PRAKTIJKDOCUMENT LONGZORG 2017

PRAKTIJKDOCUMENT LONGZORG 2017 In de huisartsenpraktijk Referenties - Zorgstandaard COPD Long Alliantie Nederland, versie januari 2016 - Zorgstandaard Astma Long Alliantie Nederland, versie - NHG Standaard COPD 2015 - NHG Standaard Astma 2015 - Boek: Protocollaire COPD zorg Opgesteld door: Joke Bakker, Erwina Cerimovic, Karin Busch en Debby Lappenschaar, ELZHA i.o.m. werkgroep longzorg: Cathelijn van Hoolwerff, Jacobine Bos en Walter van Vliet versie januari 2017

Inhoud Inhoud... 2 1. Leeswijzer... 4 2. Inleiding... 5 2.1 Algemeen... 5 2.2 Ketenzorg en ketenpartners: wat betekent dat?... 5 3. Identificatie van populatie voor ketenzorgprogramma's Astma en COPD... 7 3.1 Welke patiënt kan worden opgenomen in het zorgprogramma Astma of COPD?... 7 Inclusie ketenzorg ASTMA :... 7 Exclusie ketenzorg ASTMA:... 7 Inclusie ketenzorg COPD... 8 Exclusie ketenzorg COPD... 8 Dubbeldiagnose ASTMA en COPD (ACOS)... 8 3.2 Opzetten van spreekuur Longzorg... 8 4. Registratie van ketenzorgprogramma's in het HIS en KIS... 10 4.1 Algemeen... 10 4.2 Registratie hoofdbehandelaar... 10 4.3 Registratie controlebeleid met uitslag 'geen programmatische zorg'... 10 4.4 No-Show... 11 4.5 Registratie parameters Astma en COPD... 11 Astma bij volwassenen... 11 COPD... 12 5. Zorgproces... 13 5.1 Algemeen... 13 Zorgstandaard Astma bij volwassenen... 13 Kernboodschappen NHG standaard ASTMA... 14 Zorgstandaard COPD... 14 5.2 Identificatie van de patiënt... 14 5.3 Diagnostiek... 15 5.4 Consulten en taakverdeling Astma of COPD... 15 Nog niet in de keten... 15 Diagnose en inclusie in Zorgprogramma... 15 Praktijkdocument Longzorg 2017 ELZHA_jan 2017 Pagina 2

5.4.1 Zorgproces Astma in verschillende fasen... 16 DBC astma ; Taakverdeling huisarts/ POH en inhoudelijk advies consulten... 17 ASTMA: Niet of onvoldoende onder controle, consultindeling... 18 Astma: Volledig onder controle, stabiele fase, consultindeling... 22 Astma: Exacerbatie, longaanval, consultindeling... 25 5.4.2 Zorgproces COPD op basis van ziektelast... 26 Instellen beleid.... 28 DBC COPD; Taakverdeling huisarts/poh en inhoudelijk advies consulten... 29 5.5 Individueel zorgplan/ zelfmanagement... 37 6 Verwijzen Stoppen met roken, voeding en bewegen... 38 6.1 Verwijzing Stoppen met roken... 38 6.2 Verwijzen voeding... 38 6.3 Verwijzen Bewegen... 39 Astma... 39 COPD... 39 Leefstijlinterventie... 41 Bijlage 1 Declaratie codes HIS: optioneel... 42 Bijlage 2 CCQ Vragenlijst en ACQ vragenlijst... 43 CCQ Vragenlijst... 43 ACQ scorelijst 7... 45 Bijlage 3 MRC scorelijst... 48 Bijlage 4 Aktieplan... 49 Astma... 49 COPD... 50 Bijlage 5 Spirometrie... 51 Indicatie voor spirometrie... 51 Uitvoer en beoordeling... 51 Diagnose longfunctie... 51 Controle longfunctie... 52 Herkomst patiënt... 52 Bijlage 6 Richtlijn bij vermoeden dubbeldiagnose... 57 Coderen dubbeldiagnose astma of COPD ICPC R95 of R96... 57 Bijlage 7 Exacerbatie... 59 Bijlage 8 Tools ter bevordering zelfmanagement... 60 Praktijkdocument Longzorg 2017 ELZHA_jan 2017 Pagina 3

1. Leeswijzer Voor u ligt het praktijkdocument longzorg ELZHA 2017. Het doel van dit document is u hierbij de informatie te geven die de huisarts en de praktijkondersteuner nodig heeft voor het opzetten en uitvoeren van het longspreekuur. Het bestaat uit de omschrijving van de populatie COPD en Astma en wanneer en hoe een patiënt te includeren in de ketenzorg. Daarnaast vindt u informatie over registratie in uw HIS en KIS, individueel zorgplan, zorgprocessen en verwijzen stoppen met roken, bewegen en voeding. Dit document is bedoeld voor de huisartsenpraktijk en de bij de ketenzorg betrokken teamleden in de huisartsenpraktijk. De inhoud van de hoofdstukken in het kort: Identificatie van populatie voor ketenzorgprogramma Astma of COPD Hierin wordt omschreven welke patiënten in aanmerking kunnen komen voor inclusie in een van de ketenzorgprogramma's. Diagnostiek gaat volgens de NHG standaarden. Registratie in het HIS (= Huisarts Informatie Systeem) en het KIS (= Keten Informatie Systeem) In dit hoofdstuk wordt omschreven hoe u in het HIS/KIS registreert dat een patiënt deelneemt aan de DBC Astma of COPD. Ook leest u hierin hoe u kan aangeven wie de hoofdbehandelaar is (huisarts/ specialist) en hoe een patiënt te excluderen uit de ketenzorg. Zorgproces Hierin staat de grote lijn van het zorgproces omschreven en welke controles er nodig zijn. De begeleiding van bv een COPD patiënt kent een intensieve behandelfase en vervolgfase volgens de zorgstandaard Er wordt een onderscheid gemaakt tussen tussentijdse controles en een jaarcontrole. Er volgt een uitgebreide omschrijving van de benodigde onderwerpen die tijdens de consulten aan de orde komen. Verwijzen stoppen met roken, voeding en bewegen In dit deel staan de interventiemogelijkheden uitgewerkt voor de ketenzorg patiënt. Bijlagen 1 t/m 8 In de bijlagen vindt u meer achtergrondinformatie over declaratiecodes nultarieven, CCQ en ACQ, MRC scorelijst, Aktieplannen bij longaanval, spirometrie, exacerbaties en zelfmanagementtools. Praktijkdocument Longzorg 2017 ELZHA_jan 2017 Pagina 4

2. Inleiding 2.1 Algemeen Hierbij ontvangt u een handleiding voor het zorgprogramma Astma en COPD in de huisartsenpraktijk. Een deel van deze handleiding is ingericht als document Longzorg, waarbij de overlappende informatie van Astma en COPD is gekoppeld. Aandoening specifieke items zijn uitgewerkt per diagnose. 2.2 Ketenzorg en ketenpartners: wat betekent dat? Bij ketenzorg programma's in de huisartsenpraktijk worden werkafspraken gemaakt over de taakverdeling tussen de huisarts, de POH en praktijkassistente. De huisarts blijft eindverantwoordelijk in het zorgproces. Het is belangrijk dat de diëtist, fysiotherapeut en andere zorgverleners goed als een keten - met elkaar samenwerken. Dan wordt de zorg voor de patiënt immers het beste. Daarom worden de zorgverleners met wie u samen zorg biedt ketenpartners genoemd. Dat houdt in dat gezamenlijk, als keten, zorg wordt geboden aan de patiënt. De Zorgstandaard COPD versie 2015 stelt de mens met COPD centraal en benoemt uitdrukkelijk dat de patiënt medebehandelaar is van zijn ziekte. De behandeling en begeleiding richt zich op kwaliteit van leven en coping van de patiënt (hoe weet een persoon om te gaan met, en zich aan te aanpassen aan de beperkingen als gevolg van een chronische aandoening als COPD). Een belangrijk onderdeel van alle zorgprogramma's is: het geven van leefstijladviezen aan uw patiënten, zoals stoppen met roken, voeding en meer bewegen en daarmee verbetering van kwaliteit van leven/welbevinden van de patiënt. Een Individueel zorgplan speelt hierin een belangrijke rol. Het maken van goede afspraken en een afspraken over registratie zijn hierbij nodig. In de zorgstandaard Astma bij volwassen versie 2015 is het streven naar goede astma controle bij de patiënt. In Realise studie staat dat 45% niet onder controle is en 35% matig onder controle is. Dit wil zeggen dat klachten de patiënt hinderen en meer beperkingen geeft dan nodig. Uitleg van ziektebeeld en juist gebruik van inhalatie medicatie (therapietrouw en inhalatietechniek) zal patiënten beter inzicht geven hoe zij zelf de aandoening goed kunnen managen om risico's op definitieve schade aan de luchtwegen te voorkomen. Meedoen aan de DBC 's Astma en COPD betekent ook dat de diabeteszorg in de praktijk goed is geregeld en als Zorgprogramma wordt aangeboden. Jaarlijks worden de afspraken geëvalueerd met de zorgverzekeraars en op onderdelen aangepast. Ook dit praktijkdocument zal jaarlijks worden bijgesteld. Belangrijkste voorwaarden voor huisartsenpraktijken die willen deelnemen aan de DBC Astma en COPD en Longzorg in de 1e lijn willen verbeteren: - Diabetes mellitus type 2 zorg is op orde. - Er is voldoende POH-inzet - Er is voldoende kennis over astma/copd - Er is voldoende kennis over spirometrie Praktijkdocument Longzorg 2017 ELZHA_jan 2017 Pagina 5

- Bij spirometrie uitgevoerd in de praktijk is de CASPIR cursus gevolgd (of vergelijkbare opleiding) - Er wordt geregistreerd in het KIS - In- en exclusie afspraken DBC Astma en COPD zijn bekend - Scholing aangeboden door ELZHA wordt gevolgd - Actieve deelname aan multidisciplinair wijkoverleg Voor overige voorwaarden zie Addendum 2016-2017 bij: Overeenkomst van opdracht tussen huisarts en ELZHA Zorg B.V. Wat betekent DBC? Integrale bekostiging, voorheen bekend als functionele bekostiging, is via keten-dbc's (= Diagnose Behandel Combinatie) een financiële prikkel voor betere/intensievere multidisciplinaire samenwerking. Het uitgangspunt is dat er niet langer betaald wordt per verrichting, maar voor de complete behandeling. Integrale bekostiging gaat verder uit van de zorgvraag of de aandoening van de patiënt (vraagsturing) en is niet gebaseerd op de hulpverlener of organisatie die de zorg levert (aanbodsturing). De zorgstandaard geldt hier als minimum eis voor de te leveren zorg. Een zorggroep spreekt met de verzekeraars een bepaald bedrag per patiënt per jaar af waarvoor de zorg aan een bepaalde chronische doelgroep geleverd wordt. Wat betekent ketenzorg? Ketenzorg is een breed begrip. De Inspectie voor de Gezondheidszorg omschrijft ketenzorg als het samenhangende geheel van zorginspanningen door verschillende zorgaanbieders bij één lijder aan een bepaalde ziekte. Bij ketenzorg treedt één zorgaanbieder op als hoofdcontractant naar de verzekeraar. Dit is meestal de zorggroep, in dit geval ELZHA. De gecontracteerde zorgaanbieder (huisarts, diëtist, podotherapeut, stoppen met roken aanbieder groepsbegeleiding) wordt dan gekwalificeerd als "onderaannemer" waarmee ELZHA op haar beurt contracten afsluit. www.elzha.nl Praktijkdocument Longzorg 2017 ELZHA_jan 2017 Pagina 6

3. Identificatie van populatie voor ketenzorgprogramma's Astma en COPD 3.1 Welke patiënt kan worden opgenomen in het zorgprogramma Astma of COPD? Identificatie van de doelgroep gebeurt op basis van juiste diagnostiek. Dit betekent dat voordat inclusie plaatsvindt in het ketenzorg programma, is vastgesteld dat diagnose op juiste wijze is gesteld (d.w.z. conform de NHG standaarden). Diagnostiek valt buiten een DBC afspraak. In- en exclusie van patiënten die deelnemen aan de keten DBC Astma en COPD worden gebaseerd op de afspraken met de Zorgverzekeraar en InEen 1 specificaties. Diagnostiek valt buiten een DBC afspraak. Inclusie betekent dat de patiënt kennis heeft van het feit dat hij/zij wordt behandeld en begeleid volgens een zorgprogramma, waar ook andere zorgverleners dan de huisarts bij betrokken zijn. Patiënten die dit niet wensen worden niet geïncludeerd (dus niet toegevoegd aan het KIS), ontvangen wel reguliere huisartsenzorg, zoals vastgelegd in Zorgstandaarden en de NHG richtlijn. (Deze patiënt wordt geregistreerd volgens de afspraken in het kopje exclusie.) Herbeoordeling van de diagnose middels spirometrie, valt binnen de DBC-afspraak. De beschrijving van de zorgprogramma's Astma en COPD start met de identificatie, inclusie en juiste registratie van ICPC-coderingen in het HIS. Goede registratie is de basis voor het declaratie proces en de kwalitatieve verantwoording van de zorg. Inclusie ketenzorg ASTMA : ICPC astma: R96 (diagnose vastgesteld). Hoofdbehandelaar huisarts (ASHBRZ) Leeftijd 16 jaar en ouder. Patiënt stemt in met deelname ketenzorg. En er is sprake van minimaal één van onderstaande items: o Patiënt heeft een indicatie voor ICS volgens NHG standaard; o Patiënt rookt (actueel). Exclusie ketenzorg ASTMA: 1. Patiënt doet mee aan COPD zorgprogramma 2. Patiënt is onder behandeling van een longarts; 3. Patiënt had volledige controle over zijn astma zonder gebruik van inhalatiecorticosteroïden gedurende minimaal de afgelopen 12 maanden; 4. Ernstige comorbiditeit waardoor ketenzorg niet zinvol is; 5. Patiënt wil niet; 6. Andere reden (bv obv inzicht van huisarts). Bij patiënten die binnen de inclusiecriteria vallen en minimaal 1 x per jaar voor controle komen, wordt in het dossier ingevoerd wat het controle beleid is: 1 tot 4 x per jaar Indien patiënten wel binnen de inclusiecriteria vallen maar niet op het spreekuur komen omdat ze bijvoorbeeld afspraken niet nakomen of nog niet opgeroepen zijn voor het spreekuur wordt bij controlebeleid astma de uitslag 'geen programmatische zorg' ingevoerd. Patiënten met 1 InEen is de belangenvereniging van de georganiseerde eerste lijn (zorggroepen, gezondheidscentra en huisartsenposten). Praktijkdocument Longzorg 2017 ELZHA_jan 2017 Pagina 7

