Longcytologie Amsterdam 27 maart 2009

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Longcytologie Amsterdam 27 maart 2009"

Transcriptie

1 Longcytologie Amsterdam 27 maart 2009

2 Vrijdag 27 maart 2009 Programma Veldhuizencursus AIOS Locatie: afdeling pathologie AMC, Amsterdam LONGCYTOLOGIE Gastheer: M. Visser, patholoog AMC Ochtendvoorzitter: F. van Kemenade, patholoog VUmc u u: welkom F. van Kemenade, Amsterdam u u: normale histologie en cytologie van de long classificatie van longtumoren met cytologie en histologie M. van Oosterhout, patholoog, Nieuwegein u u: dunne laagcytologie van brush en spoeling mw. H. Doornewaard, patholoog, Apeldoorn u u: workshop tumoren en dunne laag cytologie (inclusief koffie en thee) u u: de kliniek van het longcarcinoom F. Krouwels, longarts, Hoofddorp u u: lunch Middagvoorzitter: J.L.G. Blaauwgeers, patholoog OLVG u u: EUS en EBUS. De techniek en de opbrengst mw. M. Veselic, patholoog Leiden u u: Workshop EUS en EBUS u u: pleuravocht; normaal, infecties, metastasen en maligne mesothelioom mw. M. Brinkhuis, patholoog Enschede u u: workshop pleuravocht (inclusief koffie en thee) u u: mogelijkheden moleculaire diagnostiek E. Thunnissen, patholoog Amsterdam u u: Quiz/toets en afsluiting Planning komende Veldhuizen cursussen AIOS (onder voorbehoud): 2010: gynaecopathologie en urinecytologie 2011: FNA: abdomen, mamma, weke delen 2012: gynaecopathologie en buikvocht 2013: FNA: hoofd-hals, schildklier en lymfklier; liquor 2014: longcytologie 2

3 Inhoudsopgave Programma 27 maart 2 Inhoudsopgave 3 Normale histologie en cytologie van de long classificatie van longtumoren M. van Oosterhout 4 Longcarcinoom S.C.A.M. Hiep-van Casteren 5 Cytologische puncties in de diagnostiek van tumoren van de thoraxholte, met name het longcarcinoom K.R. Liesker, J.L.G. Blaauwgeers 14 Bronchus brush en Broncho-Alveolaire Lavage J.L.G. Blaauwgeers, Dr Sj.Sc. Wagenaar 24 Predictive value of BAL cell differentials in the diagnosis of interstitial lung diseases L. Welker, R.A. Jörres, U. Costabel, H. Magnussen 34 Dunne laag cytologie (Thinprep) van bronchus spoelingen en bronchiale brush preparaten H. Doornewaard, H Peters 45 Broncho-alveolaire lavage (BAL) en infecties N.G. Breeuwsma 50 Diagnostisch traject bij verdenking longcarcinoom F.H Krouwels 54 EUS en EBUS; De techniek en de opbrengst M. Veselic 57 Cytologie van pleuravocht; infecties, metastasen en maligne mesothelioom M. Brinkhuis 77 Aanvullende technieken voor de diagnostiek bij sereuze vochten B. van Hemel 79 Moleculaire diagnostiek in de cytologie E. Thunnissen 83 Protocollaire verwerking van sereuze vochten T. Ruitenbeek 84 Dunne laag cytologie van sereuze vochten H. Wentink 86 Protocollaire verwerking van sereuze vochten M.C. Snijders-Kruisbergen 87 3

4 Normale histologie en cytologie van de long classificatie van longtumoren M. van Oosterhout, St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein Longkanker is de meest voorkomende kankersoort in de wereld (12,6% van alle nieuwe gevallen van kanker). Het is daarom ook begrijpelijk dat de diagnostiek van kanker een belangrijke plaats inneemt in de dagelijkse cytologische en histologische praktijk van een algemeen ziekenhuis. Om de gang van zaken rond de diagnostiek goed te kunnen begrijpen is uitgebreide kennis rondom deze vorm van kanker essentieel. Waar de cyto- patholoog tot voorkort nog een goede bijdrage aan het diagnostisch traject kon leveren door aan te geven maligne / benigne en kleincellig vs niet-kleincellig carcinoom, wordt de diagnostische vraag nu steeds verfijnder. Zo kan bij plaveiselcelcarcinomen middels P53 analyse nagegaan worden of een 2 e tumor een metastase dan wel een 2 e primair carcinoom is. Bij adenocarcinomen komt steeds vaker de vraag naar aan of afwezigheid van KRAS mutatie en EGFR analyse. Is daarmee dan de benadering kleincellig / niet-kleincellig verouderd? Nee, voor een eerste (en vooral snelle) diagnose zal gebruik blijven worden gemaakt van cytologie (brushes/spoeling/sputa/punctaat) en histologie (longbiopt). In mijn lezing wil ik als inleiding op dit thema de kennis van de normale structuren van de long en de cytologische weerslag daarvan opfrissen. Daarna zal ingegaan worden op de ontstaanswijze van carcinomen. Longtumoren ontstaan vaak via voorstadia (dysplasie), waarbij de dysplasie niet irreversibel hoeft te zijn. Herkennen van dysplasie is daarom van belang zodat snelle behandeling kan worden ingezet. Het normale epitheel van de bronchus bestaat uit trilhaardragend cylinder epitheel. Bij onder andere mensen die veel roken kan squameuze metaplasie ontstaan, dat na verloop van tijd over kan gaan in dysplasie en carcinoma in situ. uiteindelijk ontstaat hieruit een plaveiselcel carcinoom. Ook adenocarcinomen kennen een voorstadium: atypische adenomateuze hyperplasie (AAH), hoewel het verband tussen AAH en adenocarcinoom niet altijd even duidelijk is. In de long komen ook neuroendocriene cellen voor (APUD cellen), hieruit ontstaan de neuroendocriene carcinomen (carcinoid, neuroendocrien carcinoom en kleincellig anaplastisch carcinoom). Veel zeldzamer zijn de tumoren die uitgaan van de slijmkliertjes die langs de bronchus gelegen zijn en nog zeldzamer de tumoren die uitgaan van het steunweefsel. Aan het einde van deze lezing weet u (weer) -De normale histologie van de long -Globale ontstaanswijze van tumoren van de long -Indeling van carcinoom typen -Immuunhistochemische typering van normale structuren van de long en van longtumoren: wat zijn de meest relevante merkers. 4

5 Longcarcinoom S.C.A.M. Hiep-van Casteren, longarts, Tergooiziekenhuizen Hilversum Inleiding Kanker is de tweede belangrijkste oorzaak van sterfte in Nederland na hart- en vaatziekten. Jaarlijks overlijden ruim 6000 mannen en bijna 3000 vrouwen hieraan. Bij mannen is het daarmee veruit de belangrijkste doodsoorzaak t.g.v. kanker en bij vrouwen is de verwachting dat op kort termijn het mammacarcinoom (borstkanker) van de eerste plaats wordt verdrongen. Tot omstreeks 1930 was longkanker nog een zeldzame aandoening, maar sinds de 2e wereldoorlog is de incidentie enorm toegenomen. In de jaren 50 werd de relatie met sigarettengebruik als belangrijkste risicofactor al gelegd omdat longkanker vooral bij mannen voorkwam. Het sterk toegenomen gebruik van sigaretten bij vrouwen maakt dat de incidentie bij vrouwen de laatste jaren enorm is toegenomen terwijl die bij de mannen juist daalt. (tabel 1) Verwacht wordt dat de komende decennia de incidentie van longkanker nog verder zal toenemen m.n. bij vrouwen. Deels wordt de verwachte stijging ook veroorzaakt door de vergrijzing van de Nederlandse bevolking. Betreurenswaardig is dat door de agressieve verkooptechnieken van de tabaksindustrie ook in de ontwikkelingslanden een stijging van de incidentie valt te constateren. Gezien de omvang van het probleem in de westerse landen is het belangrijk om de bestrijding hiervan ook op groot schaal aan te pakken. De behandelingsresultaten van patiënten met longkanker zijn tot nu toe teleurstellend. Een totale 5-jaars overleving als maat voor genezing is ongeveer 15% en is ondanks de verbeterde technieken niet wezenlijk verbeterd. Operatie, tegenwoordig vaak aangevuld met chemotherapie, geeft de meeste kans op genezing. Helaas presenteert de meerderheid van de longkankerpatiënten zich met gemetastaseerde ziekte waardoor operatie niet meer mogelijk (lees: zinvol) is. Voorkomen De incidentie-cijfers van longkanker zijn vrijwel gelijk aan de sterfte-cijfers, door de slechte prognose (ca. 50/ per jaar). Bij mannen daalt de incidentie de laatste jaren als gevolg van het anti-rook beleid in Nederland. Bij vrouwen echter stijgt de incidentie nog steeds doordat steeds meer vrouwen zijn gaan roken sinds de jaren zestig. Hierdoor vindt er een verschuiving plaats in de geslachtsverhouding (tabel 1). De leeftijd met de hoogste frequentie van longkanker is 65 jaar. 5

6 S.C.A.M. Hiep-van Casteren Mortaliteit Longcarcinoom in Nederland Jaar mannen vrouwen ratio m/v Tabel 1 : Mortaliteitscijfers longcarcinoom in NL. (absolute aantallen) Etiologie Roken. Het actief roken van sigaretten is verantwoordelijk voor ca. 85 % van het longcarcinoom. Geschat wordt dat ca. 5 % een gevolg is van passief roken. Sigarettenrook bevat ca verschillende stoffen waarvan er ongeveer 40 evident carcinogeen (=kankerverwekkend) zijn. Er bestaat een lineaire correlatie tussen de dagelijkse sigarettenconsumptie en de kans op longkanker (zie figuur 1). De kans op longkanker bij rokers t.o.v. niet-rokers is ongeveer X maal zo groot waarbij X het aantal gerookte sigaretten per dag is. Ook de leeftijd waarop men begint met roken en de duur van het roken speelt mee. Hoe jonger men begint met roken hoe groter het risico op longkanker. Stoppen met roken doet het verhoogde risico na een aantal jaren belangrijk dalen. Relatie tussen longkankersterfte en sigarettenconsumptie Aantal sigaretten per dag: >25 ex-rokers Sterfte/1000/jaar: 0,07 0,57 1,39 2,27 0,24 Beroeps en omgevingsfactoren. De omvang van dit risico is onbekend, maar in elk geval veel lager dan dat van roken. Asbest verhoogt het risico op longkanker bij rokers in sterke mate. Geschat wordt dat 5% van de longcarcinomen een relatie met asbest heeft. De oorzakelijke relatie tussen asbest en maligne mesothelioom staat vast en treedt op bij zowel rokers als niet rokers. Radongas is een afbraakproduct van uranium en komt op sommige plaatsen natuurlijk in de (rots)grond voor (Ardennen). Al in de vorige eeuw is het werken in uraniummijnen in verband gebracht met longkanker. Radium is ook binnenshuis aanwezig en vormt daar een mogelijke risicobron (niet-rokers met longkanker). Metalen zoals nikkel, arsenicum, chroom en cadmium blijken bij beroepsmatige blootstelling een verhoogde longkankerincidentie te geven. Chemicaliën zoals mosterdgas zijn in relatie gebracht met het optreden van kleincellig longkanker. Andere longaandoeningen. COPD en longfibrose geeft een licht verhoogd risico op longkanker mogelijk t.g.v. verhoogde oxidatieve stress. Bij COPD speelt roken natuurlijk ook een belangrijke rol. Tenslotte is het zogenaamde littekencarcinoom bekend. 6

7 S.C.A.M. Hiep-van Casteren Klachten en verschijnselen bij longkanker a. Géén klachten (bij 7%) De tumor is een toevalsbevinding op een routine X-thorax (pre-ok of bedrijfskeuring, etc.). b. Aspecifieke klachten Moeheid, algemene malaise (26%), verminderde eetlust, vermagering (68%!), een sigaret die niet meer smaakt, koorts ( tumorkoorts ), anemie. c. Lokale klachten Voornamelijk bij centrale tumoren (d.w.z. zichtbaar bij bronchoscopie). - Hoesten: (bij 74%) een hardnekkige hoest sinds enkele weken is verdacht. N.B. De meeste patiënten met longkanker zijn chronische rokers en hebben dientengevolge chronische bronchitis. Bij hen is een recente verandering van het hoestpatroon verdacht. - Sputum: recent begonnen of toegenomen productie van al dan niet purulent sputum. - Haemoptoë: variërend van een streepje bloed in het sputum tot kloddertjes bloed, later grote bloedingen mogelijk. Haemoptoë is altijd verdacht. - Dyspnoe: verminderde inspanningstolerantie voornamelijk ten gevolge van subtotale afsluiting van een kwab of gehele long. - Obstructie pneumonie: in het gebied achter een (sub)totale bronchusafsluiting kan ten gevolge van verminderde sputumdrainage een bacteriële ontsteking (obstructiepneumonie) ontstaan. Deze uit zich vaak als een griepje met koorts zonder opvallende andere klachten. d. Klachten t.g.v. tumor-doorgroei - Pijn: ten gevolge van ingroei in de thoraxwand (Nervus intercostalis, ribben) of wervels. Berucht is de zogenaamde Pancoast tumor gelokaliseerd in de longtop met ingroei in de plexus brachialis (knagende pijn in de schouder, elleboog of arm voornamelijk ulnaire zijde) en - Syndroom van Horner: (ptosis, miosis, enophthalmis) t.g.v. ingroei in de sympaticusstreng. - Hik: ten gevolge van ingroei in diafragma. - Ritmestoornissen: ten gevolge van ingroei in het pericard/myocard. - Pericarditis carcinomatosa. - Pleuritis carcinomatosa: snel toenemend pleuravocht (bij punctie bloederig met carcinoomcellen). e. Klachten t.g.v. mediastinale of supraclaviculaire lymfekliermetastasen - Heesheid: Nervus recurrens parese links ten gevolge van druk door vergrote klieren in het aortapulmonale venster. - Vena cava superior syndroom: gestuwde bovenste lichaamshelft met dikke hals en oogleden, venectasieën en gestuwde venen en collateraalvorming ten gevolge van compressie van de vena cava superior. - Slikklachten: eten wil niet zakken, ten gevolge van compressie oesofagus. - Stridor: ten gevolge van compressie of doorgroei tot in de trachea. - Diafragmaparalyse: hoogstand hemidiafragma t.g.v. ingroei Nervus phrenicus. - Supraclaviculaire klieren: Na het mediastinum het volgende klierstation (N3). (kan heesheid geven t.g.v. compressie nervus recurrens rechts in de hals.) f. Metastasen op afstand - Skelet: pijn, pathologische fracturen, uitvalsverschijnselen t.g.v. myelum compressie door wervelmetastasen. 7

8 S.C.A.M. Hiep-van Casteren - Hersenen: neurologische en psychische verschijnselen (hoofdpijn, dubbelzien, epilepsie, uitvalsverschijnselen, coördinatiestoornissen, karakterveranderingen) afhankelijk van de lokalisatie in de hersenen. - Lever: gezwollen, pijnlijke lever, icterus. - Huid. - Bijnieren: (zelden M. Addison). g. Paraneoplastische syndromen Dit zijn symptomen die samenhangen met de aanwezigheid van kanker, maar niet met de plaats van het tumorweefsel. Ze zijn soms het eerste symptoom van een longcarcinoom en komen vooral bij het kleincellig longkanker voor. Zij sluiten een in opzet curatieve behandeling níet uit. Voorbeelden: Trommelstokvingers (bij 5%): d.i. een pijnloze zwelling van de weke delen van de eindphalangen van vingers en tenen, die tevens horlogeglasnagels vertonen. Myastheen syndroom (Eaton-Lambert) (bij 1% van de kleincellige longkankers): extreme vermoeidheid en spierzwakte van m.n. de proximale arm- en beenspieren. Hormonale syndromen: Bv: Hypercalciëmie niet t.g.v. botmetastasen, maar t.g.v. PTHproductie. Cushing t.g.v. cortisol. Hyponatriëmie t.g.v. ADH. Analyse longcarcinoom in de kliniek Bij verdenking op longkanker is het onderzoek in de kliniek gericht op : 1. Diagnostiek = verkrijgen van histologisch of cytologische materiaal waaruit de aard van de tumor blijkt. 2. Stadiëring = bepalen van het stadium (= anatomische uitbreiding) van de tumor. Is de tumor in zijn geheel te verwijderen? ( resectabiliteit van de tumor). Zijn er lymfekliermetastasen of metastasen op afstand? 3. Operabiliteit van de patiënt: Laten longfunctie, hartfunctie en verdere conditie van de patiënt een operatie toe? Hoeveel van de longinhoud kan de patiënt missen? Onderzoek: Anamnese: gericht op bovengenoemde klachten die eventueel kunnen duiden op doorgroei of metastasering. lichamelijk onderzoek gewicht, volledig onderzoek gericht op de eventuele aanwezigheid van lymfekliermetastasen, dan wel metastasen op afstand en tevens gericht op de beoordeling van de operabiliteit van de patiënt. laboratorium: zijn er aanwijzingen voor metastasen? Röntgen onderzoek - X-thorax N.B. Een normale thoraxfoto sluit een longcarcinoom niet uit. Bij klinische verdenking dient tevens een bronchoscopie te worden verricht ter uitsluiting van kleine centrale tumoren die nog geen röntgenologische afwijkingen hebben gegeven. - CT-thorax (computertomografie): exacte lokalisatie en uitbreiding van de primaire tumor en beoordeling van het mediastinum, lever en bijnieren. Met name voor mediastinale lymfkliermetastasen kan het een goede aanwijzing geven (lymfeklieren groter dan 1 cm zijn suspect). De gevoeligheid en specificiteit voor het detecteren van metastasen is echter beperkt. (voorspellende waarde 56%) - Echografie (van supraclaviculaire klieren, lever) Nucleair onderzoek - PET-scan (positronemissietomografie): Hierbij wordt radio-actief suiker (FDG = fluorodeoxyglucose) ingespoten in een vene waarna het hele lichaam gescand wordt. 8

9 S.C.A.M. Hiep-van Casteren Eventuele hot-spots moeten wel histologisch dan wel cytologisch bevestigd worden. De hersenen zijn niet altijd goed te beoordelen. - Botscan: (is niet meer nodig als PET-scan gedaan is) Invasief onderzoek - Bronchoscopie: 1. ter verkrijging van een histologische/cytologische diagnose (biopten uit tumor voor histologie; puncties, brush en spoelsels voor cytologie) 2. ter stadiëring (endobronchiale beeld; hoe ver vanaf de carina?) eventueel carinapuncties : kliermeta s? (cytologie). - Percutane punctie: van een longhaard, indien de bronchoscopie geen diagnose opleverde (cytologie). Het gevaar voor entmetastasen blijkt hierbij te verwaarlozen en weegt niet op tegen de zekerheid van een diagnose vóór de eventuele operatie. Wel een kans van 1 op 10 op een pneumothorax. - Lymfklierpunctie, supraclaviculair bv onder echo-geleide. - EUS-FNA (endoscopic ultrasound with fine-needle-aspiration biopsy): slokdarmechografie met dunnenaaldaspiratie. Hiermee zijn de mediastinale klieren onder de hoofdcarina en in het aorta-pulmonale venster te bereiken alsmede de linker leverkwab en de linker bijnier. (Dit onderzoek zal in de nabije toekomst in heel Nederland beschikbaar zijn en zal het aantal mediastinoscopieën doen dalen.) - Mediastinoscopie: proefexcisies uit mediastinale klieren : metastasen? - Parasternale mediastinotomie of VATS (video assisted thoraco scopie): met name bij tumoren van de linker bovenkwab: biopten uit klieren in het aortapulmonale venster. Aanvullend onderzoek Op indicatie, bijv. bij verdenking op metastasen: botscan, MRI-wervelkolom, CT of MRI van de hersenen (m.n. bij kleincellig en adenocarcinoom). Puncties (al dan niet onder echo- of CT-geleide) van suspecte afwijkingen in lymfeklieren, lever, bijnieren, botten, huid etc. Onderzoek naar de operabiliteit van de patiënt (is de conditie voldoende voor OK?) Longfunctie onderzoek: Is de geschatte restfunctie na de voorgenomen ingreep nog voldoende? Hulpmiddel hierbij is de ventilatie/perfusie scan met een berekening van de verschillende kwabben om deze schatting beter te verantwoorden. ECG, zo nodig consult cardioloog. Inspanningsonderzoek: fietsergometrie met ECG, zuurstofopnamecapaciteit en bloedgassen in rust en bij maximale inspanning. Histologische classificatie van het longcarcinoom A. Kleincellig longcarcinoom 25% SCLC (small-cell-lung-cancer) B. Niet-kleincellig longcarcinoom ( vergaarbak ): NSCLC (non-small-cell-lung-cancer) 1. Plaveiselcel carcinoom 45% 2. Adenocarcinoom, waaronder bronchioloalveolaircelcarcinoom (BAC) 20% 3. Grootcellig ongedifferentieerd carcinoom 7% 4. Rest groep waaronder carcinoid, mengtumoren 3% De indeling in kleincellig (SCLC) en niet-kleincellig (NSCLC) heeft niet alleen histologische betekenis maar vooral klinische implicaties. ad A. SCLC 9

