> Retouradres Postbus 2518 6401 DA Heerlen Gelre ziekenhuizen T.a.v. de heer dr. M.A. Galjee, raad van bestuur Postbus 9014 7300 DS APELDOORN Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2518 6401 DA Heerlen T 088 120 50 00 F 088 120 50 01 www.igz.nl Inlichtingen bij Mw. xxx Onderwerp Vastgesteld verslag focusbezoek antistolling 12 juli 2017 Geachte heer Galjee, In het kader van haar toezichthoudende taak bracht de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) op 12 juli 2017 een onaangekondigd bezoek aan de Gelre Ziekenhuizen, locatie Apeldoorn. Bijlagen 1 Uw kenmerk xxx Uw brief 4 september 2017 U ontving op 7 augustus 2017 een conceptverslag van dit bezoek. U heeft middels uw brief van 4 september 2017 daarop gereageerd met feitelijke onjuistheden, welke wij hebben aangepast. Hierbij ontvangt u het vastgestelde verslag van dit inspectie bezoek. De inspectie bezocht het ziekenhuis voor een toetsing op het thema Antistolling. Het van toepassing zijnde toetsingskader is gebaseerd op onderdelen uit relevante richtlijnen 1. De inspectie sprak met een klinisch chemicus en een cardioloog, beide leden van de antistollingscommissie. Daarnaast heeft zij drie dossiers ingezien, tezamen met een trauma chirurg en enkele protocollen ingezien. Hieronder vindt u de conclusies, eventueel te nemen maatregelen en de bevindingen van dit bezoek met een korte toelichting in bijlage 1. Conclusies Het antistollingsbeleid van het ziekenhuis is grotendeels op orde. De inspectie vraagt aandacht voor het thema antistolling in de inwerkschema s voor nieuwe medewerkers, de dossiervoering aangaande het antistollingsbeleid conform richtlijnen en protocollen en digitalisering van doordoseringen. De antistollingscommissie is goed georganiseerd, de evaluatie/borging van het beleid verdient aandacht. Maatregelen De inspectie verwacht van u dat bovengenoemde zaken vóór 1 december 2017 op orde zijn. De inspectie ziet in haar reguliere toezicht toe op de borging van de verbetermaatregelen. Een onaangekondigd bezoek kan hier onderdeel van zijn. 1 Richtlijnen: Antitrombotisch beleid (2015), Landelijke Standaard Keten Antistolling 2.0 (2014). Pagina 1 van 6
Vervolg De inspectie heeft het voornemen het verslag openbaar te maken via de website www.igz.nl. De inspectie doet dit niet eerder dan drie weken na vaststelling. De onderliggende documenten worden niet openbaar gemaakt. Met vriendelijke groet, mevrouw xxx Senior inspecteur Pagina 2 van 6
Bijlage 1 Resultaten onaangekondigd inspectiebezoek Getoetste items ALGEMEEN Toelichting Beoordeling Is een instellingsbreed antistollingsprotocol aantoonbaar aanwezig? Zo ja, is beleid op DOAC s/ NOAC s beschreven? Is antistolling bij geplande en ongeplande ingrepen beschreven in het protocol? Is een instellingsbrede antistollingcommissie aanwezig? Het ziekenhuisbrede protocol Richtlijnen stolling en antistolling beschrijft de wijze waarop binnen de Gelre Ziekenhuizen met antistolling gewerkt wordt. Het protocol gaat per hoofdstuk specifiek in op diverse soorten medische ingrepen, waaronder ook antistolling rondom invasieve medische procedures en correctie van Vitamine K- antagonisten. Het beleid rondom NOAC s is uitgebreid omschreven in de Richtlijnen bij stolling en antistolling beleid bij gebruik NOAC s. Ja, deze onderwerpen zijn beschreven in het protocol. Sinds medio 2008 bestaat er een antistollingscommissie, die door de raad van bestuur aangesteld is met een mandaat vanuit de raad van bestuur. De commissie vormt een overlegplatform voor antistollingsvoorschrijvende specialisten, chirurgische disciplines, de ziekenhuisapothekers, de medisch leider van de trombosedienst en de laboratoriumspecialisten klinische chemie. De voorzitter is een klinisch chemicus en tevens medisch leider van de trombosedienst. Verder wordt de commissie gerepresenteerd door de afdelingen interne geneeskunde, cardiologie, longgeneeskunde, chirurgie/orthopedie/urologie/knogeneeskunde, anesthesie, kindergeneeskunde, apotheek, de trombosedienst en KCHL (stollingsdiagnostiek). De commissie komt drie maal per jaar bijeen. Tevens beschikt de commissie over een Reglement Pagina 3 van 6
