Voeding bij patiënten met gemetastaseerde ziekte Marjolanda Kennis Diëtist oncologie Instituut Verbeeten Masterclass mamma- en longcarcinoom 28-4-2014 1
Indeling Spectrum palliatieve voedingszorg Van adequate of verrijkte voeding naar comfort voeding naar stoppen met voeden (Para)medische aspecten De patiënt achter de medische aspecten 28-4-2014 2
Palliatieve zorg Surprise question Zal het mij verbazen als deze patiënt over een jaar is overleden? 28-4-2014 3
Spectrum palliatieve voedingszorg Bron: LWDO 2013, naar model Spectrum palliatieve zorg, De Graeff e.a. 2010 28-4-2014 4
Adequate voeding Wanneer: Bij min op meer stabiele ziekte en/of ter ondersteuning ziektegerichte behandeling. Doel: Bijdrage aan welbevinden. Voorkomen/verminderen complicaties door behandeling. Onnodige of te snelle verslechtering voorkomen. Richtlijn 1.0-1.2 gram eiwit/kg actueel lichaamsgewicht/dag. Energie: conform formule Harris&Benedict + activiteiten toeslagen. Of grove schatting dmv: 25-30kcal/kg actueel lichaamsgewicht. Voedingsvezel, vocht, vitaminen&mineralen&spoorelementen conform algemene aanbevelingen. 28-4-2014 5
Adequate voeding in de praktijk Pt 70 kg = 70-84 g Eiwit / 1750-2100 Kcal Bijvoorbeeld: 5 sneetjes brood, hartig belegd 3 zuivelproducten (melk/vla etc) 1 portie warme maaltijd 2 vruchten 1 versnapering (bv snicker) 28-4-2014 6
Energie-eiwitverrijkte voeding Wanneer: Bij verhoogde behoefte en ter ondersteuning ziektegerichte behandeling. Doel: Bijdrage aan welbevinden. Voorkomen/verminderen complicaties door behandeling. Verbeteren of handhaven voedingstoestand. Richtlijn 1.2-1.5 gram eiwit/kg actueel lichaamsgewicht/dag. Energie conform formule van Harris en Benedict + toeslag voor activiteit, metabole stress en/of gewichtstoename. Of grove schatting dmv: 30-40 kcal/kg actueel lichaamsgewicht. Voedingsvezel, vocht, vitaminen&mineralen&spoorelementen conform algemene aanbevelingen. 28-4-2014 7
Energie-eiwitverrijkte voeding in de praktijk Pt 70 kg = 84-105 g Eiwit / 2100-2800Kcal Bijvoorbeeld 6 sneetjes brood, hartig dubbel- belegd 3 zuivelproducten (melk/vla etc) 1,5 portie warme maaltijd 2 fruit 1 versnapering (bv snicker) OF de helft + 2 fl drinkvoeding à 300kcal 28-4-2014 8
Stappen in dieetbehandeling 1. Algemene adviezen rondom maaltijdgebruik 2. Voeding afgestemd op voorkeuren & aversies 3. Klachten: andere keuzes of consistentie 4. Gewichtsverlies: aanvulling met snacks 5. Onvoldoende inname: dieetpreparaten 28-4-2014 9
Dieetpreparaten Meer dan: 40 verschillende soorten bijvoeding Meer dan: 165 verschillende smaken Wat is nodig? Welke is het lekkerst? Verwijzing naar diëtist noodzakelijk. 28-4-2014 10
Rol diëtist in voedingsadvisering Individueel voedingsadvies door diëtist positief effect op voedingsinname en gewichtsbehoud of gewichtsverbetering [Isenring 2004; Ravasco 2005; v.d. Berg 2010] Individueel voedingsadvies door diëtist beter effect op gewichtsbehoud / gewichtsverbetering dan groepsvoorlichting of een algemeen (schriftelijk) advies [Person 2002] 28-4-2014 11
Comfort voeding Wanneer: Voortschrijdende ziekte, op geleide van klachten en wensen patiënt. Prognose verslechtert. Doel: Gericht op comfort/welbevinden. Verlichting van klachten. Richtlijn Patiënt eet wat hij wil & kan eten. Patiënt laat achterwege wat hij niet wil & kan eten. Hebben dieetpreparaten hierin een rol? 28-4-2014 12
Spectrum palliatieve voedingszorg Bron: LWDO 2013, naar model Spectrum palliatieve zorg, De Graeff e.a. 2010 28-4-2014 13
Eigen dieet Moerman / Houtsmuller / koolhydraatarm, tarwegras-sap, etc. Formeel geen plaats in richtlijnen rondom voedingszorg: geen wetenschappelijke onderbouwing. Echter: Het gevoel van de patiënt is vaak niet gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek 28-4-2014 14
Medische aspecten Hersenmetastasen Klachten afhankelijk van de plaats in de hersenen&hoeveelheid omringend oedeem: Hoofdpijn (25-50%) Cognitieve en gedragsstoornissen (15-35%, mgl oplopend tot 75%) 28-4-2014 15
Neglect één lichaamshelft of een deel van de ruimte om iemand heen wordt stelselmatig verwaarloosd.