10 S.C.A.M. Hiep-van Casteren Het kleincellig longcarcinoom heeft van alle longtumoren de slechtste prognose. Het heeft een verdubbelingtijd van ca. 30 dagen; is dus zeer agressief en metastaseert al in een zeer vroeg stadium. Vanwege het feit dat de ziekte ten tijde van de diagnose in feite altíjd al gemetastaseerd is (ook al kun je de metastasen niet aantonen) is chemotherapie de hoeksteen van de behandeling. Het kleincellig longkanker is zeer gevoelig voor chemotherapie. Wanneer geen metastasen zijn aangetoond, wordt naast chemotherapie ook radiotherapie gegeven op de primaire tumor en op de hersenen omdat de chemotherapie de bloed-hersen barrière niet goed passeert. Er bestaat een zeer sterke relatie tussen roken en het kleincellig longkanker. Paraneoplastische verschijnselen (zie later) komen relatief frequent voor. De stadiëring van het SCLC. LD: Limited Disease: de ziekte is beperkt tot één thoraxhelft en kan in principe nog genezen dmv een combinatie chemotherapie en radiotherapie. ED: Extensive Disease: de ziekte is uitgezaaid en zal onherroepelijk tot de dood leiden. Met chemotherapie kan het leven verlengd worden met enkele maanden. ad B. NSCLC De niet-kleincellige tumoren worden zo mogelijk behandeld met chirurgie. De verdubbelingtijd varieert sterk, tussen de 80 en 180 dagen. Binnen deze groep geeft het plaveiselcel carcinoom het laatst metastasen op afstand en heeft het de beste prognose. Het adenocarcinoom en het grootcellig ongedifferentiëerd carcinoom metastaseren eerder en hebben een iets slechtere prognose. Het plaveiselcel carcinoom is het sterkst gecorreleerd met roken (samen met het kleincellige carcinoom) en is meestal centraal (d.w.z. t/m het ostium van de segmentsbronchus) gelokaliseerd. Het adenocarcinoom en het grootcellig ongedifferentiëerd carcinoom zijn vaker perifeer gelokaliseerd (d.i. distaal van de segmentsbronchus). De relatie met roken is minder uitgesproken, maar zeker aanwezig. Het plaveiselcelcarcinoom komt bij mannen vaker voor dan bij vrouwen; het adenocarcinoom komt bij beide geslachten even vaak voor. De frequentie van het adenocarcinoom neemt (ook relatief) toe. Het carcinoïd is minder kwaadaardig en metastaseert niet snel. Het is een zeldzame tumor, meestal centraal gelocaliseerd die langzaam groeit en geen relatie heeft met roken. Stadiëring van het NSCLC De belangrijkste prognostische factor bij het niet-kleincellige longcarcinoom is het feit of de tumor al dan niet resectabel blijkt. Bij resectabele tumoren zijn vervolgens het stadium en de histologie belangrijke prognostische variabelen. Het stadium wordt bepaald op grond van het T N M systeem. T-status: zegt iets over de primaire Tumor en hangt van de grootte, plaats en eventuele doorgroei van de primaire tumor. T1 diameter < 3 cm en locatie perifeer van lobaire bronchus. T2 diameter > 3 cm óf atelectase tot hilus óf locatie proximaal van lobaire bronchus doch > 2 cm vanaf HC T3 doorgroei in pariëtale pleura, thoraxwand, diafragma, nervus phrenicus, pericard, mediastinum óf locatie in hoofdbronchus < 2 cm vanaf de HC, doch HC is vrij óf atelectase van een gehele long. T4 tumorinvasie in de HC, trachea, hart, grote vaten, slokdarm, wervellichaam óf maligne pleuravocht N-status: zegt iets over al dan geen klieraantasting en over de localisatie van de aangetaste klieren N0 geen aantoonbare lymfekliermetastasen N1 peribronchiaal of ipsilaterale hilus 10

11 S.C.A.M. Hiep-van Casteren N2 N3 ipsilaterale mediastinum (inclusief subcarinale regio) contralaterale mediastinum of hilus, supraclaviculair M-status: zegt iets over de aanwezigheid van metastasen op afstand: M0 geen metastasen op afstand M1 wel metastasen op afstand (in organen, niet in lymfeklieren) Door groepering van de verschillende T, N en M classificaties komt men tot stadia I t/m IV. Stadium I en II zijn resectabel, III is irresectabel ten gevolge van lokoregionale uitbreiding, en IV is irresectabel ten gevolge van metastasen op afstand. Therapie Afhankelijk van het doel van de therapie onderscheiden we 3 typen therapie: 1. In opzet curatieve therapie Gericht op totale verwijdering of vernietiging van de tumor; ofwel genezing. Bij het niet-kleincellig longcarcinoom is de eerste keuze de in opzet curatieve chirurgie. In opzet curatieve radiotherapie wordt toegepast bij patiënten met een hoog operatie risico (pulmonale of cardiale toestand) en/of met een kleine, perifere tumor zonder hilus- of mediastinale metastasen. Bij aantasting mediastinale lymfeklieren wordt een in opzet curatieve combinatie van chemotherapie en radiotherapie gegeven. Bij het kleincellig longcarcinoom, waarbij in een vroeg stadium reeds metastasen worden gevonden, is de primaire behandeling chemotherapie. Bij limited disease wordt op deze wijze in een kleine minderheid genezing bereikt. Men kan dus hier eveneens spreken van in opzet curatieve therapie. De kansen op genezing blijken bij deze patiënten iets beter te zijn wanneer men de chemotherapie combineert met lokoregionale radiotherapie (= op primaire tumor + mediastinum). Ter voorkoming van het ontstaan van hersenmetastasen wordt bij deze patiëntengroep ook een schedelbestraling toegepast. 2. In opzet palliatieve therapie Gericht tegen de tumor en/of metastasen voor zover dat nodig is om lijden te verlichten. Bij deze vorm van therapie is de kwaliteit van leven belangrijker dan de kwantiteit (verlenging). Bij het longcarcinoom is palliatieve chirurgie zelden of nooit geïndiceerd. Bij zowel het nietkleincellige als het kleincellige longcarcinoom is radiotherapie de belangrijkste in opzet palliatieve behandeling. Deze wordt bij inoperabele patiënten met een niet-kleincellig longcarcinoom, evenals bij patiënten met een kleincellig longcarcinoom die zijn uitbehandeld met chemotherapie, gegeven op de primaire tumor bijv. bij ernstige haemoptoë of dreigende afsluiting van grote luchtwegen. Mediastinale bestraling is geïndiceerd bij b.v. Venus cava sup. syndroom of slokdarmcompressie. Metastasen op afstand vormen een volgend indicatiegebied: ter pijnbestrijding bij botmetastasen (soms maar 1 of 2 keer nodig) en bv bij hersenmetastasen. Chemotherapie wordt als in opzet palliatieve behandeling vooral toegepast bij het kleincellig longcarcinoom (extensive disease) en leidt dan tevens tot een duidelijke verlenging van het leven Bij limited disease kleincellig longcarcinoom wordt de chemotherapie aanvankelijk in opzet curatief gegeven. Sinds de 21e eeuw wordt ook bij het niet-kleincellig steeds vaker palliatieve chemotherapie gegeven,met name bij patiënten die nog in een goede conditie zijn. 3. Ondersteunende therapie ( supportive care ). Behandeling niet gericht tegen de tumor zelf maar uitsluitend tegen complicaties. Hieronder vallen adequate bestrijding van pijn, slapeloosheid, infecties, kortademigheid en last but not least psychische nood (angst, depressie) die vaak bij kankerpatiënten voorkomen. De vormen van behandeling bij het longcarcinoom zijn : a. Chirurgie Het doel is een complete resectie van de primaire tumor en zijn lymfdrainage. 11

12 S.C.A.M. Hiep-van Casteren Lobectomie: is de procedure van keuze als de tumor daarmee volledig kan worden verwijderd. De betreffende longkwab wordt in toto verwijderd met de kwabsklieren (= hilusklieren). Pneumonectomie: noodzakelijk wanneer de tumor door kwabsfissuren doorgroeit of infiltreert in de hoofdbronchus. De resectie gebeurt via een laterale thoracotomie. De patiënt ligt op de gezonde zij en de incisie loopt van schouderblad tot net onder de borst. Tijdens de operatie worden vriescoupes gemaakt van mediastinale klieren en van het bronchus snijvlak om te beoordelen of alle tumor verwijderd is. (ofwel om te bepalen of de operatie curatief is) b. Radiotherapie In opzet curatieve setting: -in combinatie met chemotherapie bij het SCLC-LD en bij het NSCLC stadium III (mediastinale lymfekliermetastasen). -Tevens bij kleine perifeer gelegen tumoren die, om wat voor reden ook, niet geopereerd kunnen worden. (stereotactische radiotherapie) Wanneer de bestralingsdosis toeneemt, neemt de kans op lokale controle van de ziekte maar ook de kans op beschadiging van gezonde weefsels toe. In opzet palliatieve setting: -ter bestrijding van klachten zoals pijn, hemoptoë, hoesten. In enkele centra wordt ook lokale intrabronchiale radiotherapie (brachytherapie) voor palliatieve doeleinden toegepast (met name bij intrabronchiaal groeiende tumoren). c. Chemotherapie De primaire behandeling van patiënten met een kleincellig longcarcinoom (SCLC) is chemotherapie. Meestal worden 4 kuren om de 3 weken gegeven. Ongeveer 80-90% van de patiënten tonen hierop een duidelijke respons hetgeen geleid heeft tot een mediane overleving van ongeveer een jaar (terwijl deze zonder behandeling 2 maanden is) bij extensive disease. Bij SCLC-limited disease patiënten mag men in 5-10% een genezing verwachten (bij combinatie chemo- met radiotherapie), bij extensive disease is genezing vrijwel uitgesloten. Bij SCLC-LD wordt lokoregionale bestraling toegepast als aanvulling ( adjuvant ) op de chemotherapie; alléén bij limited disease indien een complete respons wordt bereikt. Bij een goede respons op de chemotherapie krijgen de patiënten daarna profylactische hersenbestraling om de (meestal aanwezige, doch nog niet zichtbare) micrometastasen in de hersenen te behandelen. Bij het niet-kleincellig longcarcinoom NSCLC leidt chemotherapie bij ca. 40% tot een respons. Genezing is op deze wijze evenwel niet te bereiken. Toch wordt het toegepast als palliatieve behandeling. De overleving wordt met gemiddeld 2 maanden verlengd. De kwaliteit van leven verbetert wanneer de chemotherapie aanslaat. d. Lokale therapie Voor palliatieve doeleinden zijn verschillende vormen van lokale therapie voor het longcarcinoom mogelijk. Met name bij obstructie van een grote luchtweg of haemoptoë worden de volgende effectieve behandelingsvormen toegepast: - ND-YAG laser therapie - coagulatie en verbranding van de tumor m.b.v. laserlicht. - Fotodynamische therapie - inspuiting van een lichtgevoelige stof, welke vrij selectief in de tumor wordt opgehoopt, waarna bestraling met licht van een bepaalde golflengte (=kleur) endobronchiaal volgt waardoor de tumor a.h.w. verbrandt. - Intrabronchiale brachytherapie - lokale intrabronchiale radiotherapie met een sterk radioactieve bron (192Ir draad of korrel) die via een bronchoscopie wordt ingebracht. - plaatsing van een endobronchiale STENT 12

13 S.C.A.M. Hiep-van Casteren e. Ondersteunende medicamenteuze en niet-medicamenteuze therapie Hieronder valt alle therapie gericht tegen pijn, dyspnoe, angst, gewichtverlies, hoest etc. Kortom symptoombestrijding gericht op een zo goed als mogelijke kwaliteit van leven. Mesothelioom Het mesothelioma van de pleura (en van pericard of peritoneum) ontstaat zo n 20 tot 40 jaar na asbest-expositie. Er bestaat geen relatie met de dosis asbest. Het pleuramesothelioom groeit diffuus over de pleura pariëtalis en vandaar de long en thoraxwand in. Pas laat vindt men metastasen op afstand. Aanvankelijk wordt vaak pleuravocht gevonden. De belangrijkste klachten zijn kortademigheid en vaak zeer heftige pijn in de borst. Door progressie van de tumor komt de aangedane long a.h.w. in een pantser te zitten. Chirurgische behandeling is vrijwel nooit mogelijk. Radiotherapie en chemotherapie geven soms tijdelijke palliatie. De ziekte is meestal fataal binnen 1 à 2 jaar. De meeste tumoren van de pleura zijn metastasen van tumoren elders (mammaca., longca. e.a.) De laatste decennia is er een sterke toename geweest van een primaire maligne tumor van de pleura, het mesothelioom. De tumor toont een zeer duidelijke relatie met asbestexpositie. Asbest is een mengsel van silicaten en metalen en komt in natuurlijke staat als vezel voor. Vanwege zijn sterkte en bestendigheid tegen vuur, zuur en loog, kan het in de moderne industrie niet gemist worden. Het werd en wordt vooral gebruikt bij isolaties en pakkingen, m.n. in de scheepsbouw. Ondanks het feit dat er sinds 1961 een verbod op gebruik en verwerking van asbest bestaat verwacht men pas na 2010 een daling van het aantal mesotheliomen. Zowel bij het winnen als het verwerken van asbest komt veel stof vrij dat geruime tijd na inhalatie aanleiding kan geven tot verschillende problemen: 1. Asbestosis (een vorm van pneumoconiose) geleidelijk progressief 5-20 jaar na aanzienlijke expositie. 2. Longkanker na aanzienlijke expositie, synergistisch met sigarettenrook. 3. Benigne pleuraverdikking of -verkalking jaar na zeer geringe expositie. 4. Mesothelioom. 13

14 Cytologische puncties in de diagnostiek van tumoren van de thoraxholte, met name het longcarcinoom K.R. Liesker, longarts, J.L.G. Blaauwgeers, patholoog, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis Amsterdam Algemeen Dit hoofdstuk gaat over tumoren van de thoraxholte. Hieronder vallen processen uitgaand van het mediastinum, de pleuraholte en de longen. De nadruk zal liggen op laatstgenoemde. Jaarlijks wordt er bij ruim nieuwe patiënten een longcarcinoom vastgesteld. In ongeveer 4 van de 5 gevallen gaat het om mannen, maar het aantal vrouwen met longkanker stijgt. Er bestaat een duidelijke relatie tussen het krijgen van longkanker en roken. Bij ongeveer 80% van de nieuwe gevallen betreft het een niet-kleincellig longcarcinoom. De mediane overleving na het stellen van de diagnose bedraagt 8 maanden. Na 5 jaar is nog maar 10-15% van de patiënten in leven. Slechts 25% van de patiënten komt in aanmerking voor een in opzet curatieve behandeling, bijvoorbeeld door resectie van een longkwab of gehele long. Het onderzoek van haardvormige afwijkingen in de long is enerzijds gericht op het stellen van een diagnose; ofwel betreft het een reactieve afwijking of een benigne dan wel maligne tumor. En anderzijds, in geval van een maligne proces, op het vaststellen van het stadium hiervan, omdat dat consequenties heeft voor de verdere behandeling. Tumorclassificatie Er zijn een aantal niet-neoplastische, met name infectieuze afwijkingen, die een haardvormige afwijking in de long kunnen geven. Voorbeelden hiervan zijn abcesholtes, granuloomhaarden zoals bij tuberculose en aspergilloomhaarden. Tumoren van de thoraxholte worden ingedeeld in epitheliale -, weke delen -, mesotheliale -, lymfogene- en overige tumoren, alsmede tumorachtige afwijkingen. De histologische typering hiervan gebeurt op basis van de meest recente WHO classificatie (1999; zie tabel 1). Het belangrijkste onderscheid dat er bij de epitheliale tumoren gemaakt wordt, is dat tussen een kleincellig en niet-kleincellig carcinoom (non small cell lung cancer; NSCLC). Dit omdat er een groot verschil bestaat in de behandeling tussen deze 2 typen (zie onder: Behandeling). 14

15 K.R. Liesker, J.L.G. Blaauwgeers Tabel 1. Histologische classificatie van long- en pleuratumoren Tumorstagering Voor de stagering van met name het niet-kleincellige longcarcinoom wordt gebruik gemaakt van de Tumor Node Metastasis -, ofwel TNM-classificatie. 15

16 K.R. Liesker, J.L.G. Blaauwgeers T staat hierbij voor de uitbreiding van de tumor, N voor het aan- of afwezig zijn van lymfekliermetastasen en de uitgebreidheid hiervan en M voor het aan- of afwezig zijn van metastasen op afstand. Tabel 2. TNM-classificatie longtumoren Primaire tumor TX primaire tumor niet te beoordelen, óf tumor alleen aangetoond door aanwezigheid van maligne cellen in sputum of bronchusspoeling zonder dat de tumor röntgenologisch of bronchoscopisch zichtbaar is T0 primaire tumor niet aangetoond Tis carcinoma in situ T1 tumor < 3 cm, omgeven door long of viscerale pleura en bij bronchoscopisch onderzoek geen aanwijzingen voor ingroei proximaal van de lobaire bronchus T2 tumor > 3 cm, óf tumor van elke grootte met één of meer van de volgende kenmerken: - infiltratie in pleura visceralis - in hoofdbronchus groeiend, echter > 2 cm distaal van de hoofdcarina - atelectase of obstructiepneumonie tot in de hilus, maar beperkt tot minder dan de gehele long, zonder pleuravocht T3 tumor van elke grootte met uitbreiding naar thoraxwand inclusief aanliggende rib(ben), diafragma, mediastinale pleura, pariëtaal pericard, óf tumor in hoofdbronchus < 2 cm distaal van de carina; óf tumor samenhangend met atelectase of obstructiepneumonie van de gehele long T4 tumor van elke grootte met uitbreiding naar: hart, grote vaten, trachea, carina, oesophagus, wervellichaam; óf tumor met maligne pleura-effusie, óf separate tumornoduli in dezelfde kwab als de primaire tumor Regionale lymfeklieren NX lymfeklierstatus niet te beoordelen N0 geen regionale lymfekliermetastase aangetoond N1 metastase ipsilaterale peribronchiale en/of ipsilaterale hilaire lymfeklieren, inclusief directe doorgroei N2 metastase ipsilaterale mediastinale en/of subcarinale lymfeklieren N3 metastase in contralaterale mediastinale, contralaterale hilaire óf homo- en/of contralaterale supraclaviculaire lymfeklieren, of in de lymfeklieren van de m. scalenus Metastasen op afstand MX metastasen op afstand niet vast te stellen M0 geen metastasen op afstand M1 metastasen op afstand, alsmede separate tumornoduli in verschillende longkwabben (ipsilateraal of contralateraal) De aan- of afwezigheid van regionale lymfkliermetastasen bij het NSLCL is een belangrijk prognostisch gegeven en van essentieel belang voor het maken van een behandelplan. Uitgangspunt voor de onderverdeling in N1-, N2- en N3-stations is de anatomische lokalisatie van de lymfeklieren ten opzichte van de mediastinale pleura. In het systeem zijn de anatomische grenzen aangegeven voor 14 hilaire, intrapulmonale en mediastinale lymfeklierstations (zie tabel 3 en figuur 1) Afwezigheid van regionale lymfekliermetastasen wordt aangegeven als N0. N1-lymfkliermetastasen zijn peribronchiaal of ipsilateraal hilair gelegen. N2-metastasen bevinden zich tussen de mediastinale pleurabladen in ipsilaterale mediastinale en subcarinale klieren. Supraclaviculair en contralateraal mediastinaal of hilair gelegen lymfkliermetastasen worden geclassificeerd als N3-lymfkliermetastasen. 16

17 K.R. Liesker, J.L.G. Blaauwgeers Tabel 3. Regionale lymfklierstations bij longkankerstadiëring Hoog-mediastinale klieren 1 hoog mediastinaal 2 hoog paratracheaal 3 prevasculair en retrotracheaal 4 laag paratracheaal (inclusief azygosklieren) Aortale klieren 5 subaortaal (aortopulmonale venster) 6 para-aortaal (ascenderende aorta of n. phrenicus) Laag-mediastinale klieren 7 subcarinaal 8 para-oesofagaal (onder carina) 9 ligamentum pulmonale N1-klieren 10 hilair 11 interlobair 12 lobair 13 segmenteel 14 subsegmenteel N2-ipsilaterale klier (station 1-9) N3-contralaterale of supraclaviculaire klier Figuur 1. Regionale lymfklierstations 17

18 K.R. Liesker, J.L.G. Blaauwgeers Op basis van zowel de klinische als de pathologische T-, N- en M-classificatie wordt de tumor ingedeeld in verschillende stadia (tabel 4). Tabel 4. Stadiumindeling op basis van TNM-classificatie occult carcinoom TX N0 M0 stadium 0 Tis N0 M0 stadium IA T1 N0 M0 stadium IB T2 N0 M0 stadium IIA T1 N1 M0 stadium IIB T2 N1 M0 stadium IIIA T3 T1 N0 N2 M0 M0 T2 N2 M0 stadium IIIB T3 elke T N1,N2 N3 M0 M0 T4 elke N M0 stadium IV elke T elke N M1 Diagnostiek Wanneer een patiënt komt met klachten, waarvan de (huis)arts vermoedt dat er sprake kan zijn van een longtumor, of als er om een andere reden een thoraxfoto wordt gemaakt, waarop een verdachte afwijking te zien is, worden er verschillende onderzoeken uitgevoerd om tot een definitieve diagnose te komen. Er wordt een soort beslisboom doorlopen, waarbij het resultaat van het ene onderzoek bepaalt of, en welk vervolg onderzoek nodig is. Anamnese en lichamelijk onderzoek. De diagnostiek begint met de anamnese, het lichamelijke onderzoek en een thoraxfoto. Dit onderzoek is gericht op de eventuele aanwezigheid van metastasen en het inschatten van de operabiliteit van de patiënt. Klachten bij presentatie zijn vaak hoesten, kortademigheid, het ophoesten van bloed (hemoptoë), gewichtsverlies en heesheid. Bij navraag blijken er vaak risicofactoren aanwezig zoals roken, COPD of asbestcontact. Bij lichamelijk onderzoek wordt er speciale aandacht geschonken aan eventuele vergroting van lymfklieren in de hals, supraclaviculair en in de oksels. Bronchoscopie. Bij alle patiënten met aanwijzingen voor longkanker wordt een bronchoscopie verricht. In meer dan 70% van de gevallen kan hiermee een afwijking worden vastgesteld. Bij een centrale afwijking kan met behulp van histologie en cytologie zelfs in bijna 90% van de gevallen de diagnose worden gesteld. Voor het verkrijgen van histologisch materiaal wordt er gebiopteerd. Cytologisch materiaal wordt verkregen door een bronchusbrush en spoeling. Bij perifere afwijkingen is de opbrengst van dit onderzoek veel lager. Omdat de tumor met de bronchoscoop niet bereikt kan worden, heeft het biopteren niet zoveel zin. Met brushen en spoelen wordt toch nog ca 70% van de afwijkingen gediagnosticeerd, behalve bij die tumoren die kleiner zijn dan 2 cm. Hiervan is de opbrengst minder dan 35%. De bronchoscoop kan ook gebruikt worden een transbronchiale punctie te verrichten (zie onder: EBUS). CT-onderzoek. Een CT-scan wordt gemaakt bij die patiënten bij wie een resectie van de tumor wordt overwogen. Beter dan op een thoraxfoto kan namelijk de locatie en grootte van 18

