CHIRURGIE BIJ LONGKANKER

Transcriptie

1 CHIRURGIE BIJ LONGKANKER Prof. Dr. P. De Leyn Diensthoofd Thoraxheelkunde Voorzitter competentiecentrum Heelkunde Universitair Ziekenhuis Gasthuisberg Leuven Postgraduaat Onderwijs Heelkunde Donderdag 19 februari 2015

2 LEUVEN LUNG CANCER GROUP Department of Thoracic Surgery Department of Pneumology Department of Radiotherapy Department of Nuclear Medicine Department of Radiology P. De Leyn,W. Coosemans, H. Decaluwé, Ph. Nafteux, D. Van Raemdonck, H. Van Veer J. Vansteenkiste, K. Nackaerts, C. Dooms D. Deruyscher, S. Peeters C. Deroose W. Dewever

3 Inleiding CHIRURGIE BIJ LONGKANKER Mediastinale stadiëring Chirurgische techniek Anatomie Wigexcisie Pneumonectomie Lobectomie Sleeve lobectomie Thoraxwandresectie Klierdissectie Thoracoscopie-VATS Postoperatieve complicaties Resultaten Conclusie

4 Incidentie - Epidemiologie 7000 nieuwe gevallen/jaar (België) mannen > vrouwen (3/1) Sigaretten 15% niet rokers Gassen, benzeen, irradiatie, asbest

5 5- jaars overleving Europa : 13% Begië : 15,4%

6 Symptomen - 1/3 : Symptomen van metastasen - 1/3 : Asymptomatisch - 1/3 : Symptomatisch Algemene symptomen Thoracale symptomen -Hemoptoe -Retroobstructieve pneumonie -Dyspnoe

7 Metastase cerebellum

8 Klinische presentatie : Perifere tumor (coin lesion, onscherp begrensd)

9 Onscherp begrensd

10 Klinische presentatie : Centrale tumor

11 Types Non-small cell lung cancer (NSCLC) : 80% (Niet-kleincellig) Spinocellulair carcinoom Adenocarcinoom Grootcellig carcinoom Small cell lung cancer (kleincellig) : 20%

12 Nieuwe diagnose van longkanker *Oncologische evaluatie : zinvol? *Medische evaluatie : Kan patiënt ingreep aan? Slechts 20%-25% van patiënten met longkanker zijn operabel!!

13 Medische evaluatie Operabel : FEV1 and DLCO postop : > 35-40%

14 Voorspelde postoperatieve longfunctie

15 Medische evaluatie Longfunctie. Cardiale evaluatie (ECG, ) Ergospirometrie : testen van hart- en longfunctie bij inspanning

16 Oncologische evaluatie -Uitsluiten orgaanmetastasen t (via bloed) -Uitsluiten mediastinale kliermetastasen (via lymphe) Opmaken van TNM status T : Tumor (vooral diameter, gemeten op CT) (1 tot 4) N : klieren (vooral mediastinale klieren) (0 tot 3) M : Metastasen (0 of 1)

17 PET-CT

18 T (Tumor) Gebaseerd op diameter tumor of ingroei T1 : tumor kleiner dan of gelijk aan 3 cm T1a : 2cm T1b : > 2cm 3cm T2 : Tumor kleiner dan of gelijk aan 7 cm T3 : T4 T2a : > 3cm 5cm T2b : > 5cm 7cm Tumor > 7 cm Of ingroei wand Of ingroei centrale longstructuren Irresecabel : ingroei hart, slokdarm

19 T1b

20 5.9 T2b

21 T3 Wandinvasie

22 N (nodes) : locoregionale klieren N0 : geen klieren N1 : hilaire of interlobaire klieren N2 : ipsilaterale mediastinale klieren N3 : contralaterale mediastinale klieren

23 N2

24 TNM status Is gecorreleerd met overleving (op basis van internationale databases Is bepalend voor de behandeling

25

26

27 Behandeling van nietkleincellig longcarcinoom Hangt af van stadium van ziekte Vroeg stadium Lokaal uitgebreide ziekte Metastatische ziekte Hangt af van fitheid van patiënt Slechts 20-25% van niet-kleincellige longtumoren kunnen radicaal (heelkundig of radiotherapeutisch) behandeld worden

28 Behandeling niet-kleincellig longcarcinoom Vroege stadia T1-3N0-1 Heelkunde Adjuvante chemotherapie indien na de ingreep blijkt dat klieren of tumor > 5 cm aangetast zijn Tumoren < 4 cm : radikale radiotherapie (eventueel stereotactische radiotherapie) is valabel alternatief

29

30

31 Behandeling niet-kleincellig longcarcinoom Lokaal uitgebreide ziekte T4N0 of T1-3N2 Voorbehandeling met chemo of chemoradiotherapie Heelkunde bij respons N3 (contralaterale mediastinale klieren) : chemoradiotherapie