Geen programmatische zorg horen niet in het Zorgprogramma en worden niet in het KIS opgenomen. Inclusie ketenzorg COPD De Inclusie van patiënten wordt gebaseerd op de diagnose COPD conform de NHG standaard COPD. ICPC COPD: R95, diagnose vastgesteld o.b.v. anamnese en spirometrie 2 ICPC R95 + R96 (dubbeldiagnose, ACOS) Hoofdbehandelaar huisarts (COHB RZ) Leeftijd 40 jaar en ouder. Patiënt stemt in met deelname ketenzorg. Exclusie ketenzorg COPD 1. Patiënt is onder behandeling van een longarts; 2. Ernstige comorbiditeit waardoor ketenzorg niet zinvol is; 3. Patiënt wil niet; 4. Opname in verpleeghuis; 5. Ernstige somatische en psychiatrische comorbiditeit (de patiënt heeft tegelijkertijd twee of meer stoornissen of aandoeningen); 6. Andere reden (bv o.b.v. inzicht van huisarts). Dubbeldiagnose ASTMA en COPD (ACOS) Bij de dubbeldiagnose COPD en astma (ACOS) wordt gekozen voor die ICPC-code, en bijpassende ketenzorg, die het meest recht doet aan het pathofysiologisch profiel; Bij een relevante rookhistorie wordt gekozen voor ICPC- code R95 (COPD), bij het ontbreken daarvan en de aanwezigheid van een astmavoorgeschiedenis (of allergie) voor ICPC-code R96 (astma). In de episode kan genoemd worden dat het om Astma + copd gaat. Voor meer informatie over de diagnostiek bij vermoeden van dubbeldiagnose zie Bijlage 7 ACOS (Cahag advies) 3.2 Opzetten van spreekuur Longzorg Sommige praktijken zijn al langer bezig met structurele controle van longpatiënten met luchtwegklachten, hetzij door deelname aan de COPD keten, hetzij door actief oproepen van patiënten voor bijvoorbeeld jaarlijks spirometrie onderzoek. Bij het starten van een longspreekuur dient men er zich van bewust te zijn dat er patiënten in het verleden de diagnose Astma of COPD hebben gekregen op basis van bevindingen, die volgens de geldende richtlijnen herziening behoeven. Het is belangrijk om hier rekening mee te houden, bij twijfel aan diagnose kan opnieuw uitvoeren diagnostiek en/of eenmalige analyse in de tweede lijn zinvol zijn. Daarnaast is bekend dat er veel patiënten zijn die nog niet zijn gediagnosticeerd, zoals 2 Rekening houdend met het nieuwe criterium uit de NHG-standaard COPD 2015 (FEV1/FVC < 5e percentiel) Praktijkdocument Longzorg 2017 ELZHA_jan 2017 Pagina 8

de groep patiënten die zich aandient tijdens het spreekuur met langdurige of recidiverende luchtwegklachten. Een anamnese is nodig met lichamelijk onderzoek en longfunctie onderzoek (spirometrie) en eventueel aanvullend onderzoek (allergietest, histamine provocatietest) moet worden verricht om een eventuele diagnose astma of COPD te kunnen stellen. Voor een goede werkplanning maakt u een selectie op ICPC. Daarnaast kunt u op basis van ATC (classificatie medicatie), maar ook op mogelijk gebruikte ruiters (LO) patiënten in uw HIS selecteren. In Nederland wordt de prevalentie van COPD geschat op 2,4% bij mannen en op 1,7% bij vrouwen. Daarmee heeft Nederland meer dan 350.000 mensen met de diagnose COPD. Er dient rekening gehouden te worden met een onderdiagnostiek, m.n. bij mensen met een lichte ziektelast. Bij astma ligt de prevalentie tussen 1.5-2.5%. Ervaringen bij zorggroepen die al langer bezig zijn met astma en COPD ketenzorg afspraken leert dat per normpraktijk ongeveer tussen de 35 en 55 Astma patiënten en 40 tot 45 COPD patiënten gecontroleerd worden. Praktijkdocument Longzorg 2017 ELZHA_jan 2017 Pagina 9

4. Registratie van ketenzorgprogramma's in het HIS en KIS 4.1 Algemeen In 2016 is gestart met het KIS Vital Health. Patiënten die worden opgenomen in het ketenzorgprogramma worden toegevoegd en geregistreerd in het KIS. Elzha kan op deze manier de juiste patiënten declareren bij de zorgverzekeraar. ieder kwartaal wordende benodigde gegevens van de behandelde patiënten (die zijn opgenomen in het KIS) verwerkt door de zorggroep voor uitbetaling en kwaliteitscontrole. Indien een patiënt geïncludeerd is in het ketenzorgprogramma Astma of COPD dan wordt deze patiënt niet geboekt volgens het huisartsdeclaratiesysteem. Behoudens actueel houden van de KIS populatie en doorvoeren van praktijkmutaties (verhuizen e.d.) hoeft de praktijk geen extra actie te ondernemen. (Let op: specifieke verrichten bij ketenzorgpatienten dienen tot nader bericht nog apart via een declaratieformulier bij ELZHA te worden aangeleverd, zoals spirometrie, ECG op indicatie bij CVRM secundaire preventie en Stoppen met Roken begeleiding). Voor het declaratieproces is registratie van ICPC met hoofdbehandelaar (als diagnostische bepaling) noodzakelijk. Dit betekent dat bij ieder contact controle en registratie van hoofdbehandelaar gecheckt dient te worden. De basis van registratie blijft uiteraard uw eigen HIS, waar ook de registratie gebeurt van de Astma en COPD patiënten die niet worden opgenomen in het ketenzorgprogramma (patiënt wil niet, deelname ketenzorg niet mogelijk of niet gewenst) of welke patiënten bij de specialist onder behandeling zijn. Om een juiste registratie in te bevorderen is een eenduidige registratie in zowel HIS als KIS van belang. 4.2 Registratie hoofdbehandelaar De registratie van de hoofdbehandelaar gebeurt door middel van de combinatie ICPC-codering met de registratie Hoofdbehandelaar huisarts of specialist. Dit kunt u in het KIS (of bij nietketenzorgpatienten in het HIS) protocol/onderzoek registreren of kunt u registreren als labuitslag: Astma: NHG Lab code 2406, ASHB RZ COPD: NHG Lab code 2407, COHB RZ Huisarts hoofdbehandelaar Astma of COPD opgenomen in de DBC Astma of COPD: ICPC met registratie hoofdbehandelaar: keuze huisarts zorgt voor inclusie in de ketenzorg. Specialist hoofdbehandelaar Astma of COPD, valt buiten de DBC Astma of COPD ICPC met registratie hoofdbehandelaar: keuze specialist zorgt voor exclusie in de ketenzorg. 4.3 Registratie controlebeleid met uitslag 'geen programmatische zorg' Indien de patiënt de huisarts als hoofdbehandelaar heeft maar niet gecontroleerd wordt conform de ketenzorg afspraken dan wordt dit middels de labuitslag (diagnostische bepaling) controlebeleid geregistreerd met de uitslag geen programmatische zorg. Astma: NHG Lab code 1776, ASCB : controlebeleid astma-patiënt met uitslag geen programmatische Zorg Praktijkdocument Longzorg 2017 ELZHA_jan 2017 Pagina 10

COPD: NHG Lab code 1785, COCB: controlebeleid COPD-patiënt: met uitslag geen programmatische zorg Daarnaast kan ook de reden van exclusie geregistreerd worden met de labcode CORZ RZ; uitslag patiënt wil niet, op initiatief arts of overig. 4.4 No-Show Begin 2017 zal ELZHA InEen advies en een stroomschema en voorbeeldbrieven beschikbaar stellen op de elzha site. 4.5 Registratie parameters Astma en COPD Goede registratie van zorg is van groot belang. Door een juiste registratie te hanteren in uw HIS en in het KIS kunnen de gegevens goed verwerkt worden. Ook zijn de cijfers (indicatorenrapportage) van uw praktijk daardoor te vergelijken met andere collega's binnen ELZHA. De registratie van gegevens in uw HIS gebeurt door middel van coderingen als NHGlabcode, ICPC- code of ATC- code. De verantwoordelijkheid van een juiste registratie in het huisarts informatiesysteem (HIS) ligt bij de huisartsen en de praktijkondersteuner. In het KIS wordt gewerkt met protocollen en zogenaamde 'verplichte velden' voor een goede registratie. ELZHA volgt de InEen criteria voor de kwaliteitsindicatoren. Voor Astma zijn de volgende InEen kwaliteitsindicatoren genoemd voor 2017: Astma bij volwassenen Indicator Streefwaard e Prevalentie astma 3.5-4% Regie: verdeling hoofdbehandelaar huisarts specialist 90% ha en 10% specialist % patiënten in eerste lijn, maar niet in zorgprogramma (geen 60% programmatische zorg) % astma patiënten in zorgprogramma met inhalatiemedicatie bij wie 70% inhalatietechniek is gecontroleerd % astma patiënten in zorgprogramma bij wie functioneren (ACQ ) is 70% vastgelegd* % astma patiënten in zorgprogramma van wie het rookgedrag is vastgelegd 80% % astma patiënten in zorgprogramma dat rookt 20% * Met de opmerking dat ACQ niet de norm is voor het registreren van het functioneren. De NHG Standaard noemt ook de ACT voor het registreren en monitoren van de mate van functioneren. In het Astma zorgproces kunnen naast de InEen kwaliteitsindicatoren de volgende parameters worden geregistreerd: Praktijkdocument Longzorg 2017 ELZHA_jan 2017 Pagina 11

- BMI - voeding - bewegen - Spirometrie - Exacerbaties laatste jaar COPD Indicator Streefwaarde Prevalentie COPD 2 % Regie: verdeling hoofdbehandelaar huisarts specialist 60% ha en 40% specialist % patiënten in eerste lijn, maar niet in zorgprogramma (geen 60% programmatische zorg) % COPD patiënten in zorgprogramma bij wie spirometrie (FEV1 post BD of 60% FVC post BD of FEV1/FVC ratio post BD of FEV1 pre BD of FVC pre BD of FEV1/FVC ratio pre BD) is gedaan in de afgelopen 3 jaar % COPD patiënten in zorgprogramma met inhalatiemedicatie bij wie 70% inhalatietechniek is gecontroleerd % COPD patiënten in zorgprogramma bij wie functioneren (MRC of CCQ ) is 70% vastgelegd % COPD patiënten in zorgprogramma bij wie mate van bewegen is 70% gecontroleerd % COPD patiënten in zorgprogramma van wie het rookgedrag is vastgelegd 80% % COPD patiënten in zorgprogramma dat rookt 40% % COPD patiënten in zorgprogramma bij wie de Body Mass Index berekend is 70% % COPD patiënten in zorgprogramma met 2 of meer stootkuren in de afgelopen 12 maanden Nog niet bekend Praktijkdocument Longzorg 2017 ELZHA_jan 2017 Pagina 12

5. Zorgproces 5.1 Algemeen Het zorgproces bestaat uit (1) identificatie, (2) diagnostiek, (3) instellen beleid en (4) follow-up. 1.Identificatie 3.Inis Nietmedicamenteus 2.Diagnostiek 3.Instellen beleid Niet-medicamenteus Stoppen met roken Medicamenteus Bewegen 4.Follow UP Voeding Vanzelfsprekend staat de zorg voor de patiënt staat centraal, wat betekent dat de patiënt ook actief deel neemt aan en onderdeel uitmaakt van het zorgproces. De behandelend huisarts heeft de medische eindverantwoordelijkheid en de praktijkondersteuner (POH) heeft de regiefunctie voor de zorg in samenspraak met de patiënt. Er wordt gewerkt aan zelfmanagement met gebruik van het individueel zorgplan conform de zorgstandaard. Zorgstandaard Astma bij volwassenen 3 - In de zorgstandaard astma bij volwassenen is zorg-op-maat het uitgangspunt. De patiënt met zijn behoefte en zorgvraag staat centraal. Dit wil zeggen dat de behandeling wordt aangepast aan de aard en de ernst van de problemen die een patiënt ervaart in zijn integrale gezondheidstoestand, uiteraard voor zover hij of de personen in zijn directe omgeving in staat zijn dit voldoende kenbaar te maken. 3 LAN versie oktober 2012 Praktijkdocument Longzorg 2017 ELZHA_jan 2017 Pagina 13