19 K.R. Liesker, J.L.G. Blaauwgeers de tumor bepaald worden. Verder kan er een inschatting gemaakt worden van de resectabiliteit van de tumor (het T-stadium) en kan gekeken worden naar vergrote klieren in het mediastinum als uiting van kliermetastasen. Klieren groter dan 1 cm worden dan beschouwd als verdacht. Transthoracale punctie of biopsie. Bij die afwijkingen die met de bronchoscopie niet bereikt konden worden en waarbij ook de brush en de spoeling geen diagnose hebben opgeleverd, kan met behulp van doorlichting of CT-scan betrouwbaar een diagnose verkregen worden door het verrichten van een cytologische punctie of een histologisch naaldbiopt. De sensitiviteit voor het stellen van een diagnose hangt dan af van de grootte van de afwijking. Bij een nodus groter dan 2 cm is de sensitiviteit ca 95%. Als de nodus kleiner is dan 1,5 neemt de sensitiviteit af tot 78%. Een punctie of biopsie zijn overigens alleen geïndiceerd indien de uitslag consequenties heeft voor het verdere beleid. Bij een solitaire pulmonale nodus (SPN; gedefinieerd als een haardvormige afwijking < 3 cm, geheel omgeven door parenchym) zou het beleid alleen anders worden als er met behulp van de punctie of biopsie een classificerende benigne diagnose wordt gesteld. Van de bekende typen longtumoren komt een plaveiselcelcarcinoom vaker centraal voor en een adenocarcinoom vaker perifeer. Een kleincellig anaplastisch carcinoom presenteert zich zelden als een solitaire perifere haard. Cytologische kenmerken van de meest voorkomende haardvormige laesies en tumoren in de long en thoraxholte. Een van de kenmerken van een cytologische punctie uit een longhaard is dat het vaak zeer celrijke preparaten betreft, omdat er direct in de afwijking geprikt wordt. De hoeveelheid normaal bronchusepitheel is, ook omdat het om perifere haarden gaat, beperkt. I. Niet-neoplastische afwijkingen: Abces: veel segmentkernigen, debrís, macrofagen. Aspergilloom: als bij een abces met aanwezigheid van dikke vertakkende schimmeldraden. Tuberculoom: necrotisch materiaal met een bleek blauwpaars aspect, epitheloïde cellen en meerkernige reuscellen. Hamartoom: celarm met op een schone achtergrond fragmenten kraakbeen. II. Neoplastische afwijkingen in de long: Plaveiselcelcarcinoom: in (vlakke) groepen of gedissocieerd gelegen, in grootte wisselende hoekige cellen. Hyperchrome kernen met azuurblauw cytoplasma in geval van verhoorning. Soms langgerekte cytoplasma uitlopers. Adenocarcinoom: gelegen in groepen van verschillende grootte en deels ook als losse cellen. Soms herkenbare buisformatie. Cylindrisch celtype, soms vacuolisatie van het cytoplasma en aantoonbaar (PAS-D) intracytoplasmatisch slijm. Bij goed gedifferentieerde tumoren een fijn chromatine patroon met kleine nucleoli. De diagnose mucineus bronchioloalveolaircelcarcinoom (BAC) kan moeilijk zijn, vanwege de sterke gelijkenis van de cellen met normaal bronchusepitheel. Trilharen ontbreken echter altijd. Verder wordt er op de achtergrond altijd veel slijm gezien. Grootcellig carcinoom: los of in groepen gelegen sterk polymorfe cellen. Wisselend ruim cytoplasma. Kernen met nucleoli. Kleincellig carcinoom: vaak dikke uitstrijken. Kleine cellen met weinig tot geen cytoplasma. Mechanische beschadiging van de celgroepen met chromatine strepen. Cytoplasma globules, zgn. paranucleaire blue bodies. In de groepen molding van kernen. III. Metastasen: Aangezien puncties verricht worden uit perifere laesie, betreft het vaak een adenocarcinoom. Er moet dan een onderscheid gemaakt worden met een metastase van elders, zeker als de afwijking een vrij rond aspect heeft. Primaire tumoren die 19

20 K.R. Liesker, J.L.G. Blaauwgeers naar de long kunnen metastaseren zijn o.a. het mammacarcinoom en het coloncarcinoom. Immunocytochemie kan dan erg behulpzaam zijn. Adenocarcinomen van de long zijn vrijwel altijd cytokeratine 7 (CK7) positief en cytokeratine 20 (CK20) negatief. Coloncarcinomen tonen een omgekeerd patroon met positiviteit voor CK20 en negativiteit voor CK7. Belangrijker is echter de marker thyroid transcription factor 1 (TTF-1). Het toont het kerneiwitproduct aan van een gen dat in de schildklier betrokken is bij de productie van thyreoglobuline en in de long bij de productie van surfactant % van alle adenocarcinomen van de long zijn TTF-1 positief (kernaankleuring!). Vrijwel alle andere primaire tumoren, behalve uiteraard de schildklier zijn negatief. Van de overige longtumoren is het plaveiselcelcarcinoom vrijwel negatief voor TTF-1. De niet-mucineuze BAC is in ca 85% van de gevallen positief, terwijl de mucineuze BAC in minder dan 40% van de gevallen aankleuring toont. Kleincellige anaplastische carcinomen zijn in ongeveer de helft van de gevallen positief. IV. Mediastinale tumoren: Thymoom: combinatie van veelal uniforme deels spoelvormige epitheliale cellen (keratinemarkers positief) en kleine cytonucleair onverdachte lymfocyten. Kiemceltumoren: seminoom: uitstrijk met een opvallende grijsblauwe schuimige achtergrond ( tijgervelaspect ), waarin cellen met bleek cytoplasma en een grote kern met een prominente nucleolus. embryonaalcel carcinoom: groepen van grote cellen met weinig cytoplasma en hyperchrome kernen met veel polymorfie. Grote nucleoli. maligne lymfoom: het type bepaalt het celbeeld. Zie hoofdstuk lymfklierpuncties. V. Pitfalls: Benigne cellen welke als maligne geduid kunnen worden: reservecel hyperplasie, geïrriteerd afgeschoven bronchusepitheelcellen (Creola bodies), regenerend epitheel, na chemotherapie of bestraling, virale veranderingen, gedegenereerde macrofagen. plaveiselcellige afwijkingen die vals positief kunnen zijn: radiotherapie effect, squameuze atypie bij ontstekingsprocessen (rand pneumonie, aspergillloomholte). plaveiselcellige afwijkingen die vals negatief kunnen zijn: goed gedifferentieerd plaveiselcelcarcinoom, bij uitgebreide necrose. glandulaire afwijkingen die vals positief kunnen zijn: radiotherapie/chemotherapie effect, hyperplasie van type II pneumocyten, reactieve veranderingen bij pneumonie. glandulaire afwijkingen die vals negatief kunnen zijn: goed gedifferentieerd carcinoom in een celarm preparaat. Kleincellige afwijkingen die een vals positieve uitslag kleincellig carcinoom kunnen geven: reservecelhyperplasie, atypisch carcinoïd, kleincellig maligne lymfoom, benigne lymfoïde infiltraten, slecht gedifferentieerde plaveiselcel- of adenocarcinomen, maligne melanoom. Fluorodeoxyglucose-positronemissietomografie-scan (FDG-PET-scan). Als er bij een patiënt een NSCLC is vastgesteld en er zijn bij conventioneel onderzoek (zie CT-scan boven) geen aanwijzingen voor metastasen, dan komt deze patiënt in principe in aanmerking voor curatieve chirurgie. Aangezien de mediastinale lymfklieren meestal het eerste plaats van metastasering zijn, wordt er een FDG-PET-scan verricht. FDG is een glucose analogon dat verhoogd in kankercellen wordt opgenomen. De sensitiviteit voor het opsporen van mediastinale klieren is groter dan voor de CT-scan en bedraagt ca 85%. De specificiteit bij het uitsluiten van metastasen bedraagt 80-95%. Vals positieve uitslagen kunnen veroorzaakt worden door bijvoorbeeld ontstekingsprocessen (tuberculose, sarcoïdose). Daarom moeten klinisch relevante positieve bevindingen bevestigd worden met een punctie of biopsie. 20

21 K.R. Liesker, J.L.G. Blaauwgeers Mediastinoscopie. Dit is een invasieve chirurgische ingreep, waarbij gepoogd wordt histologisch materiaal te verkrijgen van PET-positieve lymfklieren. Als de PET-scan negatief is, is dit niet nodig. Er dienen tenminste 5 lymfklierstations gebiopteerd te worden. Endoscopische echografie met naaldpunctie. In toenemende mate wordt als alternatief voor de mediastinoscopie bij de bevestiging van PET-positieve klieren gebruik gemaakt van een endoscopische echografie (EUS) met dunne naald punctie (FNA). Het is een patiëntvriendelijke manier om invasieve chirurgische stadiëring te voorkomen. Via de slokdarm of maag kunnen hierbij onder direct echografisch zicht klieren worden aangeprikt en cytologische worden beoordeeld. De cytologische bevindingen zijn als bovenstaand, waarbij er afhankelijk van de mate waarin een klier eventueel is aangedaan, meer of minder een lymfklierachtergrond wordt gezien. Naast de EUS is het ook mogelijk om dit onderzoek via de bronchus te doen (EBUS). Onderzoek naar metastasen op afstand. Bij presentatie heeft ongeveer 1/3 van de patiënten verschijnselen van metastasen op afstand. Als de klachten direct wijzen op een aangedaan orgaan, wijst het onderzoek zich vanzelf. Zijn de klachten algemener, zoals anemie of gewichtsverlies, dan wordt in eerste instantie het onderzoek gericht op het skelet, de lever, bijnieren en hersenen, omdat dit de voorkeursplaatsen van metastasering zijn. 21

22 K.R. Liesker, J.L.G. Blaauwgeers Het stroomdiagram voor de diagnostiek en stadiëring bij patiënten met verdenking op longkanker ziet er dan als volgt uit (figuur 2): Figuur 2. Stroomdiagram diagnostiek en stadiëring bij verdenking longkanker Behandeling De behandeling van een patiënt met longkanker hangt voornamelijk af van het stadium waarin de ziekte zich bevindt. Daarnaast spelen natuurlijk ook factoren als de behandelwens van patiënt, bijkomende andere ziektes en de algemene conditie van de patiënt een rol. In geval van operatie is de longfunctie van de patiënt en met name de berekende overblijvende longfunctie van groot belang. In tabel 5 is een globaal overzicht weergegeven van de behandeling bij patiënten met een NSCLC en een goede algemene conditie (WHO performancescore 0-1). 22

23 K.R. Liesker, J.L.G. Blaauwgeers Tabel 5. Behandeling van patiënten met een NSCLC/SCLC gerelateerd aan tumorstadium Stadium of soort tumor Klinisch stadium I, II of beperkt III (T3N1) Klinisch stadium I en functioneel inoperabel Lokaal uitgebreide tumor Lokaal uitgebreide sulcus-superiortumor Stadium IIIB of IV Kleincellig anaplastisch carcinoom Behandeling Chirurgie zonder tumorgerichte voorbehandeling; in geval van irradicale resectie of onverwachte kliermetastasen in mediastinum: postoperatieve radiotherapie In opzet curatieve radiotherapie Locoregionale hoge dosis radiotherapie in combinatie met systemische platinabevattende chemotherapie Chemoradiotherapie, eventueel gevolgd door chirurgie Chemotherapie en goede ondersteunende zorg; indien hierna progressie, dan tweedelijnschemotherapie Chemotherapie Samenvattend De diagnostiek bij een patiënt met verdenking op longkanker is gericht op het vaststellen of uitsluiten hiervan. Indien er een carcinoom wordt vastgesteld, is het belangrijk het stadium waarin de ziekte zich bevindt te bepalen, omdat de behandeling in hoge mate hiervan afhangt. Punctiecytologie speelt in dit hele proces op dit moment slechts een beperkte rol. In de diagnostiek heeft de dunne naald punctie een plaats bij perifere laesies groter dan 3 cm, hoewel ook hier vaak gekozen wordt voor een histologisch naaldbiopt, vanwege het op die manier verkrijgen van een meer zekere classificerende diagnose. Bij de stadiëring lijkt de punctiecytologie wel weer een plaats te krijgen, nl. bij de endoscopische echografie (EUS/EBUS), waarbij het dan gaat om de beoordeling van PETpositieve mediastinale lymfklieren. 23

24 Bronchus Brush en Broncho-Alveolaire Lavage J.L.G. Blaauwgeers, Dr Sj.Sc. Wagenaar Afdeling Pathologie, OLVG Amsterdam en Flevoziekenhuis Almere INLEIDING De tractus respiratorius wordt onderverdeeld in de bovenste- en de onderste luchtwegen. Daar waar aandoeningen van de bovenste luchtwegen veelal het werkterrein zijn van de keel- neus- en oorarts, komt u voor aandoeningen en klachten van de lagere luchtwegen terecht bij de longarts. De scheiding van specialismen is er ook een van epithelia. De KNOarts heeft veelal van doen met structuren bekleed met plaveiselcellig epitheel (behalve in de [naso]farynx), terwijl de longarts dat deel van de luchtwegen onder zijn hoede heeft dat in principe van trilhaarepitheel of gespecialiseerder epitheel (pneumocyten) voorzien is. Deze cursus beperkt zich tot de diagnostiek van afwijkingen bij patiënten die naar de longarts zijn doorverwezen. Klachten van de lagere luchtwegen kunnen grofweg door 2 typen afwijkingen veroorzaakt worden, nl. ontstekingsprocessen of nieuwvormingen. Beide kennen ook weer een onderverdeling in 2-en, nl. voor de ontstekingprocessen in infectieus en niet-infectieus en voor de nieuwvormingen in benigne en maligne. DIAGNOSTIEK De diagnostiek van longafwijkingen begint uiteraard met de anamnese, gevolgd door lichamelijk onderzoek, bloedonderzoek en röntgenonderzoek, meestal in de vorm van een thoraxfoto, maar vaak uitgebreid met een CT-scan of MRI. Afhankelijk van de bevindingen hiervan worden diagnostische ingrepen verricht zoals een bronchoscopie, een thoracoscopie, een pleurapunctie, een perthoracale longpunctie, een mediastinoscopie of thoracotomie. Bij het vermoeden op een nieuwvorming (neoplasma) wordt vrijwel zonder uitzondering de deskundigheid gevraagd van u als (histo- en ) cytodiagnost, maar ook in een groot aantal gevallen van vermoeden op ontstekingsprocessen is het oordeel van de afdeling pathologie onmisbaar, al was het maar om toch maligniteit uit te sluiten. Uiteraard wordt in de diagnostiek gestreefd naar een zo gering mogelijke belasting voor de patiënt. Cytologisch onderzoek heeft hierdoor een belangrijke plaats gekregen in de diagnostiek van longafwijkingen. Het ophoesten van sputum bijvoorbeeld, kan als nauwelijks belastend voor de patiënt worden gezien en leidt in ca 20% van alle patiënten met een longmaligniteit tot een diagnose. Aangezien de opbrengst van een bronchoscopie echter veel hoger is, wordt in steeds meer instituten het sputum onderzoek niet meer verricht. Bij de bronchoscopie worden, soms een starre, maar meestal met een flexibele bronchoscoop de luchtwegen bekeken. Bij dit onderzoek kan er vervolgens geborsteld, gebiopteerd en gespoeld worden. Vaak wordt een combinatie van deze drie gebruikt omdat hiermee de kans op een zekere diagnose toeneemt. In de rest van dit hoofdstuk zal ik mij beperken tot het onderzoek van de bronchus brush en de broncho-alveolaire lavage. 24

25 J.L.G. Blaauwgeers, Dr Sj.Sc. Wagenaar BRONCHUS BRUSH (Onderzoek naar afwijkingen van de luchtgeleidingswegen) Zoals boven vermeld wordt sputumcytologie in steeds mindere mate gebruikt, aangezien met een flexibele bronchoscoop niet alleen centraal gelegen tumoren zichtbaar zijn maar het ook mogelijk is om meer perifeer gelegen tumoren in beeld te krijgen. Hierbij kan dan gebiopteerd en met een nylon borsteltje geborsteld wordt, of bij moeilijker bereikbare tumoren, geborsteld en gespoeld. Aangezien de diameter van de het borsteltje ca 2 mm bedraagt, kan er vanaf de hoofdbronchus via de lobulaire bronchi tot in de segmentale bronchi geborsteld worden. De bronchioli kunnen met hun diameter van ca 1 mm niet of nauwelijks meer bereikt worden, maar om die reden wordt er dan ook tevens gespoeld. De indicatie voor brushing is dus diagnostiek van (een meer perifeer gelegen) tumor, met name als deze bij bronchoscopie niet gebiopteerd kan worden. Daarnaast kan het bronchus brush onderzoek gebruikt worden om aan te tonen dat er een perifeer ontstekingsproces gaande is, echter deze indicatie is minder sterk aangezien de thoraxfoto in combinatie met microbiologisch onderzoek hier vaak een meer specifieke diagnose oplevert. RESULTATEN VAN HET BRUSH ONDERZOEK Tabel 1 geeft de vraagstellingen en resultaten van alle 212 bronchus brush onderzoeken in 1995 in het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis te Amsterdam. De tabel laat zien dat bij het brush onderzoek de vraagstelling zich voornamelijk richt op tumor diagnostiek en in mindere mate op het opsporen van ontstekingsprocessen. Echter betreft het met name HIV-positieve patiënten dan vindt het onderzoek meestal plaats in combinatie met een bronchusspoeling of broncho-alveolaire lavage (zie ook bij broncho-alveolaire lavage ). Ook uit de tabel blijkt dat het brush onderzoek zelden als enige gebeurd (nl. in ons onderzoek slechts in 14 gevallen). Het onderzoek wordt, om de diagnostische opbrengst zo groot mogelijk te maken, en een patiënt dus geen 2de bronchoscopie te hoeven laten ondergaan, meestal in combinatie met een spoeling en/of biopsie uitgevoerd. Bij ca 50% van de vragen naar ontsteking wordt deze ook aangetroffen in het celmateriaal. Vaak betreft het een specifiek ontstekingsbeeld, ofwel met aantoonbaar pathogeen agens; in onze serie meestal Pneumocystis carinii. In 2 gevallen werd tegen de klinische verwachting in toch maligniteit aangetoond. 25

26 J.L.G. Blaauwgeers, Dr Sj.Sc. Wagenaar Tabel 1. Vraagstelling en resultaten van 212 bronchus-brush onderzoeken (afdeling pathologie OLVG, 1995) vraagstelling ontsteking maligniteit totaal aantal onderzoeken Materiaal brush brush + spoeling brush + spoeling + histologie diagnose normaal/reactief 28 (49%) 48 (31%) 76 (36%) ontsteking 27 (47%) 30 (19%) 57 (27%) specifiek aspecifiek maligniteit 2 (3%) 70 (45%) 72 (34%) plaveiselcel adeno kleincellig grootcellig atypie - 9 (5%) 9 De vraag naar de aanwezigheid van maligniteit kon ook in bijna de helft van de gevallen bevestigend beantwoord worden. De meest voorkomende maligniteit is het grootcellig carcinoom. Op cytologische gronden werden 23 hiervan getypeerd als plaveiselcelcarcinoom en 11 als adenocarcinoom. De overige 23 toonden te weinig differentiërende kenmerken om een nader onderscheid te kunnen maken en werden geclassificeerd als grootcellig ongedifferentieerd carcinoom. 13 tumoren toonden het cytologisch beeld van een kleincellig anaplastisch carcinoom. 26

27 J.L.G. Blaauwgeers, Dr Sj.Sc. Wagenaar In de literatuur worden voor de juistheid van de classificatie van longtumoren op basis van de cytologie percentages genoemd van ca 75%. Het kleincellig carcinoom scoort hierbij het hoogst nl ca 90%. CELLEN IN HET BRUSH MATERIAAL In principe worden alleen cellen uit de lagere luchtwegen verkregen. Het betreft dus meestal trilhaarepitheel, bijgemengd met slijmbekercellen en alveolair macrofagen. De morfologie van de cellen is meestal beter te beoordelen dan bij sputum omdat het materiaal directer verkregen is. Door de wijze van verkrijgen en het uitstrijken komen er van de andere kant weer meer mechanische beschadigingen van de cellen voor. Zoals boven aangegeven is de kans op een juiste classificatie van een bewezen longtumor het grootst bij een kleincellig anaplastisch carcinoom. Dit wordt ongetwijfeld veroorzaakt door de typische cytologische kenmerken: De cellen hebben opvallend hyperchrome kernen en (door degeneratie) weinig of geen herkenbaar cytoplasma. De kernen zijn ongeveer 2 x zo groot als van een lymfocyt. Ook de wisseling in kerngrootte onderscheid de cellen van lymfocyten. Een typisch kenmerk is voorts de vervorming van de cellen in hun onderlinge verband ( molding ). Plaveiselcelcarcinomen kunnen onderscheiden worden in 2 subtypen, nl verhoornend en niet-verhoornend, een onderscheid dat overigens voor de therapie en prognose geen consequenties heeft. Wel zijn er een cytologische verschillen tussen beide: Het verhoornende plaveiselcelcarcinoom heeft sterk polymorfe, hyperchrome kernen, in cellen die vaak bizarre vormen tonen en (uiteraard) keratinisatie (hoornparels, fibercellen, tadpole cellen). Er kunnen ook kernloze gekeratiniseerde cellen ( ghost cells ) worden aangetroffen. De cellen liggen vaak los en tonen soms (auto)fagocytose ( kannibalisme). De achtergrond is er een van celverval en necrose. Het niet-verhoornende plaveiselcelcarcinoom toont meer in sheets gelegen cellen. De hoeveelheid cytoplasma is beperkt en goed afgrensbaar. Pycnose van kernen komt minder voor dan bij het verhoornende type. Macro-nucleoli worden aangetroffen. Het onderscheid tussen het niet-verhoornende plaveiselcelcarcinoom en een ongedifferentieerd grootcellig carcinoom is vaak moeilijk. Bij deze tumoren liggen de cellen vaak in meer flardige groepen. De hoeveelheid cytoplasma is groter en de kernhyperchromasie soms minder. Soms zijn er meerdere nucleoli. De aanwezigheid van een slecht begrensd cytoplasma met vacuolisatie ervan zijn kenmerken van een adenocarcinoom. De kernen tonen meerdere grote nucleoli. De cellen liggen in tegenstelling tot het plaveiselcelcarcinoom meestal in beter herkenbare en vaak afgeronde celgroepen. Soms zijn er papillaire of acinaire groepen aanwezig. BRONCHO-ALVEOLAIRE LAVAGE (Onderzoek naar afwijkingen van het longparenchym) De techniek van het spoelen van de long werd al jaren gebruikt om in de alveolaire ruimtes gestapeld materiaal (stof, eiwit) te verwijderen. De mogelijkheid om via een flexibele bronchoscoop ml in een bepaald longdeel in te brengen en vervolgens weer op te zuigen, heeft er toe geleid dat deze techniek van broncho-alveolaire lavage (BAL) ook gebruikt kon gaan worden voor diagnostische en research doeleinden. Het BAL-onderzoek wordt op dit moment voornamelijk gebruikt voor de diagnostiek van diffuse interstitiële longafwijkingen en bij patiënten met een gestoorde afweer, mn. HIVpositieve patiënten, om opportunistische infecties op te sporen. DE CELLEN IN HET BAL ONDERZOEK Van de hoeveelheid ingebrachte vloeistof wordt ca 50-70% teruggewonnen. Indien deze hoeveelheid minder is, dient het onderzoek als minder betrouwbaar beoordeeld te worden. Dit geldt ook voor situatie waar de celopbrengst minder dan 70% (?) vitale cellen oplevert. De cellen bij gezonde controles betreffen voornamelijk ontstekingscellen nl. alveolaire macrofagen, lymfocyten, neutrofiele en eosinofiele granulocyten en mestcellen. 27

