Waarom? Enveloppe actie. Apinto les. Farmaceutische zorg

Medicatiereview

Waarom? Enveloppe actie Apinto les Farmaceutische zorg

Medicatiereview en enveloppe-actie

Medicatiereview en Apinto 12/9: Roeselare 13/9: Kortrijk 14/9: Brugge 19/9: Veurne 22/9: Brugge

Chronic care: Triple Aim

Medicatiereview farmaceutische zorg Farmaceutische zorg - België Farmaceutische patiëntenzorg - Nederland Pharmazeutische Betreuung - Duitsland Farmaceutisk/Farmacøytisk omsorg Scandinavië «The pharmacist s contribution to the care of individuals in order to optimize medicines use and improve health outcomes.» (PCNE)

Medicatiereview en farmaceutische zorg VAN NAAR Verdelen van geneesmiddelen Product staat centraal Verlenen van patiëntenzorg (verantwoordelijkheid voor goed GMgebruik en mggp) Patiënt staat centraal Apotheker werkt alleen Multidisciplinair Passieve rol Actieve rol Productkennis Kennis van de behandeling

Medicatiereview Inleiding Medicatiereview Screeningsmethoden Impliciete Expliciete In de praktijk : deprescribing

5-10 %

Inleiding Farmacotherapie bij ouderen met multimorbiditeit = complex Polyfarmacie Fysiologische verandering Vaak afwezigheid van ouderen in klinische studies Geneesmiddel gerelateerde hospitalisaties: ± 50% vermijdbaar Veel ruimte voor optimalisatie GM-gebruik Toenemende aandacht voor initiatieven zoals medication review

Geneesmiddel gebonden problemen (GGP, DRP)

Therapie ontrouw

MR: definitie

MR: definitie Gestructureerd, periodiek nazicht van de farmacotherapie: o overgebruik / ondergebruik / foutief gebruik van GM o medicatiegebruik (# GM per persoon) o geneesmiddelkosten o hospitalisaties o Verbetert gezondheidsgerelateerde uitkomsten Referenties: Verrue et al, Acta Clinica Belgica, 2012; 67(6) - Gallagher et al, Cinical pharm & Ther; 2011;89(6) - Meid et al, Br J Clin Pharmacol. 2015;80(4) - Hatah et al; Br J Clin Pharmacol 2013; 77-1 - Frankenthal et al; JAGS 2014 62

Vooral nuttig in de 1e lijn voorkómen van hospitalisaties Multidisciplinaire context (arts, apotheker, thuisverpleging) EN PATIËNT!!! Tijdrovend, moeilijk! Meerwaarde apotheker? o Opgeleid als geneesmiddelenspecialist o Zicht op volledig geneesmiddelengebruik o Zicht op therapietrouw o Zicht op praktische problemen i.v.m. geneesmiddelen apotheker = initiator?

MR: Types

MR: bij wie? Risicovolle patiënt Leeftijd? Niet therapietrouw OTC medicatie Fysische problemen Mentale situatie

MR: bij wie? Risicovol geneesmiddel Polyfarmacie Specifieke geneesmiddelen veel bijwerkingen nauw therapeutisch venster

Evolutie polymedicatie

MR: bij wie? Risicovolle situatie Nieuw geneesmiddel/nieuwe posologie Verhuis Ingewikkelde zorgsituatie

MR: effect? Gheewala et al. (2014): 98% van de bewoners van WZC min. 1 DRP Kempen et al. (2014): Gemiddeld 2,9 DRP s per MR BOOZ et company (2012) (KNMP): MR -> kosten besparen! ALS door uitvoeren van MR: 10-12% van de GM veilig worden gestopt En 15-17 % van de ongeplande ziekenhuisopnames kan worden voorkomen Kostenbesparing van 150-200 miljoen euro

MR: Hoe? MR: Hoe? FARMACEUTISCH ZORGPROCES

Screeningsmethoden Impliciete screeningsmethoden Expliciete screeningsmethoden

Screeningsmethoden: Impliciete screening GM beoordelen op Werkzaamheid Indicatie Dosis Drug-drug interactie Drug-disease interacties Bv. Is er nog een indicatie voor dit GM?

