Richtlijn Behandeling van astma bij kinderen

Richtlijnen Richtlijn Behandeling van astma bij kinderen 3 controversiële behandelopties Bart L. Rottier, Hettie M. Janssens, Johan C. de Jongste, Marianne L. Brouwer, Elianne J.L.E Vrijlandt en Nicole Boluyt Gerelateerde artikelen: Ned Tijdschr Geneeskd. 2012;156:A4379 en A4595 In het kader van evidencebased richtlijnontwikkeling door de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde zijn de 3 belangrijkste controversen in de astmabehandeling bij kinderen door middel van systematisch literatuuronderzoek uitgezocht en beoordeeld op kwaliteit van bewijs volgens GRADE ( Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation ). Ondanks een lage kwaliteit van het bewijs heeft deze methode toch geleid tot duidelijke, zij het zwakke, aanbevelingen, waarbij de overwegingen die daarbij een rol spelen duidelijk zijn gemaakt. Bij jonge kinderen met ernstig en/of frequent piepen wordt in eerste instantie een onderhoudsbehandeling met een inhalatiecorticosteroïd (ICS) geadviseerd. Bij een slechte inhalatietechniek kan als alternatief voor ICS een leukotrieenreceptorantagonist (LTRA) gegeven worden. Inhalatiecorticosteroïden met extrafijne deeltjes worden niet specifiek als eerste keus geadviseerd bij jonge kinderen. Wanneer de astmacontrole ondanks gebruik van ICS onvoldoende is, wordt geadviseerd om de dosis ICS te verdubbelen, nadat ongunstige omgevingsfactoren zijn uitgesloten. Bij opnieuw onvoldoende effect wordt een combinatiepreparaat (ICS + langwerkende luchtwegverwijder) bij kinderen > 4-6 jaar voorgeschreven. Beatrix Kinderziekenhuis/Universitair Medisch Centrum Groningen, afd. Kinderlongziekten en kinderallergologie, Groningen. Drs. B.L. Rottier en dr. E.J.L.E Vrijlandt, kinderartsen-pulmonologen. Sophia Kinderziekenhuis/Erasmus MC, afd. Kinderlongziekten, Rotterdam. Dr. H.M. Janssens en prof.dr. J.C. de Jongste, kinderartsen-pulmonologen. Canisius Wilhelmina Ziekenhuis, afdeling Kindergeneeskunde, Nijmegen. Drs. M.L. Brouwer, kinderarts-pulmonoloog. Emma Kinderziekenhuis/Academisch Medisch Centrum, Amsterdam. Dr. N. Boluyt, kinderarts. Contactpersoon: drs. B.L. Rottier (b.l.rottier@umcg.nl). Voor de behandeling van astma bij kinderen bestaan een aantal nationale en internationale richtlijnen, waarin soms verschillende aanbevelingen worden gedaan. Bij intermitterende, milde symptomen van astma wordt alleen zo nodig toediening van kortwerkende β-agonisten geadviseerd (stap 1). Wanneer de symptomen van astma hiermee onvoldoende onder controle zijn, wordt onderhoudsbehandeling met inhalatiecorticosteroïden (ICS) gestart (stap 2). Voor beide stappen is de effectiviteit (en veiligheid) in voldoende mate aangetoond en hierover bestaat er geen controverse. De Sectie Kinderlongziekten (SKL) van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) heeft in 2007 een consensusrichtlijn uitgebracht. Over een aantal aanbevelingen was veel discussie. Voor stap 2 werd in de richtlijn een voorkeur uitgesproken voor kleinedeeltjes- ICS boven andere ICS bij kinderen jonger dan 6 jaar, op basis van klinische data bij volwassenen, longdepositiestudies bij kinderen, in-vitromodelstudies en fysische wetmatigheden. Ook was de positie van de leukotrieenreceptorantagonist (LTRA) als monotherapie bij jonge kinderen (< 6 jaar) in stap 2 controversieel. De meeste discussie, zowel internationaal als binnen de SKL, betrof stap 3: het ophogen van de dosis ICS bij onvoldoende astmacontrole met een normale dosis ICS, toevoegen van een langwerkende luchtwegverwijder, of toevoegen van een LTRA. Verscheidene internationale richtlijnen adviseren bij kinderen vanaf 5 jaar als eerste keus het toevoegen van NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A4389 1

