Pieter Bakker Senior verpleegkundige Klinische geriatrie, UMC Utrecht December 2015 Gebruikte afkortingen AB Antibiotica AF Atrium fibrileren BK Bloedkweek CABG Bypass van de kransslagader CAD Verblijfskatheter cave Latijn voor: Pas op DC DecompensatioCordis (hartfalen) DM Diabetes Mellitus DOSS Delirium Observatie Screening Schaal ECG Electrocardiogram = hartfilmpje eci e causaignota(met onbekende oorzaak) EMV Eyes, Motor response, Verbal = Glascow coma scale INR Standaardmaat voor bloedstolling (normaal = 1) LWI Luchtweginfectie NF# Nierfunctiestoornis NNT Number Needed to Treat OH Orthostatische Hypotensie PC Paced Cell = erytrocytenconcentraat = bloed PM Pro Memori (onthouden om later te doen) POM Polyfarmacie Optimalisatie Methode SDH Subduraal hematoom SHE Spoed Eisende Hulp SIRS Systemic inflammatory response syndrome SK Sputumkweek SOG er Specialist Ouderen Geneeskunde TNO Tot nader order gestopt TPP Oriëntatie in tijd, persoon, plaats UK Urinekweek UWI Urineweginfectie 2 1
Inleiding en programma Multimorbiditeit en kwetsbaarheid bij ouderen Praktijkcasus volgens de 6 stappen van Marc Bakker & Coen van Heycop ten Ham 3 Inleiding casus Patiënt (88 jaar) woont met echtgenote in vzh Beide dementerend en zorgbehoeftig De mobiliteit is wisselend. Vier dagen geleden is dhr. op de grond aangetroffen. Oorzaak van de val is onbekend. Vandaag is dhr. gevonden door de verpleging. Hij reageerde niet op aanspreken. Dhr. is per ambulance ingestuurd naar de SEH. 4 2
Situatie Stap 1 Somatisch Sinds 3 weken niet goed. goed Gestart met AB oraal CAD, afgelopen dagen stolsels daarbij. Laatste dagen diarree, anorexie, af en toe braken, waarvoor Primperan zonder veel resultaat. Dhr. heeft geen koorts, geen pijn. 4 dagen geleden gevallen (onduidelijke toedracht). Wondje op het achterhoofd. Mogelijk gisteren iets afhangende mondhoek en wat anders praten. T 36 C, RR 104/60 mmhg, pols 45 65/min irr, SpO 2 98%, AF 15 20/min Psychisch VG: M. Alzheimer, eerder doorgemaakt delier. De laatste dagen toenemend moe en veel slapen. Geen duidelijke hallucinaties of plukkerigheid. Nu vrolijk, vriendelijk, niet georiënteerd in TPP, zeer vergeetachtig. Functioneel Mobiliseert met rollator, lange stukken soms met rolstoel. Loopt de laatste tijd slechter. ADL/BDL afhankelijk. Visus goed, gehoor redelijk. Sociaal Gehuwd, woont met tevens dementerende echtgenote sinds 1.5 jaar in het verzorgingshuis. 3 dochters, waarvan 1 geëmigreerd. Mantelzorg overbelast. Dhr. gaat 4 5 dagen per week naar het huiskamerproject 5 Background Allergieën Geen bekend Voorgeschiedenis Hypertensie, DMII, aangeboren gewrichtsafwijkingen aan beide voeten, 1993 fractuur L1 na val (conservatief behandeld), 2003 acuut myocardinfarct, 2004 CABG, 2011 overactieve blaas met incontinentie, 2011 vit B12 deficiëntie, 2012 DC, urineretentie, M. Alzheimer CAD, onduidelijk waarom/hoe lang. Medicatie furosemide 1d 40 mg Bij DC/hypertensie (maar nu ondervuld) memantine 1d 20 mg Bij dementie metformine 1d 500 mg Bij DMII (maar nu NF# en anorexie) pantoprazol 