Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2518, 6401 DA Heerlen T 088 120 50 00 F 088 120 50 01 www.igz.nl Datum 27 juli 2017 14 september 2017 Omschrijving Verslag jaargesprek 2016 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg met Haaglanden Medisch Centrum (HMC) te Den Haag VGR V 1012878 Datum 8 mei 2017 Plaats HMC, locatie Westeinde te Den Haag Dit verslag is een beknopte weergave van hetgeen besproken is. 1. Opening Het jaargesprek maakt deel uit van het risicogestuurde toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: inspectie). In dit jaargesprek staat de verantwoordelijkheid van de raad van bestuur voor het kwaliteitsbeleid in het algemeen, en risicosignalering en beheersing in het bijzonder centraal. Tijdens dit jaargesprek bezocht de inspectie in het bijzijn van de raad van bestuur de afdeling Longgeneeskunde voor een toetsing van genomen verbetermaatregelen naar aanleiding van een gemelde calamiteit. Hiervan werd een separaat verslag opgesteld. 2. Mededelingen actualiteiten ziekenhuis Het ziekenhuis heeft het fusietraject afgerond en een gezamenlijke strategie vastgelegd, Ziekenhuis met liefde en lef. De naam en logo zijn naar aanleiding hiervan ook aangepast. De ziekenhuizen worden aangeduid met Haaglanden Medisch Centrum met daaraan toegevoegd de locatie. In november 2016 vond het accreditatiebezoek NIAZ Qmentum plaats. Het ziekenhuis voldeed aan 97% van de eisen. Het ziekenhuis zag de accreditatie als een kans om snel harmonisatie op de werkvloer te bewerkstelligen, en de werkwijze van Qmentum heeft veel impact gehad op de werkvloer. Op locatie Antoniushove is radiotherapie geopend, de integrale oncologische keten is aanwezig op die locatie. Het ziekenhuis heeft een eerste cohort opgeleide ziekenhuisartsen. De vijf artsen starten op de snijdende afdeling op locatie Antoniushove. Op dit moment zijn zij alleen overdag werkzaam. Pagina 1 van 5
De evaluatie is positief, de inzet van ziekenhuisartsen zorgt voor continuïteit. Zij worden gesuperviseerd door de specialist. Iedere twee maanden evalueert het ziekenhuis en daarna zal zij kijken naar uitbreiding naar de beschouwende vakgroepen en nacht/weekenden. In eerste instantie moet deze functie goed ingeregeld zijn op locatie Antoniushove voordat uitbreiding naar de andere locaties plaatsvindt. Eén van de speerpunten van het ziekenhuis is het Universitair Kanker Centrum Leiden/Den Haag. Op een aantal kankersoorten werken de twee centra gezamenlijk. Op twee locaties werken specialisten intensief samen. In Tumorboards worden overdrachten en complicaties besproken. De raad van bestuur wordt vier tot zes keer per jaar geïnformeerd. De uitdaging ligt nu in integraliteit om met name het poliklinische traject intensiever plaats te laten vinden. Het ziekenhuis heeft per locatie een invulling gegeven aan de acute zorg. De SEH op locatie Antoniushove is gesloten, locatie Westeinde beschikt over een profiel SEH en locatie Bronovo heeft een basis SEH. De SEH artsen rouleren over de beide locaties. Op beide locaties is een HAP gekoppeld. De FocusKliniek Orthopedie heeft een nieuwe start gemaakt. De orthopedie en cardiologie zijn bezig met substitutie van zorg. Zij leiden huisartsen op over welke patiënten wel/niet door te verwijzen. Op dit moment loopt de pilot van zes maanden. 3. Presentatie door raad van bestuur 3.1 Analyse van uitkomsten indicatoren De indicatoren zijn integraal onderdeel van de P&C cyclus. In het Management Overleg wordt maandelijks één indicator besproken. In de kwartaalgesprekken met de medisch manager en clustermanager wordt de rapportage van uitkomstindicatoren per kwartaal besproken. In 2016 vond een verbetering plaats met het EPD en konden kwaliteitsindicatoren naar specifieke eisen ingericht worden. In 2017 ligt de aandacht op vereenvoudigen van registraties. Met de herinrichting wil het ziekenhuis het makkelijker maken om gegevens te kunnen extraheren. Over 2016 zag het ziekenhuis goede uitkomsten. Daarbij constateert zij dat externe druk, zoals van de inspectie, daaraan bijdraagt. Op een aantal punten is verbetering mogelijk. Het ziekenhuis voldeed niet aan de volumenorm van spierinvasieve cystectomieën. Daarom worden deze vanaf 2017 samen met en in het LUMC uitgevoerd. De medicatieverificatie bij ontslag kon het ziekenhuis niet aanleveren. Artsen vragen dit wel uit, maar leggen dit nog onvoldoende vast. De inspectie verwacht dat het ziekenhuis de naleving van deze indicator kan aanleveren. Pagina 2 van 5