POM = polyfarmacie optimalisatie methode 1.Wat neemt de patiënt daadwerkelijk in? 2.Heeft de patiënt bijwerkingen? 3.Wat moet gestart worden? 4.Wat moet worden gestopt? 5.Welke klinisch relevante interacties zijn er? 6.Moet de dosis of de dosisfrequentie worden aangepast? Drenth et al. Drugs and Aging 2009; 26: 687-701

Impliciete screening: Tijdrovend Degelijke kennis van farmacotherapie nodig Geen updates nodig Houdt rekening met de eigenheid van de patiënt

Expliciete screening: Lijsten met specifieke GM die ongeschikt zijn = PIM (ev. in combinatie met specifieke aandoeningen) Bv. Beers-lijst, STOPP- en START-criteria, ACOVE, NORGEP, Gemakkelijker in gebruik: eenvoudig, objectief en snel Leent zich tot digitalisering Kan een aanvulling zijn van een impliciete lijst

Expliciete screening: Regelmatig update nodig Slechts beperkte reeks geneesmiddelen Soms belangrijke verschillen tussen de lijsten Lijsten vaak moeilijk te extrapoleren naar andere landen Geen rekening met andere aspecten van de behandeling en met de patiënt

BEERS-lijst 1991: Team o.l.v. Mark Beers, geriater screeningsmethode (lijst van PIM bij >65 jaar) Nieuwe versies in 1997, 2002, 2012 en 2015 5 lijsten (2015): 1. Lijst met GM te vermijden 2. Lijst met GM te vermijden bij bepaalde aandoeningen 3. Lijst met GM die met voorzichtigheid moeten gebruikt worden 4. GM-interacties 5. GM en nierfunctie

Beers-lijst: Lijst 1 Lanoxin: een dosis > 125 µg per dag Benzodiazepines: verhogen risico op cognitieve vermindering, delier, vallen, fractuur, auto-accident.

Lijst 2: BEERS-lijst: 2 en 3 Hartfalen: NSAIDs en COX-2 inhibitoren geven vochtretentie Parkinson: bv. metoclopramide Lijst 3: aspirine in de primaire preventie dabigatran

Lijst 4: BEERS-lijst: 4 en 5 Bv. cortico s + NSAID s risico op maagulcus of gastrointestinale bloedingen Lijst 5: Bv. duloxetine + CrCl < 30 ml/min kans op gastro-intestinale bijwerkingen

BEERS-lijst Beperkt aantal geneesmiddelen + Amerika Sommige GM die te vermijden zijn, zijn onmisbaar Criteria voor onderbehandeling???

BEERS-lijst: CASUS Frans, 75 jaar Diagnoses Afgeleverde medicatie Dosering Constipatie Bisacodyl Tot 4 x /week Fleet enema, microlax Indien nodig Hartaritmie Cordarone 200 mg 1 x /dag Ouderdomsartrose Algocod 500/30 3 x 1 /dag Dafalgan forte bruis 2 x 1 /dag Fastum gel Celestone (3 x tijdelijke kuur) Indien nodig Volgens schema Inslaapproblemen Halcion 0,25mg 1 x /dag Droge ogen Tears naturale Tot 4 x /dag Maagproblemen Pantoprazole 40 mg 1 x /dag

Frans, 75 jaar BEERS-lijst: CASUS

STOPP- en START-criteria Lijst met expliciete criteria, gevalideerd door Europese experten (huisartsen, geriaters, psychiaters, apothekers) (2008, Ierland) (update in 2015) STOPP = Screening Tool of Older Person s Prescriptions (72) START = Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment (36) zowel over- als onderbehandeling (+ waarom!) sluit beter aan bij de praktijk snel en gemakkelijk te hanteren opsporen van meer PIM s met de STOPP-criteria

Voorbeelden STOPP-criteria:

Voorbeelden START-criteria:

Frans, 75 jaar STOPP en START: CASUS Diagnoses Afgeleverde medicatie Dosering Constipatie Bisacodyl Tot 4 x /week Fleet enema, microlax Indien nodig Hartaritmie Cordarone 200 mg 1 x /dag Ouderdomsartrose Algocod 500/30 3 x 1 /dag Dafalgan forte bruis 2 x 1 /dag Fastum gel Celestone (3 x tijdelijke kuur) Indien nodig Volgens schema Inslaapproblemen Halcion 0,25mg 1 x /dag Droge ogen Tears naturale Tot 4 x /dag Maagproblemen Pantoprazole 40 mg 1 x /dag

