1. Uw gegevens 2. (Bedrijfs)naam * Bij aanvraag door een bedrijf: de naam volgens de inschrijving bij de Kamer van Koophandel; bij aanvraag door overige instellingen (zoals overheidsinstanties): de officiële naam. 3. Telefoonnummer * 4. Faxnummer 5. Welke situatie is op u van toepassing? * Nederlands KvK plichtig, ga verder bij 6 Buitenlands bedrijf, ga verder bij 7, ga verder bij 8 6. Uw rechtsvorm * Besloten Vennootschap Naamloze Vennootschap Vennootschap onder firma Commanditaire Vennootschap Eenmanszaak Stichting Vereniging Publiekrechtelijk rechtspersoon Coöperatie Maatschappij Onderlinge waarborgmaatschappij Kerkgenootschap Rederij 7. Nummer KvK * 8. Gegevens contactpersoon algemeen Degene met wie ACM contact kan opnemen bij eventuele vragen. 9. Naam * 10. E-mailadres * 11. Telefoonnummer * 12. Geslacht Man Vrouw 1 / 10
13. Financiële gegevens 14. Zijn er financiële belemmeringen voor het in gebruik stellen van een nummer, of het nakomen van uw verplichtingen? *, ga verder bij 25 15. Wat zijn de financiele belemmeringen? * 2 / 10
16. Adresgegevens Deze gegevens heeft ACM nodig om formele correspondentie naar het juiste adres te sturen. 17. Uw adres bij de Kamer van Koophandel (KvK) Het bezoekadres van de vestiging volgens het handelsregister van de Kamer van Koophandel, of voor particulieren het adres volgens het uittreksel van het bevolkingsregister. 18. Bevindt het KvK adres zich in Nederland? * 19. Straatnaam * Maakt u gebruik van een postbus? Geef dan `postbus` op als straatnaam en vul het postbusnummer in bij het huisnummer. 20. Huisnummer/postbusnummer * 21. Huisnummer toevoeging 22. Postcode * 23. Plaats * 24. Land * 25. Het postadres Het postadres van de afdeling is het adres waar ACM post naar toe stuurt over de aanvraag. 26. Is het postadres van de afdeling hetzelfde als het KvK adres? * 27. Bevindt het postadres van de afdeling zich in Nederland? * 28. Straatnaam * Maakt u gebruik van een postbus? Geef dan `postbus` op als straatnaam en vul het postbusnummer in bij het huisnummer. 29. Huisnummer/postbusnummer * 30. Huisnummer toevoeging 31. Postcode * 32. Plaats * 33. Land * 3 / 10
34. Uw aanvraag Deze gegevens heeft ACM nodig zodat ACM uw nummerbehoefte kent. Ook heeft ACM gegevens van u nodig om te beoordelen of u voldoet aan de voorwaarden voor nummertoekenning. In het kort zijn deze voorwaarden als volgt. Het voorgenomen gebruik van de nummers moet binnen bestemming van het nummerplan vallen. En het moet aannemelijk zijn u het voorgenomen gebruik binnen de gestelde termijn kan uitvoeren. 35. Beschrijving netwerkpunt(en) 36. Beschrijving netwerkpunt(en) 1 37. Naam of unieke identiteit * 38. Straatnaam * 39. Huisnummer/postbusnummer * 40. Postcode * 41. Plaats * 42. Land * 43. Merk * 44. Type * 45. Functie * STP SEP SCCP relay ISC GMSC LR OMC SCP SSP 46. Toelichting * 47. Niveau van koppeling * MTP SCCP TUP of hoger 48. Capaciteit * 49. Heeft u op dit netwerkpunt al een signaleringspuntcode in gebruik? * 50. Huidige code * 4 / 10
51. Datum ingebruikname * 52. Beschrijving netwerkpunt(en) 2 53. Naam of unieke identiteit * 54. Straatnaam * 55. Huisnummer/postbusnummer * 56. Postcode * 57. Plaats * 58. Land * 59. Merk * 60. Type * 61. Functie * STP SEP SCCP relay ISC GMSC LR OMC SCP SSP 62. Toelichting * 63. Niveau van koppeling * MTP SCCP TUP of hoger 64. Capaciteit * 65. Heeft u op dit netwerkpunt al een signaleringspuntcode in gebruik? * 66. Huidige code * 67. Datum ingebruikname * 68. Beschrijving netwerkpunt(en) 3 69. Naam of unieke identiteit * 70. Straatnaam * 5 / 10
71. Huisnummer/postbusnummer * 72. Postcode * 73. Plaats * 74. Land * 75. Merk * 76. Type * 77. Functie * STP SEP SCCP relay ISC GMSC LR OMC SCP SSP 78. Toelichting * 79. Niveau van koppeling * MTP SCCP TUP of hoger 80. Capaciteit * 81. Heeft u op dit netwerkpunt al een signaleringspuntcode in gebruik? * 82. Huidige code * 83. Datum ingebruikname * 84. Beschrijving netwerkpunt(en) 4 85. Naam of unieke identiteit * 86. Straatnaam * 87. Huisnummer/postbusnummer * 88. Postcode * 89. Plaats * 90. Land * 91. Merk * 6 / 10
92. Type * 93. Functie * STP SEP SCCP relay ISC GMSC LR OMC SCP SSP 94. Toelichting * 95. Niveau van koppeling * MTP SCCP TUP of hoger 96. Capaciteit * 97. Heeft u op dit netwerkpunt al een signaleringspuntcode in gebruik? * 98. Huidige code * 99. Datum ingebruikname * 100. Beschrijving netwerkpunt(en) 5 101. Naam of unieke identiteit * 102. Straatnaam * 103. Huisnummer/postbusnummer * 104. Postcode * 105. Plaats * 106. Land * 107. Merk * 108. Type * 109. Functie * STP SEP SCCP relay ISC GMSC LR OMC SCP SSP 7 / 10
110. Toelichting * 111. Niveau van koppeling * MTP SCCP TUP of hoger 112. Capaciteit * 113. Heeft u op dit netwerkpunt al een signaleringspuntcode in gebruik? * 114. Huidige code * 115. Datum ingebruikname * 8 / 10
116. Bijlagen 117. Heeft u bijlagen die u mee wilt sturen? *, ga verder bij 43 118. Aanvullend document * Voer de beschrijving van het bijgevoegde document in. 119. Aanvullend document Voer de beschrijving van het bijgevoegde document in. 120. Aanvullend document Voer de beschrijving van het bijgevoegde document in. 121. Aanvullend document Voer de beschrijving van het bijgevoegde document in. 122. Aanvullend document Voer de beschrijving van het bijgevoegde document in. 9 / 10
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org) Formulier 123. Ondertekenen 124. Tekenbevoegd bestuurder * Indien uit het KvK uittreksel blijkt dat er een gedeelde tekenbevoegdheid is, dan dienen beide bestuurders de aanvraag te ondertekenen. 125. Naam * 126. Plaats * 127. Datum * 128. Ik verklaar de aangevraagde nummers in geval van toekenning in overeenstemming met het betreffend nummerplan in gebruik te nemen * 129. Ik verklaar alle gegevens juist, volledig en naar waarheid te hebben ingevuld. * 130. Handtekening * 10 / 10