1d 40 mg Onbekende indicatie tamsulosine 1d 0,4 mg Bij blaasretentie, maar nu CAD Divisuni 1d 800IE Vit D suppletie lti Pravastatine 1d 40 mg Bij cardiovasculair risico na CABG acenocoumarol Bij st. na CABG Movicolon zn Kunstvezel suppletie Augmentin gehad tot 4 dagen geleden, nu ander AB, niet bekend welke. metoclopramide ZN bij misselijkheid/anorexie. Laatste dagen regelmatig gebruikt. Intoxicatie: geen Code: Niet reanimeren, niet beademen, geen IC Stap 1 6 3
Bloedwaarden Bloedgassen Zuurgraad (Art.) 7.56 7,37 7,45 H Koolzuurspanning (Art.) 29 mm Hg 35 45 Zuurstofspanning (Art.) 94 mm Hg 70 100 Actueel Bicarbonaat (Art.) 25.2 mmol/l 22 29 Base Excess (Art.) 3.4 mmol/l ±3 H Standaard Bicarbonaat (Art.) 27.6 mmol/l Zuurstof Saturatie (Art.) 0.98 mol/mol 0,96 1 Bloedchemie Natrium 135 mmol/l 136 146 L Kalium 3.2 mmol/l 3,8 5,0 L Calcium 2.26 mmol/l 2,2 2,6 HbA1c 41 mmol/mol 20 42 Magnesium 0.73 mmol/l 0,7 1 Ureum 8.5 mmol/l 3 7,5 H Creatinine 147 µmol/l 64 104 H egfr (CKD EPI) 36 ml/min/1.73m² >90 L Albumine 27.0 g/l 35 50 L Lactaat 1.4 mmol/l 0 2,2 Alkalische fosfatase 93 U/l 0 120 gamma GT 54 U/l 0 55 ASAT 18 U/l 0 35 ALAT 4 U/l 0 45 LD 275 U/l 0 250 H CK 26 U/l 0 170 CRP 105 mg/l 0 10 H CK MB massa <1.0 µg/l 0 8 Troponine 46 ng/l 0 60 Ferritine 370 µg/l 25 250 H Transferrine 1.22 g/l 2 4 L Transferrineverzadiging 0.13 fractie 0,25 0,60 L IJzer 4 µmol/l 8 33 L Foliumzuur 16 nmol/l 6,8 1000 Vitamine B12 183 pmol/l 130 700 Stap 1 Glucose Glucose 5.9 mmol/l 3,6 5,6 H Haematologie Hemoglobine 6.2 mmol/l 8,6 10,7 L Hematocriet 0.30 L/l 0,41 0,50 L Erytrocyten 3.38 x10^12/l 4,2 5,5 L MCV 87 fl 80 97 MCH 1.83 fmol 1,75 2,25 MCHC 21.0 mmol/l 19 23 Trombocyten 295 x10^9/l 150 450 Leukocyten 11.7 x10^9/l 4 10 H Stolling PT INR >12.00 0,9 1,15 H Screening urineportie Zuurgraad 5.5 4,5 8 Leukocyten screening ca. 75 /µl 0 25 H Erytrocyten / vrij Hb >300 /µl 0 10 H Eiwit screening ca. 0.50 g/l H Glucose screening neg 7 Assessment + EWS Reactiepatroon Alert, EMV 464 0 Oriëntatie Nietgeoriënteerd in plaats en tijd Pupilreactie Isocoor en lichtreactief bdz Pijn NRS 0 Ademfrequentie 15 20 /min 1 Ademgeruis VAG bdz, geen bijgeluiden SpO2 98% 0 NIBP 104/60 mmhg (75) 0 Hart frequentie 45 60/min 1 Hartritme Irregulair Halsvenen CVD niet verhoogd Cap. Refilltijd Onbekend Kleur Onbekend Diurese CAD, hoeveelheid onbekend? Huid turgor Onbekend Slijmvliezen conditie Onbekend Gewichtsverandering Mogelijk afgevallen Kerntemperatuur 36 C 1 Peristaltiek/def.patroon Levendige peristaltiek Stap 1 8 4
Assessment II EWS: 3 + 1 SIRS: Stap 1 Temperatuur >38 C of < 36 C 0 Hartfrequentie > 90/min 0 Tachypnoe >20/min 0 Leuko s > 12 x 10 9 of < 4 x 10 4 0 EMV: Eyes: Spontaan open 4 Motor: Voert opdracht uit 6 Verbal: Conversatie mogelijk, maar verward 4 Pupillen isocoor 9 Urgentie EWS 4, geen SIRS criteria, EMV 464 Lage tensie, irregulaire bradycardie Wisselend bewust, nu goed aanspreekbaar. Licht verhoogde ontstekingsparameters Misselijkheidsklachten/anorexy Normocytaire anemie Doorgeschoten INR Dehydratie Stap 1 10 5