STOPP en START: CASUS

Voorbeelden START-criteria

STOPP en START: Casus

START: Casus

Actie Beers STOPP/START Stoppen met Amiodarone Amiodarone Starten met Kort- en middellangwerkende BZD PPI > 8 weken BZD > 4 weken PPI > 8 weken Opioïden en anticholinergica bij chronische constipatie Glucocorticoïden bij artrose BZD bij val Griepvaccinatie Laxeermiddelen bij opiaten

STRIP = POM + GIVE STRIP = Systematic Tool to Reduce Inappropiate Prescribing POM = Polyfarmacie Optimalisatie Methode GIVE = Gebruik Indicatie Veiligheid Effectiviteit Methode Stap 1: Gestructureerde Medicatie Anamnese (GMA) Stap 2: Farmaceutische analyse Stap 3: Behandelplan (arts en apotheker) Stap 4: Shared decision Stap 5: Follow-up en monitoring

STRIP Stap 2: farmaceutische analyse Wat ontbreekt: START Wat is niet meer nodig of gecontra-indiceerd: STOPP Potentiële bijwerkingen: STOPP Klinisch relevante interacties Dosis en dosisfrequentie

http://stripa.eu/demo/

Wat? RASP Nieuw ontwikkelde lijst voor polyfarmaciereductie (UZLeuven, 2011) Rationalisation of home medication by an Adjusted STOPP-list in older Patients. Hoe? Systematisch overlopen van 76 stellingen (12 systeemklassen)

12 systeemklassen: 1. Cardiovasculair stelsel 2. Centraal zenuwstelsel 3. Gastro-intestinaal stelsel 4. Respiratoir stelsel 5. Musculoskeletaal stelsel 6. Urogenitaal stelsel 7. Endocrien stelsel 8. Verhoogd valrisico 9. Analgetica 10. Duplicatie 11. Onvoldoende evidentie 12. Renaal stelsel 1-20 stellingen per systeemklasse Een positieve stelling ongepast geneesmiddel

RASP: effect?

RASP: welke geneesmiddelen?

RASP: CASUS Frans, 75 jaar Diagnoses Afgeleverde medicatie Dosering Constipatie Bisacodyl Tot 4 x /week Fleet enema, microlax Indien nodig Hartaritmie Cordarone 200 mg 1 x /dag Ouderdomsartrose Algocod 500/30 3 x 1 /dag Dafalgan forte bruis 2 x 1 /dag Fastum gel Celestone (3 x tijdelijke kuur) Indien nodig Volgens schema Inslaapproblemen Halcion 0,25mg 1 x /dag Droge ogen Tears naturale Tot 4 x /dag Maagproblemen Pantoprazole 40 mg 1 x /dag

RASP: CASUS

Actie Beers STOPP/START RASP Stoppen met Amiodarone Amiodarone Amiodarone Kort- en middellangwerkend e BZD BZD > 4 weken Langdurig gebruik van BZD PPI > 8 weken PPI > 8 weken Langdurig gebruik van PPI Opioïden en anticholinergica bij chronische constipatie Glucocorticoïden bij artrose?????? BZD bij val??? Starten met Griepvaccinatie??? Opiaten bij verhoogd valrisico Laxeermiddelen bij opiaten???

NIEUW: GheOP3S-tool = Ghent Older People s Prescriptions community Pharmacy Screening tool Eenheid Farmaceutische Zorg Universiteit Gent Samen met Dienst Geriatrie UZ Gent DOEL: Vanuit apotheek artsen ondersteunen in het voorkomen van mogelijks geneesmiddel gebonden probleem (mgpp)

GheOP3S-tool: ontwikkeling STAP 1: Samenvatting van alle bestaande tools Behouden Belgische markt Items minstens aantal maal vermeld 121 items STAP 2: Inschatten van klinische relevantie van items O.a. door geriaters, huisartsen, klinische apothekers en officina-apothekers 99 items STAP 3: Bepalen van praktische haalbaarheid O.a. door officina-apothekers 83 items

