NABON Breast Cancer Audit NBCA: Een eerste stap in de goede richting Prof. dr. Vivianne C.G. Tjan-Heijnen, voorzitter NABON en NBCA, hoogleraar Medische Oncologie, Maastricht Universitair Medisch Centrum DICA Congres 25 juni 2013
Disclosures
Disclosures Initiatiefnemer NBCA Voorstander van Registries voor monitoring van kwaliteit van zorg en doelmatige inzet van middelen in de zorg Voorzitter mamma-twg Maastricht Universitair centrum met borstkanker als een van de oncologische speerpunten >> 200 borstoperaties per jaar, veel second opinions Directeur Regionale Samenwerking Oncologie ZO NL Samenwerkingsverband i.o. van ca. 10 ziekenhuizen Visie: delen van kennis door oprichting van multidisciplininaire ziekenhuisoverstijgende tumorspecifieke teams
Patiënten Deelname aan de NABON Breast Cancer Audit Deelname aan klinisch wetenschappelijk onderzoek Diagnostiek Toepassen BI-RADS eindcategorieën in de radiologische verslaglegging Percentage patiënten dat pre-behandeling is besproken in een multidisciplinair team Voor- behandeling Neo-adjuvante therapie bij klinische T4 tumoren Percentage patiënten met neo-adjuvante therapie dat pre-behandeling gezien wordt door de radiotherapeut Wachttijd tussen diagnose en aanvang neo-adjuvante chemotherapie Operatie Pathologie Wachttijd tussen diagnose en eerste operatie (inclusief directe reconstructie) Irradicaliteit bij eerste mammasparende operatie voor invasief mammacarcinoom Irradicaliteit bij eerste mammasparende operatie voor DCIS Okselklierdissecties bij pathologisch N0 Percentage patiënten dat postoperatief is besproken in een multidisciplinair team Gestandaardiseerde verslaglegging patholoog Aandeel HER2 positieve bepalingen Aandeel oestrogeen positieve bepalingen Aandeel progesteron positieve bepalingen Adjuvante therapie Adjuvante chemotherapie bij vroeg stadium mammacarcinoom Wachttijd tussen initiële behandeling en aanvang adjuvante chemotherapie Percentage patiënten dat radiotherapie krijgt bij lokaal uitgebreid mammacarcinoom waarvoor ablatieve ingreep Percentage patiënten dat radiotherapie krijgt bij DCIS na mammasparende behandeling Wachttijd tussen laatste chirurgische ingreep en start radiotherapie Wachttijd tussen eerste dag laatste chemotherapie kuur en start radiotherapie Follow up Percentage patiënten met een lokaal recidief in de ipsilaterale borst na mammasparende operatie Percentage patiënten met een lokaal recidief in de thoraxwand na ablatieve ingreep
Participatie NBCA : > 25.000 pt Betrokken disciplines: radiologie pathologie chirurgie radiotherapie medische oncologie plastische chirurgie Betrokken instanties: NABON, DICA, NKR, BVN Deelnemende ziekenhuizen 2012: 98 % deelname; 89 ZH wel, 1 ZH niet 2011: 11.822 pt; 2012: 14.134 pt
Pathologie Hormoonreceptor+ / HER 2- Figuur: Funnelplot van het percentage hormoonreceptor positieve / HER2 negatieve tumoren voor patiënten met een invasief mammacarcinoom per ziekenhuis. (NBCA-jaar 2012)
Percentage pati:enten binnen 5 weken geopereerd Wachttijd diagnose tot operatie < 5 wk 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 0 50 100 150 200 250 300 350 400 Aantal patiënten per ziekenhuis Enige variatie, langere wachttijd bij hoog-volume..
Wachttijd diagnose tot operatie MRI en directe reconstructie lijkt van invloed Genetische counseling niet meegenomen.