32 Behandeling niet-kleincellig longcarcinoom Metastatische ziekte Chemotherapie Verlengt overleving, betere palliatie Chemotherapie wordt meer en meer bepaald door type tumor : adenocarcinoom (Cis- Alimta) vs spinocellulair carcinoom (cisgemcitabine) Moleculaire behandeling (voorbeeld tyrosine kinase inhibitoren indien Tumor EGFR positief)

33 2. Stadiering van het mediastinum - Cervicale mediastinoscopie/anterieure mediastinotomie - CT scan - PET scan - Punctie vanuit SL (EUS-FNA) of vanuit luchtweg (EBUS-FNA)

34 PET en mediastinale stadiëring CT scan N0 disease PET scan N3 disease 20% Vals positief Hoge negatief voorspellende waarde

35 Cervicale mediastinoscopie Lage morbiditeit Bijna geen contraindicaties Daghospitalisatie Ipsilaterale en contralaterale klieren Volledige mapping van mediastinale klieren

36 Cervicale mediastinoscopie

37

38

39

40 PA PA RMB

41 Invasive non-surgical staging TBNA ± EBUS EUS-FNA

42 Level 5 and 6 nodes

43 Level 5 and 6 nodes -Anterior mediastinotomy -Extended mediastinoscopy -VATS

44 Mediastinale stadiëring 2015 Indien PET N2-3 klieren : histologie noodzakelijk : 20% vals positief Start met EBUS/EUS FNA Bij centrale tumor of PET-CT N1 klieren : invasieve stadiëring noodzakelijk (EBUS of mediastinoscopie) Indien negatief : mediastinoscopie VATS (AP venster)

45 Revised ESTS guidelines for preoperative mediastinal lymph node staging for non-small cell lung cancer Paul De Leyn (chairman), Christophe Dooms, Jaroslaw Kuzdzal, Didier Lardinois, Bernward Passlick, Ramon Rami-Porta, Akif Turna, Paul Van Schil, Frederico Venuta, David Waller, Walter Weder, Marcin Zielinski

46 ESTS guidelines 2014 CT and PET or PET-CT Mediastinal LN's negative Mediastinal LN's positive cn0 and peripheral tumour (outer third of the lung) and tumour 3 cm cn1 or central tumour Tumour > 3 cm (mainly AdenoCa with high FDG uptake) (a) tissue confirmation: EBUS/EUS or VAM (b) tissue confirmation: EBUS/EUS ( c ) Mediastinal LN's negative Mediastinal LN's positive Mediastinal LN's negative on EBUS/EUS VAM (d) Multimodality treatment Mediastinal LN's positive Mediastinal LN's negative Surgery (a) : In tumours > 3 cm (mainly in adenocarcinoma with high FDG uptake) invasive staging should be considered (b) : Depending on local expertise to adhere to minimal requirements for staging (c) : endoscopic techniques are minimally invasive and are the first choice if local expertise with EBUS/EUS needle aspiration is available (d) : due to its higher NPV, in case of PET positive or CT enlarged mediastinal LN's, videoassisted mediastinoscopy (VAM) with nodal dissection or biopsy remain indicated when endoscopic staging is negative. Nodal dissection has an increased accuracy over biopsy

47 3. Techniek - Anatomie - Wigexcisie - Pneumonectomie - Lobectomie-segmentectomie - Sleeve lobectomie - Thoraxwandresectie - Klierdissectie - VATS

48 DUBBELLUMEN INTUBATIE Selectieve ventilatie

49

50

51 Anatomie Rechter hilus RBKB AP VPS ROKB RMKB VPI

52 Linker hilus Anatomie

53 Huidincisie Posterolaterale thoracotomie Landmarks huidincisie Afbuigen langs scapula 4 vingers onder tepel 2cm onder scapulapunt

54 Posterolaterale thoracotomie Doornemen van m. lat. dorsi (n. thoracodorsalis) - van posterieur naar anterieur - vasculaire steel! (ong. 2cm van posterieure zijde) - ondermijnen

55 Posterolaterale thoracotomie Doornemen van m. serratus anterior (n. thoracicus longus) - niet altijd nodig - vlies langs serratus doornemen - doornemen op 2cm insertie

56 Posterolaterale thoracotomie Localisatie intercostale ruimtes - onder serratus - eerste voelbare rib (anterieur) is tweede rib Indicatie Lobectomie Pneumonectomie Lobectomie superior IC ruimte 5 e 5 e 4 e -5 e

57 WIGEXCISIE Voor NSCLC lokaal recidief : 3-4 maal groter dan na lobectomie Goede ingreep voor perifeer gelegen metastasen

58 Extent of resection LCSG : prospective randomized trial lobectomy versus lesser resection Peripheral ct1n0 lessions (771 registered patients) Patients could tolerate lobectomy Intraoperative proof of T1N0 disease 50% contraindication for randomization (Not T1, not N0) Randomized : 247 patients Limited resection (n=122, segmentectomy : 67%) Lobectomy (n=125) Ginsberg RG. Randomized trial of lobectomy versus limited resection for T1N0 NSCLC. Ann Thorac Surg 1995;60:615-23