28 J.L.G. Blaauwgeers, Dr Sj.Sc. Wagenaar De totale aantallen en de verhoudingen tussen deze celtypen zijn bij gezonde proefpersonen afhankelijk van het al dan niet roken van sigaretten (zie tabel 2). Tabel 2. Aantal en verhoudingen van cellen in BAL bij gezonde controles niet-rokers rokers totaal aantal cellen (x 10 4 /ml) 20.6 ± ± 10 celdifferentiatie (%) macrofagen 92 ± 4 96 ± 3 lymfocyten 7 ± 3 3 ±2 granulocyten 1 ± 1 1± 1 DIAGNOSTIEK VAN DIFFUSE INTERSTITIËLE LONGAFWIJKINGEN. Diffuse interstitiële longafwijkingen komen voor bij een heterogene groep van longziekten, met vaak een zelfde klinisch beeld. Tot de meest voorkomende van deze groep van ziekten, waarbij de BAL een bijdrage kan leveren in de diagnostiek behoren o.a: - sarcoidose - extrinsieke allergische alveolitis (EAA) - interstitiële longfibrose Hoewel de pathogenese en de etiologie van deze ziektes niet volledig bekend zijn, wordt wel een vergelijkbaar reactie patroon van de long. Er wordt nl. een beeld gezien van diffuse alveolitis met exsudatie van eiwit en infiltratie met neutrofiele granulocyten. In een latere fase is het infiltraat rondkernig (lymfocytair) en wordt fibrose gezien met eventueel granuloom vorming. Sarcoidose is een vaak gedissimineerde ziekte met een onbekende oorzaak. Er worden in meerdere orgaansystemen niet verkazende granulomen gezien. In de long kan dit voorafgegaan worden door een lymfocytaire alveolitis. Mogelijk dat een genetisch factor een rol speelt. Extrinsieke allergische alveolitis wordt veroorzaak door inhalatie van organische stoffen bij hiervoor gevoelige patiënten. Ook hierbij staat een stijging in de BAL van lymfocyten op de voorgrond. Vrijwel als enige ziekte komen hierbij plasmacellen in het lavage materiaal voor. Bij de interstitiële longfibrose is de lymfocytose minder opvallend en wordt eerder een toename gezien van granulocyten. Uiteraard staat vervolgen de fibrose op de voorgrond. (zie tabel 3) 28

29 J.L.G. Blaauwgeers, Dr Sj.Sc. Wagenaar Tabel 3. Aantal en verhoudingen van cellen in BAL bij diverse diffuse interstitiële longafwijkingen sarcoidose extrinsieke allergische alveolitis interstitiële fibrose totaal aantal cellen (x 10 4 /ml) 18.8 ± ± ± 10 celdifferentiatie (%) macrofagen lymfocyten granulocyten plasmacellen In geval van een verhoogd aantal lymfocyten in de BAL, zoals bij sarcoidose en EAA, kunnen de lymfocyten met behulp van immunocytochemisch onderzoek nader getypeerd worden en kan hun onderlinge verhouding berekend worden. (zie tabel 4) Tabel 4. monoclonaal antilichaam CD3 CD4 CD8 CD20 target cell T-cell T-helper cell T-suppressor cell B-cell De verhouding CD4/CD8 blijkt bij sarcoidose verhoogd te zijn, terwijl deze bij EAA juist verlaagd is (zie tabel 5). Een normale verhouding bedraagt ca 2. Tabel 5. CD4/CD8 ratio bij lymfocytaire alveolitis verhoogde CD4/CD8 normale CD4/CD8 verlaagde CD4/CD8 sarcoidose tuberculose extrinsieke allergische alveolitis asbestose rheumatoide arthritis HIV geneesmiddelen alveolitis BOOP DIAGNOSTIEK VAN HIV-GERELATEERDE INFECTIES Long infecties zijn een belangrijke oorzaak voor morbiditeit en mortaliteit bij Humaan Immunodeficiëntie Virus (HIV) - positieve patiënten. Het HIV is een retrovirus met RNA i.p.v. 29

30 J.L.G. Blaauwgeers, Dr Sj.Sc. Wagenaar DNA als erfelijk materiaal. Met behulp van het enzym reverse transcriptase wordt viraal RNA omgezet in viraal DNA, dat vervolgens geïntegreerd wordt in de gastheercel en gaat coderen voor viraal RNA. HIV is een lymfotroop virus dat zich bindt aan de CD4 receptor. Hierdoor worden in eerste instantie mn. T-helper cellen geïnfecteerd. Door de aldus geïnitieerde destructie van het immuunsysteem zijn HIV-patiënten gevoelig voor zgn. opportunistische infecties, infecties met micro-organismen die bij een ongestoorde immuniteit geen ziekte geven. Het hebben van een opportunistische infectie betekent voor een HIV-positieve patiënt dat hij op dat moment AIDS (Acquired Immuno Deficiency Syndrome) heeft. De belangrijkste micro-organismen die een opportunistische infectie kunnen veroorzaken zijn vermeld in tabel 6. Tabel 6. Meest voorkomende micro-organismen die een opportunistische infectie kunnen veroorzaken parasieten schimmels virussen mycobacterien Pneumocystis carinii Candida albicans Herpes simplex M. Tuberculosis Toxoplasma gondii Histoplasma Herpes zoster M. Aviumintracellulare Cryptosporidien Microsporidien Aspergillus fumigatus Cytomegalovirus Humaan papilloma Epstein Barr virus RESULTATEN VAN BRONCHO-ALVEOLAIRE LAVAGES BIJ HIV-POSITIEVE PATIËNTEN De lavages van 167 HIV-positieve patiënten uitgevoerd in het OLVG in de periode van januari 1990 tot augustus 1995 werden geëvalueerd op de aanwezigheid van infecties, hetzij aangetoond bij cytologisch onderzoek, hetzij bij microbiologisch onderzoek. Vervolgens werden de resultaten gerelateerd aan het serum CD4 gehalte en het gebruik van PCP profylaxe. Tabel 7 laat zien dat bij 70% van alle patiënten met behulp van de broncho-alveolaire lavage een infectie kan worden aangetoond. De belangrijkste enkelvoudige verwekker is Pneumocystis carinii (ca 20%), gevolgd door Cytomegalovirus (11%). Een mengpopulatie van micro-organismen, waarbij Pneumocystis vrijwel altijd betrokken blijkt, vormt de grootste groep van infecties (ca 32%). Bacteriën blijken nauwelijks een rol van betekenis te spelen. Naarmate het CD4 getal in het serum daalt blijkt de kans op infecties toe te nemen, ook in de groep die PCP profylaxe krijgt. Bijna 70% van de gevonden infecties komt voor in de patiënten met een CD4 getal kleiner dan

31 J.L.G. Blaauwgeers, Dr Sj.Sc. Wagenaar Tabel 7. Verwekkers van longinfecties in BAL-onderzoek bij HIV-positieve patiënten; gerelateerd aan de serum CD4 waarde en PCP profylaxe. PCP CMV schimmel M.tbc bacteri e HSV menginfectie negatief CD4 (x10 6 ) met PCP profylaxe >200 (n=4) (n=5) <100 (n=30) subtotaal (n=39) 6 (15.4 %) 7 (17.9 %) 1 (2.6%) - (0%) 4 (10.3%) - (0%) 11 (28.2% ) 10 (25.6%) CD4 (x10 6 ) zonder PCP profylaxe >200 (n=33) (n=27) <100 (n=68) subtotaal (n=128) 29 (22.7 %) 11 (8.6%) 1 (0.8%) 2 (1.6 %) 3 (2.3%) 1 (0.8 %) 42 (32.8% ) 39 (30.5%) Totaal (n=167) 35 (20.9 %) 18 (10.7 %) 2 (1.1%) 2 (1.1 %) 7 (4.1%) 1 (0.5 %) 53 (31.7% ) 49 (29.3%) 31

32 J.L.G. Blaauwgeers, Dr Sj.Sc. Wagenaar MICRO-ORGANISMEN BIJ BAL ONDERZOEK Pneumocystis carinii is een unicellulaire parasiet. Aangezien de pneumocystis niet (goed) te kweken is, berust de diagnostiek op het aantonen ervan in cytologische preparaten. Klassiek worden hierbij wolkige structuren gezien bestaande uit de cysten. De sporozoieten zijn soms zichtbaar als kleine puntjes in de cysten. De grocott kleuring kan van nut zijn als er veel slijmig materiaal,bacteriekolonies of celdebris aanwezig zijn, welke ook een wolkig aspect kunnen geven. Cytomegalovirus is een virus dat vaak aanleiding geeft tot aantasting van meerdere orgaansystemen (bijnieren, 75%; longen, 60%; tractus digestivus, 30%; centrale zenuwstelsel, 20%; ogen 10%). In de PAP-kleuring zijn de kerninsluitsels het meest opvallend (de uilenogen). In de Giemsa kleuring zijn deze ook aanwezig, maar wordt daarnaast ook vaak korreling gezien van het cytoplasma. Van de schimmelinfecties is infectie met Candida albicans de meest voorkomende. De schimmel komt vaker in mond- en keelholte voor dan in de longen. Het aantonen van zowel de gist als de hyphe vorm wordt vergemakkelijkt door een PAS en/of Grocott kleuring. Herpes simplex infectie van de long is zeldzaam. Het cytologische beeld is identiek aan dat in de cervix, met aanwezigheid van meerkernige reuscellen. Van de mycobacterien kunnen zowel normale typen als M. tuberculosis als atypische vormen, zoals M. avium in BAL materiaal worden aangetroffen. Laatst genoemde komt meestal intracellulair voor in (schuimige) macrofagen. Ze zijn door de aanwezigheid van glycoproteïne in hun kapsel niet allen positief in de ZN-kleuring, maar ook in de PASkleuring; dit in tegenstelling tot de M.tuberculosis. Cryptococcus neoformans is tenslotte een micro-organisme dat in boven beschreven serie niet werd aangetroffen, maar wel in staat is long infecties bij HIV-patiënten te veroorzaken. Karakteristiek bij het organisme is de heldere zone om de gist. Deze wordt veroorzaakt door een dik mucopolysaccharide kapsel, welke aantoonbaar is met slijmkleuringen (PAS-D, Mucicarmein) LITERATUUR Brush: Johnston WW, Frable WJ. Cytopathology of the respiratory tract: a review.am J Pathol 84: 371; Johnston WW. Cytopathology of the lung: diagnostic applications of sputum, bronchial brushing and FNA biopsy specimens. Compendium on diagnostic cytology, 7th edition. Ed. Wied GL et al. 225; Kern JA. Top ten list commenly asked questions about lung cancer. Internet: indy.radiology.uiowa.edu / Providers / Lectures / GrandRounds / KernLecture / KernContents.html Broncho-alveolaire lavage: Klech H, Pohl. Technical recommendations and guidelines for bronchoalveolar lavage (BAL). Eur Respir J 2: ; Guzman y Rotaeche J, Costabel U. Bronchoalveolar lavage in diagnostic cytology. Compendium on diagnostic cytology, 7th edition. Ed. Wied GL et al. 251;

33 J.L.G. Blaauwgeers, Dr Sj.Sc. Wagenaar Drent M. Diagnostic value of bronchoalvelar lavage in interstitial lung diseases. Proefschrift, Rotterdam Helmers RA, Pisani RJ. Bronchoalveolar lavage; in Bronchoscopy, ed Prakash, Raven Press NY Blaauwgeers JLG. Diagnostiek van opportunische longinfecties bij HIV-positieve patienten. Geen BAL aan? Histotechniek-cytovisie. 3; Baughman RP et al. The continuing utility of bronchalveolar lavage to diagnose opportunistic infection in AIDS patients. Am J Medicine 97: ; 1995 Miller KD, Walker RE. A practical approach for diagnosing AIDS-associated pulmonary disease. Internet: tml? Kvale PA. How much bronchoscopic sampling is enough (for HIV-infected patients)? Editorial. J Bronchoscopy 3: 83-84;

34 Predictive value of BAL cell differentials in the diagnosis of interstitial lung diseases (bron: Eur Respir J 2004; 24: ) L. Welker, R.A. Jörres, U. Costabel, H. Magnussen ABSTRACT: The current authors aimed to quantify how the likelihood for a given diagnosis changes with the knowledge of bronchoalveolar lavage (BAL) cell differentials. As an initial estimate (a priori probability), frequencies of final diagnoses were taken. Using categorisations for cell differentials, a posteriori probabilities were then derived for each disease, according to Bayes. The analysis was performed in three of five groups of diagnoses suspected prior to BAL: interstitial lung disease (ILD; n=710), inflammatory disease (n=583), or lung tumour mimicking ILD (n=455). Overall, out of 1,971 patients, 18.3% had sarcoidosis, 7.7% usual interstitial pneumonia (UIP), 4.4% extrinsic allergic alveolitis (EAA), and 19.0% tumours. In the group with suspected ILD, the likelihood for sarcoidosis increased from 33.7 to 68.1% when lymphocyte numbers were 30 50% and granulocyte numbers were low; the likelihood for UIP increased from 15.8 to 33.3% when lymphocyte numbers werev30% with granulocytes elevated. CD4/CD8 was informative, especially in sarcoidosis and EAA. Despite considerable increases, the likelihood of rare diseases rarely reached appreciable values. Similar results were obtained in the other two groups of suspected diagnoses. In conclusion, these data suggest that bronchoalveolar lavage cell counts per se provide substantial diagnostic information only in relatively frequent diseases, such as sarcoidosis and usual interstitial pneumonia, and are less helpful in infrequent diseases. Bronchoalveolar lavage (BAL) is a standard tool in the diagnosis of lung diseases [1 3], and the analysis of differential cell counts in BAL fluid (BALF) is part of clinical routine. This is reflected in a great number of data on BALF composition in different disorders, and normal ranges of cellular composition have been assessed, as well as recommendations for its use [4 8]. A major area of interest is the diagnosis of interstitial lung disease (ILD) [9 12]. In clinical practice, a BAL result obtained in an individual patient is compared with the pattern expected for a suspected disease, and the results are then put into the diagnostic puzzle as far as possible. BAL data are, however, subject to considerable variability, and the number of potential diseases is far greater than the number of safely discernible cellular patterns. Thus, only in rare instances, the data lead to a unique conclusion; in the majority of cases, BAL cell differentials are only able to render some diagnoses more likely and to exclude others with some probability. This uncertainty, in combination with differences in clinical setting and experience, results in different opinions about the diagnostic value of BAL among clinicians. It is unclear to which degree or under which conditions BAL cell counts add helpful information in the diagnostic work-up of either prevalent or rare lung diseases. To answer these questions, the gain in information post- versus pre-bal can be determined by assessing how the likelihood of a disease changes as a function of the BAL result. If there is no change in likelihood, there is no information. To incorporate the full scope of clinical information in individual patients or differences in clinical experience seems impossible with finite data sets. Thus, the simpler approach that a few categories of suspected diagnoses are the only information available prior to BAL might be adopted. The gain in information should be revealed even under these conditions. While in previous studies [13, 14] logistic regression 34

35 L. Welker et al has been used for statistical analysis, the current authors aimed to directly assess the changes in probability in a manner close to that adopted by most clinicians in the diagnostic process. Therefore, a retrospective analysis of BAL data from the current authors9 laboratory was performed, using the approach of Bayes for quantification of a posteriori versus a priori probabilities. The analysis was done for different groups of diseases suspected prior to BAL, with special emphasis on ILD. Materials and methods Patients Between January 1997 and November 2003, a total of 3,975 BALF samples from 3,118 patients (1,797 males, 1,321 females; mean SD age, yrs) were evaluated. A clinically and/or histologically established final diagnosis was available in all patients. If BAL was performed more than once, the first was chosen for analysis. A total of 1,971 patients were included, all of whom were without steroid or other immunoregulatory therapy, and who had a recovery of o25 ml, viability of o75%, and f15% epithelial cells in BALF. In 1,304 patients, final diagnosis was based on the overall clinical picture, and, in 667 patients, it was additionally proven by biopsies. All available diagnostic information was used and all diagnoses were verified by experienced doctors. The samples were catagorised into five groups on the basis of the clinically suspected disease prior to the performance of BAL: ILD (n=710, 364 males, 346 females, yrs), inflammatory disease (pneumonia; n=583, 299 males, 284 females, yrs), lung tumour (mimicking ILD; n=455, 294 males, 161 females, yrs), exposure to dust and fibres (n=161) and others (n=62). The first three groups (n=1,748) were chosen for analysis in the present study. Analysis of bronchoalveolar lavage Fluid After the volume of recovered BALF had been assessed, the fluid was filtered through a layer of sterile gauze, centrifuged (15 min, 4uC, 656g) and resuspended. Total cell counts were assessed in a Neubauer chamber and viability was determined by trypan blue exclusion. A cytospin slide was prepared from 50,000 cells (600 cpm, 15 min; Heraeus Sepatech Omnifuge 2.0 RS; Heraeus Sepatech, Hanau, Germany), stained with May-Grunwald-Giemsa and used for the cytological examination of o500 cells. For immunocytological analysis, up to four aliquots were incubated with fluorescein isothiocyanatelabelled monoclonal antibodies (Dako, Hamburg, Germany) against CD1 (Langerhans cells), CD3, CD4 and CD8 (30 min, 4uC). After washing, cytospin slides were prepared, and on each slide o100 lymphocytes were counted to determine the percentages of CD1-, CD3-, CD4- and CD8- positive cells, as well as the CD4/CD8 ratio. Data analysis The relative frequencies of final diagnoses, as based on all available information, were taken as estimates of a priori probabilities. The current authors then computed a posteriori probabilities according to Bayes rule [15] for each disease, using categories for cell differentials and the CD4/CD8 ratio that were similar to previous studies [12, 16]. The analysis was performed in each of the three groups of suspected diseases in which sufficient data were available (ILD, inflammatory disease, lung tumour), but, owing to space reasons, only values for the ILD group are given in detail. A priori and a posteriori probabilities were statistically compared as proportions. No correction for multiple testing was made,as no rational choice for multiplicity seemed possible; instead, comparisons showing pv0.001 were marked separately in the tables. In addition, for BAL data of the ILD group, mean values and standard deviations were computed. These data were compared between final diagnoses by one-way ANOVA and Newman-Keuls post hoc tests or Mann-Whitney U-tests. In all analyses, statistical significance was assumed for pv