- Als houvast in de follow up kan de zorgverlener bepalen of de patiënt in een stabiele dan wel instabiele fase van zijn/haar astma verkeert. Zie Overzicht Ernst & controle astma in hoofdstuk 5.4. Dit schema geeft handvatten voor follow up. Kernboodschappen NHG standaard ASTMA De diagnose astma wordt gesteld op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek en wordt ondersteund door spirometrie. Bij patiënten met periodiek hoesten zonder dyspneu of expiratoir piepen is het aantonen van reversibiliteit met spirometrie obligaat. Aanbevolen wordt niet te starten met onderhoudsmedicatie (inhalatiecorticosteroïden) voordat de diagnose astma voldoende zeker is gesteld. Het streven naar een rookvrije omgeving is de belangrijkste niet-medicamenteuze maatregel. Voordat medicatie wordt verhoogd of uitgebreid, moeten onder andere de therapietrouw, de inhalatietechniek en het vermijden van prikkels ( TIP-aandachtspunten ) worden geëvalueerd. Inhalatiecorticosteroiden (ICS) zijn de hoeksteen van de medicamenteuze behandeling van astma. Bij het niet bereiken van optimale astmacontrole met een ICS wordt een langwerkend beta-2-sympathicomimeticum(laba) toegevoegd. Zorgstandaard COPD 4 - De patiënt staat centraal: Zorg op maat ( vraaggestuurde zorg) is het uitgangspunt. Met een individueel en dynamisch behandelplan. - Spirometrie naar aanleiding van klachten blijft noodzakelijk voor de diagnostiek (wijziging t.o.v. 2014 > vaststellen obstructie op basis van Z-score i.p.v. FER) en GOLDcriteria om ernst van de aandoening te bepalen. - GOLD-criteria niet leidend maar onderdeel van totaal assessment onderdeel van de indeling naar ziektelast. - Ziektelast wordt bepaald door 4 hoofddomeinen (fysiologische stoornis, klachten, beperkingen en kwaliteit van leven). 5.2 Identificatie van de patiënt In dit hoofdstuk worden een aantal kenmerken van een COPD en Astma patiënt benoemd ( identificatie van de patiënt), daarna wordt de indeling van de ziektelast besproken en vervolgens de behandeling en follow up uitgewerkt. Patiënt komt met luchtwegklacht bij de huisarts. Bij de identificatie van de patiënt is het belangrijk om kenmerkende verschillen tussen astma en COPD te kennen 5 : 4 LAN versie juni 2016 5 NHG standaard Astma 2015 Praktijkdocument Longzorg 2017 ELZHA_jan 2017 Pagina 14

ASTMA ICPC R96 COPD ICPC R95 belangrijkste risicofactor atopie roken luchtwegobstructie wisselend, in de regel reversibel per definitie irreversibel pathofysiologie chronische ontsteking in alle luchtwegen, meestal gevoelig voor corticosteroïden chronische ontsteking met name in de kleine luchtwegen, relatief ongevoelig voor corticosteroïden leeftijd alle leeftijden meestal > 40 jaar beloop overwegend gunstig met variabele symptomen overwegend chronisch met geleidelijk progressieve symptomen allergologisch onderzoek geïndiceerd niet geïndiceerd longfunctie overwegend normaal (of met reversibele obstructie) blijvend verminder (irreversibele obstructie) levensverwachting (vrijwel) normaal bij optimale behandeling verminderd, ook bij optimale behandeling inhalatiecorticosteroïden meestal geïndiceerd niet geïndiceerd, behalve bij frequente exacerbaties 5.3 Diagnostiek De diagnose Astma en/of COPD wordt conform de NHG standaarden Astma bij volwassenen 2015 en COPD 2015 gesteld. Advies is om hiervoor het scharnierconsult te gebruiken. Zie Bijlage 2 Scharnierconsult. 5.4 Consulten en taakverdeling Astma of COPD Nog niet in de keten De patiënt met luchtwegklachten bezoekt de huisarts. De huisarts kan de patiënt vervolgens naar de praktijkondersteuner (POH) verwijzen als er meer onderzoek nodig is om een diagnose te kunnen stellen. De POH verricht een longfunctietest en voert een uitgebreid diagnostisch gesprek met de patiënt (zoals de landelijke richtlijnen dit adviseren). Bevindingen worden in het HIS geregistreerd in de daarvoor afgesproken registratieprotocollen. Na de diagnose volgt inclusie volgens de criteria of stel vast met welke reden (en registreer in HIS) geen opname in ketenzorgprogramma Astma of COPD. Diagnose en inclusie in Zorgprogramma De huisarts bespreekt met de patiënt de diagnose en geeft uitleg over de wijze waarop de praktijk de Longzorg heeft georganiseerd in het zogenaamde schakelconsult/scharnierconsult, start eventueel medicamenteuze behandeling, geeft uitleg over ketenzorg en verwijst naar POH. Ter ondersteuning van de mondelinge uitleg kan er schriftelijke informatie mee gegeven worden of kan er worden verwezen naar www.thuisarts.nl. Voor inhalatie-instructiefilmpjes kan er verwezen worden naar www.inhalatorgebruik.nl. Daarnaast kan worden verwezen naar de Praktijkdocument Longzorg 2017 ELZHA_jan 2017 Pagina 15

patiëntenvereniging van het Longfonds voor de patiëntenversie van de Zorgstandaard COPD en voor de Longpunten (ontmoetingsplekken voor longpatiënten (www.longfonds.nl). * Focus de behandeling op items die bijdragen aan een verminderde astmacontrole. In de eerste lijn is er geen verschil in beleid tussen gedeeltelijke en slechte controle; vanwege consistentie met de tweede lijn is er wel voor gekozen deze indeling te hanteren. Te operationaliseren met ACQ6 (Asthma Control Questionnaire, zie bijlage ACQ); zie https://cahag.nhg.org/screeningsinstrumenten. 5.4.1 Zorgproces Astma in verschillende fasen Na diagnostiek op basis van anamnese, klachten en reversibiliteit in longfunctieonderzoek wordt bij Astma de mate van controle leidend voor het vervolg. Overzicht ernst en de wijze van controle per categorie Astma (conform de zorgstandaard 2012) 1. Astma volledig onder controle (stabiele fase) Criteria: Normale FEV1 Geen/maximaal 2x per week symptomen Geen nachtelijke klachten Geen/ maximaal 2x per week rescue-medicatie Geen beperkingen in dagelijkse activiteiten ACQ score van 0.75 of lager Geen longaanvallen 2. Astma gedeeltelijk onder controle (instabiele fase) Criteria: Gestelde behandeldoelen niet of nog niet behaald ondanks adequate therapie. Sprake van diagnostische problemen Een of meer van de volgende zaken ondervinden: FEV1 <80% van voorspeld of personal best 3x per week overdag symptomen Nachtelijke symptomen Beperkingen in dagelijkse activiteit of participatie ACQ score 0.75-1.5 3. Astma niet of onvoldoende onder controle (instabiele fase) Criteria: Zie criteria astma gedeeltelijk onder controle (2) ACQ score >1.5 Follow up 1x per jaar Hoofdbehandelaar: Huisarts Frequente controle tot behandeldoelen zijn bereikt. Na 3 maanden stabiliteit zo mogelijk medicatie afbouwen. Hoofdbehandelaar: Huisarts of Longarts of mogelijk gedeelde zorg. Frequente controle: (elke 6-12 wk), tot persoonlijke behandeldoelen bereikt en medicatie optimaal Hoofdbehandelaar: Longarts of in sommige gevallen gespecialiseerd astmacentrum. Praktijkdocument Longzorg 2017 ELZHA_jan 2017 Pagina 16

DBC astma ; Taakverdeling huisarts/ POH en inhoudelijk advies consulten Aan de hand van ernst/fase van Astma wordt hieronder in een schema de inhoud van het astma spreekuur beschreven, met daarin een uiteenzetting van taken, frequentie en tijdsinvestering. Deze indeling volgt de route van de patiënt door het zorgproces in de huisartsenpraktijk. Iedere fase in het zorgproces wordt beschreven. Het doel van het zorgprogramma is het streven naar goede astmacontrole bij de patiënt. Praktijkdocument Longzorg 2017 ELZHA_jan 2017 Pagina 17

ASTMA: Niet of onvoldoende onder controle, consultindeling. Niet of Tijdsbesteding (let op: dit is een indicatie) onvoldoende onder controle Wat Wie Hoe HA POH Eerste consult Huisarts Scharnierconsult: Uitleg aan patiënt wat betreft diagnose (aandacht voor chronische factor) en behandeling. ICPC codering R96/ hoofdbehandelaar aanvinken Griepvaccinatie bespreken en evt. griep ruitering/code (R44) toekennen. Check motivatie bij aanpassing leefstijl (bv. stop roken bij rokende astmapatiënt) Is de uitslag van allergietest bekend? Ketenzorgpartners introduceren zoals POH Aandacht co-en Multi morbiditeit Uitleg werking medicatie en belang therapietrouw Medicamenteuze behandeling 20 min Tweede consult Huisarts Follow up Afsluiting en vervolgafspraken Bespreek de onderwerpen die uit het consult naar voren zijn gekomen en bespreek de persoonlijke streefdoelen en leg dit vast in het HIS/KIS. Maak een vervolgafspraak bij de praktijkondersteuner voor een vervolgconsult met de patiënt, afhankelijk van de termijn waarop een volgende evaluatie gewenst is. Bij medicatiewijzigingen zal er een afspraak over 3-4 weken bij huisarts of praktijkondersteuner plaatsvinden 10 min Eerste consult POH 2-6 weken na scharnierconsult HA Uitleg ziektebeeld astma (voorlichtingsmateriaal, bijv. thuisarts.nl of Longfonds) Controle Klachten en beperkingen via een ACQ Uitleg uitlokkende factoren bij astma: bijv. roken, allergische prikkels, stress 30 min Praktijkdocument Longzorg 2017 ELZHA_jan 2017 Pagina 18

Niet of Tijdsbesteding (let op: dit is een indicatie) onvoldoende onder controle Wat Wie Hoe HA POH Herhaal eventueel bij onvoldoende of matige controle longfunctieonderzoek (met eigen medicatie) Leefstijladviezen: Aandacht voor bewegen en sport, roken. Check motivatie stoppen met roken Start met eenvoudige saneringsadviezen (evt. saneringshuisbezoek longverpleegkundige in de regio afspreken) Aandacht voor voeding / over-ondergewicht, bepaal BMI Bespreek evt. psychosociale factoren: bv. angst voor dyspnoe Medicatie uitleg: werking, volgorde van inname, tijd tussen twee inhalaties, bijwerkingen, belang therapietrouw, onderhoudsplan bespreken Inhalatie instructie: (TIP aandachtspunt) techniek, aandacht voor de juiste vorm, onderhoud, meegeven instructiemateriaal conform uniforme inhalatieprotocollen LAN (www.inhalatorgebruik.nl) 3-4 weken na medicatieverandering: controle afspraak huisarts/poh Aktieplan : Bepaal ziektelast Bespreek met de patiënt wat hij moe doen bij toename van klachten. Leg dit vast in een individueel zorgplan (KIS) Zorg dat de patiënt over rescue-medicatie beschikt. Afsluiting en vervolgafspraken na ieder consult Bespreek de onderwerpen die uit elk consult naar voren zijn gekomen en bespreek de persoonlijke streefdoelen en leg dit vast in een individueel zorgplan. (KIS) Overleg bij medicatiewijzigingen met de huisarts over het gewenste termijn Maak een afspraak voor een vervolgconsult met de patiënt, afhankelijk van de termijn waarop een volgende evaluatie gewenst is. Gegevens noteren in KIS Praktijkdocument Longzorg 2017 ELZHA_jan 2017 Pagina 19

Niet of onvoldoende onder controle Tijdsbesteding (let op: dit is een indicatie) Wat Wie Hoe HA POH Tweede POH Vervolg consult (en) POH vanaf 4-6 weken na het 30min consult eerste consult of na een longaanval Inventarisatie van klachten en vragen patiënt ACQ afnemen en vergelijken met vorig consult Anamnese afnemen Belangrijk: nachtrust,vermoeidheid,eventuele beperkingen, medicatiegebruik. TIP aandachtspunten: Evalueren van Therapietrouw, inhalatietechniek en het vermijden van prikkels Leefstijladviezen Check motivatie stoppen met roken Aandacht voor bewegen en sport (evt. beweegadviezen of fysiotherapie). Aandacht voor voeding / over-ondergewicht, bepaal BMI Medicatie: Medicatie uitleg: werking, volgorde van inname, tijd tussen twee inhalaties, bijwerkingen, belang therapietrouw, onderhoudsplan bespreken Inhalatie instructie: techniek, aandacht voor de juiste vorm, onderhoud, meegeven instructiemateriaal conform uniforme inhalatieprotocollen LAN (www.inhalatorgebruik.nl) 3-4 weken na medicatieverandering: controle afspraak huisarts/poh Herhaal bij onvoldoende of matige controle longfunctieonderzoek (met eigen medicatie) Bespreek evt. psychosociale factoren: bv. angst voor dyspnoe Aandacht voor school/beroepsverzuim Aktieplan Bepaal ziektelast. Bespreek met de patiënt wat hij moet doen bij toename van klachten. Mogelijke individuele doelen en afspraken worden vastgelegd in een Individueel Zorg Praktijkdocument Longzorg 2017 ELZHA_jan 2017 Pagina 20

Niet of Tijdsbesteding (let op: dit is een indicatie) onvoldoende onder controle Wat Wie Hoe HA POH Plan (IZP) in het keteninformatiesysteem (KIS). Een individueel zorgplan helpt de patiënt inzicht te krijgen in het ziekteproces, de zelfzorg te versterken en het stimuleert tot het vervullen van een sleutelrol in het monitoren van het verloop van het eigen ziekteproces. Zorg dat de patiënt over rescue-medicatie beschikt. Bespreek met de patiënt wat hij moet doen bij toename van klachten. Bij aanpassing medicatie: volgende afspraak over 3-4 weken. Is de patiënt stabiel en is de voorlichting en educatie goed doorlopen (scores zijn optimaal, doelen zijn bereikt) een afspraak over 3-6 maanden. Is de patiënt stabiel en is de voorlichting en educatie goed doorlopen (scores zijn optimaal, doelen zijn bereikt), informeer de patiënt dat hij minder vaak op controle uitgenodigd zal worden als de doelen bereikt zijn en astmacontrole voldoende is (overgang naar stabiele fase). Afsluiting en vervolgafspraken na ieder consult Bespreek de onderwerpen die uit elk consult naar voren zijn gekomen en bespreek de persoonlijke streefdoelen en leg dit vast in een individueel zorgplan. (KIS) Overleg bij medicatiewijzigingen met de huisarts over het gewenste termijn Maak een afspraak voor een vervolgconsult met de patiënt, afhankelijk van de termijn waarop een volgende evaluatie gewenst is. Gegevens noteren in KIS Derde consult POH 3-6 maanden na tweede consult POH: Normale FEV1/ geen-max. 2x per week symptomen/ geen nachtelijke klachten/ geenmax. 2x per week rescue-medicatie/ geen beperkingen in dagelijkse activiteiten. ACQ score van 0.75 of lager Controleer het medicatiegebruik: techniek, trouw, frequentie, kennis, bijwerkingen 30 min Praktijkdocument Longzorg 2017 ELZHA_jan 2017 Pagina 21