een langwerkende luchtwegverwijder aan een normale dosis ICS. In het kader van evidencebased richtlijnontwikkeling door de NVK is nadien de literatuur over enkele controversen in de astmabehandeling bij kinderen systematisch uitgezocht. In dit artikel bespreken wij het proces van de totstandkoming van de Richtlijn Behandeling van astma bij kinderen; 4 controversiële vragen. Het antwoord op 1 vraag is eerder in dit tijdschrift beschreven; dit artikel beschrijft de overige 3 vragen. De aanbevelingen gelden voor huisartsen en kinderartsen in algemene en academische ziekenhuizen. De volledige tekst is te vinden op de website van de NVK (http://www.nvk.nl/kwaliteit/richtlijnenenindicatoren/ Richtlijnen/BehandelingvanAstma.aspx). 1 TABEL 1 Vooraf gedefinieerde relevante uitkomstmaten voor het beoordelen van onderzoek naar de behandeling van kinderen met astma, in afnemende mate van belangrijkheid. uitkomstmaat 1 percentage symptoomvrije dagen 2 ernstige astma-exacerbaties (ziekenhuisopnames, bezoek aan de Eerste Hulp en/of prednisonkuren) 3 kwaliteit van leven 4 bijwerkingen 5 longfunctie (FEV 1 en MEF 75-25) 6 luchtwegontsteking (fractie stikstofmonoxide in de uitademingslucht (FeNO)) 7 kosten FEV1 = geforceerd expiratoir volume in 1 s; MEF = maximale expiratoire flow op 75-25% van de vitale capaciteit. Totstandkoming De richtlijn is opgesteld door een kernwerkgroep van een kinderarts-pulmonoloog en epidemiologen van het Dutch Cochrane Centre. De klankbordgroep werd gevormd door de SKL, en bestond uit kinderartsen-pulmonologen en algemeen kinderartsen uit alle academische en een groot aantal algemene ziekenhuizen in Nederland. Bij alle leden van de SKL werd nagegaan wat de 3 meest controversiële aanbevelingen uit de consensusrichtlijn waren betreffende astmabehandeling bij kinderen. Deze controversen werden vervolgens omgezet in vragen die aanleiding waren voor systematisch literatuuronderzoek. De kernwerkgroep formuleerde vooraf de belangrijkste uitkomstmaten voor onderzoek. Deze staan weergegeven in tabel 1. De systematische literatuuroverzichten voor de 3 vragen werden door het Dutch Cochrane Centre gemaakt in samenwerking met de kernwerkgroep. Om de methodologische kwaliteit van de studies te beoordelen werd gebruikgemaakt van de nieuwe, ook door het CBO geadopteerde, GRADE( Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation )-methode. Voor een uitgebreide beschrijving van GRADE verwijzen we naar het Cochrane-rapport (te vinden op www.nvk.nl) en het artikel over de GRADE-methode in dit tijdschrift. Met de SKL werden de aanbevelingen voor de praktijk geformuleerd, gebaseerd op het literatuuronderzoek en overige overwegingen. Omdat de 3 uitgangsvragen niet de gehele behandeling van astma beslaan, maar het wel de wens was om zo helder en specifiek mogelijke aanbevelingen voor de praktijk te geven, berusten de aanbevelingen deels op bewijs uit de literatuur en deels op consensus. De conceptrichtlijn werd na een commentaarronde in de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) aangepast en daarna geaccordeerd door het bestuur van de NVK. Commentaar op de conceptversie van de richtlijn is aangeleverd door vertegenwoordigers van de Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland, het Nederlands Huisartsen Genootschap en