36 L. Welker et al Results Summary of patients final diagnoses In 583 (33.4%) of the 1,748 patients, the final diagnosis was inflammation, such as pneumonia, bronchial asthma, chronic obstructive pulmonary disease, tuberculosis and/or pleuritis. A benign or malignant tumour was found in 455 patients (26.0%). A total of 685 patients (34.6%) were diagnosed as having one of four major ILDs: sarcoidosis, usual interstitial pneumonia (UIP), extrinsic allergic alveolitis (EAA), or nonspecific interstitial pneumonia (NSIP). Sarcoidosis (18.3%) was most frequent among these, followed by UIP (7.7%), NSIP (4.4%) and EAA (4.4%). In 246 patients (12.4%), more rare ILDs, such as bronchiolitis obliterans organising pneumonia (BOOP), connective tissue disease (collagenosis), histiocytosis X, chronic eosinophilic pneumonia (CEP), lymphocytic interstitial pneumonia, desquamative interstitial pneumonia, respiratory bronchiolitis-associated interstitial lung disease (RBILD), asbestosis, silicosis, Wegener s granulomatosis and alveolar proteinosis, were diagnosed. In five out of 15 patients with histiocytosis X, CD1 values were 5%, and, in three patients, were between 1 and 5%; correspondingly, seven patients showed CD1 values 1%. Overall, 96 patients (4.9%) turned out to have no lung disease. For the group with suspected ILD, a priori probabilities are given in table 1. These values served as a reference for assessing the changes in likelihood according to BAL results. Bronchoalveolar lavage fluid differential cell counts Table 2 shows the cell differentials according to final diagnoses in the group with suspected ILD, as well as data for known smokers. The percentages of lymphocytes, neutrophils and eosinophils, as well as the CD4/CD8 ratio, were significantly different between diagnoses (all pv0.001). Specifically, lymphocytes differed between UIP, EAA, and the set of the three other diseases, CD4/CD8 between sarcoidosis and the four other diseases, neutrophils between sarcoidosis and NSIP or UIP, and eosinophils between sarcoidosis and NSIP or UIP (all pv0.05). Post hoc analysis according to Bayes As a first step, single variables were used to compute a posteriori probabilities. Tables 3 5 show the results in the patients with suspected ILD. The likelihood for sarcoidosis decreased with increasing percentage of eosinophils or neutrophils and rose with increasing CD4/CD8 ratio; the opposite was true for UIP. The likelihood for EAA was increased three-fold by a CD4/CD8 ratio 0.5, and that for CEP was increased about 50-fold, although still only 25%, when the percentage of eosinophils was 20%. In a second step, two variables were combined (tables 6 and 7). The likelihood for sarcoidosis was raised up to twofold when the percentage of lymphocytes was elevated but not extremely high, in combination with a low percentage of granulocytes (table 6). This pattern reduced the likelihood for UIP markedly. Conversely, the likelihood for EAA and NSIP was markedly raised when the percentages of both lymphocytes and granulocytes were high. When lymphocytes were combined with CD4/CD8, the probability of sarcoidosis was doubled if the CD4/CD8 ratio was high (table 7). Conversely, NSIP and EAA gained in likelihood with a low CD4/CD8 ratio, especially when the percentage of lymphocytes was high. Likelihood measures were also computed in the subgroup of confirmed smokers (n=97), results being in parallel to those of the total group (tables 8 and 9). As a next step, lymphocytes, granulocytes and CD4/CD8 were combined. A low percentage of lymphocytes and granulocytes and an elevated CD4/CD8 ratio raised the likelihood for sarcoidosis to 85% (table 10). When the percentage of granulocytes was high and the CD4/CD8 ratio elevated, the probability of sarcoidosis still increased more than two-fold (table 11). The likelihood for EAA rose fourfold independently of the CD4/CD8 ratio when the percentage of lymphocytes was extremely high and granulocytes were either low (table 10) or high (table 11). In contrast, the likelihood for UIP never reached appreciable values in the presence (table 11) or absence (table 10) of elevated percentages of granulocytes. Due to the small numbers within other categories, no further trivariate analyses were carried out. To assess whether these results were specific for the group of patients with suspected ILD, the groups with suspected inflammatory disease or suspected lung tumour mimicking ILD were evaluated in an analogous way to table 6. As a result of the different distributions of diagnoses, absolute values, as well as factors of change of likelihood, were different. Despite this, the patterns of changes for sarcoidosis, UIP and EAA were similar to those found in the 36

37 L. Welker et al group with suspected ILD. In the group with suspected inflammatory disease, 48.9% of the patients turned out to have such a disease. The likelihood for sarcoidosis increased from 13.7% a priori to 51.2% a posteriori (pv0.001) when lymphocytes ranged 30 50% and granulocyte numbers were low (table 6). The likelihood for EAA rose from 3.1% to 25.0 or 37.5% with either low or high granulocyte numbers, and lymphocytes 50% (all pv0.001). In the group with suspected lung tumours, 55.8% of patients were finally diagnosed as having a tumour. The likelihood for sarcoidosis was raised from 8.0 to 50.0% (pv0.001) when lymphocytes were 50% and granulocyte numbers were either low or high. Even the likelihood for NSIP increased from 2.9% to 9.1% with high lymphocyte and granulocyte numbers. 37

38 L. Welker et al 38

39 L. Welker et al 39

40 L. Welker et al 40

41 L. Welker et al Discussion This study presented an analysis of data from a cytological laboratory with an extended and diverse submission of BAL samples, in an attempt to quantify the information from differential cell counts, particularly in ILD. The results demonstrated that cell counts carried information that significantly altered the likelihood of a number of diseases. A posteriori probabilities, however, reached substantial values only in relatively frequent ILDs, in particular sarcoidosis, UIP and EAA. In the case of sarcoidosis, some cellular patterns even rendered this diagnosis the most likely among all. The current data do not deny the value of BAL cell counts in terms of "fitting into the picture" in rare diseases, either by inclusion or by exclusion of diagnoses. The gain in likelihood of infrequent diseases could be great, but nearly all of them remained unlikely after BAL analysis. It is obvious that the question, whether relative changes in probability or their absolute values a posteriori are more important, has no unique answer. Though not unexpected from a statistical point of view, the conclusion that cell differentials per se are most informative in frequent ILDs seems important to bear in mind when considering the interpretation of BAL results. Many studies have demonstrated differences in BAL cell counts between lung diseases [2, 3, 9 11, 13, 14, 16, 17], but their variability, both biological and methodological, has always been found to be great. This results in a large overlap (table 2), which does not allow a reliable diagnosis in individual patients, irrespective of the statistically significant differences between groups. To the current authors9 knowledge, it has never been described to what extent a specific BAL result changes the odds for a disease by comparing a priori and a posteriori probabilities within categories adopted from clinical usage. The current authors did not aim to derive predictions in individual patients, as it was believed that giving the likelihood for a disease, as well as its change, is better suited to the type of decision making used in the diagnostic process. Individual predictions have been achieved by DRENT et al. [13] using discriminant analysis or (polychotomous) logistic regression [14]. In these two studies, patients with sarcoidosis, EAA and idiopathic pulmonary fibrosis were evaluated, as well as recovery, total cell count and biometric data, in addition to cell differentials. To find out whether the currently studied group of patients was comparable with the group studied previously, a linear discriminant analysis of the data set given in table 2 was performed, using only cell differentials. When random subsets comprising 50% of patients were used for computation and the other 50% for prediction, numbers were similar. Sarcoidosis was correctly recognised in 90% of patients, EAA in 50%, UIP in 25%, BOOP in 10%, whereas NSIP was never identified. Taking into account the relative frequencies of diseases and the restricted set of variables, these findings indicate similar percentages of correctly classified patients and, thus, comparability of groups. The data also underline the conclusion that BAL cell counts per se convey significant information only in the most common ILDs. The exception was CEP (table 3), in which the significance of BAL has been demonstrated before [17]. To take into account prior information, separate analyses in three major groups of suspected lung diseases were performed. Not unexpectedly, the results regarding ILDs were most clear in the group that had ILD as a suspected diagnosis. It seems valuable to note that, with regards to frequent diseases, especially sarcoidosis, a similar pattern of likelihood emerged, even in patients with the suspected diagnosis of a lung tumour resembling the scenario of ILD, as well as those with suspected inflammatory disease. It might be asked whether the results would have changed if more specific suspected diagnoses had been available, and especially whether rare diseases would have reached appreciable likelihood. Raising the likelihood for a rare disease upon entry also leads to higher absolute values a posteriori, even when the factor of change might decrease. Clinical data, however, are likely to be heterogeneous and incoherent, particularly in rare diseases, and it is unclear in which way these data can be used for maximising the information to be drawn from BAL. The amount of data needed to derive safe conclusions seems enormous. Although, in the majority of patients, the prior information available to the current authors was limited to the categories of suspected diagnoses, as were used, it was considered unlikely that more specific information would have changed the picture. Clinical experience suggests 41

42 L. Welker et al that differences between suspected and final diagnoses occur at least as often in rare as in frequent diseases. In addition, it has to be considered that the choice of a rare disease as a suspected diagnosis is highly dependent on the clinical environment and experience. The cytological criteria used for the evaluation of data were similar to those of previous BAL studies [12, 16]. The current results, from univariate to trivariate analyses (tables 3 11), were fully consistent with the disease-specific patterns reported previously [2, 3, 9 14, 16 18]. The criteria were not varied because an attempt to find statistically reliable estimates of optimal cut-off values would need much extended data sets. This is possibly an issue of future multi-centre studies. The four major diseases, sarcoidosis, UIP, EAA and NSIP, covered y60% of all ILDs. The remaining 40% were represented by a wide variety of less frequent or rare ILDs, as well as inflammatory diseases and tumours. To check whether the current results were biased by the specific distribution of diagnoses among the samples, additional analyses were performed, in which the data set was enriched or depleted with regard to the relative frequency of a disease. This was done only for sarcoidosis, as the major ILD, and achieved by randomly omitting patients with diseases other than sarcoidosis or sarcoidosis, respectively. At frequencies between 20 and 40%, the pattern of relative changes in likelihood, as shown in tables 3 11, was not qualitatively altered, although, of course, absolute numbers changed. Therefore, it is believed that the result did not critically depend on specific characteristics of the current authors laboratory, such as the distribution of final diagnoses. Reliable information on smoking was available only in a minority of patients. Smoking is a well-known factor of influence in some rare ILDs, such as RBILD and histiocytosis X, but remarkably the changes in likelihood were parallel in the total group and in smokers, at least as far as major diagnoses, such as sarcoidosis, EAA and UIP, were concerned (tables 6 and 7). This suggests that the current authors arguments regarding the informative content of BAL counts are not dependent on smoking history, thus specific threshold values might do so. BAL differential cell counts are not specific markers of diseases. Only under certain conditions can a specific diagnosis be obtained solely from BALF, e.g. by detection of siderophages as a marker of alveolar haemorrhage, or of infectious organisms or tumour cells. Such analyses take into account specific cytological characteristics, in addition to cell differentials. At the same time, however, it must be stated that these instances represent only a minor fraction of indications under which BAL is performed. On account of this, and for achieving a sufficient number of cases, the analysis was restricted to cell differentials, and the conclusions are limited to these. In addition to standard cell differentials, the CD4/CD8 ratio was evaluated, which has been introduced as a valuable marker in the diagnosis of ILDs, particularly in sarcoidosis [9 12]. The current authors data are fully consistent with this. The likelihood of sarcoidosis was raised by more than a factor of two by a high CD4/CD8 ratio (table 5). If used alone, this marker was superior to lymphocyte and granulocyte numbers in the diagnosis of sarcoidosis (tables 3 5). Similar changes could only be reached if these two variables were used in combination (table 6). When the CD4/CD8 ratio was combined with lymphocyte and granulocyte numbers, the a posteriori probability of sarcoidosis could be tripled and exceeded 85% (table 10). Notably, when three categories were chosen for CD4/CD8, one of them comprising a ratio 0.5, there was no apparent benefit in the prediction of EAA versus sarcoidosis. In summary, the data of the present study suggest that bronchoalveolar lavage differential cell counts per se contain substantial diagnostic information only in frequent interstitial lung diseases, with considerable and meaningful changes in a posteriori probabilities. In more rare diseases, the potential diagnostic value of bronchoalveolar lavage cell differentials appears to be highly dependent on additional clinical information. Acknowledgements. The authors gratefully acknowledge the support by many colleagues who helped in the collection of final diagnoses. In particular, the authors would like to thank M. Amthor (Institute for Pathology, Diakoniekrankenhaus Rotenburg, Wu mme, Germany), as well as E. Vollmer and J. Galle (Institute for Pathology, Research Institute Borstel, Borstel, 42

43 L. Welker et al Germany) for performing the histological analyses that were used in the establishment of final diagnoses. References 1. Klech H, Pohl W. Technical recommendations and guidelines for bronchoalveolar lavage (BAL). Report of the ERS Task Group. Eur Respir J 1989; 2: Klech H, Hutter C. Clinical guidelines and indications for bronchoalveolar lavage (BAL): report of the European Society of Pneumology Task Force on BAL. Eur Respir J 1990; 3: American Thoracic Society. Clinical role of bronchoalveolar lavage in adults with pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1990; 142: Costabel U. Deutsche Gesellschaft fu r Pneumologie. Empfehlungen zur diagnostischen bronchoalveola ren Lavage [German Society for Pneumology. Recommendation for the diagnostic use of bronchoalveolar lavage]. Pneumologie 1993; 47: BAL Cooperative Steering Group. Bronchoalveolar lavage constituents in healthy individuals, idiopathic pulmonary fibrosis, and selected comparison groups. Am Rev Respir Dis 1990; 141: S169 S Merchant RK, Schwartz DA, Helmers RA, Dayton CS, Hunninghake GW. Bronchoalveolar lavage cellularity. The distribution in normal volunteers. Am Rev Respir Dis 1992; 146: Ratjen F, Bredendiek M, Brendel M, Meltzer J, Costabel U. Differential cytology of bronchoalveolar lavage fluid in normal children. Eur Respir J 1994; 7: Riedler J, Grigg J, Stone C, Tauro G, Robertson CF. Bronchoalveolar lavage cellularity in healthy children. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152: Costabel U. Atlas of bronchoalveolar lavage. London, Chapman and Hall, Drent M, Costabel U. Bronchoalveolar lavage in the diagnosis of diffuse interstitial lung disease. Ned Tijdschr Geneeskd 1998; 142: Costabel U, Guzman J. Bronchoalveolar lavage in interstitial lung disease. Curr Opin Pulm Med 2001; 7: Marruchella A, Tondini M. Reliability of bronchoalveolar lavage in the routine clinical assessment of patients with sarcoidosis. A retrospective analysis. Panminerva Med 2002; 44: Drent M, Mulder PGH, Wagenaar SS, Hoogsteden HC, van Velzen-Blad H, van den Bosch JMM. Differences in BAL fluid variables in interstitial lung diseases evaluated by discriminant analysis. Eur Respir J 1993; 6: Drent M, van Nierop MA, Gerritsen FA, Wouters EF, Mulder PG. A computer program using BALF-analysis results as a diagnostic tool in interstitial lung diseases. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153: Armitage P, Berry G. Statistical methods in medical research. 2nd Edn. Oxford, Blackwell Scientific Publications,

44 L. Welker et al 16. Mikuz G, Gschwendtner A. Value of bronchoalveolar lavage in the diagnosis of lung disease. Verh Dtsch Ges Pathol 2000; 84: Allen JN, Davis WB, Pacht ER. Diagnostic significance of increased bronchoalveolar lavage fluid eosinophils. Am Rev Respir Dis 1990; 142: Costabel U, Teschler H, Guzman J. Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia (BOOP): the cytological and immunological profile of bronchoalveolar lavage. Eur Respir J 1992; 5:

45 Dunne laag cytologie (Thinprep) van bronchus spoelingen en bronchiale brush preparaten. H. Doornewaard, H Peters, Afdeling Cytologie, Gelre Ziekenhuizen te Apeldoorn Inleiding Reeds een aantal jaren wordt dunne laag cytologie toegepast bij de diagnostiek van baarmoederhals afwijkingen in het kader van het onderzoek naar baarmoederhalskanker. Deze methode heeft zich bewezen voor wat betreft betere cellulaire morfologie, mede door betere fixatie en het uitwassen van de soms hinderlijke achtergrond bij de beoordeling. De dunne laag methode wordt inmiddels in vele laboratoria in Nederland toegepast. Op het gebied van de diagnostiek van niet-gynaecologische cytologie wordt in Nederland nog maar sporadisch de dunne laag cytologie methode toegepast. In het buitenland zijn hieromtrent wel verschillende publicaties, maar over het algemeen is hier onduidelijkheid over de gevolgde methodologie. Op de afdeling pathologie van de Gelre Ziekenhuizen werd de dunne laag methode in 2004 geïntroduceerd op de gynaecologische cytologie, waarbij gebruik wordt gemaakt van een T2000. De kwaliteit van de bronchus spoelingen en brushpreparaten liet destijds veel te wensen over. De samples waren meestal celarm en bevatten veel bloed en slijm. In 2006 zijn we daarom begonnen met het uittesten van de dunne laag methode op bronchus spoelingen en bronchiale brushings. Dit is gestart met een periode van split sample, uitgewerkt door een stagiair met behulp van de analisten en pathologen. Vanwege een hogere opbrengst van maligniteiten werd besloten geheel over te stappen op deze methode vanaf eind Sindsdien wordt routinematig nog maar 1 preparaat per sample vervaardigd en beoordeeld, hetgeen de workload aanzienlijk heeft verminderd. Dit was in Nederland het eerste vergelijkende onderzoek uitgevoerd naar de effectiviteit van de dunne laag methode ten opzichte van de conventionele methode bij het onderzoek van bronchoscopisch verkregen materiaal. Het project heeft het ziekenhuis en onze afdeling goeds gebracht. Op het European Congress of Cytology in Venetië in oktober 2006 hebben wij de eerste prijs in de categorie longcytologie gekregen. Pilot studie In het jaar voorafgaand aan de onderzoeksperiode werd bij ongeveer 100 patiënten met longkanker de diagnose gesteld met weefsel diagnostiek (biopsie). Van deze 100 casus werden er 56 gediagnosticeerd met cytologisch onderzoek (bronchoscopie). Totaal werden met betrekking tot de vraagstelling longcarcinoom ongeveer 300 spoelingen en brushings uitgevoerd. De opbrengst van 56 positieve uitslagen op 100 casus is laag normaal te noemen naar wat men in de literatuur mag verwachten. Dit is voor een groot deel te wijten aan het feit dat bronchoscopie materiaal vaak bloederig is en dat er snel degeneratieve veranderingen optreden bij transport en verwerking. Er is begin 2006 besloten om te proberen dit probleem aan te pakken. 45

46 H. Doornewaard, H Peters Concreet doel: Verbeteren van de opbrengst van bronchoscopie materiaal voor de diagnose van longcarcinoom van laag normaal 56% naar hoog normaal / maximaal, rond de 80%. Dit moet gebeuren door middel van het verkrijgen van beter materiaal, waardoor een betere diagnose kan worden gesteld, waardoor minder bronchoscopieën nodig zijn, met als gevolg daarvan minder stress voor de patiënten en kostenreductie. Daarnaast is er meer arbeidssatisfactie voor de betrokken gezondheidswerkers. Uiteindelijk is van 124 patiënten zowel conventionele cytologie als dunne laag cytologie materiaal los van elkaar beoordeeld. Resultaten: Voor een vergelijking van de dunne laag methode met de conventionele methode werden een aantal kwaliteitsitems beoordeeld wat betreft: 1. kwaliteit van het cel preparaat met betrekking tot celconservering. 2. aanwezigheid van storende elementen, met name bloed in het preparaat. 3. De tijd die benodigd is om het preparaat te screenen (dus niet de tijd van de voorbereiding). Na 50 patiënten bleek dat de opbrengst van de nieuwe methode ten opzichte van de conventionele cytologie wat betreft celconservering, en beoordeelbaarheid zeer sterk is verbeterd. In de dunne laag methode wordt slechts in een enkel preparaat nog bloed aangetroffen, en ook is het cel materiaal veel beter te beoordelen door intact blijven van de cel en kern structuur. Er werd, na een gewenningsproces van 25 preparaten van de tweede 25 van de reeks van 50 de benodigde tijd voor screening gemeten. Deze is verminderd ten opzichte van de conventionele methode met ongeveer 40%. De resultaten na 124 patiënten zijn dat bij de 27 patiënten met een bewezen longcarcinoom bij 24 (24/27) de diagnose werd gesteld in de dunne laag methode, en bij 19 (19/27) in de conventionele methode. Dit betekent dat de sensitiviteit is verbeterd van de 56% voor de onderzoeksperiode naar thans, met dunne laag 88%. Vergelijken we de conventionele methode van de patiëntengroep met de resultaten van het jaar voorafgaand dan blijkt hier de opbrengst van de conventionele methode verhoogd van 56% naar rond de 70%!. Dit is een buitengewoon interessant fenomeen dat men zou kunnen verklaren door een soort Hawthorne effect. Doordat mensen meer betrokken zijn bij het probleem is de kwaliteit van hun handelen veranderd / verbeterd. Los hiervan kunnen we vaststellen dat de dunne laag methode beter voldoet, hetgeen ook statistisch met 90% waarschijnlijkheid werd aangetoond. Minstens zo belangrijk is dat de nieuwe methode meer opbrengst heeft. Het is hierbij opmerkelijk dat het project op zichzelf ook tot een hogere opbrengst van de conventionele methode lijkt te hebben gevoerd. De afdeling Longziekten en Klinische Pathologie hebben een positieve impuls gekregen. De dunne laag methode Een bronchusspoeling is een spoelvocht, waarbij met behulp van een bronchoscoop de verdachte long gespoeld wordt met porties van 2 á 3 ml. fysiologisch zout en vervolgens wordt deze hoeveelheid weer opgezogen. (Dit in tegenstelling tot een lavage, waarbij wel 200 ml fysiologisch zout wordt ingebracht en geaspireerd, hetgeen als erg onprettig wordt ervaren door de patient). Bij een brushing wordt via de bronchoscoop met een kleine borstel een verdacht gebied van de bronchus afgestreken. Het spoelvocht of uitgewassen materiaal van het borsteltje wordt in een ThinPrep potje (met Cytolyt-oplossing) gedaan en verwerkt volgens onderstaand stappenplan. Er wordt bij bloederige en/of slijmerige materialen gebruik gemaakt van een extra Cytolyt Wash stap (zonodig meermalen). Dit zorgt voor het lyseren van rode bloedcellen, het 46

47 H. Doornewaard, H Peters oplossen van slijm en reduceren van eiwit neerslag, waarbij de morfologie van de (tumor)cellen goed behouden blijft. Zonodig kunnen extra preparaten worden gemaakt voor extra kleuringen (ZN), studiemateriall of immuuncytochemisch onderzoek (waarvoor een selectie van uitgeteste antilichamen beschikbaar is). Behandeling en conservering in het laboratorium Het monster wordt bij aankomst op de Klinische Pathologie nog dezelfde dag door de cytologische analist verwerkt tot microscopische preparaten 47