Niet of Tijdsbesteding (let op: dit is een indicatie) onvoldoende onder controle Wat Wie Hoe HA POH Als de klachten zijn geïnventariseerd zijn er twee opties: 1. Handhaven medicatie OF 2. Stepdown medicatie Controle bij blijvend stabiel Astma: 1x per jaar Spirometrie Consult Diëtist Bij 10% van de patiënten eenmalig consult van 30 minuten Overlegtijd HA,POH Bij 10% van de patiënten HA, spec POH longvpk Bij 10% van de patiënten 5 min 1 min 5 min 1 min Monitoring 10 min systeem Totaal 36 106 Astma: Volledig onder controle, stabiele fase, consultindeling Volledig onder controle, stabiele fase Tijdsbesteding Wat Wie Hoe HA POH Consult Huisart Jaarcontrole huisarts 1x per jaar 16 min s Inspectie patiënt Controle klachten en beperkingen via ACQ score. Bespreking co morbiditeit Psychosociale begeleiding; Sluit aan op de problemen die de patiënt op psychosociaal Praktijkdocument Longzorg 2017 ELZHA_jan 2017 Pagina 22

Volledig onder controle, stabiele fase Tijdsbesteding Wat Wie Hoe HA POH gebied ondervindt en die naar voren komen uit vragenlijsten en anamnese of vanuit het consult Bespreking medicatiegebruik en mogelijk medicatieverandering. Bespreking mogelijke exacerbaties. Overgang naar instabiele fase: Bij aanpassing medicatie en/of de astma controle is slecht is de overgang nodig naar de instabiele fase en volg het beleid bij deze fase. Afsluiting en vervolgafspraken Bespreek de onderwerpen die uit het consult naar voren zijn gekomen en bespreek de persoonlijke streefdoelen en leg dit vast in het protocol Astma in het KIS. Maak een vervolgafspraak voor een vervolgconsult met de patiënt, afhankelijk van de termijn waarop een volgende evaluatie gewenst is. Bij medicatiewijzigingen zal er een afspraak over 3-4 weken bij huisarts of praktijkondersteuner plaatsvinden Eerste consult POH POH Jaarcontrole POH ± 1-2 x per jaar Inventarisatie van klachten en vragen patiënt Controle klachten en beperkingen via ACQ TIP aandachtspunten: Evalueren van Therapietrouw, inhalatietechniek en het vermijden van prikkels Leefstijladviezen: Check motivatie stoppen met roken Aandacht voor bewegen en sport (evt. beweegadviezen of fysiotherapie). Aandacht voor voeding / over-ondergewicht, bepaal BMI Medicatie: 27 min Medicatie uitleg: Werking, volgorde van inname, tijd tussen twee inhalaties, bijwerkingen, belang therapietrouw, onderhoudsplan bespreken Praktijkdocument Longzorg 2017 ELZHA_jan 2017 Pagina 23

Volledig onder controle, stabiele fase Tijdsbesteding Wat Wie Hoe HA POH Bij goede astma controle gedurende minimaal 3 maanden: bespreek mogelijk stepdown medicatie Inhalatie instructie: Techniek, aandacht voor de juiste vorm, onderhoud, meegeven instructiemateriaal conform uniforme inhalatieprotocollen LAN (www.inhalatorgebruik.nl) Longfunctieonderzoek (met behoud medicatie); zn. reversibiliteitstest (jaarlijks bij stap 3 medicatie, alleen eerste drie jaar bij stap 2 medicatie Bespreek evt. psychosociale factoren: bv. angst voor dyspnoe Aandacht voor school/beroepsverzuim Aktieplan : Bepaal ziektelast. Bespreek met de patiënt wat hij moet doen bij toename van klachten. mogelijke individuele doelen en afspraken worden vastgelegd in een Individueel Zorg Plan (IZP) in het keteninformatiesysteem (KIS). Een individueel zorgplan helpt de patiënt inzicht te krijgen in het ziekteproces, de zelfzorg te versterken en het stimuleert tot het vervullen van een sleutelrol in het monitoren van het verloop van het eigen ziekteproces. Zorg dat de patiënt over rescue-medicatie beschikt. Bespreek met de patiënt wat hij moet doen bij toename van klachten. Bij aanpassing medicatie: vervolg afspraak over 3-4 weken. Overgang naar instabiele fase: Bij aanpassing medicatie en/of de astma controle is slecht is de overgang nodig naar de instabiele fase en volg het beleid bij deze fase. Praktijkdocument Longzorg 2017 ELZHA_jan 2017 Pagina 24

Volledig onder controle, stabiele fase Tijdsbesteding Wat Wie Hoe HA POH Afsluiting en vervolgafspraken na ieder consult Bespreek de onderwerpen die uit het consult naar voren zijn gekomen en bespreek de persoonlijke streefdoelen en leg dit vast in een individueel zorgplan. (KIS) Overleg bij medicatiewijzigingen met de huisarts over het gewenste termijn Maak een afspraak voor een vervolgconsult met de patiënt, afhankelijk van de termijn waarop een volgende evaluatie gewenst is. Gegevens noteren in KIS. Tweede consult Overlegtijd POH HA en POH HA en spec POH en longvpk Zie acties eerste consult POH Advies leefstijl zelfmanagement Bij 10% van de patiënten Bij 10% van de patiënten 5 min 1 min 5 min 1 min Spirometrie Monitoring systeem 10 min Totaal 22 73 Astma: Exacerbatie, longaanval, consultindeling Exacerbatie Tijdsbesteding (Longaanval) Wat Wie Hoe HA POH Eerste consult Huisart s Consult spreekuur huisarts Bij het vermoeden van een exacerbatie wordt de patiënt altijd door de HA gezien: 10 min Anamnese en lichamelijk onderzoek Praktijkdocument Longzorg 2017 ELZHA_jan 2017 Pagina 25

Exacerbatie Tijdsbesteding (Longaanval) Wat Wie Hoe HA POH Ga de oorzaak van de exacerbatie na Stel de exacerbatie vast Tweede consult Huisart s Vervolgconsult spreekuur huisarts 1-2 weken na start behandeling exacerbatie Controleren effect behandeling Lichamelijk onderzoek Bij onvoldoende effect, aanpassing behandeling en vervolgconsult 1-2 weken bij HA Verwijzing naar POH voor vervolgconsult 10 min Consult POH Consult spreekuur praktijkondersteuner 1-2 weken na exacerbatie Follow-up na exacerbatie bij POH Ga na of er aanwijsbare factoren zijn die de exacerbatie hebben uitgelokt. TIP aandachtspunten: Evalueer Therapietrouw, inhalatietechniek en vermijden van prikkels. Rhinitis klachten? Zelfmanagement bespreken Na exacerbatie kan de toestand van de patiënt verslechterd zijn. Laat de POH de onderdelen in de instabiele fase opnieuw bekijken om te proberen de patiënt op zijn oude niveau terug te brengen en of een volgende exacerbatie eventueel te voorkomen. Actieplan bijstellen? 30 min Overlegtijd HA en POH 5 min 5 min Bij 10% van de patiënten 1 min HA en spec Monitoring systeem 10 min Totaal 26 45 5.4.2 Zorgproces COPD op basis van ziektelast Na diagnostiek wordt bij COPD de ziekte ingedeeld op basis van spirometrische gegevens naar de mate van obstructie volgens de GOLD-criteria: licht, matig, ernstig, zeer ernstig. Vervolgens wordt de aandoening verder beschreven naar ziektelast op basis van een aantal kenmerken; zie tabel ziektelast hieronder Praktijkdocument Longzorg 2017 ELZHA_jan 2017 Pagina 26

Deze beschrijvingen hebben consequenties voor het verdere beleid en kunnen voor iedere individuele patiënt verschillend zijn. De beschrijving van deze factoren en hoe de patiënt er mee omgaat (adaptatie) wordt samengevat met het begrip ziektelast. Ziektelast bij COPD Ziektelast licht : afwezigheid van alle onderstaande criteria Ziektelast matig : aanwezigheid van 1 of meer van onderstaande criteria Ziektelast ernstig : De overgang van matige naar ernstige ziektelast is een glijdende schaal; bij ernstige ziektelast is in het algemeen intensieve begeleiding noodzakelijk in de tweede of derde lijn Criteria 6 RC 3 of CCQ 2 2 exacerbaties per jaar behandeld met orale corticosteroïden of 1 ziekenhuisopname wegens COPD FEV 1 na bronchusverwijding < 50% van voorspeld of < 1,5 l absoluut of progressief longfunctieverlies (bijvoorbeeld FEV 1 > 150 ml/jaar) over 3 jaar of meer ( 3 metingen) Ongewenst gewichtsverlies > 5%/maand of > 10%/6 maanden, of verminderde voedingstoestand (BMI < 21), zonder andere verklaring Bij niet-ketenzorgpatiënten kunt u de labcode ZLCP RA B gebruiken om de ziektelast in uw HIS vast te leggen. De controle frequentie bij COPD hangt daarbij samen met de ziektelast. Patiënten Instelfase COPD Lichte ziektelast: bij patiënten zonder klachten én die niet (meer) roken Lichte ziektelast: bij patiënten met klachten of die roken Matige ziektelast Frequentie controleconsult Na verandering medicatie Jaarlijks Ten minste jaarlijks Ten minste 2 maal per jaar Frequentie spirometrie 1-2 keer Niet Eenmaal per 3 jaar Ernstige ziektelast In de 2 e lijn In de 2 e lijn Beperkte levensverwachting Zorg op maat Niet aanbevolen Exacerbatie Extra na behandeling van de exacerbatie Jaarlijks; bij adequate omgang met de aandoening bij patiënt die gestopt is met roken kan dit eenmaal per 3 jaar Niet extra 6 NHG standaard COPD Praktijkdocument Longzorg 2017 ELZHA_jan 2017 Pagina 27

Voor meer uitgebreide achtergrond informatie wordt het boek Protocollaire Astma/COPD zorg van de NHG geadviseerd Instellen beleid. Instellen van het beleid wordt conform de NHG standaard uitgevoerd. Praktijkdocument Longzorg 2017 ELZHA_jan 2017 Pagina 28

DBC COPD; Taakverdeling huisarts/poh en inhoudelijk advies consulten Aan de hand van ernst/fase van COPD wordt hieronder in een schema de inhoud van het COPD spreekuur beschreven, met daarin een uiteenzetting van taken, frequentie en tijdsinvestering. Deze indeling volgt de route van de patiënt door het zorgproces in de huisartsenpraktijk. Iedere fase in het zorgproces wordt beschreven. Scharnierconsult Aanwezig en: huisarts, patiënt en evt. partner Wat Doel Toelichting Tijd Diagnose Medicatie Patiënt begrijpt dat hij/zij COPD heeft en wat dit voor zijn/haar huidige en toekomstige gezondheid betekent. Start van medicatie en uitleg gebruik aan patiënt Maak gebruik van de spirometrie uitslag. Leg uit wat COPD is Eventueel mbv beeldmateriaal op www.longfonds.nl Start zo nodig met luchtwegmedicatie op basis van klachten, longfunctie en longaanvalhistorie 5 min 3 min Bespreken zorgprogramma COPD Afsluiten Patiënt is op de hoogte van de doelen en de inhoud van het zorgprogramma COPD en kent zijn eigen rol hierin (zelfmanagement) Afronden scharnierconsult Introduceer het COPD spreekuur in samenwerking POH (afspraak bij POH direct inplannen, inclusief 5 minuten vooraf i.v.m. invullen CCQ Maken van afspraak met POH na 2-4 weken. Volgende keer: eigen medicatie laten meenemen evt. vragen over COPD 7 min 5 min Vastleggen Tijdens consult Totaal 20 minuten Praktijkdocument Longzorg 2017 ELZHA_jan 2017 Pagina 29

Eerste consult POH bij COPD (tussen 2-6 weken na scharnierconsult) Aanwezigen: POH, patiënt en evt. partner Vooraf aan het consult deelt de praktijkassistente CCQ lijst uit aan de patiënt en laat deze invullen Wat Doel Toelichting Tijd Uitleg rol POH Bespreken inhoud bijeenkomst Vergroten motivatie door uitleggen doelen gestructureerde zorg Patiënt is op de hoogte van doel bijeenkomst Maken van behandelafspraken met nadruk op samenwerken Benadruk het doel van zorg op maat / zorg die bij u past door samenstellen zorgplan 1 min 1 min Vragen van de patiënt Kennis over COPD vergroten Uw vragen over COPD 1 min Hinder en beperkingen Achterhalen dagelijkse klachten Achterhalen dagelijkse beperkingen Bespreken van CCQ Bespreken van CCQ 3 min 3 min Zo nodig MRC scorelijst afnemen Signaleren knelpunten leefstijl Herkennen van een longaanval Mate van dyspnoe afnemen tijdens consult Signaleren en vastleggen roken, beperkingen en beweging, probleem met voeding, ademhalingsprobleem Vroegtijdig herkennen van een longaanval Gebruik MRC om beter beeld van kortademigheid Bepaal BMI. Bij roken: smr advies geven en begeleiding aanbieden/ evt groepstraining aanbieden smr Bij overige probleem: overweeg een extra afspraak of verwijs naar fysiotherapeut of diëtist Longaanvalplan opstellen 6 min 1 min Medicatie Persoonlijke doelen Inhalatie controleren en optimaliseren Vastleggen persoonlijke doelen Zie www.inhalatorgebruik.nl Noteer doelen in KIS in het Individueel Zorgplan Laat patiënt nadenken over hoe persoonlijke doelen te behalen zijn. Afsluiten Afronden 1 e consult Patiënt laten samenvatten wat is besproken en laat 5 min 2 min 2 min Praktijkdocument Longzorg 2017 ELZHA_jan 2017 Pagina 30

patiënt zijn/haar mening hierover geven. Bespreek evt verwijzingen naar fysio/ diëtist. Maak nieuwe afspraak. Administratie Overleg huisarts Vastleggen metingen in het KIS Vastleggen streefdoelen patiënt Totaal Tijdens consult Toename klachten; aanpassing behandeling of vermoeden benodigde verwijzing 2 e lijn Vermoeden longaanval Slechte/ Verslechtering scores van vragenlijst Ongewild gewichtsverlies 30 minuten Praktijkdocument Longzorg 2017 ELZHA_jan 2017 Pagina 31