GheOP3S-tool: voordelen Specifiek ontwikkeld voor officina-apothekers Geen kennis van klinische parameters en diagnoses nodig Expliciete lijst (detectie van klinisch meest relevante problemen) Afgestemd op de Belgische specialiteiten Voor elke mggp een mogelijk alternatief Ook items i.v.m. farmaceutische zorg in de apotheek Uitgebreid begeleidend document

GheOP3S-tool: wetenschappelijke afhandeling

GheOP3S-tool: inhoud 83 items onderverdeeld in 5 categorieën:

GheOP3S-tool: voor wie? Risicopatiënten: polyfarmacie, oudere leeftijd (>65 jaar) Risicofactoren: psychische problemen, signalen van niet-therapietrouw, signalen van verminderde cognitie, verhoogd valrisico, Op vraag van arts of patiënt Opname in een woonzorgcentrum Recente hospitalisatie

GheOP3S-tool: 5 stappen 1) Farmacotherapeutische anamnese: Gesprek zoveel mogelijk relevante informatie verzamelen GMgebruik, problemen, effectiviteit, bijwerkingen?

GheOP3S-tool: 5 stappen 2) Farmacotherapeutische analyse: Verzamelen en ordenen van beschikbare gegevens:

2) Farmacotherapeutische analyse: Screenen op mggps (GheOP3S-tool)

Resultaat van de screening

3) Overleg arts/apotheker Opstellen van een voorlopig actieplan Face-to-face Goede voorbereiding (Alternatieven? Gebruik van gevalideerde tool) Gesprek starten met acties je zelf kan uitvoeren, niet met opstarten van nieuw GM Welke problemen zijn prioritair? Wie bespreekt de veranderingen met patiënt? Wie evalueert de acties? Noteer alles in patiëntendossier Communiceer conclusie schriftelijk met arts

3) Overleg arts/apotheker

4) Overleg met patiënt Vastleggen van een effectief actieplan Doel: Patiënt begrijpt de behandeldoelen en interventies + apotheker begrijpt waarom actie niet aanvaard wordt! Goede voorbereiding: nieuw medicatieschema, eventueel folders/demotoestellen

5) Follow-up en monitoring Binnen de 3 maand

GheOP3S-tool: opmerkingen Tijdsbesteding: Screenen op mggp: 5 min Volledige proces: gemiddeld 45 minuten / patiënt Werkwijze: Voorlopig nog op papier, informatisering? Niet ineens de volledige tool toepassen op patiënt Start met gemakkelijke patiënt

GheOP3S-tool: testfase CONCLUSIE: Eenvoudige tool, gemakkelijk toepasbaar, vrij laagdrempelig Stapsgewijze toepassing mogelijk Flexibele tool: kan later uitgebreid worden Ondersteuning voor apotheker om overleg met huisarts te starten Kan ook als basis voor MFO gebruikt worden

Frans, 75 jaar GheOP3S-tool : CASUS Diagnoses Afgeleverde medicatie Dosering Constipatie Bisacodyl Tot 4 x /week Fleet enema, microlax Indien nodig Hartaritmie Cordarone 200 mg 1 x /dag Ouderdomsartrose Algocod 500/30 3 x 1 /dag Dafalgan forte bruis 2 x 1 /dag Fastum gel Celestone (3 x tijdelijke kuur) Indien nodig Volgens schema Inslaapproblemen Halcion 0,25mg 1 x /dag Droge ogen Tears naturale Tot 4 x /dag Maagproblemen Pantoprazole 40 mg 1 x /dag

GheOP3S-tool : CASUS 5) Elk kort- of langwerkend BZD (triazolam) (lijst 1) halve ALTERNATIEF START: ARTS Overweeg niet-farmacologische therapie Verkies een intermediair werkend of Z-product aan de dosering (< 30 aaneensluitende dagen) PATIENT: niet-medicamenteuze maatregelen (5.1) > 30 DAGEN: overweeg niet-farmacologische aanpak + stel afbouwplan voor aan arts verzeker steun aan patiënt door apo

GheOP3S-tool : CASUS 9) Elke PPI aan de volledige dosis > 8 weken (lijst 1) ALTERNATIEF Overweeg de nood voor chronisch gebruik en bouw af indien mogelijk (9.1) 1) Verlaag dosis elke week met 50 % tot stop 2) Gebruik 1 à 2 weken de helft van de dosis Gebruik daarna om de dag, 1 à 2 weken tot stop