48 H. Doornewaard, H Peters Stappenplan ThinPrep methode 1 Bij binnenkomst materiaal nummeren. Suspensie overgieten in een dikke centrifugebuis. Aspect en volume noteren op het aanvraagbriefje. N.B. Heel slijmerig is als het binnengekomen materiaal als één klont aan elkaar hangt 2 De Centrifugebuis krachtig en minstens 1 minuut op de vortex, of als het materiaal heel slijmerig is in de blender (saccomano methode). Deze stap is er om de cellen los in de vloeistof te krijgen 3 Suspensie concentreren in de centrifuge 5 minuten 2500 rpm. 4 Bovenstaande vloeistof strak afgieten in het oorspronkelijke cytolytpotje, aspect celpellet beoordelen. Macroscopie: A. Celpellet is wit, licht rose of helder kleurloos Voeg het pellet toe in de Preservcyt oplossing B. Celpellet is duidelijk rood of bruin wat duidt op de aanwezigheid van veel bloed Doe de procedure van een CytoLyt Wash Voeg 30 ml CytoLyt oplossing toe Concentreer door centrifugeren, 5 minuten centrifugeren bij 2500 rpm. Giet het supernatant af en vortex om het celpellet te resuspenderen met een plastic pipet Dan verder als A C. Cel pellet is erg slijmerig (niet in vloeibare vorm) Om dit te testen kun je een beetje materiaal opzuigen met een pipet en met kleine druppels terugbrengen in de vloeistof. Als de druppels slijmerig zijn of gelatineus dan moet het slijm verder worden opgelost. Doe de procedure van een CytoLyt Wash Voeg 30 ml CytoLyt oplossing toe Concentreer door centrifugeren, 5 minuten centrifugeren bij 2500 rpm. Giet het supernatant af en vortex om het celpellet te resuspenderen met een plastic pipet Dan verder als A Hoeveelheid celpellet Pellet is duidelijk zichtbaar en het volume is minder dan 1 ml Voeg na resuspendering het cel pellet toe in de PreservCyt oplossing Pellet volume is groter dan 1 ml Voeg 1 ml CytoLyt oplossing toe in de centrifugebuis Vortex om het pellet te resuspenderen Voeg 2 druppels van het materiaal toe in een nieuw PreservCyt potje. De rest van het celpellet bewaren 5 Het potje met de celsuspensie minstens 15 minuten laten staan. 6 Maak m.b.v. de ThinPrep 2000 processor een ThinPrep preparaat m.b.v. programma 3 met een blauw filter. Bij vraagstelling TBC wordt één ThinPrep preparaat gemaakt, deze wordt PAP gekleurd. Dit preparaat wordt eerst gescreend, daarna overleg met patholoog over eventueel aanvullende kleuringen. PreservCyt potje in koelkast zetten in afwachting van eventuele immuno aanvragen 48

49 H. Doornewaard, H Peters Werkwijze bij immuno aanvragen 1 Maak net zoveel glaasjes met de ThinPrep 2000 Processor programma 3 met een blauw filter als dat er immuno aanvragen zijn 2 Vang de glaasjes op in alcohol 96% en laat 15 minuten staan 3 Laat de preparaten 30 minuten aan de lucht drogen 4 Preparaten in afsluitbare containers in de -80C vriezer plaatsen 5 In Vriezerschrift noteren. Tijdens de presentatie en in de workshop zullen voorbeelden worden gegeven van de volgende beelden Normale cytologie: Bronchusepitheelcellen Plaveiselepitheelcellen Alveolair macrofagen Curschmannse spiralen Ontstekingen: Aspecifieke ontsteking Actinomyces Herpes Aspergillus Pneumocystis Maligniteiten: carcinoid kleincellig anaplastisch/ kleincellig intermediair grootcellig neuroendocrien grootcellig carcinoom: plaveiselcelcarcinoom grootcellig carcinoom adenocarcinoom metastase adenocarcinoom maligne lymfoom Literatuurverwijzingen: 1. A comparative study: conventional preparation and ThinPrep 2000 in respiratory cytology. Cytopathology Dec;12(6): The role of ThinPrep cytology in the investigation of lung tumors. Surg Oncol Nov;15(3): Epub 2007 Feb Cytologic features of small-cell carcinoma on ThinPrep. Diagn Cytopathol 2003 Jul;29(1):

50 Broncho-alveolaire lavage (BAL) en infecties N.G. Breeuwsma, MCA, Alkmaar Broncho-alveolaire lavage (BAL) is een uitgebreide spoeling van het perifere deel van de luchtwegen en het pulmonale parenchym, via een bronchoscoop, voor immunologische analyse van de verkregen cellen en supernatant, bijvoorbeeld in het kader van interstitiele longafwijkingen als sarcoidose. Het verkregen materiaal kan eventueel ook voor cytologie en uitgebreide kweken worden benut. Een spoeling voor alleen een kweek of cytologie wordt geen BAL genoemd.(maar lavage of longspoeling) De techniek van de broncho-alveolaire lavage (BAL) is niet volledig gestandaardiseerd. Veelal ligt de hoeveelheid spoelvloeistof tussen 100 en 300 ml (NaCl 0,9% op lichaamstemperatuur). De porties gebruikte vloeistof zijn tussen de 20 en 50 ml, waarbij 4 x 50 ml het meest gebruikt is. De opbrengst van de eerste portie wordt eventueel alleen gebruikt voor het inzetten van kweken en cytologie, de opbrengst van de overige lavagevloeistof wordt ingezet voor specifieke celtelling, kweken en cytologie. 50

51 N.G. Breeuwsma Voorkeursplaatsen voor het verrichten van BAL zijn lingula of de middenkwab. Complicaties zijn 3%. Hoesten tijdens de BAL komt het meest voor. Koorts na de BAL komt ook regelmatig voor. Ernstige desaturatie kan optreden, zeker bij patiënten met verlaagde diffusie capaciteit. Cytologie van BAL (Bron:M. Demedts, longziekten) De normale cellulaire samenstelling van BAL-vocht bij een niet-roker bestaat voornamelijk uit macrofagen(85 tot 95%), naast lymfocyten een zeer klein aantal neutrofielen en eosinofielen. Roken verhoogt het aantal neutrofielen met gemiddeld 2-2,5 % en vermindert het aantal lymfocyten (tot gemiddeld 10%). Cytologisch onderzoek van BAL-vocht wordt voornamelijk toegepast voor de diagnostiek van longinfiltraten bij immuungecompromiteerde patienten. BAL heeft een hoge diagnostische opbrengst in de eerste plaats voor pneumocystis carinii-infecties, maar ook voor schimmelinfecties (hyphae) en virale infecties (intracellulaire inclusies) kan cytologisch onderzoek van BAL-vocht een belangrijke bijdrage leveren. Klinische betekenis van BAL: Afwijkingen Aandachtspunten BAL potentieel diagnostisch - opportunistische infectie - rechtstreeks onderzoek, kweek - alveolaire proteinose - melkachtig aspect - langerhanscelhistiocytose - >5% langerhanscellen - maligne proces - cytologisch onderzoek.bal richtinggevend - eosinofiele pneumonie - >20% eosinofielen - pulmonale hemorrhagie - hemosiderine beladen macrofagen - sarcoidose - stijging lymfo's, CD4:CD8 ratio - EAA - stijging lymfocyten, CD4:CD8 - asbestosis - stijging neutrofielen, asbest BAL kan eveneens nuttig zijn voor de diagnose van maligniteit of voor bepaalde vormen van interstitieel longlijden bij de niet-immuungecompromitteerde patiënten. Bepaalde longafwijkingen leiden tot pathognomonische afwijkingen in deze samenstelling. Bij alveolaire proteinose zien we een lage cellulariteit(hoofdzakelijk macrofagen) naast grote hoeveelheden acellulair eosinofiel en PAS-positief materiaal. De diagnose van Langerhanshistiocytose vereist de aanwezigheid van een verhoogd aantal Langerhanscellen (S100 positief). BAL-vocht bevat in ca 30% van bewezen maligniteiten maligne cellen. Voor een reeks andere interstitiele aandoeningen kan de BAL richtinggevend zijn zonder echter de diagnose te bevestigen. een verhoogd aantal hemosiderine beladen macrofagen kan voorkomen bij de ziekte van Goodpasture, vasculitiden en en bij immuungecompromiteerde patienten met secundaire stollingsstoornissen en/of opportunistische infecties. een sterk verhoogd aantal eosinofielen gaat meestal gepaard met een toename van het aantal lymfocyten waarbij een verhoogde CD4/CD8-ratio pleit voor sarcoidose en een verhoogd aantal CD8 cellen pleit voor extrensieke allergische alveolitis. 51

52 N.G. Breeuwsma Idiopatische longfibrose, asbestose, silicose en longaandoeningen bij collagenosen gaan gepaard met een stijging van neutrofielen in het lavage-vocht. Naast de cellulaire samenstelling kan ook detectie van anorganisch materiaal op BAL supernatans zinvol zijn in specifieke indicaties, zoals vermoeden van asbsestose.. Uiteraard bewijst aantonen van asbestpartikels of andere anorganische partikels uitsluitend expositie, geen oorzakelijk verband te leggen met de onderliggende longpathologie. Afbeeldingen: Figuur 1 : Aspergillus Fumigatus Figuur 2: Cytomegalie virus 52

53 N.G. Breeuwsma Figuur 3: Candida Figuur 4: Cryptococcus Figuur 5: Pneumocystis (overkleurd) Figuur 6: Pneumocystis Figuur 7: Mycobacterium tuberculosis (ZN) Figuur 8: Histioplasma Figuur 9: Mucormycosis 53

54 Diagnostisch traject bij verdenking longcarcinoom F.H Krouwels, longarts, Spaarneziekenhuis Hoofddorp Wanneer een patiënt doorgestuurd wordt naar de longarts bij de verdenking op longkanker is dit het begin van een zware periode met belastende onderzoekingen, met angst en onzekerheid die veelal afgesloten wordt met een doodsvonnis. Feit is dat de 5 jaarsoverleving van alle mensen met een nieuw gediagnosticeerd longkanker nog geen 15% is, hierbinnen is de overlevingskans sterk afhankelijk van het type kanker, en stadium waarbij het stadium van de tumor wordt bepaald o.b.v. tumorgrootte, ingroei in de omgeving, metasering naar lymfklieren (lokaal, mediastinaal, op afstand) en tumormetastasen. AJCC TNM staging system for lung cancer (6th edition, 2002) Primary tumor (T) T1 - Tumor 3 cm diameter without invasion more proximal than lobar bronchus T2 - Tumor >3 cm diameter OR Tumor of any size with any of the following: Invades visceral pleura Atelectasis of less than entire lung Proximal extent at least 2 cm from carina T3 - Tumor of any size with any of the following: Invasion of chest wall Involvement of diaphragm, mediastinal pleura, or pericardium Atelectasis involving entire lung Proximal extent within 2 cm of carina T4 - Tumor of any size with any of the following: Invasion of mediastinum Invasion of heart or great vessels Invasion of trachea or esophagus Invasion of vertebral body or carina Presence of malignant pleural or pericardial effusion Satellite tumor nodule(s) within same lobe as primary tumor 54

55 F.H Krouwels Nodal involvement (N) N0 - No regional node involvement N1 - Metastasis to ipsilateral hilar and/or ipsilateral peribronchial nodes N2 - Metastasis to ipsilateral mediastinal and/or subcarinal nodes N3 - Metastasis to contralateral mediastinal or hilar nodes OR ipsilateral or contralateral scalene or supraclavicular nodes Metastasis (M) M0 - Distant metastasis absent M1 - Distant metastasis present (includes metastatic tumor nodules in a different lobe from the primary tumor) Stage groupings of TNM subsets Stage IA T1 N0 M0 Stage IB T2 N0 M0 Stage IIA T1 N1 M0 Stage IIB T2 N1 M0 T3 N0 M0 Stage IIIA T3 N1 M0 T1-3 N2 M0 Stage IIIB Any T N3 M0 T4 Any N M0 Stage IV Any T Any N M1 Adapted from: AJCC Cancer Staging Manual, 6th edition, New York, Om de therapie op maat te geven en om de patiënt zo goed mogelijk te informeren over de ernst van de situatie is er nu een scala aan onderzoekingen voorhanden die zullen worden besproken. Standaard onderzoek is de CT scan van thorax, en bovenbuik. Zo kan niet alleen de grootte van de afwijking, de aanwezigheid van metastasen worden beoordeeld, maar ook worden beoordeeld welke diagnostische procedure het snelst en tot diagnose en stadiering kan leiden. De PET scan gebruikt als tracer [ 18 F]deoxyglucose en toont verhoogde metabole activiteit zoals in tumoren vaak aanwezig is. Deze methode is zeer geschikt om mediastinale lymfkliermetastasen (sensitiviteit 88%, specificiteit 93%) en metastasen op afstand in beeld te brengen. Aangezien de PETscan echter ook activiteit laat zien bij ontsteking en infecties moeten de op PET scan voor metastase verdachte afwijkingen wel cytologisch of histologisch worden bewezen. Cytologisch of histologisch materiaal van een tumoren in de long kan verkregen worden m.b.v. een bronchoscopie met spoeling, brush of biopsie (overall maximale sensitiviteit is ca 88%). Maar ook sputum cytologie kan in meer dan 66% tot een diagnose leiden. Een aantal mediastinale massa s of lymfklieren kunnen bij bronchoscopie ook blind aangeprikt worden. Deze TBNA heeft echter een negatief voorspellende waarde van slechts 71%. Met een mediastinoscopie kunnen pre- en paratracheale lymfklieren (Naruke 2R, 4R+L ), de para-aortale klieren links (Naruke 5 en 6) en soms subcarinale klier Naruke 7 worden gebiopteerd. Hierbij moeten er minstens 5 lymfklierstations worden aangeprikt, dan heeft dit een sensitiviteit 81%, negatief voorspellende waarde (NPV) = 91%. De laatste jaren zijn er ook nieuwe technieken beschikbaar op veel plaatsen waarbij endoscopisch echogeleid een cytologische punctie kan worden verricht. Zo kan via de slokdarm (EUS) station 2L, 4L, 5, 7, 8 en 9 en ook de linker bijnier worden aangeprikt. 55

56 F.H Krouwels Echogeleide punctie via een bronchoscopie maakt punctie mogelijk van stations 2R+L, 4R+L, 7, 10 en 11. Deze endoscopische echo technieken zijn minder belastend voor de patiënt en hebben een sensitiviteit en (NPV) van respectievelijk 92% en 97%., wat beter is dan die van de mediastinoscopie. 56

57 EUS en EBUS; De techniek en de opbrengst Maud Veselic, LUMC, Leiden Longcarcinoom is een wereldwijd veel voorkomende tumor met een hoge mortaliteit. De therapie en prognose zijn afhankelijk van het stadium van de ziekte. Mediastinale lymfklierstagering is een essentiële stap voor verdere beleidsbepaling. Chirurgie is in principe de primaire therapie van keuze bij niet-gemetastaseerd niet-kleincellig longcarcinoom (NSCLC). Patiënten met contralaterale mediastinale lymfkliermetastasen komen eerder in aanmerking voor radiotherapie, chemotherapie of tegenwoordig ook wel in combinatie (Chemoradiatie). Afhankelijk van de respons wordt in tweede instantie soms nog aanvullende chirurgie verricht mocht blijken dat de lymfklieren bij restagering negatief zijn geworden (N0). Mediastinoscopie samen met histologisch onderzoek geldt tot nu toe als gouden standaard voor deze belangrijke stagering procedure. Niet-invasieve methodes, zoals CT en PET alleen, leveren naast veel vals positieve ook vals negatieve bevindingen op. EUS (Endoscopic ultrasound) FNA en EBUS (Endobronchial ultrasound) FNA zijn veel minder invasieve technieken en zijn derhalve steeds belangrijker geworden in de diagnostiek van de maligne processen in de long en het mediastinum. Deze nieuwe aspiratie techniek leidt tot het verkrijgen van een ruime hoeveelheid materiaal met veel diagnostische mogelijkheden. Combinatie van de beide technieken samen maakt deze procedure nog meer betrouwbaar. Uit onze ervaring is gebleken dat snelle kleuring (RAL 555) uiterst noodzakelijk is voor het beoordelen van adequaatheid en representativiteit van het materiaal. Op basis van de snelle kleuring kan de longarts beslissen om de punctie te herhalen en restmateriaal uit te spuiten in formaline zodat dit gebruikt kan worden voor een zogenaamd cellblock. Hiermee kunnen in tweede instantie betrouwbare immunohistochemische kleuringen worden uitgevoerd hetgeen belangrijk kan zijn voor de classificatie van die tumoren waar de uitstrijk alleen geen definitieve diagnose kan bieden. Beoordeling van de snelle kleuring (adequaat/niet adequaat) kan verricht worden door patholoog, analist of longarts zelf, afhankelijk van de interne situatie. Inmiddels worden longartsen bij ons (LUMC) getraind om hun eigen materiaal te beoordelen i.v.m. representativiteit, waarmee de opbrengst/diagnostische aarde van deze techniek verder stijgt. De techniek van het maken van een cellblock wordt op dit moment door ons routinematig gebruikt. Hoewel bij punctie een dunne naald is gebruikt, bevat het materiaal veelal kleine fragmenten weefsel die identiek zijn aan histologisch weefsel. Het in formaline gefixeerd punctaat wordt gecentrifugeerd en ingebed in paraffine. Van het blokje wordt een Hematoxilin-Eosine (HE) coupe vervaardigd en beoordeeld. Veelal kunnen duidelijke histologische structuren worden onderscheiden. Talrijke immunohistochemische (IHC) kleuringen kunnen worden verricht waarbij de kwaliteit gelijk is aan die van de normale IHC kleuringen binnen de histologie. Verder kunnen EBUS en EUS worden gebruikt bij identificatie van de metastases in de linker bijnier, wat grote invloed heeft op behandeling en prognose. Hierbij wordt er via de maag gepuncteerd. Kennis van normale cytologie van de bijnier is hier een vereiste. Omdat mediastinale klieren de plaats zijn waar naar toe talrijke tumoren van andere organen metastaseren, is het diagnostisch veld veel groter geworden. Tenslotte zijn EBUS en EUS uitermate geschikt voor de primaire diagnostiek van longsarcoidose Deze minimaal invasieve technieken kunnen in een groot aantal gevallen dus de invasieve mediastinoscopie vervangen. 57

58 M. Veselic NVVP Nascholingscursus tbv. AIO s Vrijdag 27 maart 2009 AMC Amsterdam Longcytologie Maud Veselic Fine-needle aspiration cytology (FNAC) Is well-established method of diagnosing both neoplastic and inflammatory conditions of the lung and mediastinal mass Demonstrate high accuracy Least invasive procedure Unnecessary surgery is avoided Possibility of quick staining ensures that aspirate material is handled optimally and ancillary techniques can be applied The number of unsatisfactory and false negative FNA is therefore reduced Quick en cheap 58

59 M. Veselic Processing of Cytologic Specimens Cytologic samples can provide definitive diagnoses and can be used to direct patient care and management Many tumors share similar cytologic presentation and therefore other ancillary studies are used to improve the diagnostic yield from FNA specimens Most widely employed technique is immunocytochemistry Cell Block cytology: more definitive cytopathologic diagnosis The Technical Aspects Don t forget your formalin 59

60 M. Veselic We use rapid stain-ral. This simple stain is performed on air-dried slides. These slides can be analysed in 40 seconds Rapid stain allows to determine whether adequate material has been obtained. Protocol for preparation of aspirated material can be used ASPIRATE Air dried smears Suspended in formalin Stain with Giemsa stain Centrifuge Paraffin embedded thrombin clot Haematoxylin and eosin Immunohisto chemistry Special staining (mucin,glycogen,iron ect) 60

61 M. Veselic Histology and cytology of oesophagus One of the most important aspects of cytologic interpretation is the acquisition of comprehensive knowledge of the normal environment of the tissue to be examined. Histologic section has a essentially flat, two-dimensional quality and represents a thin cross section of a tissue. The cytologic preparation is threedimensional. Histology and cytology of bronchus Aspiration cytology is the ability to translate the cytologic patterns into histologic tissue patterns of diagnostic value. 61

62 M. Veselic Histology and cytology of lymphnode The cytologic preparation contains structured fragments of tissues removed in total from their setting and subsequently squashed between the slide and coverslip. The quantitative relationship between tissue fragments, clusters and cells is itself a source of important information. Specimen adequacy The determination of the well-preserved technically interpretable cells that are representative of the anatomic site, in particular, the lesion to be examined. This transbronchial aspiration contains small mature lymphocytes with respiratory cells with well-defined cilia. Specimen is adequate. 62

63 M. Veselic Specimen not adequate Specimen A and B contain only squamous epithelial cells from oesophagus.target organ is not reached and specimen is not adequate. The diagnosis cannot be made. Specimen C contains only respiratory cells with cilia from bronchus and no other cells. The diagnosis cannot be made. General cytologic interpretation THE BASIC CELL Nucleus -reflects cellular activity -nuclear size and shape -chromasia and chromatin distribution -nucleolus Cytoplasma -identifies the origin of the cell Cellular arrangement -Cell Cohesion -Cell Formation -Cell Molding The Slide Background 63

64 M. Veselic Normal lymphnode Small fragment of tissue with carbon pigment and small mature lymphocytes In background few squamous cells No granulomas No tumor cells Diagnosis: Anthracosis No malignancy No granulomatous lymphadenitis Granulomatous lymphadenitis without necrosis Epitheloid granulomas are distinct clusters of epitheloid histiocytes, loosely aggregated. Epitheloid histiocyte has abundant eosinophilic cytoplasma, indistinct cellborder. Nucleus is slightly curved producing the footprint shape. Multinucleated giant cells can be present. No necrosis. Diagnosis: first choice sarcoidosis DD: granulomas accompanying malignancy. 64

65 M. Veselic Granulomatous lymphadenitis with necrosis Granulomas with epitheloid histiocyte Giant cells Necrosis Inflammatory cells Ziehl-Nielson staining or auramine staining Material can be obtained for PCR Diagnosis: first choice -tuberculosis Criteria malignancy Definitive treatment strategies may be based on cytologic diagnosis alone. Therefore, the pathologist is required to use well-established and proven diagnostic criteria. 65

66 M. Veselic Malignant Findings in Individual Cells Malignant Findings as Clusters of Cells Enlargement of the nucleus Increase in nuclear cytoplasmic ratio Hyperchromatism of the nucleus Clumping of chromatin Irregularity and thickening of the nuclear rim Increase in size and number of nucleoli Multinucleation and multilobulation Abnormal mitosis E Variations in size and shape of the nucleus and cytoplasma Cell clumping with pleomophism and anisokaryosis Irregular arrangement of cells Cannibalism Tumor diathesis World Health Organization 66

67 M. Veselic Small cell carcinoma Cellular pattern: Small syncytial groups tumorcells with nuclear molding and single cells. Cell-shape: Round and oval Nucleus: Two types A. big, oval to angulated, vesicular and hyperchromatic B. small, pycnotic Cytoplasma: Scant or absent Background: Diathesis, small fragments of cytoplasma Small cell carcinoma Cells showing increasd cytoplasma that may be mistaken for non-small cell carcinoma Syncytial group with nuclear molding and paranuclear cytoplasmic globules (so-called blue bodies) Longcytologie 67 AIOS - Veldhuizencursus 2009

68 M. Veselic Adenocarcinoma Cellular pattern: Three-dimensional groups, cell balls and acini with single cells. Syncytial groups if poorly differentiated. Cell-shape: Columnar, cuboidal or round Nucleus: Round to oval, eccentrically placed with finely granular chromatine With tendency to marginate along nuclear membrane. Nucleoli: one or more, prominent Cytoplasma: Scant/moderate Finely and coarsely vacuolated Background: Clean or diathesis Adenocarcinoma Tridimensional clusters and acinar groups Flat sheet and strips of columnar cells with enlarged nuclei with prominent nucleoli 68

69 M. Veselic Squamous Cell Carcinoma Cellular pattern: Syncytial sheets and pleomorphic single cells. Minimal nuclear overlap Cell-shape: Polygonal with sharp borders (tadpole, spindle) Nucleus: Centrally placed with coarsely granular chromatin Nucleoli irregular with bizarre shapes Cytoplasma: Dense, glassy, refractil with keratin rings. Background: Necrotic diathesis with neutrophilic exudate Squamous cell carcinoma Cells with bizarre forms (fiber, strap, tadpole) N/C ratios range from low to high. In background many ghost cells The cells have high N/C ratios with scant, hard cytoplasm and large hyperchromatic nuclei with prominent nucleoli 69

70 M. Veselic Large cell carcinoma Cellular pattern: Syncytial groups and isolated cells Cell-shape: pleomorphic with greatly increased N/C ratio and bi- and multinucleation Nucleus: round to oval with intermediate chromatine between SCC en AC. Nucleoli are largely prominent. Cytoplasma: Cyanophilic, cytophagocytosis may be present Background: Diathesis Giant cell carcinoma Special type with numerous giant cells and prominent infiltrate of neutrophils 70

longtumoren stadia therapie prognose Els De Droogh Pneumologie ZNA Middelheim

longtumoren stadia therapie prognose Els De Droogh Pneumologie ZNA Middelheim longtumoren stadia therapie prognose smoking is cool!??? longtumoren > na WO II > roken en longtumoren 90 % mannen, 78% vrouwen aantal pakjaren > carcinogene stoffen in rook > asbest > radon, metalen,

Nadere informatie

longcarcinoom: stadiëring en behandeling

longcarcinoom: stadiëring en behandeling Hoe actueel is de CBO richtlijn? Niet-kleincellig longcarcinoom: stadiëring en behandeling Prof. dr. Harry J.M. Groen UMCG Groningen Wat moet er veranderen? TBNA? Plaats van EUS-FNA? Plaats van EBUS-FNA?

