CHIRURGIE BIJ LONGKANKER

Transcriptie

1 CHIRURGIE BIJ LONGKANKER Prof. Dr. P. De Leyn Kliniekhoofd Thoraxheelkunde Universitair Ziekenhuis Gasthuisberg Leuven Meeting Pneumologie Verpleegkundigen BVP/SVP meeting dec 2007

2 LEUVEN LUNG CANCER GROUP Department of Thoracic Surgery Department of Pneumology Department of Radiotherapy Department of Nuclear Medicine Department of Radiology P. De Leyn,W. Coosemans, H. Decaluwé, Ph. Nafteux, D. Van Raemdonck, G. Decker, T. Lerut J. Vansteenkiste, K. Nackaerts, C. Dooms Y. Lievens S. Stroobants W. Dewever

3 Inleiding CHIRURGIE BIJ LONGKANKER Mediastinale stadiëring Chirurgische techniek Anatomie Wigexcisie Pneumonectomie Lobectomie Sleeve lobectomie Thoraxwandresectie Klierdissectie Thoracoscopie Postoperatieve complicaties Multimodale behandeling Resultaten Conclusie

4 Incidentie - Epidemiologie nieuwe gevallen/jaar (België) - mannen > vrouwen (3/1) - Sigaretten - Gassen, benzeen, irradiatie, asbest

5

6 Symptomen - 1/3 : Symptomen van metastasen - 1/3 : Asymptomatisch - 1/3 : Symptomatisch Algemene symptomen Thoracale symptomen -Hemoptoe -Retroobstructieve pneumonie -Dyspnoe

7 Centrale tumor

8 Coin lesion

9 Types Non-small cell lung cancer (NSCLC) : 80% (Niet-kleincellig) Spinocellulair carcinoom Adenocarcinoom Grootcellig carcinoom Small cell lung cancer (kleincellig) : 20%

10 Curatieve behandeling -Heelkunde (in combinatie met chemo- of radiotherapie) -Radiotherapie (letsels < 3 cm) Palliatieve behandeling -Chemotherapie -Radiotherapie

11 Nieuwe diagnose van longkanker *Oncologische operabiliteit : zinvol? *Medische operabiliteit : Kan patiënt ingreep aan? Slechts 20%-25% van patiënten met longkanker zijn operabel!!

12 Medische operabiliteit - ECG - RX thorax - Longfunctie - Bloodgasanalyse - (Holter) - (Cyclo-ergospirometrie) - (Echocardiographie) - (...) -Operabel : FEV1 and DLCO postop : > 40%

13 Oncologische operabiliteit -Uitsluiten orgaanmetastasen (via bloed) -Uitsluiten mediastinale kliermetastasen (via lymphe) Opmaken van TNM status

14 2. Stadiering van het mediastinum - Cervicale mediastinoscopie/anterieure mediastinotomie - CT scan - PET scan - Punctie vanuit SL (EUS-FNA) of vanuit luchtweg (EBUS-FNA)

15 Cervicale mediastinoscopie Lage morbiditeit Bijna geen contraindicaties Daghospitalisatie Ipsilaterale en contralaterale klieren Volledige mapping van mediastinale klieren

16 Cervicale mediastinoscopie

17 Videomediastinoscopie - Betere visualisatie - Verbeterde opleiding - Standardisatie

18

19

20

21 ANATOMIE Esophagus PA AV Left recurrent nerve

22 Left recurrent nerve

23 PA PA RMB

24 PA

25 Niveau 5 and 6 (Aortopulmonaal venster) -Anterieure mediastinotomie -Thoracoscopie

26 Anterieure mediastinotomie (parasternotomie)

27 Thoracoscopie

28 Verwikkelingen van mediastinoscopie - Bloeding - Slokdarmperforatie - Infectie - Nervus recurrens parese

29 Complicaties van mediastinoscopie : > 5000 cervicale mediastinoscopies* 9 ernstige bloedingen (sternotomie of thoracotomie) 1 slokdarmperforatie 1 letsel van hoofdstambronchus * University of Leuven