de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose. Hieronder volgt een samenvatting van de literatuur, een vergelijking van de aanbevelingen van de richtlijn uit 2007 met de richtlijn uit 2011, zoals ook weergegeven in tabel 2, en de overige overwegingen en de aanbevelingen die voortvloeiden uit de antwoorden op de 3 uitgangsvragen (tabel 3). Hieruit blijkt dat de aanbevelingen uit 2007 werden aangepast na het toepassen van de GRADE-methodologie, vooral door het expliciteren van overige overwegingen om tot een aanbeveling te komen. Daarnaast konden enkele nieuwe studies worden beoordeeld. LTRA of ICS De 1e controverse betrof de volgende vraag: zijn LTRA effectiever en veiliger dan ICS bij jonge kinderen met recidiverend piepen door virale luchtweginfecties? Hoewel het bekend is dat LTRA bij oudere kinderen (> 6 jaar) met astma minder effectief zijn dan inhalatiecorticosteroïden, zou bij jonge kinderen met piepen op basis van al dan niet virale luchtweginfecties er mogelijk wel een voordeel zijn van LTRA vergeleken met ICS. Inmiddels is duidelijk dat virale luchtweginfecties de uitlokkende factor zijn bij 90% van de kinderen met piepen. Er werden 2 gerandomiseerde klinische trials (RCT s) gevonden waar budesonide werd vergeleken met de LTRA montelukast bij jonge kinderen met recidiverend piepen. Het aantal symptoomvrije dagen en het aantal ziekenhuisopnames verschilde niet significant tussen de 2 groepen, hoewel de aantallen te klein zijn voor definitieve uitspraken. Ook werden er geen significante verschillen gevonden in het aantal orale glucocorticoïdkuren, groei, kwaliteit van leven en bijwerkingen. In 1 studie hadden kinderen in de budesonidegroep 24,5% minder exacerbaties waarvoor additionele astmamedicatie nodig was dan in de LTRA-groep: 1,23 2 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A4389

versus 1,63 (p = 0,034) per persoon per jaar. De conclusie is dat LTRA niet aangetoond effectiever of veiliger zijn dan ICS bij jonge kinderen met recidiverend piepen. Extrafijne of normale deeltjes De 2e controverse betrof de vraag of ICS met extrafijne deeltjes effectiever en veiliger zijn dan ICS met normale deeltjes bij jonge kinderen met astma. De extrafijne deeltjes zouden vooral bij jonge kinderen (< 6 jaar) een betere depositie in de perifere luchtwegen geven, waardoor de helft van de gebruikelijke dosering volstaat. Er werden 7 gerandomiseerde studies gevonden: 2 met extrafijn beclometason dipropionaat en 5 met ciclesonide. Ciclesonide is geregistreerd vanaf 12 jaar, wordt eenmaal daags gedoseerd en is een prodrug, die ter plaatse in het longweefsel wordt geactiveerd. Hierdoor zou er minder kans op bijwerkingen zijn. Klinische studies naar de effectiviteit en veiligheid van beclometason dipropionaat bij jonge kinderen ontbreken. De beschikbare studies werden uitgevoerd bij kinderen ouder dan 5 jaar en vinden geen significante of klinische relevante verschillen tussen beclometason dipropionaat en fluticason. De studies naar de effectiviteit en bijwerkingen van ciclesonide zijn non-inferiority -studies met een surrogaat uitkomstmaat, namelijk het geforceerd expiratoir volume in 1 s (FEV1). Non-inferiority werd in al deze studies aangetoond ten opzichte van budesonide en fluticason. Bijwerkingen, zoals orofaryngeale candidiasis en heesheid, werden niet minder vaak gezien met ciclesonide. Systemische bijwerkingen werden onderzocht aan de hand van een surrogaatmarker: cortisoluitscheiding in 24 uursurine. Voor een effect op de lengtegroei was de follow-upduur van 12 weken te