Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2518 6401 DA Heerlen T 088 120 50 00 F 088 120 50 01 www.igz.nl Datum 28 januari 2016 5 april 2016 Omschrijving Verslag jaargesprek 2015 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) met het Groene Hart Ziekenhuis VGR 1006196 Datum 23 november 2015 Plaats Gouda 1. Inleiding Het jaargesprek maakt deel uit van het Risico Gestuurd Toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie). Op verzoek van de inspectie heeft het Groene Hart Ziekenhuis (hierna: het ziekenhuis) voorafgaande aan het jaargesprek schriftelijke informatie verstrekt waarvan de inhoud in het jaargesprek is meegenomen. In dit verslag treft u een beknopte weergave aan van hetgeen besproken is. 2. Stand van zaken ziekenhuis 2.1 Mededelingen en actualiteiten Binnen het ziekenhuis zijn er twee belangrijke actualiteiten: In 2014 is hard gewerkt om voor 1 januari 2015 volledig voorbereid te zijn op de invoering van de integrale bekostiging in de ziekenhuiszorg. Dit vergde een bestuurlijke en organisatorische verandering. De Raad van Bestuur van het ziekenhuis en het Medisch Specialistisch Bedrijf (MSB) Gouda hebben een samenwerkingsovereenkomst waarbij gelijkgerichtheid tussen artsen en ziekenhuisorganisatie het uitgangspunt is. Beide partijen werken constructief samen terwijl er ook pittig gediscussieerd kan worden. Het ziekenhuis werkt hard om de financiële huishouding gezond te krijgen. Het resultaat over 2014 was weliswaar negatief, maar minder negatief dan vooraf voorspeld. Bovendien verwacht het ziekenhuis verder herstel. Afgesproken is dat het ziekenhuis de inspectie tijdig informeert indien het herstel niet dan wel onvoldoende doorzet. Pagina 1 van 6
2.2 Belangrijkste risico s patiëntveiligheid Het ziekenhuis streeft naar continue verbetering van de veiligheid van haar zorgen dienstverlening. Dit gebeurt onder andere door gebruik te maken van een kwaliteit- en veiligheidsmanagementsysteem om de risico s voor de veiligheid van patiënten te identificeren, te analyseren, te beheersen en te verminderen. Eén van de speerpunten dit jaar is medicatieveiligheid, mede naar aanleiding van twee calamiteiten. Daarnaast is er aandacht voor de implementatie van het Convenant Medische Technologie. Het ziekenhuis merkt op dat de ICT systemen waaronder het EPD een belemmerende factor zijn bij de registratie van de indicatoren op het gebied van patiëntveiligheid. 3. Bespreking patiëntenproces: de vitaal bedreigde patiënt met een acuut aneurysma van de aorta 3.1 Triage en spoedeisende zorg Huisartsen kunnen een patiënt per ambulance laten transporteren naar het ziekenhuis. Indien de huisarts een patiënt met een acuut aneurysma van de aorta instuurt, wordt aan de dienstdoende chirurg gemeld dat er een patiënt met een verdenking op een acuut aneurysma onderweg is en de voorbereidingen kunnen in gang worden gezet. Na binnenkomst in het ziekenhuis vindt een korte preoperatieve beoordeling plaats. Direct na het stellen van de voorlopige diagnose wordt er een echo of CT Angiografie vervaardigd door de radioloog om de diagnose te bevestigen. Zo nodig wordt de patiënt daarna onmiddellijk naar de operatiekamer vervoerd voor een spoedoperatie door de vaatchirurg. Buiten kantooruren is de vaatchirurg niet standaard aanwezig in het ziekenhuis en wordt door de radioloog direct na binnenkomst in het ziekenhuis een CT Angiografie vervaardigd. Onder de vaatchirurgen is een dienstenrooster opgesteld en bij een melding van een acuut aneurysma kan er altijd een vaatchirurg binnen 30 minuten aanwezig zijn. De afspraak binnen het ziekenhuis is dat de