VRAGENFORMULIER WET BIBOB (E1)

Transcriptie

1 VRAGENFORMULIER WET BIBOB (E1) Postbus 4, 1180 BA Amstelveen Dit vult de gemeente in Dit formulier is onderdeel van de Bibob-toets en hoort bij uw vergunningaanvraag voor een horecaonderneming, evenement (vechtsportgala), escortbedrijf of seksinrichting. Vul het in en stuur het, samen met alle benodigde documenten, naar: Gemeente Amstelveen, t.a.v. afdeling Veiligheid, Vergunningen en Handhaving, Postbus 4, 1180 BA Amstelveen. 1 AANVRAAG Welke vergunning wilt u aanvragen? Drank- en horecavergunning Exploitatievergunning t.b.v. horeca Evenementen/vechtsportgala s Escortbedrijf Seksinrichting Welke situatie is op u van toepassing? aan? Ik wil een nieuwe vergunning Ik wil mijn bestaande vergunning verlengen, lever dan alleen de jaarrekening van het laatste boekjaar in De jaarrekening van het laatste boekjaar Openingsbalans, investerings- en financieringsbegroting (doorgaans opgenomen in het ondernemingsplan) Aandeelhoudersregister bij een BV Vennootschapsakte bij een VOF (indien aanwezig) 2 GEGEVENS AANVRAGER Tussenvoegsel Voorletters Geslacht Man Vrouw Adres Postcode Plaats Telefoonnummer Burgerservicenummer G

2 VRAGENFORMULIER WET BIBOB (E1) ONDERNEMINGSVORM G Vul op het formulier "bijlage Wet Bibob en vergunningen (E2)" de gegevens van de huidige vennoten, bestuurders, aandeelhouders en gevolmachtigden van uw onderneming in. Ondernemingsvorm Eenmanszaak BV Vennootschap onder firma (VOF) NV Commanditaire vennootschap (VC) Vereniging Maatschap Stichting Coöperatie Onderlinge waarborgmaatschappij Anders, namelijk Statutaire naam Handelsnaam Adres hoofdvestiging Postcode Plaats Telefoonnummer hoofdvestiging KvK-nummer Welke situatie is op u van toepassing? U heeft met deze onderneming in de afgelopen twaalf maanden een Bibob-formulier bij de Gemeente Amstelveen ingeleverd. De vennoten, bestuurders, aandeelhouders en/of rechtsvorm van uw onderneming zijn niet gewijzigd. Geef de datum van inlevering aan. Afdeling:... Datum:.... > ga naar vraag 7 U heeft met deze onderneming in de afgelopen twaalf maanden geen Bibob-formulier bij de Gemeente Amstelveen ingeleverd. Ga door met vraag 4 en lever de volgende documenten in: De bijlage van dit formulier met daarop de gegevens van de huidige vennoten, bestuurders en aandeelhouders van uw onderneming Aandeelhoudersregister in geval van een BV Vennootschapsakte in geval van een VOF (indien aanwezig) U heeft met deze onderneming in de afgelopen 12 maanden wel een Bibob-formulier bij de Gemeente Amstelveen ingeleverd, maar er zijn sindsdien wijzigingen geweest binnen uw onderneming? Kruis hieronder de gewijzigde onderdelen aan: Vennoten Bestuurders Aandeelhouders Rechtsvorm Beantwoord verder bij vraag 3, 4 en 5 alleen de onderdelen die gewijzigd zijn en lever daarbij de volgende documenten in: De bijlage van dit formulier met daarop de gewijzigde/nieuwe vennoten, bestuurders en/of aandeelhouders Aandeelhoudersregister in geval van een BV Vennootschapsakte in geval van een VOF (indien aanwezig)