Tweede consult POH bij COPD Tweede consult 2-4 weken na medicatie wijziging of 4 weken en 4 maanden Aanwezigen: POH, patiënt en evt. partner Wat Doel Toelichting Tijd Terugblik vorig consult Bespreken inhoud van consult (leeg) Bespreken knelpunten leefstijl Bespreken IZP Opfrissen van gemaakte afspraken. Beantwoorden van nog aanwezige vragen Controle effect medicatie en inhalatie instructie Vroegtijdig herkennen van een longaanval Kennis en vaardigheden verhogen ter voorkoming of verminderen van klachtenverergering m.b.t beweging, voeding en ademhalingsproblemen Gemotiveerd houden van patiënt voor optimale behandeling Kom terug op persoonlijke doelen zoals genoteerd in IZP in KIS Zie www.inhalatorgebruik.nl Kom terug op kennis patiënt met betrekking tot zijn/haar chronische ziekte en wat de patiënt zelf kan doen om een longaanval te voorkomen Bij bewegingsbeperking: evt. verwijzen fysiotherapeut Bij voedingsprobleem: evt. verwijzing diëtiste Bij ademhalingsproblemen: evt. verwijzing fysiotherapeut Behaalde doelen Bijstellen doelen Aanpassen in IZP Vertrouwen van Vaststellen van Indien de patiënt weinig patiënt vertrouwen van patiënt vertrouwen heeft in eigen om doel te behalen kunnen/behalen van persoonlijke doelen: bespreek drempels en plan eventueel een extra consult binnen twee weken Afsluiten Afronden consult Patiënt laten samenvatten wat is besproken en vraag naar mening van patiënt over consult. Meegeven en laten doorlezen van IZP en/of longaanvalplan. Afspraak maken voor evt. telefonisch consult of plan evt. 2 min 5 min 4 min 3 min 2 min 4 min 3 min 3 min Praktijkdocument Longzorg 2017 ELZHA_jan 2017 Pagina 32

Administratie Zie actie en bespreekpunten Huisarts en POH: 1 e POH COPD consult. Vastleggen in COPD protocol KIS een extra afspraak binnen twee weken Streefdoel in plan KIS Tijdens consult Totaal 3 min 30 minuten Telefonisch consult Telefonisch consult POH 4-5 maanden na laatste consult Aanwezigen: POH en patiënt Wat Doel Toelichting Tijd Terugblik vorig consult Terugblik afgelopen maanden Opfrissen van gemaakte afspraken. Beantwoorden van nog aanwezige vragen Evaluatie van klachten en behalen van doelen Kom terug op persoonlijke doelen zoals genoteerd in plan Maak gebruik van het individueel zorgplan dat de patiënt in bezit heeft Afsluiten Afronden contact Benadruk de rol van POH Benadruk longaanval management Plan indien nodig een consult Afspraak maken voor consult POH (inclusief 5 minuten CCQ invullen vooraf Administratie Vastleggen in protocol, streefdoel Totaal 2 min 8 min 2 min 3 min 15 minuten Praktijkdocument Longzorg 2017 ELZHA_jan 2017 Pagina 33

Jaarcontrole POH bij COPD Aanwezigen: POH, patiënt eb evt. partner Vooraf aan het consult deelt de praktijkassistente CCQ lijst uit aan de patiënt en laat deze invullen Wat Doel Toelichting Tijd Terugblik vorig consult Bespreek inhoud consult Controle inhalatie techniek Signaleren aanwezige vragen Voorbereiden op consult Polsen motivatie patiënt Verbeteren gebruik inhalatie medicatie Signaleer vooraf aanwezige vragen en schat in of ze in deze sessie beantwoord kunnen worden of dat er een extra consult nodig is Meegenomen inhalatie laten innemen www.inhalatorgebruik.nl 1 min 1 min 2 min Hinder en Achterhalen dagelijkse Bespreken van CCQ 2 min beperkingen klachten Achterhalen dagelijkse Bespreken van CCQ 2 min beperkingen MR-score Meten mate van dyspnoe Gebruik MRC: evt. 2 min verwijzing fysiotherapeut Psychosociale Angst, depressie uitsluiten Jaarlijks inschatten 2 min problemen Signaleren knelpunten Signaleren en bespreekbaar maken Bij roken: vastleggen en zn verwijzen voor begeleiding 10 min leefstijl Roken SMR. Beperkingen met beweging Bij overige problemen Voedingsproblemen overweeg extra Ademhalingsproblemen consult of verwijs naar diëtist of fysiotherapeut Advies: vermijd prikkels Reik bijpassende folders of websites www.thuisarts.nl Spirometrie FEV1, FVC en FER-post is Protocol spirometrie (15 min) (indien geïndiceerd volgend NHG standaard) gemeten van patiënt onder controle te houden Gewicht/BMI Signaleren achteruitgang/toename gewicht 1 min Praktijkdocument Longzorg 2017 ELZHA_jan 2017 Pagina 34

Behalen persoonlijke doelen (Bij)stellen van nieuwe persoonlijke doelen Indien persoonlijke doelen niet zijn behaald: waarom niet? Wat gaat er mis? Wat zijn de knelpunten? Evt. extra consult inplannen. Indien doelen wel zijn behaald: hoe kwam dit? Wat ging goed? Afsluiten Afronden consult Patiënt laten samenvatten wat is besproken en mening vragen over consult. Afspraak maken voor volgend consult Totaal 2 min 30 minuten of 45 min (met spirometrie) Administratie Vastleggen CCQ In KIS 1 min Vastleggen streefdoel patiënt Streefdoel patiënt in plan 1 min Vastleggen in jaarcontrole Tijdens consult 1 min Overleg huisarts Bespreek spirometrie, toename klachten en zie 1 e consult POH 2.5 min Praktijkdocument Longzorg 2017 ELZHA_jan 2017 Pagina 35

Jaarcontrole huisarts bij COPD Aanwezigen: Huisarts en patiënt en evt. partner Idealiter aansluitend aan Jaarcontrole POH Wat Doelstelling Toelichting Tijd Beloop spirometrie Signaleren achteruitgang Beloop in spirometrie controleren 1 min spirometrie Beloop klachten Vaststellen ziektelast Comorbiditeit Persoonlijke doelen Bijstellen medicamenteuze behandeling Signaleren verslechtering klachten Signaleren comorbiditeit Bijstellen persoonlijke doelen Vasthouden optimale medicatie Gebaseerd op beloop CCQ, MRC, aantal longaanvallen Hoe vind patiënt dat het gaat? Knelpunten, Successen? Streefdoelen? Op basis van klachten, longfunctie en longaanvallen. Benadruk longaanval management en gebruik actieplan Tijdens consult 1 min 1 min 2 min 3 min Vastleggen in jaarcontrole KIS Afsluiten Afronden gesprek Vervolg bespreken 2 min Totaal 10 minuten Vervolg Bij stabiele patiënt: vervolg met (half)jaarcontrole huisarts en/of (half)jaarlijkse controle POH (afhankelijk van lichte of matige ziektelast) Bij medicatiewijziging: controle na 2-4 weken of bij dezelfde inhalator evt. telefonisch. Bij longaanval of instabiliteit: Huisarts verwijst patiënt na behandeling longaanval terug naar intensieve fase bij POH binnen twee weken na consult(en) huisarts. Vul hiervoor protocol COPD aanval in KIS. Een eventuele spirometrie voor een jaarcontrole in de monitorfase van COPD in het zorgprogramma kan plaatsvinden > 6 weken na de longaanval. Praktijkdocument Longzorg 2017 ELZHA_jan 2017 Pagina 36

5.5 Individueel zorgplan/ zelfmanagement Ter ondersteuning van zelfmanagement wordt een Individueel Zorgplan opgesteld. In een individueel zorgplan staat belangrijke informatie voor de patiënt zelf: - Welk eigen streefdoel heeft de patiënt benoemd, bv ik wil 2x per week naar het winkelcentrum kunnen lopen of ik wil gaan stoppen met roken; - Welke beslissingen zijn genomen voor het realiseren van deze doelen; - Welke begeleiding de patiënt krijgt; - Hoe wat en wanneer wordt gecontroleerd; - Of streefwaarden zijn bereikt en bijgesteld; - Wie uit het behandelteam verantwoordelijk is voor het overeengekomen behandelbeleid; - Wat te doen bij verergering van klachten (gebruik Longaanval Actie Plan van LAN). Kortom: in het zorgplan staan de proceskenmerken (wie doet wat en wanneer) en de concrete resultaten/afspraken. Plan wordt opgesteld vanuit de 'IK' formulering van de patiënt. Er kan gebruik gemaakt worden van een papieren of een digitale versie van een plan. Daarnaast is een digitale tool te gebruiken van PatiëntCoach (www.patiëntcoach.nl) wat een belangrijke ondersteuning kan bieden bij zelfmanagement, informatie en educatie over COPD en astma. Registratie van het Individueel Zorgplan in het KIS gebeurt door de afspraken te noteren op tabblad Voorlichting en Behandelplan. Praktijkdocument Longzorg 2017 ELZHA_jan 2017 Pagina 37

6 Verwijzen Stoppen met roken, voeding en bewegen 6.1 Verwijzing Stoppen met roken Bij COPD en bij Astma is stoppen met roken de enige effectieve manier om de achteruitgang van de longen te beperken: op korte termijn kan het soms leiden tot een verbetering van de longfunctie (FEV1), op langere termijn leidt het tot vertraging van de verdere achteruitgang. Bij Astma is tabaksrook een voortdurende prikkel die de klachten kunnen doen verergeren en de werking van inhalatiecorticosteroïden kunnen verminderen. Stoppen met roken begeleiding kan individueel via de POH/huisarts binnen de DBC afspraak of er kan verwezen worden naar een groepsinterventie. Voor gecontracteerde zorgverleners raadpleeg de ELZHA website. Om te garanderen dat zorgverleners kwalitatieve en effectieve zorg bij stoppen met roken aanbieden, dienen zorgverleners aan bepaalde kwaliteitscriteria te voldoen. Ook de zorgverzekeraar heeft daarvoor criteria gesteld. Zorgverleners die aan deze criteria voldoen, zijn opgenomen in het Kwaliteitsregister Stop met roken. 6.2 Verwijzen voeding De laatste jaren is de aandacht voor voeding in een geïntegreerde behandeling van patiënten met COPD sterk toegenomen. Ondergewicht en gewichtsverlies hebben een ongunstige invloed op het beloop van COPD. COPD gaat vaak gepaard met spierverlies naarmate de obstructie toeneemt. In een vroegere fase van de ziekte kan overgewicht juist een obstakel zijn om dagelijks te bewegen. Bij Astma is een relatie met overgewicht en de mate van klachten inmiddels steeds duidelijker. Astma en COPD zijn chronische ziekten waarbij tenminste eenmalig een goede voedingsanamnese afgenomen moet worden. Dit kan door het stellen van eenvoudige vragen prima gedaan worden door de POH. Ook is het verantwoord dat er door de POH eenvoudige voedingsadviezen worden gegeven als de voeding onvoldoende uitgebalanceerd blijkt te zijn. Bij problemen of vermoeden van een slechte voedingstoestand, en als eenvoudige voedingsadviezen niet toereikend zijn, kan doorverwezen worden naar een diëtist. Het doel van de voedingsinterventie is: - Negatieve energiebalans corrigeren. - Verbeteren/behouden/bij overgewicht verminderen lichaamsgewicht. - Verbeteren/behouden van de spiermassa. Gevolgen gestoorde voedingstoestand: - Verlies lichaamsgewicht. - Verlies spiermassa (perifere skeletspierkracht) - Toename lichaamsgewicht Verzwakking ademhalingsspieren: - Daling weerstand. - Achteruitgang van kwaliteit van leven. - Toename aantal exacerbaties. - Langere verpleegduur. Praktijkdocument Longzorg 2017 ELZHA_jan 2017 Pagina 38