Recommendation Stap 1 INR direct couperen met vitamine K, ivm recente val en risico op SDH ECG (bradycardie, cardiale oorzaal val?) CT brein (SDH?) X thorax (Infiltraat, overvulling) Opname geriatrie delierunit 11 Betrokken zorgthema s Ademhaling cave aspiratie/overvulling Circulatie irregulaire bradycardie O2 behoefte myocard anemie, st. na CABG Vocht en electrolyten Intake, vocht, nf# Bloed Anemie, stolling# Neurologisch Oriëntatie#, bewustzijn# Thermoregulatie cave onderkoeling Afweer CAD, ontstekingslab Digestief Acute ondervoeding Endocrien DM2, metformine%, EPO? Psychosociaal Zie SCEGS Bewegingsapparaat Spiermassa, conditie, voeten# 12 6
SCEGS Signalen en klachten De patiënt ervaart op dit moment geen klachten. Vrolijk en monter en weet niet wat hij in het ziekenhuis moet doen. De laatste dagen heeft hij een aantal nieuwe klachten opgedaan: een val met licht letsel, braken en anorexie en slaperigheid. Cognitief M. Alzheimer met vasculaire trekjes met een slecht geheugen. Weinig ziekte inzicht. Emotioneel Vaak vrolijk, maar soms ook gelaten. Gaat door voor zijn familie Gedrag Passief, weinig initiatief. Coöperatief Aansturing nodig, daardoor niet ADL niet zelfstandig. Door de dementie is het echtpaar ook niet meer BDL zelfstandig. Sociaal Dhr. woont samen met zijn echtgenote in een verzorgingshuis. Aantal middagen per week deel aan een huiskamergroep, voor structuur. Mantelzorg door de echtgenote, waardoor overbelasting dreigt. Echtgenote ook dement en kan vanuit haar ziekte soms ontremd reageren op dhr. Drie dochters, waarvan één geëmigreerd. De zorgsituatie thuis is eigenlijk niet houdbaar: dhr. heeft meer zorg en toezicht nodig dan op de huidige plek kan worden geboden. 13 Ademhaling Luchtwegen Cave aspiratie bij sufheid Ademprikkel Ademarbeid Diffusie Lichte hyperventilatie Cave overvulling en longoedeem Perfusie 14 7
Circulatie Veneus aanbod Cave decompensatie Lage vullingsstatus Spierpomp Hartprikkel Irregulaire bradycardie (45 60) Kalium, Hb Pompfunctie st. na CABG (2004), hartfalen Arteriële distributie Microcirculatie 15 Zuurstofbalans myocard Zuurstofaanbod Anemie eci Coronairen# na infarct 2003 Zuurstof behoefte Cave overvulling 16 8
Vocht & Electrolytenbalans Inname/behoefte Intake# bij braken en sufheid Dorstprikkel (Na, leeftijd) Vochtbeperking? Laag risico op refeeding Osmolariteit Kristallijn: 2x 135 + 8,5 + 5,9 = 284,4 mmol/l (2xNa+ur+gluc) Colloïdaal: Albumine 27 mmol/l (35 50) Watermassa Verlaagd, maar niet ernstig gedehydreerd. Gebruik furosemide Lastige balans over/ondervullen Nierfunctie Creat, ureum, GFR (36 ml/min/1,73m 2 ) Mictie CAD (bij retentie?) Incontinent? 17 Refeedingsyndroom Complicaties na het starten van volledige voeding bij ernstig ondervoede patiënten Door plotselinge intensief glucose metabolisme snelle stijging insuline Symptomen Hypofosfatemie, hypokaliëmie, hypomagnesiëmie Glucose intollerantie Manifest worden van thiamine deficiëntie Verminderde orgaanfunctie en overvulling Klinisch beleid Voorzichtig i starten met voeden onder begeleiding van diëtisti Thiamine suppletie Controle/suppletie serum fosfaat, magnesium, geïoniseerd calcium en kalium Controle glucose (dagelijks dagcurve) Volume voorzichtig aanvullen Cave overvulling (regelmatig wegen) Bron: Ned Tijdschr Geneeskd. 2015:159:A8610 Refeedingprotocol UMC Utrecht 18 9