3 VRAGENFORMULIER WET BIBOB (E1) BETROKKENEN BIJ UW ONDERNEMING Bent u, en/of de op de bijlage genoemde personen in de afgelopen vijf jaar veroordeeld of een schikking aangegaan met het Openbaar Ministerie Niet van toepassing Ja, het gaat om de volgende (rechts)personen Datum Strafbaar feit 5 BETROKKENHEID BIJ ANDERE ONDERNEMINGEN Zijn de huidige ondernemers, bestuurders, aandeelhouders of vennoten in de afgelopen vijf jaar betrokken (geweest) bij andere Nederlandse en/of buitenlandse ondernemingen? Ja, het gaat om de volgende ondernemingen Onderneming Is in de afgelopen vijf jaar een vergunning voor een onder vraag 3 genoemde onderneming of bouwactiviteiten aan de bestuurders, aandeelhouders of vennoten van de onderneming geweigerd of ingetrokken? Ja, het gaat om de volgende vergunningen Gemeente Vergunning Is de afgelopen vijf jaar een door de bestuurders, aandeelhouders of vennoten geëxploiteerde onderneming en/of een pand of erf in hun eigendom op laste van de burgemeester gesloten? Ja, het gaat om de volgende ondernemingen Gemeente Onderneming

4 VRAGENFORMULIER WET BIBOB (E1) FINANCIERING Wordt de onderneming gefinancierd met eigen vermogen? Ja, voor het bedrag van Hoe is dit eigen vermogen verkregen G Stuur mee: per financier of financiering een gewaarmerkte kopie van de financiële overeenkomst. Wordt de onderneming gefinancierd met vreemd vermogen? Ja, namelijk Financier BSN/KvK-nummer aan of is de financiering met vreemd vermogen gewijzigd? Ja, dan levert u in per financier/financiering een gewaarmerkte kopie van de financiële overeenkomst 7 VESTIGING EN INVENTARIS Vraagt u deze vergunning aan na een overname van de onderneming? Een kopie van de koopovereenkomst van de onderneming Een kopie betalingsbewijs van de overname vorige eigenaar Overnamesom Wordt het pand waarin de onderneming gevestigd is gehuurd of is er een andere gebruiksovereenkomst? Ja eigenaar van het pand.... Huur per maand Een andere gebruiksovereenkomst, namelijk.... aan of is uw huurovereenkomst gewijzigd? Is het pand waarin de onderneming is gevestigd (deels) uw eigendom? Ja, dan levert u een huurovereenkomst of andere gebruiksovereenkomst met de eigenaar van het pand of terrein in Het aankoopbedrag De wijze van financiering....

5 VRAGENFORMULIER WET BIBOB (E1) 5 5 aan en is de inventaris gefinancierd met vreemd vermogen? Of is de financiering van uw inventaris gewijzigd? een kopie van de koopakte van het pand of terrein een gewaarmerkte kopie van de hypotheekakte of leenovereenkomst een kopie van de financiële overeenkomst Is de inventaris van de onderneming (deels) uw eigendom? Aankoopbedrag Wijze van financiering Is de inventaris van de onderneming (deels) gepacht of gehuurd? verpachter/huurder... Bedrag per maand.... aan of is de bestaande pacht- of huurovereenkomst gewijzigd? 8 Ja, dan levert u een kopie van de pacht- of huurovereenkomst in ONDERTEKENING DOOR AANVRAGER OF GEMACHTIGDE Onderteken het formulier en controleer of u alle bijlagen heeft bijgevoegd. Datum Handtekening G Stuur mee: machtigingsformulier (M1). Ondertekent u dit formulier als gemachtigde? Ja, dan moet u ook een machtigingsformulier (M1) invullen en meesturen NB 1 U moet dit formulier volledig invullen, daarna levert u het in of stuurt u het op. Als u dit niet doet of als u weigert gegevens te verstrekken, heeft dat gevolgen voor uw aanvraag. De gemeente kan uw aanvraag bijvoorbeeld niet in behandeling nemen. Opzettelijk verschaffen van onjuiste informatie is strafbaar, net als het opzettelijk weglaten van informatie (artikel 227a en 227b, Wetboek van Strafrecht). De gemeente kan uw vergunning in dat geval weigeren of intrekken (artikel 3, zesde lid Wet Bibob). NB 2 De gemeente Amstelveen kan, nadat u dit formulier heeft ingeleverd, aanvullende gegevens van u vragen (artikel 4:5 Algemene wet bestuursrecht).