kort. De conclusie is dat bij de behandeling van astma bij jonge kinderen ICS met extrafijne deeltjes niet bewezen effectiever of veiliger is dan behandeling met andere ICS. Klachten ondanks ICS-gebruik De vraag die als 3e controverse opleverde, was: wat is bij kinderen met astma die ondanks het gebruik van ICS nog klachten hebben de meest effectieve en veilige behandeling? Er werden 7 RCT s gevonden, waarvan 5 studies zijn samengevat in een Cochrane-review. De kinderen werden gerandomiseerd tussen ofwel verdubbelen van de ICSdosering ofwel het toevoegen van een langwerkende luchtwegverwijder aan ICS. Slechts 1 studie keek ook naar het effect van toevoegen van een LTRA aan ICS. De Cochrane-review laat zien dat voor de relevante uitkomsten de resultaten voor de groep die ICS met een langwerkende luchtwegverwijder gebruikten (in de teller van het relatieve risico (RR)) versus de dubbel-ics-groep (de noemer) niet significant verschillend zijn: voor exacerbaties waarvoor orale glucocorticoïdkuren nodig waren, was het RR: 1,5 (95%-BI: 0,65-3,48) en voor ziekenhuisopnames was het RR: 2,21 (95%-BI: 0,74-6,64). Groei was significant beter in de langwerkende-luchtwegverwijder-ics-groep dan de dubbel-ics-groep met een gemiddeld verschil van 1,2 cm/jaar (95%-BI: 0,72-1,70). Recent werden er 2 relevante, methodologisch sterke studies gepubliceerd. De studie van Lemanske et al. vergeleek alle 3 de behandelingen, maar wel in een populatie met ook milde klachten en bovendien moest er bij longfunctie TABEL 2 Verschillen in aanbevelingen tussen de richtlijnen Behandeling van astma bij kinderen uit 2007 en 2001 behandeling consensus 2007 richtlijn 2011 ICS of LTRA? kleinedeeltjes-ics? verdubbelen ICS of LABA of LTRA toevoegen? bij jonge kinderen (< 6 jaar) en uitsluitend klachten bij virusinfecties LTRA als alternatief bij jonge kinderen (< 6 jaar) kan de voorkeur worden gegeven aan ICS met extrafijne deeltjes voeg LABA toe indien er sprake is van reversibiliteit en verdubbel ICS of voeg LTRA toe bij tekenen van luchtwegontsteking (verhoogd FeNO indien gemeten) bij jonge kinderen (< 6 jaar) met piepen op basis van (virale) luchtweginfecties worden LTRA niet als eerste keus geadviseerd; alleen als alternatief bij een slechte inhalatietechniek ICS met extrafijne deeltjes worden niet specifiek als eerste keuze geadviseerd bij jonge kinderen verdubbel als eerste stap de dosis ICS; bij onvoldoende effect wordt een combinatiepreparaat ICS en LABA (bij kinderen >4-6 jaar) voorgeschreven; deze keuze van medicatie is onafhankelijk van reversibiliteit of FeNO ICS = inhalatiecorticosteroïd; LABA = langwerkende luchtwegverwijder; LTRA = leukotrieenreceptorantagonist; FeNO = fractie stikstofmonoxide gemeten in de uitademingslucht. NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A4389 3

sprake van reversibiliteit zijn. Bijna alle kinderen (98%) vertoonden een verschillende respons op de 3 mogelijke behandelingen. De proportie patiënten met beste respons op de langwerkende luchtwegverwijder was 52% versus 32% voor ICS (p = 0,004) en 34% (p = 0,02) voor LTRA. De behandelduur was relatief kort, 16 weken, wat onvoldoende is om veiligheid aan te tonen. Bovendien was de primaire uitkomstmaat een samengestelde maat, waarin 1 van de 3 een surrogaatuitkomst betrof, namelijk een toename van de FEV1 van 5% of meer. Uitgangswaarden van de fractie van stikstofmonoxide in de uitademingslucht (FeNO) en longfunctie (FEV1) waren geen voorspellers van de respons op ICS of een langwerkende luchtwegverwijder. De studie