Nadere informatie

Staging van het Bronchuscarcinoom

Staging van het Bronchuscarcinoom 1 Staging van het Bronchuscarcinoom Dr D Coeman Pneumoloog A.Z. St.-Dimpna, Geel Staging v/h bronchuscarcinoom 2 A/ NSCLC - TNM-classification B/ SCLC - VALSG (veterans s affairs lung study group) - TNM-classification

Nadere informatie

Beeldvorming bij gemetastaseerd mamma- en longcarcinoom Sebastiaan Franken, Fellow mammaradiologie Jeroen Bosch Ziekenhuis

Beeldvorming bij gemetastaseerd mamma- en longcarcinoom Sebastiaan Franken, Fellow mammaradiologie Jeroen Bosch Ziekenhuis Beeldvorming bij gemetastaseerd mamma- en longcarcinoom Sebastiaan Franken, Fellow mammaradiologie Jeroen Bosch Ziekenhuis Casper van Everdingen, radioloog in het Diakonessenhuis Utrecht Disclosure belangen

Nadere informatie

CHAPTER 8. Samenvatting

CHAPTER 8. Samenvatting CHAPTER 8 Samenvatting 108 Chapter 8 Samenvatting 109 Samenvatting Jaarlijks wordt wereldwijd bij 1,2 miljoen mensen de diagnose longkanker gesteld en overlijden 1,1 miljoen mensen aan deze ziekte. Hiermee

Nadere informatie

Hilaire pathologie. 4.1 Inleiding Radiologische kenmerken Oefencasus 12

Hilaire pathologie. 4.1 Inleiding Radiologische kenmerken Oefencasus 12 1 Hilaire pathologie.1 Inleiding 2.2 Radiologische kenmerken 2.2.1 Hilaire lymfeklierzwellingen 2.2.2 Endobronchiale afwijkingen.3 Oefencasus 12 2 Hoofdstuk Hilaire pathologie. 1 Inleiding De hilus is

Nadere informatie

Maligne pleura exsudaat

Maligne pleura exsudaat Maligne pleura exsudaat Regionale richtlijn IKL, Versie: 1.1 Laatst gewijzigd : 25-10-2005 Methodiek: Consensus based Verantwoording: IKL werkgroep bronchuscarcinomen Inhoudsopgave Algemeen...1 Diagnostiek...2

Nadere informatie

Ontwikkelingen longkanker en maligne mesothelioom

Ontwikkelingen longkanker en maligne mesothelioom Ontwikkelingen longkanker en maligne mesothelioom Wat is de stand van zaken Frank Jacobs sept 2017 Disclosures Frank Jacobs (potentiële) belangenverstrengeling geen Voor bijeenkomst mogelijk relevante

Nadere informatie

Medische Publieksacademie 4 maart 2019

Medische Publieksacademie 4 maart 2019 4 maart 2019 YouTube 1 Ontwikkelingen in de longkankerzorg Dr. Ben Venmans, longarts Dr. Wouter van Geffen, longarts Frits Mostert, persvoorlichter MCL, moderator Programma 19.30 uur Dr. Ben Venmans: Longkanker:

Nadere informatie

Het bronchuscarcinoma Incidentie, symptomen en diagnose. Dr. M. Delanote Pneumoloog A.Z. St.-Dimpna, Geel

Het bronchuscarcinoma Incidentie, symptomen en diagnose. Dr. M. Delanote Pneumoloog A.Z. St.-Dimpna, Geel 1 Het bronchuscarcinoma Incidentie, symptomen en diagnose Dr. M. Delanote Pneumoloog A.Z. St.-Dimpna, Geel 2 1. Incidentie 2. Etiologie 3. Types 4. Symptomen 5. Diagnose 1. Incidentie 3 Vlaamse liga tegen

Nadere informatie

Beeldvorming van gemetastaseerd mamma ca en long ca

Beeldvorming van gemetastaseerd mamma ca en long ca Beeldvorming van gemetastaseerd mamma ca en long ca Tiehuis Jongen Padmos Leeuwenburgh Krebbers Sibinga-M Sanders v Everdingen Wink Naafs Weits Diakonessenhuis Inhoud Classificeren TNM: waarom en hoe Beeldvorming

Nadere informatie

19 Haemoptoe. Probleemlijst. Specifieke anamnese. Differentiële diagnose. Haemoptoe Differentiële diagnose. Specifiek lichamelijk onderzoek

19 Haemoptoe. Probleemlijst. Specifieke anamnese. Differentiële diagnose. Haemoptoe Differentiële diagnose. Specifiek lichamelijk onderzoek 45-Chirurgie 19 01-06-2005 11:00 Pagina 369 369 19 Haemoptoe S. Meijer Een 78-jarige man wordt naar de longarts verwezen in verband met haemoptoe. Wat zou u nog meer willen weten? Specifieke anamnese De

Nadere informatie

Factsheet Indicatoren Longcarcinoom (DLCA) 2017 Start DLCA-S: 2012 (/2015 voor alle cardiothoracale centra) Start DLCA-R: 2013 Start DLCA-L: 2016

Factsheet Indicatoren Longcarcinoom (DLCA) 2017 Start DLCA-S: 2012 (/2015 voor alle cardiothoracale centra) Start DLCA-R: 2013 Start DLCA-L: 2016 Factsheet en Longcarcinoom (DLCA) 2017 Start DLCA-S: 2012 (/2015 voor alle cardiothoracale centra) Start DLCA-R: 2013 Start DLCA-L: 2016 Inclusie en exclusie criteria DLCA-S Inclusie Alle chirurgische

Nadere informatie

Oesophaguscarcinoom Chirurgische Behandeling. Sylvia van der Horst, PA chirurgie Maart 2019

Oesophaguscarcinoom Chirurgische Behandeling. Sylvia van der Horst, PA chirurgie Maart 2019 Oesophaguscarcinoom Chirurgische Behandeling Sylvia van der Horst, PA chirurgie Maart 2019 Anatomie oesophagus/ maag Symptomen oesophaguscarcinoom Diagnostiek Behandeling oesophaguscarcinoom Postoperatieve

Nadere informatie

Richtlijn voor diagnostiek en behandeling van een onbekende primaire tumor in het hoofd-halsgebied: Unknown Primary

Richtlijn voor diagnostiek en behandeling van een onbekende primaire tumor in het hoofd-halsgebied: Unknown Primary VII Richtlijn voor diagnostiek en behandeling van een onbekende primaire tumor in het hoofd-halsgebied: Unknown Primary naar Algemeen 538 Epidemiologie 538 1. Screening 538 2. Diagnostiek 538 2.1 Anamnese

Nadere informatie

NEDERLANDSE 8 SAMENVAT TING VooR NIET-INGEWIJDEN PTER A H C

NEDERLANDSE 8 SAMENVAT TING VooR NIET-INGEWIJDEN PTER A H C Nederl andse samenvat ting voor nie t-inge wijden 8 CHAPTER nederlandse samenvatting Inleiding In 2006 rookte 28% van de Nederlandse bevolking gemiddeld 15 sigaretten per dag. Jaarlijks overlijden circa

Nadere informatie

Niet-kleincellig Longkanker 2015. Sjaak Burgers s.burgers@nki.nl

Niet-kleincellig Longkanker 2015. Sjaak Burgers s.burgers@nki.nl Niet-kleincellig Longkanker 2015 Sjaak Burgers s.burgers@nki.nl Adviesraadlid Adviseur AstraZeneca Boehringer Instituut AsbestSlachtoffers Patiëntenvereniging voor Asbestslachtoffers Te bespreken: Roken

Nadere informatie

Casus 1 (3) Komt op poli, laat bloedbeeld prikken Uitslag: Normaalwaarden? T.a.v. Trombopenie: waar let je op? Wat nu? Hb 3.8 L 2.

Casus 1 (3) Komt op poli, laat bloedbeeld prikken Uitslag: Normaalwaarden? T.a.v. Trombopenie: waar let je op? Wat nu? Hb 3.8 L 2. Casus 1 Man, 67 jaar, NSCLC, stadium IIIA (tumor re-long+ positieve lymfklieren mediastinum) Bezig met radiotherapie (5 weken), met wekelijks korte kuur chemotherapie Nu in 3e week, afgelopen week geen

Nadere informatie

Hoofd-hals kanker epidemiologie, etiologie, symptomatologie en diagnostiek

Hoofd-hals kanker epidemiologie, etiologie, symptomatologie en diagnostiek Hoofd-hals kanker epidemiologie, etiologie, symptomatologie en diagnostiek M. Lacko KNO-arts/Hoofd-hals oncoloog Oncologie symposium, Maastricht 21 mei 2015 Indeling presentatie 1. Incidentie en epidemiologie

Nadere informatie

Nederlandse introductie en samenvatting voor niet-ingewijden

Nederlandse introductie en samenvatting voor niet-ingewijden Nederlandse introductie en samenvatting voor niet-ingewijden 157 Introductie In de Westerse wereld is het aantal mensen dat slokdarmkanker krijgt de laatste jaren sterk toegenomen. In 1989 werd de diagnose

Nadere informatie

Dutch Lung Surgery Audit (DLSA)

Dutch Lung Surgery Audit (DLSA) Dutch Lung Surgery Audit (DLSA) Beschrijving Dit overzicht toont de kwaliteitsindicatoren welke per 1 april 2014 ontsloten zullen worden in het kader van het getrapte transparantiemodel van DICA. De ontsluiting

Nadere informatie

Hersenmetastasen. Jeroen van Eijk Neuroloog JBZ 2 oktober 2014 Symposium Palliatieve Zorg

Hersenmetastasen. Jeroen van Eijk Neuroloog JBZ 2 oktober 2014 Symposium Palliatieve Zorg Hersenmetastasen Jeroen van Eijk Neuroloog JBZ 2 oktober 2014 Symposium Palliatieve Zorg Hersenmetastasen (HM) + Introductie + Enkele cijfers. + Wanneer denken we aan HM? + Behandeling van HM (Landelijke

Nadere informatie

Afstemming meting Indicatoren richtlijn niet-kleincellig longcarcinoom gemeten in de IKO en IKN regio

Afstemming meting Indicatoren richtlijn niet-kleincellig longcarcinoom gemeten in de IKO en IKN regio Afstemming meting Indicatoren richtlijn niet-kleincellig longcarcinoom gemeten in de IKO en IKN regio Achtergrond Naar aanleiding van het gereedkomen van de richtlijn niet-kleincellig longcarcinoom: stadiëring

Nadere informatie

Factsheet Indicatoren Longcarcinoom (DLCA) 2017 Start DLCA-S: 2012 (/2015 voor alle cardiothoracale centra) Start DLCA-R: 2013 Start DLCA-L: 2016

Factsheet Indicatoren Longcarcinoom (DLCA) 2017 Start DLCA-S: 2012 (/2015 voor alle cardiothoracale centra) Start DLCA-R: 2013 Start DLCA-L: 2016 Factsheet en Longcarcinoom (DLCA) 2017 Start DLCA-S: 2012 (/2015 voor alle cardiothoracale centra) Start DLCA-R: 2013 Start DLCA-L: 2016 Versie beheer: Datum Versie Mutatie Eigenaar 30-07-2016 2017.1 Aanpassingen

Nadere informatie

Werkstuk Biologie Longkanker

Werkstuk Biologie Longkanker Werkstuk Biologie Longkanker Werkstuk door een scholier 2670 woorden 15 mei 2008 7,1 27 keer beoordeeld Vak Biologie Tumor is een ander woord voor gezwel. Er zijn goedaardige en kwaadaardige gezwellen

Nadere informatie

Behandelingsstrategie bij het Bronchuscarcinoma. Dr. Alida Vaes Pneumologie A.Z. St.-Dimpna Geel / H. Hartziekenhuis Mol

Behandelingsstrategie bij het Bronchuscarcinoma. Dr. Alida Vaes Pneumologie A.Z. St.-Dimpna Geel / H. Hartziekenhuis Mol 1 Behandelingsstrategie bij het Bronchuscarcinoma Dr. Alida Vaes Pneumologie A.Z. St.-Dimpna Geel / H. Hartziekenhuis Mol 2 Type tumor APO Niet kleincellig longcarcinoom(nsclc) Kleincellig longcarcinoom

Nadere informatie

Inleiding. Wat is longkanker?

Inleiding. Wat is longkanker? Inleiding U wordt onderzocht omdat u mogelijk longkanker hebt. Of er is longkanker bij u vastgesteld. Dit is voor u een onzekere tijd, waarin er veel op u afkomt. U krijgt in korte tijd veel informatie

Nadere informatie

Thoraxchirurgie. In Tergooiziekenhuizen

Thoraxchirurgie. In Tergooiziekenhuizen Thoraxchirurgie In Tergooiziekenhuizen Waarvoor? Trauma Benigne afwijkingen Maligne afwijkingen Thorax trauma Benigne afwijkingen Pneumothorax Goedaardige tumoren Infekties Maligne afwijkingen Longcarcinoom

Nadere informatie

Tumoren van centrale zenuwstelsel. Asia Ropela, internist-oncoloog St.Jansdal ziekenhuis 22 maart 2014

Tumoren van centrale zenuwstelsel. Asia Ropela, internist-oncoloog St.Jansdal ziekenhuis 22 maart 2014 Tumoren van centrale zenuwstelsel Asia Ropela, internist-oncoloog St.Jansdal ziekenhuis 22 maart 2014 Indeling Metastasen van tumoren van elders In de parenchym van de hersenen In hersenvliezen: leptomeningeale

Nadere informatie

7,3. Werkstuk door een scholier 2076 woorden 17 juni keer beoordeeld. Inleiding

7,3. Werkstuk door een scholier 2076 woorden 17 juni keer beoordeeld. Inleiding Werkstuk door een scholier 2076 woorden 17 juni 2001 7,3 118 keer beoordeeld Vak ANW Inleiding Mijn werkstuk gaat over longkanker omdat longkanker de meest voorkomende kanker is bij mannen. En kanker in

Nadere informatie

Patiënteninformatie. Longkanker

Patiënteninformatie. Longkanker Patiënteninformatie Longkanker Inhoudsopgave Pagina Wat is longkanker? 4 Onderzoek en diagnose 4 De meest voorkomende onderzoeken. 5 Behandeling 7 De meest voorkomende behandelmethoden 8 Revalidatie 9

Nadere informatie

Factsheet Indicatoren Longcarcinoom (DLSA-DLRA) 2016

Factsheet Indicatoren Longcarcinoom (DLSA-DLRA) 2016 Factsheet en Longcarcinoom (DLSA-DLRA) 2016 Inclusie en exclusie criteria DLSA Inclusie Alle chirurgische thoracale (thoraxwand, pleurale, long en mediastinale) ingrepen, in te delen in: Resecties bij

Nadere informatie

Indicatorenrapportage Ziekenhuis: Rijnstate Ziekenhuis Jaar: 2018 Totaal aantal ingevoerde patiënten

Indicatorenrapportage Ziekenhuis: Rijnstate Ziekenhuis Jaar: 2018 Totaal aantal ingevoerde patiënten De inhoud van de basis- en indicatorenrapportages is onderhevig aan updates en aanpassingen. In dit logboek kunt u per registratie de wijzigingen in de rapportages terugvinden tot en met het vorige kalenderjaar.

Nadere informatie

Maligne pleura exsudaat

Maligne pleura exsudaat Maligne pleura exsudaat Regionale richtlijn IKL, Versie: 1.1 Laatst gewijzigd: 25-10-2005 Methodiek: Consensus based Verantwoording: IKL werkgroep bronchuscarcinomen Inhoudsopgave Algemeen...1 Diagnostiek...2

Nadere informatie

Oncoline: Initiële diagnostiek longca

Oncoline: Initiële diagnostiek longca Wat gaan we doen? Oncoline: Initiële diagnostiek longca X thorax: lesie >1cm SCLC: CT thorax NSCLC: PET/CT of CT thorax + PET Evt echo abdomen Evt skelet scintigram Evt MRI hersenen T-stagering long ca

Nadere informatie

Bronchuscarcinoom Incidentiegegevens, initiële behandeling AZ Groeninge Kris Van Oortegem Pneumologie

Bronchuscarcinoom Incidentiegegevens, initiële behandeling AZ Groeninge Kris Van Oortegem Pneumologie Bronchuscarcinoom 2002 Incidentiegegevens, initiële behandeling AZ Groeninge Kris Van Oortegem Pneumologie Bronchuscarcinoom 2002 (n=112) Kleincellig versus Niet-kleincellig kleincellig 18% niet-kleincellig

Nadere informatie

Richtlijn voor diagnostiek en behandeling van het plaveiselcelcarcinoom van de hypopharynx

Richtlijn voor diagnostiek en behandeling van het plaveiselcelcarcinoom van de hypopharynx IX Richtlijn voor diagnostiek en behandeling van het plaveiselcelcarcinoom van de hypopharynx naar Algemeen 552 Epidemiologie 552 1. Screening 552 2. Diagnostiek 552 2.1 Anamnese 552 2.2 Fysische diagnostiek

Nadere informatie

Bronchoscopie bij de diagnostiek en stadiëring van het bronchuscarcinoom : rol van nieuwe navigatietechnieken. Dr. Annelies Janssens Longarts

Bronchoscopie bij de diagnostiek en stadiëring van het bronchuscarcinoom : rol van nieuwe navigatietechnieken. Dr. Annelies Janssens Longarts Bronchoscopie bij de diagnostiek en stadiëring van het bronchuscarcinoom : rol van nieuwe navigatietechnieken Dr. Annelies Janssens Longarts Diagnose Stadiëring Duidelijke histologische diagnose Hoe uitgebreid

Nadere informatie

Beeldvorming van gemetastaseerd mamma ca en long ca

Beeldvorming van gemetastaseerd mamma ca en long ca Beeldvorming van gemetastaseerd mamma ca en long ca Tiehuis Jongen Padmos Leeuwenburgh Krebbers Sibinga-M Sanders v Everdingen Wink Naafs Weits Diakonessenhuis Wat gaan we doen? Oncoline: Initiële diagnostiek

Nadere informatie

Thoracale pijn en beeldvorming

Thoracale pijn en beeldvorming Thoracale pijn en beeldvorming Wat is pijn? Rene Descartes 17e eeuw: Pijn bij bewustzijn Prikkel tussen weefselschade en hersenen Dieren versus mensen Poorttheorie door Melzack en Wall 1965 Pijn niet allen

Nadere informatie

Resultaten op tafel voor longkanker

Resultaten op tafel voor longkanker 17 maart 2017 Resultaten op tafel voor longkanker Franz Schramel Jos Kroon DISCLOSURE: SPREKERS BELANGEN Sprekers hebben voor deze bijeenkomst geen (potentiële) belangenverstrengeling met (commerciële)

Nadere informatie

Image-guided stereotactic radiotherapy for early stage lung cancer: techniques and clinical outcomes. Samenvatting

Image-guided stereotactic radiotherapy for early stage lung cancer: techniques and clinical outcomes. Samenvatting 169 Image-guided stereotactic radiotherapy for early stage lung cancer: techniques and clinical outcomes Samenvatting Radiotherapie speelt een belangrijke rol in de curatieve behandeling van patiënten

Nadere informatie

Longkanker; state of the art

Longkanker; state of the art 24 mei 2005 Jaarbeurs Utrecht Longkanker; state of the art Ivonne Schoenaker Verpleegkundig consulent oncologie Isala Klinieken / Zwolle Longkanker: The ugly facts Per jaar wordt bij 8000 nieuwe patiënten

Nadere informatie

DE SLOKDARM DE SLOKDARM

DE SLOKDARM DE SLOKDARM DE SLOKDARM DE SLOKDARM De slokdarm (oesofagus) is een onderdeel van het spijsverteringskanaal. Het grootste deel van de slokdarm ligt in de borstholte. De slokdarm loopt ongeveer midden door de borstholte

Nadere informatie

Hersenmetastasen. Jeroen van Eijk Neuroloog JBZ 4e Voorjaars Symposium V&VN Landelijk Netwerk Verpleegkundig Specialisten Oncologie 24 maart 2016

Hersenmetastasen. Jeroen van Eijk Neuroloog JBZ 4e Voorjaars Symposium V&VN Landelijk Netwerk Verpleegkundig Specialisten Oncologie 24 maart 2016 Hersenmetastasen Jeroen van Eijk Neuroloog JBZ 4e Voorjaars Symposium V&VN Landelijk Netwerk Verpleegkundig Specialisten Oncologie 24 maart 2016 Disclosures (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst

Nadere informatie

Metastasen (uitzaaiingen)

Metastasen (uitzaaiingen) Metastasen (uitzaaiingen) Inleiding Metastasen zijn uitzaaiingen van kwaadaardige gezwellen (tumoren) elders in het lichaam (de z.g. primaire tumor). Uitzaaiingen van primaire tumoren kunnen overal in

Nadere informatie

Basisbegrippen Oncologie

Basisbegrippen Oncologie Basisbegrippen Oncologie Tumor afmeting Diagnose periode Behandel periode Preventie/interventie periode Invasie interventie Tijd Detectie drempel Van normale naar kankercel Normale cel Van celkern naar

Nadere informatie

BASISPRINCIPES VAN KANKER

BASISPRINCIPES VAN KANKER BASISPRINCIPES VAN KANKER Prof.dr. D.J. Ruiter Afdeling Pathologie Cursus Introductie in de Fundamentele en Klinische Oncologie HET BEGRIP KANKER? a.alle gezwelgroei b.alle kwaadaardige gezwelgroei c.alle

Nadere informatie

Cover Page. The handle holds various files of this Leiden University dissertation.