Stollingscommissie Gelre Ziekenhuizen. Is er draagvlak vanuit de directie? Is de functie casemanagement tweede lijn binnen het ziekenhuis toegewezen? Is het casemanagement op de afdeling/in de kliniek bekend? Is de Landelijke Standaard Keten Antistolling (LSKA) bekend? Is de onderwijsfunctie met betrekking tot de kennisontwikkeling van medisch specialisten en arts- assistenten op het gebied van antistollingszorg functioneel? Is antistolling actief opgenomen in het patiëntendossier (bestaat er een apart tabblad in het EPD)? De raad van bestuur steunt de antistollingscommissie en heeft tezamen met de antistollingscommissie het reglement opgesteld en ondertekend. De commissie brengt eens per jaar verslag uit van haar werkzaamheden aan de raad van bestuur en het stafbestuur. Ja, er zijn twee casemanagers aangesteld. Het casemanagement tweede lijn wordt ingevuld door een internist-hematoloog die bij complexe antistollingsvraagstukken geraadpleegd kan worden. Het casemanagement eerste lijn wordt ingevuld door de medisch leider van de trombosedienst. Het dagelijks bestuur van de commissie bestaat uit de twee casemanagers en de ziekenhuisapotheker. In het ziekenhuis is het de afspraak dat de dienstdoende internist het primaire aanspreekpunt is bij vragen over antistolling. Naast de functie casemanagement bestaat ook een regiotafel waar het de commissie bijeenkomt met huisartsen, verpleeghuisartsen, verloskundigen en tandartsen. Deze regiotafel is in januari en mei 2017 nog bijeengekomen. Ja, de casemanagers zijn bekend in het ziekenhuis en zijn 24/7 bereikbaar. Het antistollingsbeleid binnen het ziekenhuis is conform de LSKA en de geldende richtlijnen, in het bijzonder de Richtlijn Antitrombotisch Beleid. Elke eerste woensdag van de maand is er onderwijs. Tevens is er elke donderdag onderwijs volgens scherpthema, waar antistolling ook deel van uitmaakt. De antistollingscommissie heeft in juni 2017 een minisymposium Antistolling Anno 2017 georganiseerd, waar ook vragen over diagnostiek besproken werden. In het EPD is geen apart tabblad voor antistolling. Wel is het voor chirurgen mogelijk om zelfstandig in het EPD de CHADSVAS-score te bepalen. Pagina 4 van 6
Is de complicatieregistratie trombosezorg functioneel? Er wordt bijgehouden hoeveel bloedingen er zijn geweest. Dit wordt besproken in de antistollingscommissie. INZIEN PATIENTENDOSSIER patiënt 1 Is het antistollingsbeleid schriftelijk vastgelegd? Is casemanager geconsulteerd? Opdrachten worden niet SMART geformuleerd ( indien te hoog vitamine K toedienen, tot nader overleg Sintrom stoppen ). In dit dossier zijn afspraken niet conform protocol nagekomen en genoteerd. Ja, patiënt is besproken in het MDO. In dit MDO zijn aanwezig: chirurgen, orthopeden en geriaters. INZIEN PATIENTENDOSSIER patiënt 2 Is het antistollingsbeleid schriftelijk vastgelegd? Is casemanager geconsulteerd? Patiënt niet conform protocol behandeld. Afwijkend beleid wordt niet gemotiveerd. Ja, patiënt is besproken in het MDO. INZIEN PATIENTENDOSSIER patiënt 3 Is het antistollingsbeleid schriftelijk vastgelegd? Is casemanager geconsulteerd? Tegenstrijdheden in het dossier. Afwijkend beleid wordt niet gemotiveerd. Ja, casemanager is geconsulteerd Aanvullende informatie Gesprek met de antistollingscommissie - De samenwerking met de Gelre Ziekenhuizen in Zutpen loopt, naar zeggen, goed. Dat ziekenhuis heeft een ander casemanagement, maar het is inhoudelijk niet anders ingevuld dan het ziekenhuis in Apeldoorn. - Protocollair is vastgelegd dat bij externe patiënten die in Apeldoorn geopereerd worden, het advies opgevolgd wordt van het centrum waar de patiënt geweest is. Hierbij wordt contact gelegd met het ziekenhuis van de externe patiënt en in overleg de behandeling bepaald. - In samenwerking met de ziekenhuizen in Ede, Tiel en Deventer worden gezamenlijke diensten gedraaid in de trombosedienst om zo de synergie te bevorderen. - Het onderwerp antistolling is geen onderdeel van het inwerkschema van medisch specialisten en arts-assistenten. Pagina 5 van 6
Dossieronderzoek - In de praktijk wordt de cardioloog of de internist gebeld bij vragen over antistolling. - Bij preoperatief geplande operaties wordt de antistolling geregeld door de anesthesie/pos met de trombosedienst. - Vastgelegd is dat de eindverantwoordelijkheid tijdens en na de operatie bij de operateur ligt. - Onderwijs op het onderwerp antistolling wordt gegeven tijdens de algemene en specifieke opleiding. Daarnaast worden ook colleges in de zaal georganiseerd, waar specifieke onderwerpen waaronder antistollingbesproken worden. - Postoperatieve afspraken staan niet eenduidig op een plek in het dossier of staan niet genoteerd (in twee van de drie dossiers). - Het trombosekaartje maakt geen onderdeel uit van het medisch dossier (wordt niet ingescand). - Doordosering gebeurt niet digitaal maar met de hand geschreven in een klapper. De inspectie heeft de klapper ingezien op de afdeling en constateerde veel doorhalingen en verbeteringen. Pagina 6 van 6