GheOP3S-tool : CASUS 9) Elke PPI aan de volledige dosis > 8 weken (lijst 1) Rebound-effect? Hoe langer de behandelingsduur, hoe meer risico Angst-effect? Bij rebound antacidum Bij 14 tot 64 % van de PPI-gebruikers: bij directe stop geen rebound Bij 30 tot 50 %: dosisreductie nodig voor stoppen Geen specifieke afbouwmethode gekende voor PPI

GheOP3S-tool : CASUS 13) Bisacodyl (lijst 1) ALTERNATIEF 1) Bijwerking van ander GM? 2) Niet-medicamenteuze maatregelen + macrogol of lactulose

GheOP3S-tool : CASUS 34) Anticholinergica met gekende constipatie (lijst 2) ALTERNATIEF 1) Overweeg een GM met minder anticholinerge activiteit 2) Niet-farmacologische maatregelen en osmotisch laxativum

GheOP3S-tool : CASUS 44) Geen laxativum bij narcotische analgetica (lijst 3) 47) Geen griepvaccinatie (lijst 3) 77) Elke combinatie van anticholinergica, zowel sterk als matig werkzame ALTERNATIEF 1) vervang 1 of meer GM door een equivalent met geen anticholinerge activiteit 2) Informeer de patiënt om anticholinerge bijwerkingen altijd te melden

Actie Beers STOPP/START RASP GheOP3S Stoppen met Amiodarone Amiodarone Amiodarone??? Kort- en middellangwerkende BZD BZD > 4 weken Langdurig gebruik van BZD Kort- en middellangwerkende BZD PPI > 8 weken PPI > 8 weken Langdurig gebruik van PPI PPI > 8 weken Opioïden en anticholinergica bij chronische constipatie Afhandeling!!! Glucocorticoïden bij artrose??? Anticholinergica bij gekende constipatie?????? BZD bij val?????? Opiaten bij verhoogd valrisico??? Bisacodyl Starten met Griepvaccinatie??? Griepvaccinatie Laxeermiddelen bij opiaten??? Laxeermiddelen bij narcotische analgetica Combinatie van anticholinergica

Medicatiereview Inleiding Medicatiereview Screeningsmethoden Impliciete Expliciete Deprescribing: in het kort.

Deprescribing: in het kort Ce n est pas un art de peu d importance que de prescire correctement des médicaments, mais c est un art d une bien plus grande difficulté que de savoir quand les arrêter ou ne pas les prescrire. Philippe Pinel (1745-1826)

Deprescribing: in het kort Dosis geleidelijk verminderen: Zeker afbouw: benzodiazepines, meeste antidepressiva, PPI s, corticosteroïden,. Algemene regel bij afbouw: Halveer de dosis Volgend consult: evalueren, indien positief: verder afbouw (bv tot ¼) Geen afbouw: statines, bisfosfonaten, Bij twijfel over al dan niet afbouwen: best afbouwen

Deprescribing: in het kort 1 geneesmiddel per keer (volgens prioriteit) Tijd tot stoppen : weken tot maanden Opgelet voor: Ontwenningsverschijnselen Heroptreden van het initiële probleem Begeleidend instrument: GheOP3S-tool

Geen algemene criteria voor behandeling nuanceren! Vaak preventieve GM Nut? Welbevinden van de patiënt! Andere manier van denken Personalised care Kans voor apotheker?

Pilootproject APB: Polymedicatie

Tot slot Volg de Apinto les! Start low and go slow! Werk eventueel met maandthema s of projecten bv. osteoporose, ppi s

INTERESSANTE LINKS BEERS http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jgs.13702/pdf (betalend) http://geriatricscareonline.org (registratie nodig) START/STOPP https://www.nhg.org/sites/default/files/content/nhg_org/uploads/2015-07-07_starten_stopp-criteria_zakboekje_2015.pdf GheOP3S-tool: http://www.ugent.be/fw/nl/onderzoek/bioanalyse/farmzorg/tools/gheops.htm/gheopsnl.htm www.farmaka.be http://www.ephor.nl/ www.bcfi.be

Vragen?