chirurg een terugkoppeling geeft aan de huisarts. De ambulancedienst wordt op de hoogte gesteld van de conclusies via het ambulanceformulier. Daarnaast vindt periodiek een operationeel overleg en managementoverleg plaats tussen het ziekenhuis en de ambulancedienst voor het optimaliseren van de zorg. 3.2 Dossiervoering en EPD Het ziekenhuis geeft aan dat de huidige dossiervoering in het Elektronisch Patiëntendossier (EPD) NORMA conform de vereisten is. In 2013 was de opmaat gemaakt naar de vernieuwing van het Ziekenhuis Informatie Systeem/ EPD. Na uitgebreide voorbereidingen en positieve bevindingen is desondanks afgelopen jaar besloten de invoering daarvan te vertragen en over te gaan tot levensduur verlengende maatregelen. Dit werd met name ingegeven door de financieringscapaciteit van het ziekenhuis, waarop de renovatie van de bestaande bouw op de Bleulandlocatie van invloed was. Afgelopen jaar is als verlengende maatregel een hogere versie van het EPD geïmplementeerd. Daarnaast is een recente ontwikkeling het eigen, niet overstijgende, EPD van de Spoed Eisende Hulp (SEH). Pagina 2 van 6
3.3 Behandeling Hoofdbehandelaarschap Het ziekenhuis beschikt over protocollen over het hoofdbehandelaarschap. Standaard is op de SEH de poortarts de hoofdbehandelaar. Als de diagnose acuut aneurysma van de aorta is gesteld wordt de vaatchirurg de hoofdbehandelaar. Het hoofdbehandelaarschap wordt vervolgens overgedragen aan de intensivist bij opname op de IC na de operatie. De vaatchirurg is dan medebehandelaar. Op de verpleegafdeling loopt de ANIOS/AIOS of PA dagelijks visite en de weekchirurg is dagelijks aanwezig bij de visite en superviseert hen. De patiënt wordt geïnformeerd over het hoofdbehandelaarschap en de supervisie. Sinds twee jaar heeft het ziekenhuis Physician-assistants in dienst om de continuïteit te waarborgen. Voor medicatievoorschrijving door deze functiegroep is een protocol opgesteld. Proces van besluitvorming Over de zorg voor patiënten die op de IC liggen vindt dagelijks een gestructureerd multidisciplinair overleg (MDO) plaats. Hieraan nemen naast de intensivist als hoofdbehandelaar verschillende betrokken disciplines deel, zoals de chirurg, verpleegkundigen, de apotheker en de medisch microbioloog. Bij verschil in inzicht wordt overlegd totdat er consensus is. De radiologen nemen niet deel aan het MDO; zij hebben een eigen radiologiebespreking. 3. 4 Overdrachten Overdracht van IC naar verpleegafdeling De overdracht van IC naar een verpleegafdeling vindt mondeling en schriftelijk plaats en gebeurt met behulp van een checklist, zowel wat betreft de medische overdracht als verpleegkundige overdracht. Bovendien wordt vooraf altijd telefonisch contact opgenomen met de verpleegafdeling om te verifiëren of men de zorgzwaarte aan kan. Overdracht naar huisarts De huisarts wordt telefonisch geïnformeerd bij calamiteiten of overlijden, tenzij er sprake is van bijzondere situaties. De overdracht naar de huisarts verloopt schriftelijk. Overdracht naar verpleeghuis De inspectie vraagt hoe snel de overdracht gereed is als de patiënt naar het verpleeghuis gaat. Het ziekenhuis vermeldt dat de wens is dat de definitieve ontslagbrief mee gaat met de patiënt. In de meeste gevallen lukt het echter niet om de medische overdracht met de patiënt mee te geven; het definitieve ontslagbericht komt enkele weken later. De specialist ouderengeneeskunde heeft wel inzage in het EPD en kan altijd de actuele informatie daar vinden. De inspectie vindt dit niet acceptabel (het ziekenhuis heeft inmiddels afspraken gemaakt om dit te verbeteren). Pagina 3 van 6