Diagnostiek: preoperatieve MRI-scan Grote variatie in gebruik MRI, onafh van volume
Diagnostiek: preoperatieve MRI-scan Zou het gemiddelde de norm moeten worden? Grote variatie in gebruik MRI, onafh van volume
Diagnostiek: preoperatieve MRI-scan Of zou het zo kunnen zijn dat de ziekenhuizen die > 70% of juist slechts 10-20% MRI gebruiken meest doeltreffend hun zorg hebben ingericht? Grote variatie in gebruik MRI, onafh van volume
Direct reconstructieve chirurgie Grote variatie bij zowel DCIS als bij invasief. iets vaker reconstructie bij hoger ZH (invasief) volume
Wachttijd: operatie tot radiotherapie Doorlooptijd binnen 6 weken Figuur: Funnelplot van het percentage patiënten dat binnen 6 weken na de laatste therapeutische ingreep is gestart met radiotherapie per ziekenhuis. (2011)
Keuze type radiotherapie per RT instituut
Percentage patienten met start chemotherapie binnen 4 weken Wachttijd: operatie tot chemotherapie Doorlooptijd binnen 4 weken 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Aantal patiënten dat na de operatie chemotherapie krijgt per ziekenhuis Figuur: Funnelplot van het percentage patiënten dat binnen 4 weken na de laatste therapeutische ingreep is gestart met chemotherapie per ziekenhuis. (2011)
Pt-categorien met een indicatie voor adjuvante systemische therapie
Indicatoren
Okselklierdissectie bij N0 2011 2006
% lokaal recidief na 5 jaar
Conclusie Uitkomsten na 5 jaar follow-up zijn goed. Wel variatie in: volume gebruik preoperatieve MRI neoadjuvante chemotherapie pre neo-adj consult RT directe reconstructie wachttijden
Interpretatie van NBCA resultaten BVN/ZN : keuze informatie (onderscheidend)
Interpretatie van NBCA resultaten Variatie verschil in kwaliteit Variatie geeft stof tot nadenken Nogal eens grijs gebied zonder evidence: goed - fout Praktijkvariatie rechtvaardigt juist nader (relevant) onderzoek e/o aanpassing richtlijn Tegelijkertijd, spiegelinformatie veroorzaakt beweging naar het gemiddelde
Interpretatie van NBCA variatie Jonge hoogopgeleide, nerveuze, gehuwde vrouw van 32 jaar met TN, 3 cm groot, mediaal gelocaliseerd, punctie okselklier positief, ductaal mammacarcinoom, B-cup, kinderwens, neg. familie Een aantal overwegingen: 1. BSO of ablatio met afwegen meerwaarde neo-adjuvant chemo 2. OKD of indien neo-adjuvant chemo, evt toch post chemo SWK indien cn0 en indien ypnpos keuze tussen OKD of RT afhankelijk ook van type borstoperatie 3. Volgorde adjuvant chemotherapie en RT indien primair BSO.. afh van regio (consequenties voor wachttijden chemo / RT) 4. Wel / niet (cito) genmutatie onderzoek met eventueel toch beiderzijds ablatio (maar geen significante invloed op OS) om risico op 2 e BK te verkleinen 5. En als ablatio, wel / niet directe reconstructie en welke dan, wat is er mogelijk 6. Evt spoed IVF voor invriezen embryo s, met als consequentie primair operatie om stimulatie tumor te voorkomen (embryo s evt later testen via PGD)
Interpretatie van NBCA variatie NBCA toont variatie, maar of deze variatie voor nieuwe ptn met BK behulpzaam is als keuze informatie is de vraag. De nog niet ingewijde pt kent immers de overwegingen niet.
Interpretatie van NBCA variatie Het feit dat de NBCA deze variatie toont, geeft bovendien aan dat de meeste ptn het oordeel van het behandelteam volgen ( shared decision).