van Verberne is een Nederlandse studie waarbij het verdubbelen van de dosis ICS vergeleken werd met het toevoegen van een langwerkende luchtwegverwijder. Het percentage symptoomvrije dagen verschilde niet significant tussen de beide groepen: 0,4% (95%-BI: -9,1-9,9; p = 0,93). Exacerbaties werden gezien bij 9 kinderen uit de fluticasongroep en bij 13 in de fluticason-salmeterolgroep. Het aantal ernstige exacerbaties was te gering om verschillen aan te tonen, maar de 2 ernstige exacerbaties waren beide in de groep die langwerkende luchtwegverwijder kreeg. Er waren geen significante verschillen in longfunctie tussen beide groepen en er was geen verschil in bijwerkingen en groei. Subgroepanalyse op basis van FEV1 en FeNO lieten geen verschil in behandeleffect zien. Er bestaat onzekerheid over de veiligheid van langwerkende luchtwegverwijders. De bovengenoemde studies waren niet opgezet om hier een uitspraak over te kunnen doen en de betrouwbaarheidsintervallen zijn te groot om klinisch relevante verschillen in ernstige astma-exacerbaties uit te kunnen sluiten. Daarom is recent besloten tot het uitvoeren van een grote multinationale studie naar de veiligheid van langwerkende luchtwegverwijders met 6200 kinderen. De huidige onzekerheid over de veiligheid van langwer- TABEL 3 Conclusies en aanbevelingen uit de richtlijn Behandeling van astma bij kinderen van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde voor 3 controversiële behandelopties. 1. Zijn leukotrieenreceptorantagonisten (LTRA) effectiever (en veiliger) dan inhalatiecorticosteroïden (ICS) bij jonge kinderen (< 6 jaar) met recidiverend piepen op basis van virale luchtweginfecties? Conclusie bewijs Er zijn geen aanwijzigen dat LTRA effectiever en veiliger zijn dan inhalatiecorticosteroïden bij jonge kinderen met recidiverend piepen. (zeer lage kwaliteit bewijs). Aanbeveling behandeling van jonge kinderen met piepen Bij jonge kinderen (< 6 jaar) met niet-ernstig intermitterend piepen (zonder andere klachten) hoeft in het algemeen geen onderhoudsmedicatie voorgeschreven te worden. (consensus) Bij jonge kinderen met ernstige klachten (leidend tot opname, orale steroïdkuren of SEH-bezoek) en/of frequente klachtenepisodes (3 of meer per jaar), en/of een positieve familie-anamnese voor astma en/of sensibilisatie voor inhalatieallergenen wordt geadviseerd om een onderhoudsbehandeling met ICS te geven. (consensus) Bij een slechte inhalatietechniek kan als alternatief voor ICS een LTRA gegeven worden. Indien na 6 weken tot 3 maanden de behandeling met ICS of LTRA niet effectief is, blijkend uit onveranderde symptomen, dient staken van deze behandeling te worden overwogen. (zwakke aanbeveling) 2. Zijn ICS met extrafijne deeltjes effectiever (en veiliger) dan ICS met normale deeltjes bij (jonge) kinderen met astma? Conclusie bewijs Er zijn geen aanwijzingen uit gerandomiseerd klinisch onderzoek dat ICS met extrafijne deeltjes effectiever (en veiliger) zijn dan ICS met normale deeltjes. Bij kinderen onder de 6 jaar zijn geen klinische studies gedaan. (zeer lage kwaliteit bewijs) Aanbeveling keuze ICS ICS met extrafijne deeltjes worden niet specifiek als eerste keuze geadviseerd bij (jonge) kinderen. (zwakke aanbeveling) Van belang is om bij het individuele kind de optimale toedieningsvorm vast te stellen en een hierbij een passend ICS voor te schrijven in een adequate startdosering. (consensus) 3. Wat is bij kinderen met astma die ondanks het gebruik van ICS nog klachten hebben de meest effectieve en veilige behandeling? Aanbeveling