HLH Marnix Kuindersma 23-9-2016
HLH? Casus Hemophagocytic lymphohistiocytosis, wat is het,? Diagnose Classificatie Behandeling prognose
Man VG 2000: CVA, 2009: hypofarynxcarcinoom, 2011: rectum Carcinoom, 2016 recidief hypofarynxcarcinoom wv D1 TLE+plastiek Beloop D12: Koorts zonder lokaliserende klachten, start PipTazo D15: CT th+hals gering rand aankleurende geen verklaring koorts D18: Opname IC sepsis en respiratoire insufficientie, CT-a + hals geen LE en collectie iets afgenomen; switch Meropenem D19: punctie vochtcollectie operatiegebied echo been geen abces en liqur; geen verklaring koorts/ sepsis D20: refractaire shock, verdenking shlh, start Anakinra D22: geen verbetering met anakinra start HLH-94 protocol (etoposide)
Hemophagocytic lymphohistiocytosis syndrome of pathologic immune activation characterized by clinical signs and symptoms of extreme inflammation NK cellen en Cytotoxische T cell Overactivatie macrofagen met hemofagocytose Pathofysiologie ten dele bekend; met name bekend bij de aangeboren/ primaire HLH Incidentie: 1.2/1000.000 per jaar
Hemofagocytose niet noodzakelijk voor diagnose, treedt vaak later op dan initiële inflammatie
symptomen Lab afwijkingen (Aanhoudende) koorts (Hepato)splenomegalie Neurologische symptomen; Insulten Ataxie Hersenzenuwuitval Lymfadenopathie Huidafwijkingen Rash, panniculitis Icterus Respiratoir falen Cytopenie Hemoglobine <5.6 mmol/l trombocyten < 100 Neutrofielen <1x109 Ferritine>500 μg/l Fibrinogeen <1.5 g/l Triglyceriden >3 mmol/l Soluble IL-2 receptor >2400 U/mL Hemophagocytosis beenmerg LDH verhoogd Verhoogd D-Dimeer
Diagnostische criteria
Classificatie Primair/ genetic Familiair HLH; FHL1-5 protein 2 or UNC18B Immunodeficientie + albinisme X-linked secundair Infectieus Virus Sepsis Maligniteit (Hematologisch ), soms solide MAS Systemic-onset reumatische ziekten
Classificatie Primair voornamelijk op zeer jonge kinderleeftijd Secundair komt voor op alle leeftijden HLH op volwassen leeftijd bijna altijd verworven sluit primaire vorm niet uit Geen verschil fenotype
Wanneer aan te denken? Meest voorkomende symptomen: Aanhoudende onbegrepen koorts Hepatosplenomegalie Hoog ferritine en hoog LDH meest gevonden labafwijkingen Echter alle afwijkingen diagnostische criteria aspecifiek 3 vragen te beantwoorden bij verdenking Is het HLH/ voldoet het aan diagnostische criteria? Is er een uitlokkende ziekte? Is er een erfelijke predispositie?
Is het HLH? (H-score)
Uitlokkende ziekte? infectieus Viraal: EBV, CMV, parvovirus, HSV, VZV, HSV-8, HIV Bacterieel (zeldzamer) Staf aureus, Campylobacter, Fusobacterium, Mycoplasma, Legionella spp Maligniteit Hematologisch: Peripheral T-cell/NK-cell lymphomas, ALCL, ALL, Hodgkin lymphoma, multiple myeloma Solide: Prostaat, long, HCC Immunodeficiëntie: SCT,/orgaantransplantatie, HIV MAS: reumatische ziekten: SLE, spondylarthropathie
Behandeling Onderdrukking inflammatie Dexamethason/ steroiden Ciclosporine Onderdrukking antigeen presenterende cellen Etoposide Onderliggende ziekte behandelen Supportive care (PJP profylaxe)
Prognose 30-dagen mortaliteit 20 % Ongeacht oorzaak secundaire HLH, etoposide betere uitkomst Als maligniteit oorzaak; slechtere prognose Alle onderzoeken gebaseerd op studies met kinderen
Raschke et al; Hemophagocytic lymphohistiocytosis: a potentially underrecognized association with systemic inflammatory response syndrome, severe sepsis, and septic shock in adults. Chest. 2011 Oct;140(4):933-8. Janka et al.; Hemophagocytic syndromes--an update; Blood Rev. 2014 Jul;28(4):135-42. Buyse et al; Critical care management of patients with hemophagocytic lymphohistiocytosis.; Intensive Care Med. 2010 Oct;36(10):1695-702. Trottestam et al; Chemoimmunotherapy for hemophagocytic lymphohistiocytosis: long-term results of the HLH-94 treatment protocol; Blood. 2011 Oct 27;118(17):4577-84. Schulert, Grom; Pathogenesis of macrophage activation syndrome and potential for cytokine- directed therapies; Annu Rev Med. 2015;66:145-59. Lehmberg, Ehl; Diagnostic evaluation of patients with suspected haemophagocytic lymphohistiocytosis.; Br J Haematol. 2013 Feb;160(3):275-87. Schram, Berliner; How I treat hemophagocytic lymphohistiocytosis in the adult patient; Blood. 2015 May 7;125(19):2908-14. Jordan et al; How I treat hemophagocytic lymphohistiocytosis; Blood. 2011 Oct 13;118(15):4041-52. Rosado, Kim AS; Hemophagocytic lymphohistiocytosis: an update on diagnosis and pathogenesis; Am J Clin Pathol. 2013 Jun;139(6):713-27. Arca et al; Prognostic factors of early death in a cohort of 162 adult haemophagocytic syndrome: impact of triggering disease and early treatment with etoposide; Br J Haematol. 2015 Jan;168(1):63-8.