Formulier Nummerbureau: Internationale signaleringspuntcode (ISPC)

Transcriptie

1 1. Uw gegevens 2. (Bedrijfs)naam * Bij aanvraag door een bedrijf: de naam volgens de inschrijving bij de Kamer van Koophandel; bij aanvraag door overige instellingen (zoals overheidsinstanties): de officiële naam. 3. Telefoonnummer * 4. Faxnummer 5. Welke situatie is op u van toepassing? * Nederlands KvK plichtig, ga verder bij 6 Buitenlands bedrijf 6. Uw rechtsvorm * Besloten Vennootschap Naamloze Vennootschap Vennootschap onder firma Commanditaire Vennootschap Eenmanszaak Stichting Vereniging Publiekrechtelijk rechtspersoon Coöperatie Maatschappij Onderlinge waarborgmaatschappij Kerkgenootschap Rederij 7. Nummer KvK * 8. Gegevens contactpersoon algemeen Degene met wie ACM contact kan opnemen bij eventuele vragen. 9. Naam * 10. adres * 11. Telefoonnummer * 12. Geslacht Man Vrouw 1 / 10

2 13. Financiële gegevens 14. Zijn er financiële belemmeringen voor het in gebruik stellen van een nummer, of het nakomen van uw verplichtingen? * Ja Nee, ga verder bij Wat zijn de financiele belemmeringen? * 2 / 10

3 16. Adresgegevens Deze gegevens heeft ACM nodig om formele correspondentie naar het juiste adres te sturen. 17. Uw adres bij de Kamer van Koophandel (KvK) Het bezoekadres van de vestiging volgens het handelsregister van de Kamer van Koophandel, of voor particulieren het adres volgens het uittreksel van het bevolkingsregister. 18. Bevindt het KvK adres zich in Nederland? * Ja Nee 19. Straatnaam * Maakt u gebruik van een postbus? Geef dan `postbus` op als straatnaam en vul het postbusnummer in bij het huisnummer. 20. Huisnummer/postbusnummer * 21. Huisnummer toevoeging 22. Postcode * 23. Plaats * 24. Land * 25. Het postadres Het postadres van de afdeling is het adres waar ACM post naar toe stuurt over de aanvraag. 26. Is het postadres van de afdeling hetzelfde als het KvK adres? * Ja, ga verder bij 46 Nee 27. Bevindt het postadres van de afdeling zich in Nederland? * Ja Nee 28. Straatnaam * Maakt u gebruik van een postbus? Geef dan `postbus` op als straatnaam en vul het postbusnummer in bij het huisnummer. 29. Huisnummer/postbusnummer * 30. Huisnummer toevoeging 31. Postcode * 32. Plaats * 33. Land * 3 / 10

4 34. Uw aanvraag Deze gegevens heeft ACM nodig zodat ACM uw nummerbehoefte kent. Ook heeft ACM gegevens van u nodig om te beoordelen of u voldoet aan de voorwaarden voor nummertoekenning. In het kort zijn deze voorwaarden als volgt. Het voorgenomen gebruik van de nummers moet binnen bestemming van het nummerplan vallen. En het moet aannemelijk zijn u het voorgenomen gebruik binnen de gestelde termijn kan uitvoeren. Voor het voorgenomen gebruik moet de gevraagde hoeveelheid nummers nodig zijn. 35. Beschrijving netwerkpunten 36. Naam of unieke identiteit * 37. Straatnaam * Maakt u gebruik van een postbus? Geef dan `postbus` op als straatnaam en vul het postbusnummer in bij het huisnummer. 38. Huisnummer/postbusnummer * 39. Postcode * 40. Plaats * 41. Merk * 42. Type * 43. Functie * 44. Niveau van koppeling * SS#7 MTP SCCP TUP of hoger 45. Heeft u op dit punt al een signaleringspuntcode in gebruik? * Ja Nee 4 / 10

5 46. Beschrijving van netwerkpunten * 47. Beschrijving van netwerkpunten * Huidige code * 49. Datum ingebruikname * 50. Beschrijving van netwerkpunten * Huidige code * 52. Datum ingebruikname * 53. Beschrijving van netwerkpunten * Huidige code * 55. Datum ingebruikname * 56. Beschrijving van netwerkpunten * Huidige code * 58. Datum ingebruikname * 59. Beschrijving van netwerkpunten * Huidige code * 61. Datum ingebruikname * 62. Beschrijving van de netwerkpunten in het buitenland waarmee een directe en internationale signaleringskoppeling is gepland. 63. Beschrijving van netwerkpunten 64. Beschrijving van netwerkpunten Netwerkhouder/carrier * 66. Straatnaam * 67. Huisnummer/postbusnummer * 68. Postcode * 69. Plaats * 70. Land * 71. Naam of unieke identiteit * 72. Functie buitenlands netwerkpunt * 5 / 10

6 73. Toelichting * 74. Bijbehorende signaleringspuntcode(s) 75. Beschrijving van netwerkpunten Netwerkhouder/carrier * 77. Straatnaam * 78. Huisnummer/postbusnummer * 79. Postcode * 80. Plaats * 81. Land * 82. Naam of unieke identiteit * 83. Functie buitenlands netwerkpunt * 84. Toelichting * 85. Bijbehorende signaleringspuntcode(s) 86. Beschrijving van netwerkpunten Netwerkhouder/carrier * 88. Straatnaam * 89. Huisnummer/postbusnummer * 90. Postcode * 91. Plaats * 92. Land * 93. Naam of unieke identiteit * 94. Functie buitenlands netwerkpunt * 6 / 10

7 95. Toelichting * 96. Bijbehorende signaleringspuntcode(s) 97. Beschrijving van netwerkpunten Netwerkhouder/carrier * 99. Straatnaam * 100. Huisnummer/postbusnummer * 101. Postcode * 102. Plaats * 103. Land * 104. Naam of unieke identiteit * 105. Functie buitenlands netwerkpunt * 106. Toelichting * 107. Bijbehorende signaleringspuntcode(s) 108. Beschrijving van netwerkpunten Netwerkhouder/carrier * 110. Straatnaam * 111. Huisnummer/postbusnummer * 112. Postcode * 113. Plaats * 114. Land * 115. Naam of unieke identiteit * 116. Functie buitenlands netwerkpunt * 7 / 10

8 117. Toelichting * 118. Bijbehorende signaleringspuntcode(s) 119. Geef een beschrijving van de hiervoor genoemde directe en internationale signalerings-koppeling ten behoeve van grensoverschrijdende openbare telefonie tussen het netwerkpunt in Nederland waarvoor u een internationale signaleringspuntcode aanvraagt en minimaal één ander buitenlands netwerkpunt. * 8 / 10

9 120. Bijlagen 121. Document met schematische weergave van het te realiseren netwerk * 122. Heeft u bijlagen die u mee wilt sturen? * Ja Nee 123. Aanvullend document * 124. Aanvullend document 125. Aanvullend document 126. Aanvullend document 127. Aanvullend document 9 / 10

10 Powered by TCPDF ( Formulier 128. Ondertekenen 129. Tekenbevoegd bestuurder * Indien uit het KvK uittreksel blijkt dat er een gedeelde tekenbevoegdheid is, dan dienen beide bestuurders de aanvraag te ondertekenen Naam * 131. Plaats * 132. Datum * 133. Ik verklaar de aangevraagde nummers in geval van toekenning in overeenstemming met het betreffend nummerplan in gebruik te nemen * 134. Ik verklaar alle gegevens juist, volledig en naar waarheid te hebben ingevuld. * 135. Handtekening * 10 / 10