30 3. Techniek - Anatomie - Wigexcisie - Pneumonectomie - Lobectomie-segmentectomie - Sleeve lobectomie - Thoraxwandresectie - Klierdissectie - VATS

31 DUBBELLUMEN INTUBATIE Selectieve ventilatie

32

33

34

35 Huidincisie Posterolaterale thoracotomie Landmarks huidincisie Afbuigen langs scapula 4 vingers onder tepel 2cm onder scapulapunt

36 Posterolaterale thoracotomie

37 Posterolaterale thoracotomie Indicatie Lobectomie Pneumonectomie Lobectomie superior IC ruimte 5 e 5 e 4 e -5 e

38 Posterolaterale thoracotomie

39 Anatomie

40 WIGEXCISIE Lokaal recidief : 3-4 maal groter dan na lobectomie Enkel bij patiënten met beperkte cardiopulmonale reserve

41 PNEUMONECTOMIE

42 PNEUMONECTOMIE * Volledige long wordt verwijderd * Geen of 1 dunne drain * Nooit suctie op thoraxdrain!! * Drain wordt verwijderd na 48 h

43

44 Pneumonectomie rechts

45 Pneumonectomie rechts

46 Pneumonectomie rechts Bronchus : - Stapling of Klinckenberg-sutuur - Onderwatertest - Bedekken met flap (pleura, spierflap, )

47 Pneumonectomie rechts

48 PNEUMONECTOMIE

49 LOBECTOMIE

50 LOBECTOMIE - SEGMENTECTOMIE * Twee drains (Lucht : apicaal, Vocht : basaal) * Suctie op drains

51 LOBECTOMIE

52 Sleeve lobectomie Longsparende procedure. Alternatief voor pneumonectomie Lobectomie + verwijderen van circulair deel van hoofdbronchus Bronchiale anastomose

53

54

55

56

57

58

59 Period Resections NSCLC Pneumonectomy % pneumonectomy % %

60 Thoraxwand resectie

61 Systematische klierdissectie Verwijderen van interlobaire, hilaire en mediastinale klieren Bedoeling : correcte stadiëring

62 Thoracoscopie of VATS (Video-assisted thoracoscopic surgery) Staging Diagnose (coin lesion) Behandeling (VATS lobectomie)

63

64 VATS Mogelijke voordelen (ivm thoracotomie) * Esthetisch * Minder pijn * Korter ziekenhuisverblijf * Lagere postoperatieve mortaliteit Nadelen * Verlies van bimanuele palpatie * Kostprijs

65 VATS: patient installation and OR setup

66 Basic techniques for VATS stapling cave! proximal clamp on large vessels assembly & introduction suturing endo- vs. extra-corporeal specimen retrieval always use a bag!

67 Indications for VATS wedge resection Indications Peripheral nodules Less than 2 cm below pleural surface Close to fissure Contra-indications Deep or central nodules Far from pleural surface Far from fissure

68 VATS Lobectomy for cancer Walker et al, Eur J Cardiothorac Surg, VATS lobectomy, clinical stage I and stage II disease Maximal size : 5 cm Negative mediastinoscopy Endoscopic hilar dissection Hilar nodal dissection and mediastinal lodal sampling p stage I : 117 p stage II : 33 p stage III : 8

69 4. Postoperatief verloop Mortaliteit Pneumonectomie : 6% Mortaliteit Lobectomie : 2 à 3% Duodenal switch : 1 % Gastric bypass : 0,5 % TKP : 0,3 % Electieve OPCAB : 0,2 % Lap Banding : 0,1 % Gemiddelde verblijfsduur : Pneumonectomie : 7 d Lobectomie : 10 d

70 Postoperatieve complicaties * Atelectase - mucus impactie - pneumonia * Ritmestoornissen (25%) * Bloeding (reïnterventie zo > 200cc/u) * Broncho-pleurale fistel * Empyeem * ARDS * Verlengd luchtlek - lobectomie (> 7dagen)