Bloed Zuurbase evenwicht Lichte respiratoire alcalose Zuurstoftransport Hb (6,2 mmol/l), normocytair IJzer, Vit B12 en foliumzuur normaal Stolling INR >12 Klinische chemie 19 Lab Bloedgassen Zuurgraad (Art.) 7.56 7,37 7,45 H Koolzuurspanning (Art.) 29 mm Hg 35 45 Zuurstofspanning (Art.) 94 mm Hg 70 100 Actueel Bicarbonaat (Art.) 25.2 mmol/l 22 29 Base Excess (Art.) 3.4 mmol/l ±3 H Standaard Bicarbonaat (Art.) 27.6 mmol/l Zuurstof Saturatie (Art.) 0.98 mol/mol 0,96 1 Glucose Glucose 5.9 mmol/l 3,6 5,6 H Haematologie Hemoglobine 6.2 mmol/l 8,6 10,7 L Hematocriet 0.30 L/l 0,41 0,50 L Erytrocyten 3.38 x10^12/l 4,2 5,5 L MCV 87 fl 80 97 MCH 1.83 fmol 1,75 2,25 MCHC 21.0 mmol/l 19 23 Trombocyten 295 x10^9/l 150 450 Leukocyten 11.7 x10^9/l 4 10 H Stolling PT INR >12.00 0,9 1,15 H Bloedchemie Natrium 135 mmol/l 136 146146 L Kalium 3.2 mmol/l 3,8 5,0 L Calcium 2.26 mmol/l 2,2 2,6 HbA1c 41 mmol/mol 20 42 Magnesium 0.73 mmol/l 0,7 1 Ureum 8.5 mmol/l 3 7,5 H Creatinine 147 µmol/l 64 104 H egfr (CKD EPI) 36 ml/min/1.73m² >90 L Albumine 27.0 g/l 35 50 L Lactaat 1.4 mmol/l 0 2,2 Alkalische fosfatase 93 U/l 0 120 gamma GT 54 U/l 0 55 ASAT 18 U/l 0 35 ALAT 4 U/l 0 45 LD 275 U/l 0 250 H CK 26 U/l 0 170 CRP 105 mg/l 0 10 H CK MB massa <1.0 µg/l 0 8 Troponine 46 ng/l 0 60 Ferritine 370 µg/l 25 250 H Transferrine 1.22 g/l 2 4 L Transferrineverzadiging 0.13 fractie 0,25 0,60 L IJzer 4 µmol/l 8 33 L Foliumzuur 16 nmol/l 6,8 1000 Vitamine B12 183 pmol/l 130 700 20 10
Neurologisch systeem Zintuiglijke input presbyacusis Sensoriek+ ondanks DM2 Hogere cerebrale functies Wisselend bewust (nu goed) Al een aantal weken slaperig/suf Oriëntatie# Dementie Motorische output 21 Thermoregulatie Warmteproductie T36 C Lage spiermassa Schildklierfunctie? Warmte afgifte 22 11
Afweersysteem Huid en slijmvliezen Korstje achterhoofd (genezend, niet ontstoken) CAD Pantoprazol vermindert de maagweerstand Bloed en lymfe CRP 105, Leuko s 11,4 Recente behandeling met AB po 23 Digestief systeem Inname/behoefte Misselijkheid id en het ht braken, anorexie Acute ondervoeding. Sufheid/slaperigheid Afbraak en vertering Gebit Transport Braken Mogelijk reflux Absorptie Pantoprazol: opname ijzer en vitamine B12 Defecatie Onbekend Levendige peristaltiek Mogelijk diarree bij AB 24 12
Endocrien systeem Centrale regulatie Er zijn geen aanwijzingen voor endocriene problemen op centraal niveau. Schildklierfunctie onbekend (calcium is normaal) Sufheid past bij hypothyreoïdie, maar het wissende beeld niet Lagere endocriene organen Hb (erytropoëtine?) Doelorganen DM2 HbA1c netjes bij metformine Cave ontregeling bij stress en bij staken metformine 25 Bewegingsapparaat Aansturing Spieren Spiermassa Loopconditie Cave achteruitgang bij sufheid Botten, pezen,,gewrichten Aangeboren afwijking van beide voeten Bewegingsfuncties 26 13