De chirurg merkt op dat de overdracht van de medicatielijst en verpleegkundige informatie wel standaard tijdig plaats vindt. Het operatieverslag Het ziekenhuis geeft aan dat bij 20 tot 30 procent van de operaties niet binnen 24 uur het operatieverslag vastgelegd is. De inspectie vindt dit niet acceptabel. Het ziekenhuis licht toe dat het ingewikkeld is dit goed te organiseren met de personele veranderingen door de inzet AIOS. Uit een kort na het jaargesprek uitgevoerde steekproef in verband met de kwaliteitsvisitatie blijkt dat 17 procent van de operatieverslagen niet binnen 24 uur in het dossier zit. De inspectie blijft van oordeel dat dit beter moet en heeft hier afspraken over gemaakt met het ziekenhuis. 3.5 Zorg en monitoring Early Warning Score (EWS) Het ziekenhuis beschikt over een Spoed Interventie Systeem (SIS). Een belangrijke component van het systeem is het signalerende deel. Bij alle patiënten in het ziekenhuis worden de vitale parameters minimaal eenmaal per dienst gemeten. Alle nieuwe verpleegkundigen krijgen een training over de vitaal bedreigde patiënt zodat zij op de hoogte zijn van de werkwijze binnen het ziekenhuis. Indien de EWS boven een bepaalde waarde uitkomt, dan moet de verpleegkundige de arts erbij halen. Bij een niet pluis gevoel kan de verpleegkundige zelf het Spoed Interventie Team (SIT) activeren. De arts-assistent stelt binnen een half uur een behandelplan op of neemt contact met de hoofdbehandelaar. Ook kan de arts-assistent direct het SIT inschakelen indien dit noodzakelijk geacht wordt. Een nabespreking met de betrokken zorgverleners vindt altijd plaats in het geval van een reanimatie. Het ziekenhuis heeft professionals aangesteld die SIS/SIT als aandachtsgebied hebben voor het evalueren van de zorg van de vitaal bedreigde patiënten en de interventies. Ieder kwartaal vindt een overleg plaats met deze professionals. 3.6 Regioafspraken en overplaatsing Het ziekenhuis heeft netwerkafspraken met ziekenhuizen in de omgeving, zoals met het Leids Universitair Medisch Centrum. Hiervoor zijn diverse landelijke en regionale protocollen beschikbaar. Overplaatsing vanuit het Groene Hart Ziekenhuizen voor patiënten met een acuut aneurysma gebeurt zelden, indien er bijvoorbeeld sprake is van een thoracaal aneurysma gaat de patiënt naar Nieuwegein. 3.7 Evaluatie van zorg High Risk Medicatie Een verbeterpunt voortkomend uit de ISO toetsing was de dubbelcheck bij High Risk Medicatie. Uit de gesprekken met de zorgprofessionals kwam naar voren dat de dubbelcheck niet altijd gedaan werd vanwege de verstoring die dit teweeg bracht in de doorloop van het proces op de intensive care. Het ziekenhuis heeft een verbeterplan hiervoor opgesteld. Pagina 4 van 6
Onderhoud medische apparatuur Alle apparaten (maandrapportage) zijn in een systeem voor bewaking op tijdig onderhoud opgenomen. Dit bewakingsproces verloopt goed. Ter illustratie kwam uit de vorige maandrapportage naar voren dat er met uitzondering van de onderhoudstermijn van een bloeddrukmeter geen onderhoudstermijnen verstreken waren. Decubitus screening Het ziekenhuis verricht metingen naar de incidentie van decubitus, ontwikkeld in het ziekenhuis. De incidentie wordt gemeten door patiënten te volgen gedurende een bepaalde periode. Twee keer per week worden de metingen geregistreerd door een verpleegkundige. Over het algemeen ligt de incidentie onder de 1,5 procent. Veilig Incidenten Melden (VIM) Het ziekenhuis stimuleert medewerkers om (mogelijk) onveilige situaties en (bijna) incidenten te melden. Dit kan onder meer via het interne digitale meldingssysteem. Elk jaar worden ziekenhuisbreed tussen de 3000 en 4000 VIM meldingen gedaan. De centrale VIM-commissie bewaakt de trends, de opvolging van incidenten, ondersteunt de centrale VIM-commissies bij de analyses en rapporteert en adviseert aan de Raad van Bestuur. 