3.2 Verbetermaatregelen patiëntveiligheid Het ziekenhuis heeft een analyse uitgevoerd op een aantal calamiteiten waarbij antistolling een rol speelde. Op basis daarvan is een viertal basisoorzaken geformuleerd. In brede zin hebben deze te maken met kennistekort. Bij het voorschrijven is vaak sprake van signaalmoeheid betreffende de waarschuwingsignalen. Eén van de uitgangspunten bij verbetering is het inbouwen van een antistollingsvragenlijst in het EPD, alle vakgroepen worden opnieuw geschoold. De hematologen vullen nu de functie van casemanager in, een vacature voor stollingsmedewerkers staat uit. Het moet een continu terugkerende thema zijn. Audits op antistolling zijn door de afdeling kwaliteit opgenomen in de meerjarenplanning. Het ziekenhuis heeft een Centrale Commissie Incidenten Patiëntenzorg (CCIP) die als doel heeft het bewaken en bevorderen van de kwaliteit van de patiëntenzorg door (bijna) incidenten te analyseren en verbetermaatregelen te formuleren. Daarbij ondersteunt de CCIP de decentrale VIM commissies. De VIM commissies zijn getraind in PRISMA methodiek, vier keer per jaar een dag. Calamiteiten kunnen niet alleen via het digitale meldformulier (itask) gemeld worden, maar ook direct aan de raad van bestuur. Het kernteam calamiteiten adviseert daarbij. Het ziekenhuis ziet een stijging in het aantal VIM meldingen over de afgelopen jaren die nog steeds doorzet. De CCIP vergadert twee keer per maand en behandelt gemiddeld honderd meldingen. Het ziekenhuis heeft peersupport vormgegeven en voert bij calamiteitenonderzoeken standaard een gesprek met de patiënt en/of familie. Het ziekenhuis gaf aan dat in het verleden de afspraak gemaakt was dat een intra uteriene vruchtdood altijd als calamiteit gemeld moest worden. De inspectie geeft aan dat, net als bij andere gebeurtenissen/incidenten, ook hierbij eerst gekeken moet worden of sprake is van (mogelijke) tekortkomingen in de zorg en dat dan, of als hierover twijfel bestaat, gemeld moet worden. 3.3 Interne en externe audits, visitaties, klachten, patiënttevredenheid etc. In 2016 werd het ziekenhuis getoetst door NIAZ en zit nu in de fase van voortgang borgen. Op twee Vereiste Instellings Richtlijnen (VIR) lagen voor het ziekenhuis nog verbeterpunten. Dit betreft het bevoegd en bekwaam bij medische technologie en valpreventie. Bij valpreventie betreft het met name het vastleggen en monitoren van acties nadat een valrisico vastgesteld is. Het ziekenhuis voert doorlopend patiëntenfeedback uit. Op basis van deze feedback vindt op indicatie een verdiepingsonderzoek plaats, deze kunnen afdeling of thema gebonden zijn. Pagina 3 van 5
3.4 Risicobeheersing: hoe en welke risico s signaleert het ziekenhuis Het ziekenhuis heeft vanaf 2015 een geüniformeerd integraal risicomanagement systeem. Daarnaast heeft het ziekenhuis een aantal deelsystemen voor risicobeheersing. In het IRM heeft het ziekenhuis met expertgroepen de risico s geïdentificeerd. Voor patiëntveiligheid omvat dat prospectieve risico-analyses (PRI) en retrospectieve analyses (incidenten en calamiteiten). Twaalf onderwerpen waarvoor nog een actieplan opgesteld moet worden, werden als risico geïdentificeerd. Onder andere: Niet verminderen van aantal medicatiefouten (antistolling) Medische technologie; bevoegd- en bekwaamheid Telefonische bereikbaarheid vanuit patiëntperspectief Administratieve druk In 2016 heeft het ziekenhuis actiepunten belegd bij clustermanagers en de bewaking ingebed in de P&C cyclus. In 2017 ligt de focus op herijken van het risicoregister en verbeteren van de methodiek door het gebruiken van de beschikbare bronnen. Harmonisatie vakgroepen De IC heeft een volledig geharmoniseerde werkwijze met roulerend personeel. De protocollen en apparatuur zijn hetzelfde en iedereen werkt op alle locaties. Meer vakgroepen zijn in dit stadium, maar vooral poliklinisch ziet men nog verschillen. De procedures zijn wel hetzelfde, maar organisatorisch is het nog niet helemaal gelijk. Met name de grote vakgroepen zijn al vergaand geregeld. Het ziekenhuis geeft aan dat kort na de fusie overgegaan is naar één EPD, wat bij harmonisatie van processen veel werk heeft gescheeld. Het ziekenhuis heeft geen grote zorgen over de fusie. Over het algemeen is die goed verlopen. De raad van bestuur heeft geen signalen van disfunctioneren van medisch specialisten. Het ziekenhuis heeft vakgroepen tijdens de fusie begeleiding aangeboden. 3.5 Cultuurreflectie van de raad van bestuur Het ziekenhuis heeft een programma Leidinggeven aan Patiëntveiligheid gestart naar aanleiding van de VIM evaluatie 2015. De insteek hierbij is: cultuur maak je samen. Dit houdt in de afdelingen en clusters gezamenlijk. De eindrapportage van het programma vindt terugkoppeling aan het bestuur plaats en in het najaar een cultuurmeting. De plek op de cultuurladder is volgens de raad van bestuur proactief. Pagina 4 van 5
4. Afspraken en sluiting Tijdens het jaargesprek zijn de volgende afspraken gemaakt (SMART formuleren): Het ziekenhuis zendt de inspectie een schriftelijke toelichting op het niet kunnen aanleveren van de uitkomst op Medicatieverificatie bij ontslag. Het ziekenhuis zendt de inspectie de uitkomsten van het patiënttevredenheidsonderzoek toe. 1 1 Informatie over beide punten is aangeleverd op 19 mei 2017 Pagina 5 van 5