Probleemlijst 1. Bradycardie en irregulair ritme 2. Anemie 3. Nierfunctiestoornis 4. Ontsteking 5. Hypoalbumie 6. Doorgeschoten INR 7. Wisselend bewustzijn en anamnestische neurologische uitval 8. Anorexie en misselijkheid 9. Vallen 10. Polyfarmacie 11. Depressiviteit 12. Zorgprobleem thuis 27 Differentiaal diagnoses I 1. Bradycardie en irregulair ritme Bij AF, bij hypoxie, bij geleidingsstoornis, lidi i bij infarct. 2. Anemie Bij een bloeding, verminderde aanmaak bij nf#, bij chronische ziekte. 3. Nierfunctiestoornis Prerenaal bij dehydratie, postrenaal bij retentieblaas (nu een CAD), renaal. 4. Ontsteking UWI (door huisarts al vastgesteld), gastro enteritis, LWI (lage verdenking). 5. Hypoalbumie Bij acute ondervoeding 6. Doorgeschoten INR Bij verminderde intake en doorslikken acenocoumarol. 28 14
Differentiaal diagnoses II 7. Wisselend bewustzijn en anamnestische neurologische uitval Dli Delier, iatrogeen bij NF#, bij SDH 8. Anorexie en misselijkheid Bij AB, bij gastritis, bij SDH 9. Vallen Bradycardie/ritmestoornis, OH, gewrichtsafwijkingen voeten, verminderde conditie, verminderd ziekte inzicht bij dementie, bij NPH (dementie/loopstoornis/incontinentie) 10. Polifarmacie Onduidelijke indicatie memantine, pantoprazol en tamsulosine. 11. Depressiviteit Reactief bij verlies, bij de dementie 12. Zorgprobleem thuis Mobiliteit en zelfstandigheid, bij dementie, bij verminderd ziekteinzicht, bij ontoereikende mantelzorg 29 Aanvullend onderzoek I Stap 3 Bradycardie en irregulair ritme ECG en op geleide daarvan eventueel een holteronderzoek of andere aanvullende diagnostiek. Anemie Reticulocyten nabepalen. Hb over 8 uur opnieuw bepalen om een bloeding uit te sluiten. Nierfunctiestoornis Geen aanvullende diagnostiek. Eerst afwachten wat de nierfunctie doet op een beetje vocht. PM echo nieren. Navragen indicatie CAD bij huisarts. Ontsteking Urinekweek opvragen bij de huisarts. Een nieuwe kweek is weinig zinvol, aangezien er al een aantal dagen wordt behandeld met antibiotica. X thorax maken, vraagstelling infiltraat. Hypoalbumie Vervolgen in het lab. X thorax, vraagstelling longoedeem. Doorgeschoten INR Couperen met vitamine K en morgen lab herhalen 30 15
Aanvullend onderzoek II Stap 3 Wisselend bewustzijn en anamnestische neurologische uitval CT brein Neurologisch screenend lichamelijk onderzoek. Schildklierfunctie (TSH) nabepalen of morgen meeprikken. Navragen toedracht bewustzijn bij verzorgingshuis en huisarts. Anorexie en misselijkheid Expectatief beleid Defecatiepatroon navragen bij verzorgingshuis en huisarts. PM gastroscopie (bij aanhouden misselijkheid). Vallen Toedracht achterhalen middels anamnese met zorginstelling en huisarts. Eventueel verdere diagnostiek op geleide daarvan. In ieder geval een directe cardiale oorzaak uitsluiten met een ECG. Polyfarmacie Navragen indicatie i tamsulosine, memantine en pantoprazol bij huisarts. Depressiviteit GDS Heteroanamnese met dochters Mogelijk zorgprobleem thuis Inventariseren zorgsituatie. 