59 Extent of resection LCSG : prospective randomized trial lobectomy versus lesser resection Limited resection Lobectomy P value Event No. of patients No. of patients Recurrence Locoregional recurrence Nonlocal recurrence Ginsberg RG. Randomized trial of lobectomy versus limited resection for T1N0 NSCLC. Ann Thorac Surg 1995;60:615-23

60 Extent of resection LCSG : prospective randomized trial lobectomy versus lesser resection Same postoperative mortality and morbidity 3 X rate of local recurrence (18% vs 6%) Long-term follow-up : decreased survival Minimal resection = lobectomy Ginsberg RG. Ann Thorac Surg 1995;60:615-23

61 PNEUMONECTOMIE

62 PNEUMONECTOMIE * Volledige long wordt verwijderd * Geen of 1 dunne drain * Nooit suctie op thoraxdrain!! * Drain wordt verwijderd na 48 h

63

64 Pneumonectomie rechts

65 Pneumonectomie rechts

66 Pneumonectomie rechts Bronchus : - Stapling of Klinckenberg-sutuur - Onderwatertest - Bedekken met flap (pleura, spierflap, )

67 Pneumonectomie rechts

68 PNEUMONECTOMIE

69 LOBECTOMIE

70 LOBECTOMIE - SEGMENTECTOMIE 1 of 2 drains (Lucht : apicaal, Vocht : basaal)

71 LOBECTOMIE

72 Sleeve lobectomie Longsparende procedure. Alternatief voor pneumonectomie Lobectomie + verwijderen van circulair deel van hoofdbronchus Bronchiale anastomose

73

74

75

76

77

78

79

80

81

82

83 Sleeve arteria pulmonalis

84

85 Sleeve arteria pulmonalis

86 Thoraxwand resectie

87 Thoracoscopie of VATS : Video-assisted thoracoscopic surgery

88 VATS wigexcisie

89 Technique

90 VATS lobectomy? Two meta-analyses VATS lobectomy (segmentectomy) + nodal dissection is safe and feasible Reduced postoperative complications with VATS Reduced air-leak Reduced hospital stay Improved 5-Yr survival BUT No randomized controlled trials Whitson et al., Ann Thorac Surg 2008;86: Yan et al., J Clin Oncol 2009;27:

91 Chest 2013;143(5)(Suppl):e278S-e313S

92 Leuven Overall > 400 VATS anatomical resections Lung cancer 2013: all stages: 63% Stage I: 90,5%

93 4. Postoperatief verloop Mortaliteit Pneumonectomie : 5 à 6% Mortaliteit Lobectomie : 1 à 2% Duodenal switch : 1 % Gastric bypass : 0,5 % TKP : 0,3 % Electieve OPCAB : 0,2 % Lap Banding : 0,1 % Gemiddelde verblijfsduur : Pneumonectomie : 6 d Lobectomie : 10 d

94 Postoperatieve complicaties * Atelectase - mucus impactie - pneumonia * Ritmestoornissen (25%) * Bloeding (reïnterventie zo > 200cc/u) * Broncho-pleurale fistel * Empyeem * ARDS * Verlengd luchtlek - lobectomie (> 7dagen)

95 Broncho - pleurale fistel * Levensbedreigend * Diagnose Pneumonectomie : Bloederige fluimen RX Bronchoscopy * Behandeling : reïnterventie

96

97

98 Preventief : bedekken van bronchusstomp Intercostaal bundel

99 Postpneumonectomie empyeem Etter in pneumonectomie holte (2-5%) Cave steriliteit peroperatief! Cave bronchopleurale fistel! Symptomen : koorts, malaise Diagnose : thoraxpunctie R/ Thoracoscopisch spoelen. Relook thoracotomies met wiekverbanden Sluiten op AB oplossing Eventueel thoraxvenster

100 Repetitieve thoracotomies + spoeling

101 Sluiten op AB oplossing

102 Open window thoracostomie

103 Open window thoracostomie

104 5. Resultaten : 5-jaars overleving Alle geopereerde patiënten ± 40% T1N % T3N0 ± 40% N1 ± 40% Chirurgie na inductie voor N2 ± 25% M+ 0%

105 Overleving Overall survival by tumor size for patients with pt1-, pt2-, or pt3 pn0 R0 tumors, using UICC6 classification. JTO 2007;2:

106 Resultaten 1/3 heeft als eerste klacht symptomen van metastasen Slechts 20-25% van longtumoren zijn operabel 5-jaars overleving globale groep : ± 12% Preventie (stoppen met roken) Screening?

107 6. Conclusies Heelkunde blijft zeer belangrijk bij behandeling van NSCLC Correcte stadiëring is essentieel (CT-PET, punctie via SL of bronchus, videomediastinoscopie, Lobectomie blijft de gouden standaard (segmentectomie bij tumoren 2 cm??) Longsparende chirurgie (oa door techniek van sleeve lobectomie) Adjuvante chemotherapie indien klieren positief zijn Multidisciplinaire en multimodale behandeling