- Meer kans op complicaties. Na een analyse (door de POH) kan een eenvoudig advies zoals drie hoofdmaaltijden met voldoende eiwitten, al voldoende zijn. Soms of eventueel later is een interventie van de diëtist nodig om de vicieuze cirkel te doorbreken. De voedingstoestand wordt vastgesteld door een combinatie van de volgende gegevens: : De bepaling van de BMI, gewichtsverloop, VVMI (vet vrije massa index) indien beschikbaar. Aan een COPD-patiënt met een verminderde voedingstoestand wordt, nadat andere oorzaken van deze voedingstoestand zijn uitgesloten, een dieetinterventie aangeboden gecombineerd met een inspanningsinterventie. De volgende criteria worden daarbij gehanteerd: o BMI kleiner of gelijk aan 21 kg/m2; of o ongewenst gewichtsverlies, te weten 5% of meer binnen 1 maand of 10% of meer binnen een periode van 6 maanden; of o vetvrije massa index (VVM-i) bij mannen kleiner of gelijk aan 16 kg/m2 of bij vrouwen kleiner of gelijk aan 15kg/m2. Bij COPD-patiënten met een matige of ernstige ziektelast en overgewicht (BMI 30 kg/m2) is een dieetinterventie pas geïndiceerd indien andere medische redenen gewichtsreductie vereisen. De behandeling is gericht op gewichtsvermindering met behoud van spiermassa door het intensiveren van lichamelijke inspanning en een adequate inname van eiwitten en energie. Bij eetproblematiek (o.a. boulimia, anorexia) wordt, na overleg met de huisarts, doorverwezen naar gespecialiseerde GGZ-zorg. Via het KIS kan naar een aangesloten diëtiste worden verwezen. De diëtisten hebben behandelafspraak met ELZHA over de duur en de inhoud van de in te zetten interventie. 6.3 Verwijzen Bewegen Astma Beweegadvies in geval van Astma bestaat uit het motiveren tot gezond gedrag en is een vanzelfsprekende taak voor huisarts en POH. Er kan gebruik gemaakt worden van contacten in de wijk, zoals bijvoorbeeld buurtsportcoach om mensen toe te leiden naar een passend beweegaanbod. COPD Er is voldoende bewijs dat fysieke training het inspanningsvermogen en de kwaliteit van leven van patiënten met matig ernstig of ernstig COPD (GOLD II stadium of hoger) gunstig beïnvloedt. Bij regelmatige lichamelijke activiteit lijkt de medische consumptie af te nemen. Daarom wordt aanbevolen dagelijks een half uur matig intensief te wandelen, fietsen of fitnessen. Om patiënten goed te kunnen ondersteunen bij de mogelijkheden van bewegen in hun buurt is kennis van de sociale kaart noodzakelijk. Lukt het de praktijkondersteuner niet om de COPD- patiënt voldoende te laten bewegen dan kan verwezen worden naar een fysiotherapeut met specifieke expertise voor COPD. Praktijkdocument Longzorg 2017 ELZHA_jan 2017 Pagina 39

(Aangesloten bij Luchtwerk: Samenwerkende longfysiotherapeuten Haaglanden. Zie voor overzicht website ELZHA) De huisarts bepaalt of er cardiovasculaire contra-indicaties bestaan voor deelname aan een uithoudingstest. NB: Beweeginterventies vallen buiten de DBC COPD. Overleg bij verwijzing naar een fysiotherapeut met de patiënt naar de vergoedingsmogelijkheden van de zorgverzekering van de patiënt. De volgende COPD patiënten komen in aanmerking voor een verwijzing Fysiotherapie: COPD- patiënten met diagnose GOLD I, met MRC >2 (naar schatting 10% van deze groep). Alle COPD- patiënten met een diagnose GOLD II Patiënten met GOLD III en IV worden in principe verwezen naar de fysiotherapeut door bemiddeling van de longarts, al dan niet voor een longrevalidatieprogramma Op individuele gronden, waaronder moeite met mucusklaring of ademhalingsoefeningen, kunnen patiënten ingestuurd worden naar de fysiotherapeut voor een individueel programma ongeacht GOLD-klasse De patiënten die moeite hebben met mucusklaring: Patiënten met matig ernstig of zeer ernstig COPD met aanhoudende of terugkerende mucus retentie kunnen baat hebben bij het aanleren van effectieve technieken (geforceerde expiratietechnieken zoals hoesten of huffen) voor mucusklaring, als dit aan de orde is, kan de huisarts de patiënt verwijzen naar fysiotherapeut. De patiënten met blijvende kortademigheid: Bij blijvende kortademigheid (matig tot ernstig COPD) zijn ademhalingsoefeningen te overwegen. Een van de mogelijke technieken in dit kader is pursed lips breathing. Dit is effectief gebleken bij patiënten met hyperinflatie door verlies van longelasticiteit. Het gaat er om de patiënt die technieken aan te reiken waarmee hij de dyspnoe kan managen. De kracht en het uithoudingsvermogen van de hulpademhalingsspieren, die invloed hebben zowel op de dyspnoe als op het inspanningsvermogen, zijn met ademspiertraining te vergroten. De volgende informatie is bij verwijzing naar de fysiotherapeut essentieel. - Indeling volgens GOLD- classificatie. - Uitslag van spirometrie onderzoek met evt. uitsluitend op indicatie de aanwezigheid uitslagen fiets ergometrie. - Medicatie. - CCQ vragenlijst. - MRC score. - Evt. motivatie aangeven. - RR. - Eventuele comorbiditeit (waaronder artrose beweegapparaat, HVZ). Voorafgaand aan een bewegingsprogramma kan de fysiotherapeut of oefentherapeut een inspanningstest (bv een 6 minuten wandel test) uitvoeren. Hiermee wordt het ingangsniveau en het trainingsresultaat bepaald. Praktijkdocument Longzorg 2017 ELZHA_jan 2017 Pagina 40

Het uitvoeren van een maximale inspanningstest door de fysiotherapeut wordt uit veiligheidsoverwegingen afgeraden. Indien tijdens de fysieke training of het bewegingsprogramma onverhoopt toch onderstaande klachten optreden dan overlegt de fysiotherapeut met de huisarts. Tot dat onderzoek wordt de training of het programma stopgezet en/of de trainingsintensiteit niet verder opgevoerd. Angineuze klachten Collaps Duizeligheid met vasculaire origine (zwart zien) Nieuw optreden van desaturaties of het niet herstellen van désaturatie gemeten met saturatiemeter. De Zorgstandaard beschrijft specifiek dat COPD-patiënten die in een medisch stabiele situatie verkeren, in staat zijn zelfstandig te leven, geen grote psychosociale en medische comorbiditeit hebben en geen complexe adaptatieproblemen hebben, een basaal programma kunnen volgen. Dit om de fysieke conditie te vergroten aangevuld met een algemeen educatieprogramma, gericht op medicatie en leefstijl. Dit soort programma's wordt door een beperkt aantal disciplines aangeboden en kan plaatsvinden in een daartoe goed georganiseerde eerstelijn ( of in een ziekenhuis of een algemeen revalidatiecentrum). Leefstijlinterventie Voor alle patiënten binnen de ketens van ELZHA geldt dat er in 2017 een leefstijlinterventie in groepsverband aangeboden, eventueel voorafgegaand door een consult bij de leefstijlcoach. Hierover volgt begin 2017 meer informatie via de ELZHA nieuwsbrief. Praktijkdocument Longzorg 2017 ELZHA_jan 2017 Pagina 41

Bijlage 1 Declaratie codes HIS: optioneel De declaratie van ketenzorgpatiënten gaat volledig via het KIS. Voor uw eigen administratie kan het mogelijk zijn om gebruik te maken van zogenaamde nultarieven. Deze kunnen gebruikt worden bij de afsluiting van het consult in het HIS en zijn zichtbaar in het verrichtingen overzicht van de praktijk. Indien u gebruik wilt maken van de nultarieven vindt u hieronder een voorstel van te hanteren coderingen. Voor het instellen van deze coderingen verwijzen we naar de gebruiksaanwijzing van uw HIS. De declaratiecodes die u voor COPD en Astma kunt gebruiken: XCOJC = ELZHA COPD jaarcontrole XCOVC = ELZHA COPD vervolgcontrole XCOEX = ELZHA COPD exacerbatie XCOSP = ELZHA COPD spirometrie XCOSR = ELZHA COPD stoppen met roken consult XCOST = ELZHA COPD stoppen met roken telefonisch consult XCOTC = ELZHA COPD telefonisch consult Praktijkdocument Longzorg 2017 ELZHA_jan 2017 Pagina 42

Bijlage 2 CCQ Vragenlijst en ACQ vragenlijst CCQ Vragenlijst Kruis het nummer aan dat het beste beschrijft hoe u zich de afgelopen week heeft gevoeld (slechts één antwoord per vraag) Hoe vaak voelde u zich de afgelopen week Nooit Zelden Af en toe Regelmatig Heel vaak Meestal Altijd 1. Kortademig in rust. 0 1 2 3 4 5 6 2. Kortademig gedurende lichamelijke inspanning. 3. Angstig / bezorgd voor de volgende benauwdheidaanval. 4. Neerslachtig vanwege uw ademhalingsproblemen. 0 1 2 3 4 5 6 0 1 2 3 4 5 6 0 1 2 3 4 5 6 In de afgelopen week, hoe vaak ( gemiddeld genomen) heeft u 5. Gehoest? 0 1 2 3 4 5 6 6. Slijm opgehoest? 0 1 2 3 4 5 6 In welke mate (gemiddeld genomen) voelde u zich in de afgelopen week beperkt door uw ademhalingsproblemen bij het uitvoeren van 7. Zware lichamelijke activiteiten (traplopen, sporten, haasten)? 8. Matige lichamelijke activiteiten (wandelen, huishoudelijk werk, boodschappen doen)? 0 1 2 3 4 5 6 0 1 2 3 4 5 6 9. Dagelijkse activiteiten (u zelf aankleden, wassen). 10. Sociale activiteiten (praten, omgaan met kinderen, vrienden of familie bezoeken)? 0 1 2 3 4 5 6 0 1 2 3 4 5 6 Praktijkdocument Longzorg 2017 ELZHA_jan 2017 Pagina 43

Toelichting bij de CCQ vragenlijst: De Clinical COPD Questionnaire (CCQ) is een korte gezondheidsvragenlijst voor patiënten met COPD, longemfyseem of chronische bronchitis. Het doel van de vragenlijst is het meten van de gezondheidstoestand van patiënten met luchtwegklachten als gevolg van deze ziekten. Door middel van het meten van deze gezondheidstoestand kan de huisarts of specialist maar ook de patiënt zelf meer inzicht krijgen in de ernst van de symptomen en beperkingen die door de ziekte veroorzaakt worden. Bovendien kan op deze manier het effect van de behandeling op deze symptomen en beperkingen worden gemeten. De vragenlijst is vooral bedoeld om behulpzaam te zijn bij het meten van de ziekte gerelateerde gezondheidstoestand van de patiënt. De vragenlijst is niet bedoeld om de diagnose te stellen of aannemelijker te maken. Voor het stellen van de diagnose is een bezoek aan huisarts of specialist noodzakelijk. Hierbij zal dan tevens de longfunctie worden gemeten. De CCQ vragenlijst meet de subjectieve gezondheidstoestand van de COPD patiënt: Daardoor: Meer inzicht in welbevinden patiënt. Effectmeting ten aanzien van de behandeling. Meer inzicht in verloop van de ziekte. Gebruiksinstructie Invullen voor consult. Rustige plek, de patiënt moet zélf de vragen beantwoorden. Alle 10 vragen beantwoorden. Per vraag is maar één antwoord mogelijk. Score moet worden gerelateerd aan de klachten van COPD. Score over toestand van de laatste week. Pas op voor het beïnvloeden van de patiënt. Er zijn 3 domeinen: (S) Symptomen vraag 1,2,5,6 (M) Mentaal vraag 3,4 (F) Functioneel vraag 7,8,9,10 Bepalen van de uitkomst: Tel van elk domein de punten op en deel dit door de hoeveelheid vragen van dit domein. Domeinscore: 0-1 Goed 1-2 Matig 2-3 Vraagt om interventie > 3 Slechte prognose Elk verschil van 0,4 of meer ten opzichte van de vorige keer, is klinisch relevant voor een eventuele interventie. Toelichting met betrekking tot de CCQ test kunt u vinden op www.ccq.nl Tevens wordt de CCQ uitkomst waarde gebruikt in de bepaling van de Ziektelast. Praktijkdocument Longzorg 2017 ELZHA_jan 2017 Pagina 44

ACQ scorelijst 7 1. Hoe vaak bent u per nacht gemiddeld wakker geworden door uw Astma in de afgelopen week? 2. Hoe ernstig waren uw astmaklachten bij het 's morgens wakker worden gemiddeld in de afgelopen week? 3. In welke mate mate werd u over het algemeen in de afgelopen week door uw astma beperkt bij uw activiteiten? 4. In welke mate heeft u zich over het algemeen kortademig gevoeld in de afgelopen week tengevolge van uw astma? 5. Hoe vaak had u in de afgelopen week over het algemeen een piepende ademhaling? 6. Hoe veel Puffs/inhalaties van een Kortwerkend luchtwegverwijdend middel (bijv. ventolin,bricanyl, salbutamol of airomir) heeft u op de meeste dagen genomen in de afgelopen week? 0. Nooit 1. Bijna nooit 2. Een paar keer 3. Verscheidene keren 4. Vaak 5. Heel vaak 6. Kon niet slapen vanwege astma 0. Geen klachten 1. Heel lichte klachten 2. Lichte klachten 3. Matige klachten 4. Vrij ernstige klachten 5. Ernstige klachten 6. heel ernstige klachten 0. Helemaal niet beperkt 1. Nauwelijks beperkt 2. Een beetje beperkt 3. Tamelijk beperkt 4. Erg beperkt 5. Heel erg beperkt 6. Volledig beperkt 0. Helemaal niet 1. Nauwelijks 2. Een beetje 3. Middelmatig 4. Vrij ernstig 5. Ernstig 6. Heel ernstig 0. Nooit 1. Zelden 2. Af en toe 3. Geregeld 4. Vaak 5. Meestal 6. Altijd 0. Geen 1. 1-2 puffs/inhalaties 2. 3-4 puffs/inhalaties 3. 5-8 puffs/inhalaties 4. 9-12 puffs/inhalaties 5. 13-16 puffs/inhalaties 6. meer dan 16 puffs/inhalaties Praktijkdocument Longzorg 2017 ELZHA_jan 2017 Pagina 45