31 Klinisch beleid I Anemie Hb vervolgen in het lab. Geen PC (4 5 6 regel) Ontslag met ijzersuppletie en vervolgen door HA NF# Starten met 2l NaCl met 40 mmol KCl/24h Furosemide% PM echo nieren (als oorzaak niet prerenaal) Ontsteking AB switch naar IV (gezien misselijkheid/braken) Na 24h CAD wissel Bij koorts BK en UK Bij hoesten SK Hypoalbumie bij acute ondervoeding Cave refeeding (laag risico) Diëtist icc: energie en eiwitverrijkt dieet Stap 4 32 16
Klinisch beleid II INR Acenocoumarol% Eénmalig couperen met vit K Wisselend bewustzijn Expectatief Opname delierunit, dagstructuur, delierpreventie Monitoren (DOSS) Vrijheidsbeperking bespreken Anorexie en misselijkheid AB wissel Cave aspiratie Observeren defpatroon Controle bloedsuiker en NR bijspuitschema Vallen Zolang INR > 5: niet zelfstandig mobiliseren Bespreken risico en vrijheidsbeperking Fysio icc Meten OH Cave functieverlies Stap 4 33 Klinisch beleid III Polyfarmacie Analyse adhv POM Methormine TNO (NF#) Tamsulosine stop (vallen, en CAD) Pravastatine stop (hoge NNT, en lage levensverwachting) Furosemide TNO (electrolyt#) Pantoprazol door (bij bloedverlies eci) Acenocoumarol TNO Metoclopramide stop (helpt niet) Effect Memantine evalueren met SOG er Depressiviteit it it Zinvolle dagbesteding (als thuis) PM Citalopram Zorgprobleem thuis Zorginventarisatie Uitplaatsing in overleg met patient en familie Stap 4 34 17
Klinisch beloop Gewenst UWI behandeld Geen complicaties door val/delier tijdens opname Geen aspiratie Delier klaart op Mild verlies spierkracht en conditie Uitplaatsing verpleeghuis (niet meer naar huis) Ongewenst Complicatie door val/decubitus/aspiratie Fors verlies spierkracht en conditie: rolstoelpatiënt Slechte prognose Stap 5 35 Nabeschouwing Patiëntveiligheid Screening VMS > interventies? Kwaliteit van de beroepsuitoefening Centrale rol verpleegkundige Mobiliteitsverlies niet te voorkomen? Ethisch dilemma Doorbehandelen bij slechte prognose? Belastende diagnostiek/behandeling? Leerrendement Labwaarden Kennis meteen toepassen in de praktijk Stap 6 36 18
Bronnen Bakker, M, C. van Heycop ten Ham (2013): ProActive Nursing: klinische problematiek inzichtelijk: observeren, ordenen en oordelen. Boom Lemma Uitgevers, den Haag Bakker, M, C. van Heycop ten Ham (2014): ProActive Nursing: klinisch redeneren in zes stappen. Boom Lemma Uitgevers, den Haag Dubin, D.M.D. (2011): Snelle interpretatie van ECG s. Reed Business Education, Amsterdam. Jong, J.T.E. de, IJ.D. Jüngen, M.J. Zaagman van Buuren (2007): Interne Geneeskunde. Bohn Stafleu van Loghum, Houten Lambers, W.M., B. Kraaijenbrink, C.E.H. Siegert (2015): Het refeeding syndroom. Ned Tijdschr Geneeskd 2015; 159:A8610 Marum, R.J. van (2012): Polyfarmacie bij de oudere patiënt, in: Muris, J.W.M., C.M.E.E. de Weerd Spaergens (2012): Ouderengeneeskunde. Bohn Stafleu van Loghum, Houten Stegeman, N. (2007): Voeding bij gezondheid en ziekte. Wolters Noordhoff, Groningen Houten. Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde (https://www.nvkc.nl/) 37 Vragen? 38 19