VOEDING BIJ LEVERLIJDEN Ivo Duysburgh Jeoffrey Schouten AZ Nikolaas
Lever
Functies eliminatie van vetoplosbare afvalstoffen (gal) productie van detergent, nodig in vetvertering (gal) productie van eiwitten, stollingsfactoren aanmaak koolhydraten en energiebuffer (glycogeen) productie van cholesterol en membraanvetten aminozuur-huishouden (aanmaak, afbraak, detoxificatie NH4) detoxificatie (oa alkohol) opslag (oa ADEK, B12, Fe, Cu, ) immuunfunctie (oa Kupffer cellen)
Anatomie
Cirrose eindstadium van allerlei leverpathologie verlittekening leidt tot LEVERINSUFFICIENTIE PORTALE HYPERTENSIE
LEVERINSUFFICIENTIE galzuren : risico op vetmalassimilatie ADEK deficiëntie glycogeen : risico op hypoglycemie albumine : oedeem malassimilatie stollingsfactoren katabool: REE
PORTALE HYPERTENSIE
PORTALE HYPERTENSIE varices splenomegalie ascites - minder eetlust intestinaal oedeem - malassimilatie
Malnutritie
Prevalentie van malnutritie Protein-calorie malnutritie 70-90% in gevorderd leverlijden 100% in kandidaten voor LTX Direct verband tussen de ernst van het leverlijden en de ernst van de malnutritie Los van de oorzaak van het leverlijden
Alberino, Nutrition 2001
Effect van malnutritie levensduur hospitalisatieduur complicaties: meer encefalopathie meer infecties meer varicesbloedingen Na LTX: bloedtransfusies beademing hospitalisatie overleving
Alberino, Nutrition 2001
Merli, Hepatology 1996
Oorzaken van malnutritie 1. Verminderde inname 2. Malassimilatie 3. Verhoogd rustmetabolisme 4. Veranderd substraatgebruik
Verminderde inname 1. Smaakstoornissen 2. Versnelde verzadiging 3. Restrictieve diëten zoutbeperking 4. Begeleidende aandoeningen hepatische encefalopathie vermoeidheid en zwakte
Malassimilatie Verminderde aanmaak galzouten Bacteriële overgroei Gastro-intestinaal eiwit verlies Portale hypertensie Medicatie bv neomycine
Verhoogde REE Verhoogde REE bij 30% Oorzaak?: infecties portale hypertensie (cfr TIPPS vermindert REE) Muller, Am J Clin Nutrition 1999
Gewijzigd substraatmetabolisme Na 1 nacht vasten: splanchnisch metabolisme bij cirrose = 3 dagen vasten bij gezonde vrijwilligers Zillikens, J Hep 1993
Nutritional assessment Gewicht en albumine: niet betrouwbaar Antropometrie: oedeem! Subjective global assessment Handgreep sterkte
Beleid 22
Aanbevolen inname Stabiele cirrose 25-35 kcal/kg/d nonproteine energie 1-1.2 g/kg/d proteine Gedecompenseerde cirrose 35-40 kcal/kg/d nonproteine energie 1.5 g/kg/d protein Geen eiwitbeperking bij encefalopathie Henkel, nature clin pract 2006
Laatavond snack Tijdstip inname: 21.00-23.00u Vloeibaar supplement of KH snack (boterham met confituur) Voordelen: verbeterde N-balans verminderde vetoxidatie meer effect dan snack overdag
Tsien, JGH 2011
Tsien, JGH 2011
Tsien, JGH 2011
Nutritient deficienties Alcoholisch leverlijden: Thiamine, Mg, folaat Cholestatisch leverlijden: Vit A 15.000U/d 4-12 weken Vit D3 800IU/D en Calcium 1 g/d Zink tekort 50mg/d
BCAA in liver cirrose Depletie van BCAA in cirrose Meestal 15-20g/d Maar: Bittere smaak Duur
Als-Nielsen, Cochroane 2003
Sondevoeding Zo onvoldoende inname (encefalopathie, post LTX, ) Standaard polymeer Varices zijn geen contraïndicatie PEG: wel contraïndicatie bij ascites
Parenterale voeding Enkel bij onmogelijkheid SV Evt bij onbeschermde luchtweg bij ernstige encefalopathie
Zoutrestrictie enkel igv ascites/portale hypertensie
Vochtrestrictie enkel igv Na < 120mEq/l
PCM - eet SGA/HGT OPNAME dag 1 PCM + Protein supplementen + hypercal. voeding + laatavond snack herevaluatie dag 3 eet niet SV onvoldoende inname voldoende inname nutritieplan bij ontslag
Besluit
Malnutritie is frequent en belangrijk Eiwit- en calorieverrijkt dieet Laatavondsnack Geen eiwitbeperking, zelfs bij encefalopathie Geen contraïndicatie voor maagsonde, zelfs bij SD varices Zoutbeperking enkel bij ascites Vochtbeperking enkel zo Na <120mEq/l Thiamine, foliumzuur, zink, vit D, vit A