(Als u niet zeker weet hoe u deze vraag moet beantwoorden, vraag dan a.u.b. om uitleg) º Vraag 7 wordt ingevuld door een lid van de medische staf. Alternatief: PEF of weglaten. 7. FEV1 voor luchtwegverwijding:.. º FEV1 voorspeld:.. FEV1% voorspeld:.. ( Vul de precieze waarden in op de stipplelijn en scoor het voorspelde FEV1% in de Volgende kolom) 0 > 95% voorspeld 1 95-90% 2 89-80% 3 79-70% 4 69-60% 5 59-50% 6 < 50% voorspeld Handleiding ACQ scorelijst (Astma Control Questionnaire) Auteur ACQ : Professor Elizabeth F. Juniper, Mail : juniper@qoltech.co.uk De Astma Controle Questionnaire (ACQ) is een korte vragenlijst die is ontwikkeld om de astmacontrole bij patenten met astma vast te stellen. De voorkeur gaat uit naar het gebruik van de ACQ6 Beschrijving en werking van het meetinstrument: De lijst bestaat uit zes (ACQ6) of zeven vragen (ACQ7). De vragen betreffen de ervaringen in de afgelopen 7 dagen. Toelichting: 5 items gaan over belangrijke symptomen bij astma, 1 item gaat over extra gebruik van kortwerkende luchtwegverwijders en 1 item gaat over de longfunctie namelijk de uitslag van de FEV1% van voorspeld van de geblazen pre-waarde. De ACQ6 De aangekruiste getallen van de vragen wordt opgeteld en door 6 gedeeld. De beste score is 0 en de slechtste score is 6. Interpretatie uitslag zie onder. ACQ7 In de ACQ7 is een extra vraag over longfunctie waardes toegevoegd. Berekening: de uitkomsten optellen en delen door 6 of 7(aantal items). Goede controle Gedeeltelijke controle Slechte controle ACQ < 0.75 0.75-1.5 > 1.50 Praktijkdocument Longzorg 2017 ELZHA_jan 2017 Pagina 46

Bij een score van >0.75 kan een reden zijn voor interventie. Heeft een patiënt wel symptomen, zoals het regelmatig aanwezig zijn van nachtelijke klachten of beperkt worden in het dagelijks leven door astmaklachten, dan is Astma dus niet onder controle en moet er actie worden genomen. Interventies kunnen medicamenteus zijn, noodzakelijk door bijvoorbeeld een aanwezige longaanval of juist niet medicamenteus: aandacht voor prikkels, goede inhalatietechniek, bewegen, stoppen met roken, nachtrust, vermoeidheid, kennis ziektebeeld, psychosociaal welbevinden, met patiënt bespreken wat moet anders om te voorkomen dat een patiënt weer een longaanval krijgt enz. Door een ACQ vrij kort na een longaanval af nemen, zit het nog vers in het geheugen van de patiënt en kunnen aandachtspunten makkelijker benoemd en opgeschreven worden. Het voordeel van de ACQ is dat de vinger vrij eenvoudig op de zere plek gelegd kan worden en zo te zien in welke domein (uitvoerend, nachtelijk, medicamenteus) er een probleem zit. Als de score van de patiënt met meer dan 0.5 toeneemt of afneemt tussen metingen, dan kan de verandering als klinisch relevant worden beschouwd, en dus een reden voor een eventuele verandering van de behandeling. Wanneer invullen? De ACQ wordt voorafgaand aan ieder consult afgenomen. Ook na een verandering van interventie (vb. medicatie wijziging) of na een longaanval. Aantal aanbevelingen voor een betrouwbaar resultaat: invullen tijdens of vlak voor het consult/bij een geoefende patiënt kan het ook thuis worden ingevuld rustige plek, de patiënt moet zelf de vragen beantwoorden alle vragen beantwoorden: antwoorden omcirkelen per vraag is maar een antwoord mogelijk score moet worden gerelateerd aan de klachten van Astma score over toestand van de laatste 7 dagen pas op voor het beïnvloeden van de patiënt Praktijkdocument Longzorg 2017 ELZHA_jan 2017 Pagina 47

Bijlage 3 MRC scorelijst Bent u wel eens kortademig? En zo ja, welke van de onderstaande uitspraken is voor u het meest van toepassing Ik heb geen last van kortademigheid 0 Ik word alleen kortademig bij zware inspanning 1 Ik word alleen kortademig als ik me moet haasten op vlak terrein of tegen een lichte helling oploop Door mijn kortademigheid loop ik op vlak terrein langzamer dan andere mensen van mijn leeftijd, of moet ik stoppen om op adem te komen als ik mijn eigen tempo loop Na ongeveer 100 meter lopen op vlak terrein of na een paar minuten lopen op vlak terrein moet ik stoppen i.v.m. kortademigheid Ik ben te kortademig om het huis uit te gaan, of ik ben kortademig tijdens het aan- of uitkleden 2 3 4 5 Toelichting: De MRC dyspnoe scorelijst is een praktische en gevalideerde lijst om de mate van benauwdheid zoals een COPD- patiënt die zelf ervaart te scoren. De lijst bestaat uit 5 items waarin de patiënt zijn eigen niveau van beperkingen kan aangeven. MRC tijdens het consult invullen. MRC is opgebouwd: Vraag waarop de patiënt 1 van de mogelijke antwoorden kan geven Invulinstructie: Bent u wel eens kortademig? En zo ja, welke van de onderstaande uitspraken is voor u het meest van toepassing? Praktijkdocument Longzorg 2017 ELZHA_jan 2017 Pagina 48

Bijlage 4 Aktieplan Astma MIJN ASTMA: ALS HET SLECHTER GAAT HERKEN EN AKTIEPLAN Vraag 1. HOE HERKENT U dat het slechter gaat? 2. WAT DOET U DAN? Antwoord Zo begint het bij mij: - Verkoudheid - Meer hoesten of slijm - Kortademiger -.. -.. Ik pas mijn inhalatiemedicijnen aan:.... 3. ALS DIT HELPT. Ik kan bellen naar. Blijf ik dit doen totdat ik me weer beter voel, in ieder geval nog gedurende.. dagen 4. WAT ALS DIT NIET HELPT? Ik neem binnen dagen contact op met mijn huisarts tel:.. Bij acute benauwdheid bel ik met:.. Praktijkdocument Longzorg 2017 ELZHA_jan 2017 Pagina 49

COPD ALS HET SLECHTER GAAT HERKEN EN AKTIEPLAN longaanval COPD Vraag Antwoord 1. HOE HERKENT U dat het slechter gaat? Zo begint het bij mij:...... 2. WAT DOET U DAN? Ik neem dezelfde dag en de dag erna extra inhalatiemedicijnen, nl:.. en/of:.. 3. ALS DIT HELPT. blijf ik dit doen totdat ik me weer beter voel, in ieder geval gedurende.. dagen 4. WAT ALS DIT NIET HELPT? Ik neem binnen dagen contact op met een hulpverlener, tel:.. Ik bespreek het met of zoek hulp bij Praktijkdocument Longzorg 2017 ELZHA_jan 2017 Pagina 50

Bijlage 5 Spirometrie Indicatie voor spirometrie - Recidiverende luchtwegklachten. Verdenking astma. Roken en luchtwegklachten klachten >40 jaar. Frequente bronchitis. Monitoren effect behandeling Astma Monitoren luchtwegobstructie bij COPD. Contra-indicatie : Doorgemaakt myocard infarct minder dan een maand voorafgaand aan het onderzoek Een buik- of oogoperatie minder dan 6 weken voorafgaand aan het onderzoek Relatieve contra-indicatie: Pijn op de borst of in de buikstreek Pijn in of aan de mond of gezicht die door het mondstuk verergeren. Normaalwaarde afhankelijk van: Lengte Leeftijd Geslacht Afkomst Uitvoer en beoordeling (Bron: CAHAG) Gebruik dit protocol om een spirometrie bij een patiënt uit te voeren om: de diagnose astma of COPD te stellen of om deze diagnose(s) minder waarschijnlijk te maken; de longfunctie te controleren bij patiënten met astma of COPD volgens controleschema, zie achtergrondinformatie. Doel U voert de longfunctiemeting met de spirometer op de juiste wijze uit. De uitslagen van de spirometrie helpen: de huisarts om de diagnose astma of COPD te stellen en de ernst ervan bepalen; de POH om de longfunctie bij patiënten te vergelijken met vorige metingen. Achtergrondinformatie Diagnose longfunctie De diagnostische spirometrie bestaat altijd uit twee metingen: vóór en ná luchtwegverwijding. Voor beide tests zijn steeds minstens drie goede blaaspogingen ( geforceerde manoeuvres ) nodig. Men noemt deze metingen ook wel pre-bronchodilatatoire test en postbronchodilatatoire test (pre-bd en post-bd). Praktijkdocument Longzorg 2017 ELZHA_jan 2017 Pagina 51

Controle longfunctie In de monitoring fase van astma en COPD wordt gestandaardiseerde bronchusverwijding bij spirometrie niet aanbevolen, behalve bij gedeeltelijke of slechte astmacontrole. In deze fase wordt spirometrie verricht met behoud van de eigen luchtwegmedicatie van de patiënt. Herkomst patiënt Iemand valt qua etniciteit in een bepaalde categorie als hij/zij zelf uit dit land/deze regio komt en beide ouders ook. Hetzelfde geldt voor bevolkingsgroepen binnen een andere populatie (bijvoorbeeld African-Americans in de VS). Kaukasisch: Europa, Israël, Australië, VS, Canada, Brazilie, Chili, Mexico, Uruguay, Venezuela, Algerije en Tunesië. African American: Afrika en daarnaast alle African Americans in andere landen. Noord-oost Aziatisch: Korea en China noord (ten noorden van de Huai Rivier en het Qinling Gebergte). Zuid-oost Aziatisch: Thailand, Taiwan en China ten zuiden van de Huai Rivier en het Qinling Gebergte). Gemengd/anders: Alle overige landen en iedereen met ouders die oorspronkelijk in twee andere categorieën vallen. Randvoorwaarden Zorg voor voldoende kennis en kunde (bijvoorbeeld een CASPIR-cursus als basis en door regelmatig CASPIR Module 6 en/of CASPIR ONLINE te volgen) Zorg voor de laatste update van de spiro-software Zorg dat de spirometer goed is ingesteld, controleer dit Zorg dat de spirometer regelmatig geijkt wordt (zie de eisen, www.cahag.nl) Benodigdheden Meetlat Spirometer Neusklem Mondstuk Praktijkdocument Longzorg 2017 ELZHA_jan 2017 Pagina 52

Bij diagnostische test: luchtwegverwijders; dosisaerosol en voorzetkamer (ventolin/salbutamol, atrovent/ipratropium) Registratiemateriaal (bijvoorbeeld beoordelingsformulier ROER) 1. Voorbereiding U: pvk/poh Zorg dat de spirometer, de mondstukken en de luchtwegverwijders klaar liggen. Gebruik het Beoordelingsformulier Spirometrie om de beoordeling en de uitslagen te noteren of noteer deze informatie direct in het HIS (als dit niet automatisch wordt ingelezen). Geef de patiënt informatie over het doel van de spirometrie. Registreer leeftijd, geslacht, lichaamslengte (opgave patiënt nameten, tenzij dit in de laatste vijf jaar al eens verricht is!) en herkomst (bijvoorbeeld Kaukasisch) van de patiënt. NB: kinderen altijd meten! Vraag zo nodig (alleen bij een diagnostische longfunctie) wanneer de patiënt de laatste inhalatie van een luchtwegverwijder heeft gehad* en vraag naar recente klachtenepisoden/exacerbaties die kunnen wijzen op een tijdelijk verlaagde longfunctie. Laat de patiënt eventuele strakke kleding losmaken/uittrekken, en een slecht passend gebit uit de mond nemen. Instrueer de patiënt hoe hij de test moet uitvoeren en demonstreer de test: o mondstuk met lippen en tanden omsluiten; o rechtop zittend (of staande test uitvoeren; o blaasopening niet met de tong afsluiten; o maximale inspiratie; o vervolgens een snelle, krachtige, vloeiende en volledige expiratie van minimaal 6 seconden; o ten slotte een snelle, krachtige en volledige inspiratie; o hoesten proberen te vermijden met name tijdens de eerste seconden; o let op handhaving rechte houding. Samengevat: 1. rustig in- en uitademen; 2. zo diep mogelijk inademen; 3. hard uitblazen; 4. helemaal leeg blazen; 5. weer diep inademen. * De patiënt mag 8 uur van tevoren geen kortwerkende en 12 uur van tevoren geen langwerkende luchtwegverwijders hebben gebruikt. Is dat wel het geval, stel de spirometrie dan uit. NB: alleen bij diagnostische spirometrie. Overweeg ook uitstel van de test als de patiënt in het afgelopen uur gerookt heeft. Praktijkdocument Longzorg 2017 ELZHA_jan 2017 Pagina 53

2. Uitvoering Vraag de patiënt om rechtop te zitten, breng een neusklem aan en laat hem het mondstuk in de mond nemen. Laat een volledige geforceerde ademmanoeuvre uitvoeren: o eerst maximale inspiratie (niet langer dan 1 sec. vasthouden); o vervolgens een snelle, krachtige, vloeiende en volledige expiratie; o wanneer de spirometer inspiratie registreert kunt u eventueel een snelle, krachtige en volledige inspiratie vragen (dit is niet strikt noodzakelijk voor de beoordeling van de testuitvoering of voor de diagnostische beoordeling). Observeer de patiënt tijdens de manoeuvre op de volgende punten: o mondstuk tussen tanden en lippen; o geen luchtlekkage langs het mondstuk; o rechtop blijven zitten; o voldoende inspanning/inzet om volledig uit- en in te ademen. 3. Controle van elke uitgevoerde ademmanoeuvre: accepteerbaarheid Beoordeel de geforceerde expiratie aan de hand van de flowvolume- en de volumetijdcurves: Flowvolumecurve: Start van de curve: piekstroom bereikt met scherpe, enkele piek na een snelle stijging 7 In het verloop van de curve geen aanwijzingen voor: o hoesten of aarzeling, zeker niet in de eerste seconde; o valsalva manoeuvre (dichtslaan van de stemspleet); o luchtlekkage; o extra inademing; o obstructie van het mondstuk (bijvoorbeeld door de tong). Einde van de curve: geen vroege afbreking van de flowvolumecurve. U: pvk/poh U: pvk/poh Volumetijdcurve: Expiratieduur > 6 seconden. Een kortere expiratieduur is acceptabel als er ten minste 1 seconde geen volumeverandering 8 meer optreedt ( plateau ) of de patiënt werkelijk niet langer kan doorblazen. 7 ERS/ATS-richtlijn: volume na terug-extrapolatie <5% van de FVC of <0,15 liter (Miller MR et al., 2005) 8 Volumeverandering < 0,025 liter (Miller MR et al., 2005) Praktijkdocument Longzorg 2017 ELZHA_jan 2017 Pagina 54