4. Ziekenhuisspecifieke onderwerpen Functioneren zorgprofessionals Het ziekenhuis streeft naar het optimaal functioneren van vakgroepen en zorgprofessional en heeft het Individueel Functioneren Medisch Specialisten Systeem (IFMS) geïmplementeerd. Binnen het Groene Hart Ziekenhuis kreeg 81% van de artsen in 2014 feedback over hun werk volgens IFMS. De medische staf had zorgen over de opvatting en houding van een kinderarts ten aanzien van de opleiding van arts-assistenten. Er is afscheid genomen van deze arts in het belang van een veilig opleidingsklimaat. De patiëntveiligheid was volgens het ziekenhuis nimmer in het geding. Op dit moment heeft het ziekenhuis geen zorgen over het functioneren van specifieke vakgroepen of zorgprofessionals. Bij geruchten over het (dis)functioneren van een zorgprofessional wordt dit geverifieerd en laagdrempelig besproken. Naar aanleiding van een aantal calamiteiten is afgelopen jaar een aantal verhelderende gesprekken gevoerd. Aangeleverde informatie indicatoren-uitvraag Het ziekenhuis levert jaarlijks de scores betreffende de kwaliteitsindicatoren aan bij de inspectie. Een aantal scores uit het jaar 2014 zijn opvallend hoog (100%) en vormde aanleiding tot nader onderzoek naar de betrouwbaarheid van de aangeleverde gegevens. Dit onderzoek vond plaats tijdens het onaangekondigde bezoek op 23 november 2015 voorafgaande aan het jaargesprek. De bevindingen, conclusies en maatregelen naar aanleiding van dit onderzoek zijn opgenomen in een separaat verslag. De inspectie licht toe dat het ziekenhuis onjuiste gegevens heeft aangeleverd over de uitkomsten van enkele getoetste indicatoren, waardoor een rooskleurig en onjuist beeld werd geschetst van de werkelijkheid. Pagina 5 van 6
De inspectie vindt dit ernstig. De Raad van Bestuur van het ziekenhuis merkt op niet op de hoogte te zijn geweest dat de indicatoren niet protocollair mogen worden aangeleverd en zegt toe de noodzakelijke acties uit te zetten ter vebetering. Reflectie op maatregelen voortkomend uit calamiteiten De inspectie heeft een overzicht ontvangen van de laatste tien meldingen en de voortgang van de verbetermaatregelen en heeft hierover geen opmerkingen. De inspectie merkt op dat een aantal verbetermaatregelen nog onvoldoende SMART geformuleerd is. Ook vraagt zij naar het toezicht door het ziekenhuis op daadwerkelijke uitvoering van de verbeterplannen. Het ziekenhuis vermeldt dat de bewaking belegd is bij de Resultaat Verantwoordelijke Eenheden (RVE s) onder leiding van een medisch leider. Tijdens de kwartaaloverleggen worden calamiteiten en verbetermaatregelen besproken met een lid van de Raad van Bestuur. 5. Afspraken en vaststelling verslag jaargesprek Tijdens het jaargesprek zijn de volgende afspraken gemaakt: - Het ziekenhuis realiseert voor 1 maart 2016 dat alle definitieve operatieverslagen voor het einde van de volgende werkdag beschikbaar zijn (norm richtlijn Het Postoperatieve traject). - Het ziekenhuis realiseert voor 1 augustus 2016 dat bij minimaal 90% van de patiënten die overgeplaatst worden naar het verpleeghuis er een medische overdracht wordt meegegeven. - Het ziekenhuis informeert de inspectie voor het jaargesprek van 2016 over de uitkomsten van een steekproef van de medische overdracht. - Het ziekenhuis informeert de inspectie tijdig indien het financiële herstel niet dan wel onvoldoende doorzet. Pagina 6 van 6