50% sterft binnen het jaar na diagnose (25 tot 30% stadium III en 45 tot 50% stadium IV bij diagnose) 5-jaarsoverleving van 14,6% (M) en 19,5% (V)

7 Longcarcinoom stagering TNM7: T-stadium T1: 0-3cm T2: >3-7cm of ingroei viscerale pleura T3: > 7cm of ingroei pariëtale pleura, thoraxwand, meerdere nodules in dezelfde lob, T4: ingroei in mediastinum, grote vaten, trachea, slokdarm of meerdere nodules in verscheidene lobben van dezelfde long

8 Longcarcinoom stagering TNM7: N-stadium N1: tot hilair ipsilateraal => pos 10 en hoger N2: mediastinaal N3: contralateraal TNM7: M-stadium M1: metastasen op afstand

9 Longcarcinoom stagering Bronchoscopie, EUS, EBUS of transthoracale punctie. Door ligging niet altijd makkelijk => soms thoracoscopie Histologie HRCT thorax [+ bovenbuik (bijnieren + lever)] FDG-PET (botscan) NMR hersenen (bij curatief en zeker stadium III) Bloedname + tumormerkers T N M

10 Longcarcinoom: Oncologisch operabel? Indien geen metastasen op afstand: mediastinale staging PET-CT => veel vals positieven => histologie! EUS / EBUS Mediastinoscopie Thoracoscopie Stadium I en II => chirurgie

11 Longcarcinoom: Medisch operabel? Cardiale klachten of VG? => Zo ja: nazicht Longfunctie (+ diffusie)

13 Slokdarmcarcinoom 1200 nieuwe patiënten per jaar in België Laatste decennia forse stijging van het adenocarcinoom (Barrettmetaplasie gerelateerd ikv GORD) Overall 5-jaarsoverleving van 10-15% => Door betere diagnostiek en multimodale behandeling: > 20%

14 Slokdarmcarcinoom stagering (TNM7) N1= 1-2 N2= 3-6 N3= 7 of meer

15 Slokdarmcarcinoom stagering (TNM7) N

16 Slokdarmcarcinoom stagering Oesofagogastroscopie EUS (echo-endo) CT thorax/abdomen FDG-PET Bloedname + CEA Histologie + T N M (RX SMD) (laparoscopie)

17 Slokdarmcarcinoom: oncologisch operabel? Mucosale kanker => EMR +/- ablatie Extramucosale kanker => Heelkunde +/- CRT Gemetastaseerde kanker => CT

18 Slokdarmcarcinoom: Medisch operabel? Cardiovasculair en pulmonaal Longfunctie Echocardiografie Fietsproef of alternatief Duplex halsvaten

20 Eerste slokdarmresectie voor een kwaadaardige tumor: 1913 Franz Torek ( )

21 Eerste pneumonectomie voor een kwaadaardige tumor: 1933 Evarts A. Graham( )

22

23 Evoluties type ingreep Slokdarm Posterolaterale thoracotomie + laparotomie + cervicotomie Long Posterolaterale thoracotomie Thoracofrenolaparotomie Transhiatale oesofagectomie via laparotomie Muscle sparing anterieure of laterale thoracotomie Minimaal invasief (eerste MIO: Watson) Minimaal invasief (eerste VATS lobectomie: McKenna)

24 Waarom minimaal invasief? Vele definities over minimaal invasief => Via kleine incisies, met volledig gebruik van camera (geen direct zicht) en zonder spreiden van de ribben

25 Waarom minimaal invasief? Minder littekens Minder pijn Minder respiratoire en andere complicaties Korter verblijf en sneller herstel Zelfs haalbaar voor hoog-risico patiënten Snellere en correctere adjuverende therapie (en betere overleving?) Goedkoper En vooral: ONCOLOGISCH DEZELFDE PROCEDURE

26 Littekens

27 Pijn Detterbeck, Thoracic Surgical Science. 2009; 6 Published online 2009 August 3. doi: /tss Biere et al, Lancet 2012; 379:

28 Verblijf Scott et al, Video-assisted thoracic surgery versus open lobectomy for lung cancer: A secondary analysis of data from the American College of Surgeons Oncology Group Z0030 randomized clinical trial. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery Vol 139; 4: Biere et al, Lancet 2012; 379:

29 Respiratoir Detterbeck, Thoracic Surgical Science. 2009; 6 Published online 2009 August 3. doi: /tss Biere et al, Lancet 2012; 379:

30 Andere complicaties Scott et al, Video-assisted thoracic surgery versus open lobectomy for lung cancer: A secondary analysis of data from the American College of Surgeons Oncology Group Z0030 randomized clinical trial. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery Vol 139; 4: Biere et al, Lancet 2012; 379:

31 Hoog risico patiënten (Ann Surg 2012;256: ) Multivariate analysis of pulmonary complications: Thoracotomy (OR 1,25) Decreasing FEV1 (OR 1,01 pu) DLCO% predicted (OR 1,01 pu) Increasing age (OR 1,02 py)