4. Herhaling van de ademmanoeuvre: herhaalbaarheid Herhaal de geforceerde ademmanoeuvre tot u drie acceptabele manoeuvres (uit maximaal acht pogingen) heeft. Voor een herhaalbare meting mogen de twee hoogste FEV1-waarden en de twee hoogste FVC-waarden onderling niet meer dan 0,15 liter (150 ml) verschillen. 5. Meetresultaten opslaan De hoogste FVC en de hoogste FEV1 uit de drie geaccepteerde manoeuvres vormen het testresultaat. Deze twee waarden hoeven niet uit dezelfde manoeuvre te komen. De beste van de drie verkregen flowvolumecurven is de curve waarvan de som van de FVC en FEV1 het hoogste is; eventuele andere longfunctiewaarden (bijvoorbeeld de FEF50) leest u af uit de blaasmanoeuvre die bij deze curve hoort. Sla de twee hoogste waarden en de beste flowvolumecurve op. 6. Meting na luchtwegverwijding voor een diagnostische spirometrie Geef een luchtwegverwijder via een dosisaerosol mét voorzetkamer in vier afzonderlijke pufs (salbutamol 100 microg) met een interval 30 seconden. Wacht 15 minuten bij inhalatie van salbutamol. Herhaal de punten 3 t/m 5 uit dit protocol 7. Controle/evaluatie Evalueer de uitvoering van de longfunctie met de patiënt. Vertel bij een diagnostische test dat de huisarts in het scharnierconsult de uitslag meedeelt. Bij een test in de monitoring fase: vergelijk de longfunctie met vorige metingen en vertel de patiënt de verschillen. Verwerk de gegevens in de HIS en/of KIS. U: pvk/poh U: pvk/poh U: pvk/poh U: pvk/poh of huisarts Let op uitvoeringsfouten Niet volledig ingeademd. Langzame start. Te vroeg gestopt (abrupt einde). Hoesten. Extra inademing. Tong ervoor / karton fijn gebeten. Verkeerde houding Lengte bepalen Etniciteit niet ingevoerd Praktijkdocument Longzorg 2017 ELZHA_jan 2017 Pagina 55

1. Interpretatie van de curve Let op correcte blaastechniek. Interpretatie van de vorm. Kengetallen. Reacties op farmaca. 2. Berekening van reversibiliteit FEV1post (in liters) FEV1pre (in liters) x 100% =.% Beoordeling volgens ROER (restrictie, obstructie, ernst, reversibiliteit) FVC : Is er vermoeden op restrictie? een FVC < 5e ( < - 1.64) percentiel kan wijzen op een restrictieve longaandoening (in 1 e lijn vaak een technische fout). FER : Is er obstructie? afkappunt FER z-score -1.64 FEV1 : Ernst van obstructie reversibiliteit: toename FEV1 ten opzichte van de waarde voor bronchusverwijding met 12% en 200 ml 3. Conclusie Een post bronchodilatoire FEV1/FVC ratio<-1.64 wijst op COPD, (NB: de anamnese moet er wel bijpassen) Herhaal de spirometrie na 3-6 weken bij licht verlaagde post bronchodilatoire waarden van de Tiffeneau of van de FEV1 en bij twijfel tussen astma of COPD. Ernst obstructie FEV1 / FVC FEV1 % GOLD I z-score < -1.64 > 80% GOLD II z-score < -1.64 > 50% en < 80% GOLD III z-score < -1.64 > 30% en < 50% GOLD IV z-score < -1.64 < 30% Tot slot Houd het simpel. Met slechts een paar parameters (FEV1, FVC, FEV1/FVC en de in- en expiratoire curve) kom je al een heel eind. Door jezelf te dwingen systematisch de stappen van het interpretatieschema na te lopen (ROER-formulier), kan de beoordeling van de spirometrie opeens overzichtelijk worden. Om de kwaliteit van het uitvoeren en beoordelen van spirometrie door de praktijk te waarborgen adviseert ELZHA een cursus spirometrie te volgen, zoals de CASPIR. Deze door de CAHAG gesuperviseerde cursus (CASPIR) zorgt dat de kwaliteit van uitvoering en beoordeling van spirometrie goed is, als men het examen met goed gevolg aflegt. Als alternatief blijft het mogelijk de spirometrie uit te besteden aan longfunctielab (SHL) door ELZHA gecontracteerd. Praktijkdocument Longzorg 2017 ELZHA_jan 2017 Pagina 56

Bijlage 6 Richtlijn bij vermoeden dubbeldiagnose Indien vermoeden dubbeldiagnose COPD/astma of twijfel tussen beide aandoeningen bij aanwijzingen voor allergische oorzaak: Patiënt 3 maanden proefbehandeling ICS geven. Als bij longfunctietest (LF) hierna de waarden normaal zijn: astma. Als klachten duidelijk zijn verminderd maar LF blijft onder normaalwaarden: dubbeldiagnose COPD/astma. Bij diagnose astma: uitleg ziektebeeld, manier waarop de patiënt met zijn aandoening omgaat, inhalatie instructie, behandeldoelen, griepvaccinatie) Patiënten met astma én COPD (ook wel astma en COPD overlapsyndroom, ACOS genoemd) worden medicamenteus behandeld volgens de NHG-Standaard Astma bij volwassenen en niet-medicamenteus (bijvoorbeeld over leefstijladviezen) volgens de NHG-Standaard COPD 2015. Coderen dubbeldiagnose astma of COPD ICPC R95 of R96 Dr. Ivo Smeele, kaderhuisarts astma/copd, Eindhoven en Dr. Roeland Geijer, huisarts, staflid NHG, Utrecht. In de NHG-Standaard COPD (2007) is de diagnose astma met persisterende obstructie vervangen door de dubbeldiagnose COPD én astma. In de praktijk rijst dan de vraag welke ICPC- codering wordt toegekend bij patiënten met kenmerken van beide aandoeningen. Door auteurs van de NHG-Standaarden Astma en COPD wordt een voorstel gedaan wanneer gekozen wordt voor ICPC- code astma (R 96) en wanneer voor ICPC- code COPD (R 95) en hoe de episode genoemd kan worden "mengbeeld astma COPD" Uitgangspunt is een patiënt: ouder dan 40 jaar met hoesten, dyspnoe en/of piepen, én met reversibiliteit (toename FEV1 ten opzichte van de waarde voor bronchusverwijding met > 12% (of bij een kleiner longvolume > 200 ml)*, én met een herhaalde postbronchodilatoire obstructieve longfunctie (FEV1/FVC < 0.7). Uitgaande van een patiënt die voldoet aan de bovenstaande criteria zijn er twee mogelijkheden: 1. ICPC R96 (astma) en het aanmaken van een episode astma en COPD-component bij: astma of allergische rhinitis in de voorgeschiedenis of bij een positieve test op inhalatieallergenen, of het ontbreken van relevante rookhistorie (> 20 jaar roken of > 15 pakjaren). Overwegingen daarbij zijn dat de irreversibele obstructie mogelijk wordt verklaard door onderrapportage of non-compliance van de patiënt dan wel onderdiagnostiek of onderbehandeling door de arts. De kern van de persisterende obstructie is echter de inflammatie, welke voortschrijdt en onvoldoende behandeld is. Vergeet echter niet dat bij sommige patiënten met ernstig astma ook bij maximale optimale behandeling ook irreversibele obstructie kan optreden! 2. ICPC R95 (COPD) en aanmaken van een episode 'COPD en astmacomponent' bij een relevante rookhistorie (> 20 jaar roken of > 15 pakjaren). De astmacomponent wordt eventueel ondersteund door de aanwezigheid van astma en allergische rhinitis in de voorgeschiedenis en/of door een positieve test op inhalatieallergenen. Overwegingen Praktijkdocument Longzorg 2017 ELZHA_jan 2017 Pagina 57

hierbij zijn dat de irreversibele persisterende obstructie vooral wordt verklaard door de relevante rookhistorie (waar- voor een arbitrair afkappunt is gekozen van > 20 jaar roken of > 15 pakjaren), hetgeen het meest aansluit bij het pathofysiologisch profiel van COPD. Het beleid dient dan gericht te zijn op de aanpak van dit ziektebeeld. Daarnaast is behandeling met ICS bij een rokende astmapatiënt minder effectief en dient de behandeling zich primair te richten op stoppen met roken. Het verdient wel aanbeveling na verloop van tijd bij de boven beschreven patiënten met ICPC-code COPD en de episode omschrijving 'COPD en astmacomponent' die gestopt zijn met roken, de ICPC-code en de episode aan te passen in respectievelijk ICPC-code astma en episode 'astma met COPD-component' omdat bij hen de focus verschuift van stoppen met roken naar behandeling met ICS. Conclusie voor de praktijk: Bij de dubbeldiagnose COPD en astma wordt gekozen voor die ICPC-code die het meest recht doet aan het pathofysiologisch profiel. Bij een relevante rookhistorie wordt gekozen voor ICPC- code R95 (COPD), bij het ontbreken daarvan en de aanwezigheid van een astmavoorgeschiedenis (of allergie) voor ICPC-code R96 (astma). Een toename van de FEV1 > 12 % van uitgangswaarde (of > 200 ml) kan bij een beperkt aantal patiënten met meer ernstig COPD ook voorkomen als gevolg van een vermindering van de hyperinflatie. Dit dient onderscheiden te worden van een astmacomponent. Bron: CAHAG bulletin nr.1 2009 Praktijkdocument Longzorg 2017 ELZHA_jan 2017 Pagina 58

Bijlage 7 Exacerbatie Exacerbaties van COPD kunnen worden uitgelokt door virale en bacteriële luchtweginfecties (50% tot 70%) en omgevingsfactoren zoals blootstelling aan fijnstof (10%). Bij circa 30% van de exacerbaties blijft de oorzaak echter onbekend. Allergische prikkels spelen bij exacerbaties van COPD meestal geen rol van betekenis. Nieuwe exacerbatie Onder een exacerbatie wordt verstaan een verergering van de klachten (dyspneu, hoesten, sputum) waarvoor een orale corticosteroïdkuur (al dan niet gecombineerd met antibiotica) wordt gegeven. Registreer een nieuwe exacerbatie indien de patiënt zich voor de eerste keer meldt met de huidige exacerbatie. Deze is in het HIS te registreren door de lab waarde nieuwe exacerbatie COPD/ASTMA in te vullen. Criteria ernstige exacerbatie - (een toename van de) dyspneu in rust; - moeite met uitspreken van een hele zin; - niet plat kunnen liggen; - ademhalingsfrequentie > 30/min; (bij zeer ernstige exacerbaties neemt de ademfrequentie weer af!) - hartslag > 120/min; - gebruik van hulpademhalingsspieren. Exacerbatieplan Na een exacerbatie is het van belang dat de POH met de patiënt een plan maakt om exacerbaties te voorkomen en vroeg te signaleren. Het longfonds heeft hiervoor een exacerbatieplan ontwikkeld. Voorbeeld van een eenvoudig exacerbatieplan: zie bijlage 5 (herken en actieplan longaanval copd en astma). Ook kan gebruik worden gemaakt van het COPD actieplan van het longfonds (klik hier): Praktijkdocument Longzorg 2017 ELZHA_jan 2017 Pagina 59

Bijlage 8 Tools ter bevordering zelfmanagement Historie Patiënt Coach Eerste versie De basis voor het zelfmanagementprogramma Living Well with COPD is gelegd in 1996 door zorgverleners van het Montreal Chest Institute van de McGill University in Montreal, Canada. Hun motivatie was om -net als bij astma - meer structuur aan te brengen in de zorg voor mensen met COPD. De eerste versie van het programma kwam tot stand na uitgebreid literatuuronderzoek en gesprekken met zorgverleners en met mensen met COPD. Onderzoekers testten deze versie in een groot experiment. Die waren zeer positief: vermindering van het aantal ziekenhuisopnames en eerstehulpbezoeken; verbetering in de ervaren kwaliteit van leven van de deelnemende patiënten. Nederlandse versie Onderzoekers van het Universitair Medisch Centrum St. Radboud in Nijmegen haalden Living Well with COPD in 2004 naar Nederland. Zij vertaalden het programma, pasten het aan en bestudeerden de effecten in een experiment met 15 huisartspraktijken in de regio Nijmegen. De bemoedigende resultaten leidden tot een vernieuwde versie van het programma. Ook leverde het onderzoek informatie op over hoe het programma het beste in de huisartsenpraktijk kan worden toegepast. Heden In 2009 werd Living Well with COPD als vast onderdeel van de afgesproken COPD-zorg (regionaal zorgprogramma) aangeboden aan een deel van de patiënten met COPD in de regio Arnhem. Dit leidde tot veel enthousiasme onder patiënten en zorgverleners, maar ook tot adviezen voor verdere verbetering. De meest recente versie van het programma (versie 2011) is inmiddels gebaseerd op 15 jaar ervaring. Het Living Well with COPD programma in zijn huidige vorm sluit aan bij de in 2010 verschenen Zorgstandaard COPD. Praktijkdocument Longzorg 2017 ELZHA_jan 2017 Pagina 60

www.patientcoach.nl (voorbeeld van digitale tool bij zelfmanagement/individueel Zorgplan) Praktijkdocument Longzorg 2017 ELZHA_jan 2017 Pagina 61