Interpretatie van NBCA variatie WAT TE DOEN MET de VOLUME NORM: geen reden voor prominente beleidswijzigingen, immers geen relatie met variatie of uitkomst. Centralisatie of decentralisatie? 18.000 borstoperaties per jaar (inclusief her-, recidief, preventief) Stel 30 centra 600 patiënten per jaar 6-12 chirurgen per centrum mammachirurgen uit de kleine centra gaan naar de grote centra cijfers van grotere centra gaan naar het gemiddelde.. wat dan onterecht als bewijs voor betere zorg gezien zou kunnen worden
MediQuest Rapportcijfervragen Mogelijke antwoord, geheel cijfer tussen de 0 en 10. Hoge gemiddelde rapportcijfer. Gemiddelde rapportcijfer is 8,6. Drie sterren bij kwaadaardige borstafwijking vooral toegekend aan de kleinere ziekenhuizen. Dit pleit juist voor kleinschaligheid. Conclusie MediQuest: De verschillen tussen ziekenhuizen zijn erg klein. Toch zijn wel statistisch significante verschillen aangetoond. Maar is dit klinisch relevant Kwaliteitsdimensies De score voor een dimensie ligt tussen de 1 en 4. Merendeel van respondenten geeft meest positieve antwoord, namelijk 4. Gemiddelde vaak rond 3.7-3.8. Valt er nog iets te verbeteren?
Planning - Jaarlijkse update indicatoren - Uitbreiden aantal externe indicatoren - PROMs, QoL, en CQi opnemen in NBCA - T.z.t. ook voor doelmatigheidsonderzoek, ook bij MBC, maar dan wel koppeling met EPD s nodig - 1 set, 1 uitvraag! jaarrapportage Update Indicatoren I Update indicatoren II Update indicatoren III NBCA voorjaar NBCA - WG formuleert concept NABON NBCA overlegt met WV-en, IGZ, ZN, BVN NABON stelt nieuwe indicatorenset vast
Stellingen
Stellingen 1. Praktijkvariaties hoeven niet persé vermeden te worden, zolang de zorg vergelijkbare uitkomsten (genezing, lange termijn effecten) oplevert. Praktijkvariatie is zelfs wenselijk als evidence ontbreekt: observationeel onderzoek levert immers waardevolle informatie op.
Stellingen 1. Praktijkvariaties hoeven niet persé vermeden te worden, zolang de zorg vergelijkbare uitkomsten (genezing, lange termijn effecten) oplevert. Praktijkvariatie is zelfs wenselijk als evidence ontbreekt: observationeel onderzoek levert immers waardevolle informatie op. 2. In Nederland hebben we top borstkankerzorg, af te leiden aan hoge tevredenheid van patiënten en lage 5-jaars recidiefkans. Daar mogen we trots op zijn!
Stellingen 1. Praktijkvariaties hoeven niet persé vermeden te worden, zolang de zorg vergelijkbare uitkomsten (genezing, lange termijn effecten) oplevert. Praktijkvariatie is zelfs wenselijk als evidence ontbreekt: observationeel onderzoek levert immers waardevolle informatie op. 2. In Nederland hebben we top borstkankerzorg, af te leiden aan hoge tevredenheid van patiënten en lage 5-jaars recidiefkans. Daar mogen we trots op zijn! 3. Meten van patiënttevredenheid is onvoldoende onderscheidend voor de kwaliteit van de zorg. Toekennen van 2 of 3 sterren op basis van tienden verschil op een schaal van 1-5 of 1-10 is nutteloos en misleidend.
Stellingen 1. Praktijkvariaties hoeven niet persé vermeden te worden, zolang de zorg vergelijkbare uitkomsten (genezing, lange termijn effecten) oplevert. Praktijkvariatie is zelfs wenselijk als evidence ontbreekt: observationeel onderzoek levert immers waardevolle informatie op. 2. In Nederland hebben we top borstkankerzorg, af te leiden aan hoge tevredenheid van patiënten en lage 5-jaars recidiefkans. Daar mogen we trots op zijn! 3. Meten van patiënttevredenheid is onvoldoende onderscheidend voor de kwaliteit van de zorg. Toekennen van 2 of 3 sterren op basis van tienden verschil op een schaal van 1-5 of 1-10 is nutteloos en misleidend. 4. De overheid zou moeten investeren in koppelingen van EPDs met de landelijke NBCA database om kosten van data-invoer en controle daarop te verminderen.