32 Adjuvante therapie Petersen et al, Ann Thor Surg, 83(4):2007;

33

34 Lymfeklierdissectie

35 Lymfeklierdissectie Sagawa et al, Ann Thorac Surg Mar;73(3): A prospective trial of systematic nodal dissection for lung cancer by video-assisted thoracic surgery: can it be perfect? Abstract BACKGROUND: There have been no reports evaluating the completeness of systematic nodal dissection with video-assisted thoracic surgery (VATS). In order to elucidate the completeness of the dissection, we have conducted a prospective trial with patients having primary lung cancer. METHODS: Patients with clinical stage I lung cancer were the candidates for this study. Thoracotomy was performed with a small skin incision of 7 cm to 8 cm in length. Through these small wounds and two trocars, pulmonary resection was performed and then hilar and mediastinal lymph nodes were dissected. After that, a standard thoracotomy was carried out by another surgeon to complete systematic nodal dissection. RESULTS: Video-assisted thoracic surgery lobectomy with lymph node dissection was accomplished in 17 right lung cancer patients and 12 left lung cancer patients. On the right side, the average numbers of resected lymph nodes by VATS and remnant lymph nodes were 40.3 and 1.2, respectively. The average weights of dissected tissues by VATS and remnant tissues were 10.0 g and 0.2 g, respectively. On the left side, there were 37.1 and 1.2 lymph nodes and 8.3 g and 0.2 g of weight of dissected tissues. No nodal involvement was observed in the remnant lymph nodes. CONCLUSIONS: The lymph node dissection with VATS was technically feasible and the remnant ("missed" by VATS) lymph nodes and tissues were 2% to 3%, which seems acceptable for clinical stage I lung cancer.

36 Lymfeklierdissectie Biere SS, Cuesta MA, van der Peet DL. Minimally invasive versus open esophagectomy for cancer: a systematic review and meta-analysis. Minerva Chir Apr;64(2):

37 En wie gaat dat betalen?

38

39

40 Technische vereisten Absolute noodzaak voor afzonderlijke longventilatie (dubbel lumen tube of bronchusblokker) Gecombineerd met soms moeilijke positionering (prone position) Aangepast instrumentarium

41 Minimaal invasieve oesofagectomie (MIO)

42 VATS lobectomie

43 Indeling: Situering Longcarcinoom Slokdarmcarcinoom Evoluties in oncologische thoraxchirurgie Publiek debat en eigen resultaten

44 KCE-rapport 200 (16 april 2013) Het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE) peilde samen met de Stichting Kankerregister naar de kwaliteit van de zorg bij slokdarm- en maagkanker. Het blijven moeilijk te behandelen kankers, met een kans om 5 jaar na de diagnose nog in leven te zijn van 21% voor slokdarmkanker en 30% voor maagkanker. Met deze cijfers doet België het wel beter dan de meeste Europese landen. De overlevingskansen liggen duidelijk hoger als de patiënt behandeld wordt in een ervaren of hoog-volume ziekenhuis. Toch komt slechts 1 op 20 patiënten met maagkanker en 1 op 3 patiënten met slokdarmkanker daar terecht. Goede registratie, ondermeer over het stadium waarin de kanker zich bevindt, is essentieel voor de opvolging van de zorgkwaliteit. In 35% van de gevallen werd deze informatie niet gemeld aan het Kankerregister.

45 Persbericht 17 juni 2013 De overlevingskans bij slokdarmkanker is tot vier keer hoger in ziekenhuizen die er veel ervaring mee hebben. Toch komt maar een op de drie patiënten in die ziekenhuizen terecht. CM publiceert daarom op haar website de cijfers van het aantal CM-leden dat voor die kanker in behandeling waren per ziekenhuis. Patiënten kunnen zo nagaan in welke ziekenhuizen ze best behandeld worden voor deze ziekte.

46 Slokdarmcarcinoom

49 Longcarcinoom: eigen cijfers vergeleken met European Society of Thoracic Surgeons Database (> resecties) : 75 anatomische longresecties Leeftijd: gem 66j (40-88) 40% 30% 23% 29% 35% 20% 10% 7% 7% 0% Lokalisatie 23% 7% 1% 12% 24% 33% LBK LOK MK RBK ROK 35% 16% 1% 7% 24% 17% LUL LLL ML RUL RLL bronchus intermedius unknown

50 Longcarcinoom: eigen cijfers Histologie (N=75) adeno c stadium (N=66) 7% 14% 4% 8% 7% 32% 28% spino grootcellig carcinoïd/nneuroendocrien metastase complete respons 8% 18% 3% 3% 3% 23% 42% Ia Ib IIa IIb IIIa IIIb IV andere

51 Longcarcinoom: eigen cijfers Verblijf en complicaties vergeleken met European Society of Thoracic Surgeons Database (> resecties) Gemiddeld verblijf ICU/MCU: 2,9 d (1-26), mediaan = 2d Gemiddelde hospitalisatieduur: 14 d (5-104), mediaan = 10d 30 dagen mortaliteit 4% (ESTS database: 3,8%) Verlengd luchtlek 8% (ESTS database: 8,7%) Complicaties (T M&M) University of Ancona Complications (T M&M) 3% 3% 4% 12% 12% 5% 61% geen I II IIIa IIIb IV V 0% 23% 3% 2% 4% 3% 65% none I II IIIa IIIb IV V

52 Thoracic Morbidity and Mortality System J Thorac Dis 2013;5(3):

53 Vragen?