Cover Page. The handle  holds various files of this Leiden University dissertation. Cover Page The handle http://hdl.handle.net/1887/44702 holds various files of this Leiden University dissertation. Author: Von Bartheld, M.B. Title: Advancements in pulmonary endosonography : the new standard

Nadere informatie

daghospitaal oncologie en algemeen inwendige ziekten informatiebrochure Longkanker

daghospitaal oncologie en algemeen inwendige ziekten informatiebrochure Longkanker daghospitaal oncologie en algemeen inwendige ziekten informatiebrochure Longkanker Inhoudstafel 1. Inleiding 4 2. Onderzoeken 4 3. Behandeling 5 4. Chirurgie 6 5. Chemotherapie 6 6. Bijwerkingen 7 7.

Nadere informatie

Een melanoom, wat nu?

Een melanoom, wat nu? Een melanoom, wat nu? Aanvullende diagnostiek Is er op gericht om aan te tonen dat er sprake is van gelokaliseerde ziekte Gelokaliseerde ziekte = een primair melanoom met ten hoogste satelliet-, intransit-

Nadere informatie

Beentumoren (=bottumoren)

Beentumoren (=bottumoren) Beentumoren (=bottumoren) Inleiding Gezwellen in beenderen worden beentumoren genoemd. Er zijn verschillende typen beentumoren te onderscheiden. Zo zijn er vormen waarbij de tumor of het gezwel direct

Nadere informatie

[(Verdenking op) longcarcinoom] [Mediastinumchirurgie] [Metastasectomie] [Overige ingreep]

[(Verdenking op) longcarcinoom] [Mediastinumchirurgie] [Metastasectomie] [Overige ingreep] Dutch Lung Surgery Audit Vetgedrukte items zijn verplicht, grijs gedrukte items zijn optioneel Identificatie BSN-nummer Patiëntnummer in kliniek Geslacht... [Man] [Vrouw] Voorletters Tussenvoegsels Eigennaam

Nadere informatie

De indicatoren omtrent borstkanker, die in kader van het VIP²-project worden opgevolgd zijn :

De indicatoren omtrent borstkanker, die in kader van het VIP²-project worden opgevolgd zijn : Indicatoren VIP²-project Oncologie In België is, net als in Europa, borstkanker de meest voorkomende oorzaak van overlijden door kanker bij vrouwen (20,6 % van alle overlijdens ingevolge kanker). In 2009

Nadere informatie

MRI spoort prostaatkanker nauwkeurig op

MRI spoort prostaatkanker nauwkeurig op MRI spoort prostaatkanker nauwkeurig op Prostaatkanker is een van de meest voorkomende vormen van kanker bij mannen. Een op de zes mannen krijgt er last van. Maar het is ook een erg lastig op te sporen

Nadere informatie

Richtlijn voor diagnostiek en behandeling van het carcinoom van de neusholte, neusbijholten en het vestibulum nasi

Richtlijn voor diagnostiek en behandeling van het carcinoom van de neusholte, neusbijholten en het vestibulum nasi XII Richtlijn voor diagnostiek en behandeling van het carcinoom van de neusholte, neusbijholten en het vestibulum nasi naar Algemeen 568 Epidemiologie 568 1. Screening 568 2. Diagnostiek 568 2.1 Anamnese

Nadere informatie

Longkanker. praktijkboek voor verpleegkundigen

Longkanker. praktijkboek voor verpleegkundigen Longkanker praktijkboek voor verpleegkundigen Auteurs Hoofdredacteur en initiator Geluk, N., verpleegkundige, Martini Ziekenhuis, Groningen Redactie Smit, W.G.J.M., radiotherapeut-oncoloog, Radiotherapeutisch

Nadere informatie

Behandelingen bij longkanker. inclusief klinische studie immuuntherapie

Behandelingen bij longkanker. inclusief klinische studie immuuntherapie Behandelingen bij longkanker inclusief klinische studie immuuntherapie 1 Longkanker Longkanker is niet één ziekte: er bestaan meerdere vormen van longkanker. In deze brochure bespreken we de twee meest

Nadere informatie

Het effect van de behandeling van IMMUNOTHERAPIE op een ONCOLOGISCHE ULCUS ten gevolge van een MELANOOM Mathilde van der Eijk: Wondstoma Oncologie

Het effect van de behandeling van IMMUNOTHERAPIE op een ONCOLOGISCHE ULCUS ten gevolge van een MELANOOM Mathilde van der Eijk: Wondstoma Oncologie Het effect van de behandeling van IMMUNOTHERAPIE op een ONCOLOGISCHE ULCUS ten gevolge van een MELANOOM Mathilde van der Eijk: Wondstoma Oncologie verpleegkundige Disclosure belangen spreker Geen(potentiële)

Nadere informatie

J. Mamma aandoeningen. Inhoudsopgave 01 J 02 J 03 J 04 J 05 J 06 J 07 J 08 J 09 J 10 J 11 J 12 J 13 J 14 J 15 J 16 J 17 J 18 J 19 J

J. Mamma aandoeningen. Inhoudsopgave 01 J 02 J 03 J 04 J 05 J 06 J 07 J 08 J 09 J 10 J 11 J 12 J 13 J 14 J 15 J 16 J 17 J 18 J 19 J J. Mamma aandoeningen nhoudsopgave 1 J 2 J 3 J 4 J 5 J 6 J 7 J 8 J 9 J 1 J 11 J 12 J 13 J 14 J 15 J 16 J 17 J 18 J 19 J Screening: vrouwen jonger dan 4 jaar zonder genetisch risico... 1 Screening: vrouwen

Nadere informatie

Een goede voorbereiding is het halve werk. Erik Vegt Nucleair geneeskundige Antoni van Leeuwenhoek AVL symposium 2014

Een goede voorbereiding is het halve werk. Erik Vegt Nucleair geneeskundige Antoni van Leeuwenhoek AVL symposium 2014 Een goede voorbereiding is het halve werk Erik Vegt Nucleair geneeskundige Antoni van Leeuwenhoek AVL symposium 2014 1. Werking van FDG PET en PET/CT 2. Nut van FDG PET 3. Voorbereiding van patiënten voor

Nadere informatie

Geneeskundige methodiek longcarcinoom met hersenmetastasen

Geneeskundige methodiek longcarcinoom met hersenmetastasen Geneeskundige methodiek longcarcinoom met hersenmetastasen Inleiding Longcarcinoom is een ander woord voor longkanker. Carcinoom is een kanker die zich ontwikkeld vanuit epitheelcellen, cellen die dienen

Nadere informatie

Dutch Lung Surgery Audit.Landelijke registratie van longresecties en overige thoracale chirurgie. DLSA

Dutch Lung Surgery Audit.Landelijke registratie van longresecties en overige thoracale chirurgie. DLSA Dutch Lung Surgery Audit.Landelijke registratie van longresecties en overige thoracale chirurgie. DLSA Vetgedrukte items zijn verplicht Versie: 2014-12-23 - v2.4.0 Patientgegevens Voor welk jaar gaat u

Nadere informatie

Centraal zenuwstelsel betrokkenheid in cutaan T-cel lymfoom. MDO-praatje

Centraal zenuwstelsel betrokkenheid in cutaan T-cel lymfoom. MDO-praatje Centraal zenuwstelsel betrokkenheid in cutaan T-cel lymfoom MDO-praatje Casus Patient CutaanT-cel lymfoom, type mycosis fungoides met aanwijzingen voor lymfeklierbetrokkenheid (niet PA-bewezen). Buikproblemen

Nadere informatie

Inleiding... 1. De longen... 1. Waarom een longoperatie?... 1. Mediastinoscopie... 2. Mediastinotomie... 2. Thoracoscopie... 2

Inleiding... 1. De longen... 1. Waarom een longoperatie?... 1. Mediastinoscopie... 2. Mediastinotomie... 2. Thoracoscopie... 2 Longoperatie Inhoudsopgave Inleiding... 1 De longen... 1 Waarom een longoperatie?... 1 Mediastinoscopie... 2 Mediastinotomie... 2 Thoracoscopie... 2 Zijn er alternatieve behandelingen?... 3 Wat u voor

Nadere informatie

Peniscarcinoom. Regionale richtlijn IKMN, Versie: 1.1

Peniscarcinoom. Regionale richtlijn IKMN, Versie: 1.1 Peniscarcinoom Regionale richtlijn IKMN, Versie: 1.1 Laatst gewijzigd : 02-05-2003 Methodiek: Consensus based Verantwoording: Reg. WG urologische tumoren Inhoudsopgave Algemeen...1 Diagnostiek...2 Medisch

Nadere informatie

Prostaatkanker. 07 september 2011. De Prostaat

Prostaatkanker. 07 september 2011. De Prostaat Prostaatkanker 07 september 2011 De Prostaat Prostaat Veranderingen aan de prostaat Prostaat wordt groter Soms plasklachten. Goedaardige of kwaadaardig veranderingen. Prostaatvergroting Prostaatkanker

Nadere informatie

Mediastinale klierstagering van longkanker: nieuwe concepten Kurt G. Tournoy Thoracale Oncologie, Onze-Lieve-Vrouw Ziekenhuis Aalst; Universiteit Gent

Mediastinale klierstagering van longkanker: nieuwe concepten Kurt G. Tournoy Thoracale Oncologie, Onze-Lieve-Vrouw Ziekenhuis Aalst; Universiteit Gent thoracale oncologie Peerreviewed article Mediastinale klierstagering van longkanker: nieuwe concepten Kurt G. Tournoy Thoracale Oncologie, OnzeLieveVrouw Ziekenhuis Aalst; Universiteit Gent Bij patiënten

Nadere informatie

Pancreascarcinoom en kansen voor de toekomst

Pancreascarcinoom en kansen voor de toekomst 18 mei 2006 Jaarbeurs Utrecht Pancreascarcinoom en kansen voor de toekomst Jan Ouwerkerk Research Coördinator Oncologie Leids Universitair Medisch Centrum Pancreas Carcinoom Incidencie: 33.730 nieuwe patiënten

Nadere informatie

Plaveiselcelcarcinoom

Plaveiselcelcarcinoom Plaveiselcelcarcinoom 19 197 Plaveiselcelcarcinoom Dr. G.A.M. Krekels, drs. R.J. Borgonjen De richtlijn dateert uit 2010. De tekst van de samenvatting is niet gewijzigd. Wel is een nieuwe flowchart toegevoegd.

Nadere informatie

HOVON-Hematologie scholingsdag donderdag 1 okt 2015

HOVON-Hematologie scholingsdag donderdag 1 okt 2015 HOVON-Hematologie scholingsdag donderdag 1 okt 2015 Josée Zijlstra VUMC www.hematologie.nl/ j.zijlstra@vumc.nl Thomas Hodgkin 1798-1866 Hodgkin lymfoom Diagnostiek Pathologie Epidemiologie Symptomen Beeldvorming

Nadere informatie

KWALITEITSINDICATOREN VOOR ONCOLOGIE: BORSTKANKER Fase 1: validatie van de individuele resultaten Ziekenhuis 86

KWALITEITSINDICATOREN VOOR ONCOLOGIE: BORSTKANKER Fase 1: validatie van de individuele resultaten Ziekenhuis 86 1 KWALITEITSINDICATOREN VOOR ONCOLOGIE: BORSTKANKER Fase 1: validatie van de individuele resultaten Ziekenhuis 86 2 1. BESCHRIJVENDE STATISTIEK Tabel 1: Invasieve borstkanker en ductaal carcinoma in situ

Nadere informatie

Sneldiagnostiek bij verdenking op kanker: de nieuwe norm?

Sneldiagnostiek bij verdenking op kanker: de nieuwe norm? Sneldiagnostiek bij verdenking op kanker: de nieuwe norm? Prof. dr. Paul J van Diest Hoofd afdeling Pathologie, UMC Utrecht p.j.vandiest@umcutrecht.nl De diagnostische keten in de oncologie Anamnese/lichamelijk

Nadere informatie

Reeks 13: Vergeten organen Avond

Reeks 13: Vergeten organen Avond Reeks 13: Vergeten organen Avond Zeldzame Thoracale Tumoren tumor voorste mediastinum / Thymoom Dr. Monique Hochstenbag Longarts MUMC kalfszwezerik No Disclosures Mediastinum Voorste mediastinum Thymus

Nadere informatie

Inleiding De longen Waarom een longoperatie?

Inleiding De longen Waarom een longoperatie? LONGOPERATIE 17815 Inleiding Deze folder geeft u een overzicht over de gebruikelijke gang van zaken bij een longoperatie. Het is goed dat u zich realiseert dat uw situatie kan verschillen van de in deze

Nadere informatie

B. Hals (weke delen) Voor cervicale wervelkolom, zie rubrieken C en K. Inhoudsopgave 01 B 02 B 03 B 04 B 05 B 06 B 07 B 08 B 09 B 10 B 11 B 12 B 13 B

B. Hals (weke delen) Voor cervicale wervelkolom, zie rubrieken C en K. Inhoudsopgave 01 B 02 B 03 B 04 B 05 B 06 B 07 B 08 B 09 B 10 B 11 B 12 B 13 B B. Hals (weke delen) Voor cervicale wervelkolom, zie rubrieken C en K Inhoudsopgave 1 B 2 B 3 B 4 B 5 B 6 B 7 B 8 B 9 B 1 B 11 B 12 B 13 B Palpabele schildkliernoduli en euthyreotische struma... 1 Lange

Nadere informatie

Palliatieve zorg bij longkanker. Jeske Staal-van den Brekel, longarts ZGT, locatie Almelo

Palliatieve zorg bij longkanker. Jeske Staal-van den Brekel, longarts ZGT, locatie Almelo Palliatieve zorg bij longkanker Jeske Staal-van den Brekel, longarts ZGT, locatie Almelo Dhr E, 21-05-1943 Maart 2010:analyse dyspnoe Voorgeschiedenis: -2007 acuut myocard infarct, gevolgd door CABG -2008

Nadere informatie

Indicatorenrapportage Ziekenhuis: Rijnstate Ziekenhuis Jaar: 2017 Totaal aantal ingevoerde patiënten

Indicatorenrapportage Ziekenhuis: Rijnstate Ziekenhuis Jaar: 2017 Totaal aantal ingevoerde patiënten The resource of this report item is not reachable. De inhoud van de basis- en indicatorenrapportages zijn onderhevig aan updates en aanpassingen. In dit logboek kunt u per registratie de wijzigingen in

Nadere informatie

Vroegstadium borstkanker Medicamenteuze behandeling. Jan Drooger Internist-oncoloog Huisartsensymposium 20 september 2017

Vroegstadium borstkanker Medicamenteuze behandeling. Jan Drooger Internist-oncoloog Huisartsensymposium 20 september 2017 Vroegstadium borstkanker Medicamenteuze behandeling Jan Drooger Internist-oncoloog Huisartsensymposium 20 september 2017 Disclosures spreker (potentiële) belangenverstrengeling Nothing to disclose Voor

Nadere informatie

Longcarcinoom. Richtlijnen voor gestandaardiseerde behandeling en followup

Longcarcinoom. Richtlijnen voor gestandaardiseerde behandeling en followup Longcarcinoom Richtlijnen voor gestandaardiseerde behandeling en followup Aan de totstandkoming van versie 1 van dit protocol werkten mee (in alfabetische volgorde): Benoit, Thomas; De Pooter, Christel;

Nadere informatie

Casuïstiek bespreking: EGFR mutaties. Jeske Staal-van den Brekel, longarts

Casuïstiek bespreking: EGFR mutaties. Jeske Staal-van den Brekel, longarts . Casuïstiek bespreking: EGFR mutaties Jeske Staal-van den Brekel, longarts Mw N, 31-10-1948 Anamnese (sept 2015) Sinds 2 maanden progressieve dyspneu d effort. Pijnlijk gevoel over rechter thorax. Droge

Nadere informatie

NABON Breast Cancer Audit (NBCA)

NABON Breast Cancer Audit (NBCA) NABON Breast Cancer Audit (NBCA) Beschrijving Dit overzicht toont de kwaliteitsindicatoren welke per 1 april 2014 ontsloten zullen worden in het kader van het getrapte transparantiemodel van DICA. De ontsluiting

Nadere informatie

NABON Breast Cancer Audit. Pathologie

NABON Breast Cancer Audit. Pathologie NABON Breast Cancer Audit Pathologie Dr. P.J. Westenend, patholoog, pathologisch laboratorium Dordrecht Drs. A.C.M. van Bommel, arts-onderzoeker, DICA DICA Congres 25 juni 2013 Pathologie Volledige verslaglegging

Nadere informatie

De indicatoren over borstkanker, die in kader van het VIP²-project worden opgevolgd zijn:

De indicatoren over borstkanker, die in kader van het VIP²-project worden opgevolgd zijn: Indicatoren VIP²-project Oncologie In België is, net als in Europa, borstkanker de meest voorkomende oorzaak van overlijden door kanker bij vrouwen (20,6 % van alle overlijdens ingevolge kanker). In 2009

Nadere informatie

Gepersonaliseerde aanpak bij longkanker

Gepersonaliseerde aanpak bij longkanker Gepersonaliseerde aanpak bij longkanker Dr. André VERSTRAETEN Dr. Elke GOVAERTS Dienst longziekten Pneumo-oncologie - Longkanker is de belangrijkste oorzaak van kankergerelateerde mortaliteit in beide

Nadere informatie

Palliatieve radiotherapie radiotherapie gericht op symptoombestrijding. Angela van Baardwijk radiotherapeut oncoloog MAASTRO clinic

Palliatieve radiotherapie radiotherapie gericht op symptoombestrijding. Angela van Baardwijk radiotherapeut oncoloog MAASTRO clinic Palliatieve radiotherapie radiotherapie gericht op symptoombestrijding Angela van Baardwijk radiotherapeut oncoloog MAASTRO clinic Werkgroep Oncologie Verpleegkundigen MUMC 3 oktober 2014 Inhoud Radiotherapie

Nadere informatie

Presentatie over Longkanker voor het. Julius Janssen Jolanda van der Mee CWZ Maart 2019

Presentatie over Longkanker voor het. Julius Janssen Jolanda van der Mee CWZ Maart 2019 Presentatie over Longkanker voor het Julius Janssen Jolanda van der Mee CWZ Maart 2019 Nieuwe patiënten met niet-kleincellige longkanker (incidentie) Longkanker: de feiten Aantal nieuwe longkankergevallen

Nadere informatie

Verplichte indicatoren die moeten worden aangeleverd aan Zorginstituut Nederland. Indicator nummer Indicatornaam

Verplichte indicatoren die moeten worden aangeleverd aan Zorginstituut Nederland. Indicator nummer Indicatornaam Zorginstituut Nederland Kwaliteitsinstituut Eekholt 4 1112 XH Diemen Postbus 320 1110 AH Diemen www.zorginstituutnederland.nl T +31 (0)20 797 89 20 Transparantiekalender@zinl.nl Oplegger indicatorenset

Nadere informatie

c-met amplificatie/ exon14 skippingpatiënt L. Hijmering/Harry J M Groen Longarts UMCG

c-met amplificatie/ exon14 skippingpatiënt L. Hijmering/Harry J M Groen Longarts UMCG c-met amplificatie/ exon14 skippingpatiënt L. Hijmering/Harry J M Groen Longarts UMCG Voorgeschiedenis 2000 Femoralis stent. 2016 ct2bn3m1b adenocarcinoom van de long uitgaande van de LBK met o.a. hersenmetastasen

Nadere informatie

Vlekkenpoli LONGGENEESKUNDE. Vlek op de long

Vlekkenpoli LONGGENEESKUNDE. Vlek op de long Vlekkenpoli Vlek op de long LONGGENEESKUNDE U bent door uw huisarts of behandelend specialist naar de vlekkenpoli van de longartsen verwezen, omdat er een afwijking op uw longfoto is te zien, een vlek.

Nadere informatie