Apraxie Het is moeilijk of onmogelijk om bepaalde motorische bewegingen uit te voeren.
Agnosie het onvermogen om dingen (beelden, geluiden, geuren) te herkennen die via de zintuigen (ogen, oren, neus, mond, tast) waargenomen worden
Medische aspecten Hersenmetastasen Klachten afhankelijk van de plaats in de hersenen&hoeveelheid omringend oedeem: Hoofdpijn (25-50%) Cognitieve en gedragsstoornissen (15-35%, mgl oplopend tot 75%) Krachtsverlies (15-33%) Afasie (9-15%) Misselijkheid en braken (<10%) Toename eetlust bij dexamethasongebruik 28-4-2014 19
Medische aspecten Levermetastasen: Mogelijke ascitis Mogelijke verstoring spijsvertering Mogelijke verstoring algeheel welbevinden 28-4-2014 20
Medische aspecten Botmetastasen: Pijn kan erg op de voorgrond staan Pijnmedicatie kan eetlust beinvloeden Hypercalciemie 28-4-2014 21
Anorexie-cachexie syndroom in de palliatieve fase Cytokines van tumor Cytokines van immuunsysteem Kanker Verstoorde lichaamshuishouding: gestoorde stofwisseling van eiwit, vet en koolhydraten Spierafbraak Eetlust Verzadiging Minder bewegen Minder eten Gewichtsverlies Zwakte, spierafbraak 28-4-2014 22
Stadia van cachexie Precachexie Onbedoeld gewichtsverlies 5% gewichtsverlies met: anorexie, moeheid, metabole ontregelingen (CRP, albumine ) Cachexie Onbedoeld gewichtsverlies 10% met min. 3 van de kenmerken: Anorexie (slechte eetlust) met een sterk verminderde inname Verminderde spiermassa Afgenomen spierkracht en conditie Ernstige vermoeidheid Metabole ontregelingen (CRP, albumine ) CRP: C-reactief proteïne, acute fase eiwit, maat voor inflammatie Refractaire (onomkeerbare) cachexie (85%) Criteria als bij cachexie Karnofskyscore 40 (merendeel bedlegerig) Levensverwachting 3 maanden
Meerdere aspecten bij cachexie Vermagering, spierzwakte somatisch Zichtbaarheid, schaamte psychologisch Minder actief, minder contact sociaal Confrontatie naderend einde spiritueel gesprek over voeding met patiënt en naasten
Afzien van eten&drinken Natuurlijk verloop De patiënt gaat niet dood omdat hij niet meer eet of drinkt, maar eet of drinkt niet meer omdat hij doodgaat'. Voor- en nadelen afwegen iom patiënt/familie Mantelzorg alternatieven bieden voor wegvallen voedingszorg (pallialine: complementaire zorg ) Bespreken bij starten in geval van kunstmatige toediening, bijv. sondevoeding, TPV 28-4-2014 25
De patiënt centraal Psychosociale / spirituele aspecten bij zorgbeleid in palliatieve zorg oa: Religieuze achtergrond (streven naar zo lang mogelijk leven, niet naar "een goede dood ) Visie op leven en sterven. 28-4-2014 26
De patient centraal Han 51 jaar. Getrouwd, 2 kinderen. CASUS Eigen bedrijf in verzekeringen&assurantiën Mei 1999 diagnose: kleincellig longcarcinoom Video: oktober 1999 28-4-2014 27
De patiënt centraal CASUS Deze patiënt wil aansterken. Hij denkt daarmee nog een behandeling te kunnen ondergaan. En daarmee zijn leven te kunnen verlengen Hij vraagt om dieetpreparaten. Wat denkt u nu? 28-4-2014 28
STEM Sterven op je eigen manier Sterfstijl: pro-actieven Kritisch als het gaat om zorg. De dood is geen taboe; alles is geregeld. Willen alles weten. Zijn zelfredzaam. Ondersteunend Inzicht geven in alle opties. Geef regie en geef kaders. Verwijs naar andere informatie. www.doodgewoonbespreekbaar.nl www.stichtingstem.info 28-4-2014 29
Bronnen Handboek Voeding bij kanker o o o Hoofdstuk: Voedingsbehoefte- en advies Hoofdstuk: Klachten en concrete adviezen Hoofdstuk: Palliatieve zorg Oncoline.nl: Voeding en Dieet 2.0 o Klachten&adviezen en palliatieve zorg Pallialine.nl o Richtlijn gewichtsverlies en anorexie (2014) o Richtlijn symptomen: diversen. Bijv. misselijkheid&braken (2014)
Conclusie Shared decision making: Evidence-based zorgverlening wordt dienstbaar gesteld aan de doelen van de patiënt en zijn naaste (citaat zorgmodule PZ) Richtlijnen zijn belangrijk en.. Bedankt voor uw aandacht kennis.m@bvi.nl 28-4-2014 31