71 Broncho - pleurale fistel * Levensbedreigend * Diagnose Pneumonectomie : Bloederige fluimen RX Bronchoscopy * Behandeling : reïnterventie

72 Preventief : bedekken van bronchusstomp Intercostaal bundel

73

74 Postpneumonectomie empyeem Etter in pneumonectomie holte Cave steriliteit peroperatief! Symptomen : koorts, malaise Diagnose : thoraxpunctie R/ Thoracoscopisch spoelen. Relook thoracotomies met wiekverbanden Eventueel thoraxvenster

75 5. MULTIMODALE BEHANDELING Adjuvante chemotherapie na volledige resektie Inductie chemoradiotherapie voor pancoast tumoren

76 Adjuvante chemotherapie na volledige resectie van NSCLC Overleving na volledige resectie : 40-45% pstage I : 60% pstage II : 30% pstage III : 10% Recidief : meestal systemisch. Occult metastasen op ogenblik van diagnose Adjuvante chemotherapie verhoogt 5-jaars overleving met 5 à 10%

77 Inductie chemoradiotherapie voor pancoast tumoren

78 Pancoast tumor Complete resectabiliteit : ± 50% (Ginsberg et al) ondanks zeer uitgebreide procedures

79 Inductiechemoradiotherapie Induction chemoradiation: Cisplatinum 50mg/m 2 Etoposide 50mg/m 2 ( 3 days during week 1 and week 4 ) + 45 Gy in fractions of 1.8 Gy in 25 days ( 5 weeks) Reevaluation after 2-4 weeks If respons or stable disease Resection If R0 : Adjuvant chemotherapy (2 cycli cis-eto)

80 Casus year lady 3 months pain in left schoulder and upper arm Antiflogistics Morfine Medical history Congenital polyneuropathy Claustrofoby 20 packyears V201

81 Chest X-ray V201

82 CT scan V201

83 Laboratory CEA : 12.2 µg/l (< 3,4) Bronchoscopy : normal Aspirate : normal Transbronchial biopsy : normal Transthoracic puncture : large cell carcinoma Bone scintigraphy : normal PET scan : T positive, N0M0 Pulmonary function test : normal V201

84 : Cervical mediastinoscopy : negative Concommitant chemoradiotherapy (start ) Cisplatin-etoposide (2 courses) 45 gy (25 fractions of 1.8 gy) Reevaluation No pain CT cfr V201

85 CT after induction chemoradiotx V201

86 yt4n0m0, postinduction chemoradiotherapy v201

87 : Upper lobectomie + chest wall resection (rib 1 + 2). No reconstruction of chest wall Pathology : fibrosis +++ Some small islands of viable tumor pt2n0m V201

88 No postoperative problems (hospital stay : 11 days) 2 adjuvant courses of carboplatinum-etoposide (start ) November 2007 : No evidence of disease (CEA : 1,6 µg/l) V201

89 6. Resultaten : 5-jaars overleving Alle geopereerde patiënten ± 40% T1N0 T3N0 N1 Chirurgie na inductie voor N2 M % ± 40% ± 40% ± 25% 0%

90 Overleving Overall survival by tumor size for patients with pt1-, pt2-, or pt3 pn0 R0 tumors, using UICC6 classification. JTO 2007;2:

91 Resultaten 1/3 heeft als eerste klacht symptomen van metastasen Slechts 20-25% van longtumoren zijn operabel 5-jaars overleving globale groep : ± 15% Preventie (stoppen met roken) Screening?

92 7. Conclusies Heelkunde blijft zeer belangrijk bij behandeling van NSCLC Correcte stadiëring is essentieel (CT-PET, Punctie via SL of bronchus, videomediastinoscopie, thoracoscopie, ) Longsparende chirurgie (oa door techniek van sleeve lobectomie) Mortaliteit en morbiditeit van longchirurgie is belangrijk Multidisciplinaire en multimodale behandeling