Stap 3 astmabehandeling Wanneer er ondanks het gebruik van ICS in een adequate startdosering nog symptomen zijn, wordt in eerste instantie de therapietrouw geëvalueerd, de inhalatietechniek gecontroleerd, eventuele allergische rinitis behandeld, de diagnose astma heroverwogen en blootstelling aan prikkels (allergeen/ nietallergeen) geëvalueerd. (consensus) Vervolgens wordt geadviseerd om de dosis ICS te verdubbelen. Indien na 6 weken tot 3 maanden onvoldoende verbetering optreedt wordt een combinatiepreparaat ICS en langwerkende luchtwegverwijder (bij kinderen >4-6 jaar) voorgeschreven, waarbij tot de laagst mogelijke effectieve ICS-dosering wordt getitreerd (in elk geval tot de startdosis). Het streven moet zijn om de langwerkende luchtwegverwijder weer te staken zodra er enige tijd (bijvoorbeeld 6 maanden) een goede astmacontrole is geweest. (zeer lage kwaliteit bewijs/ zwakke aanbeveling) Wanneer er bijwerkingen zijn, of bij kinderen < 4-6 jaar, kan in plaats van een langwerkende luchtwegverwijder een LTRA worden voorgeschreven. (zeer lage kwaliteit bewijs / zwakke aanbeveling 4 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A4389

kende luchtwegverwijders, al dan niet in combinatie met ICS, bij kinderen heeft de doorslag gegeven voor het advies om in eerste instantie de dosering ICS te verhogen. Van ICS zijn de langetermijnbijwerkingen goed bekend. De meeste zorg betreft effecten op lengtegroei. Op de uiteindelijke volwassen eindlengte blijkt op groepsniveau geen invloed van behandeling met ICS aantoonbaar te zijn. Omdat groeistoornissen bij individuele sterke gevoeligheid voor ICS mogelijk zijn, wordt vervolgen van lengtegroei in de kinderartsenpraktijk wel aangeraden. Tot slot hebben eenvoud en kosten een rol gespeeld: het werd eenvoudiger geacht om de ICS-dosis op te hogen dan om een nieuw middel voor te schrijven; een dubbele ICS-dosering is over het algemeen ook goedkoper dan een combinatiepreparaat van ICS met een langwerkende luchtwegverwijder. Er is slechts 1 studie die naar het effect van toevoegen van een LTRA kijkt; meer studies zijn nodig om de plaats van LTRA in stap 3 te bepalen. Beschouwing Voor de 3 meest controversiële aanbevelingen uit de consensusrichtlijn van 2007 is de literatuur waarop die berustte opnieuw systematisch onderzocht; nu werd deze beoordeeld op methodologische kwaliteit volgens GRADE. Het vooraf formuleren van voor de patiënt relevante uitkomstmaten heeft ertoe bijgedragen dat de aanbeveling voor kleinedeeltjes-ics is aangepast. Het bewijs berust namelijk niet op klinische studies met relevante uitkomstmaten. Het gebrek aan bewijs voor leukotrieenreceptorantagonist en bij kinderen jonger dan 6 jaar en het feit dat ICS bij oudere kinderen bewezen effectiever zijn dan LTRA heeft een rol gespeeld in de aanbeveling om in eerste instantie voor ICS in plaats van een LTRA te kiezen. In stap 3 was voor de relevante uitkomstmaten symptoomvrije dagen en exacerbaties geen duidelijk voordeel van het toevoegen van langwerkende luchtwegverwijders aan ICS ten opzichte van een dubbele dosis ICS, maar konden klinisch relevante verschillen in ernstige astma-exacerbaties niet worden uitgesloten. Op de longfunctie werd wel een verbetering gezien met langwerkende luchtwegverwijders, maar longfunctie werd vooraf als minder relevante uitkomstmaat beoordeeld. De kwaliteit van het bewijs was over het algemeen zeer laag (zie tabel 3), ondanks het feit dat het allemaal RCT s betrof die in de GRADE-methode met een hoog bewijsniveau starten. Redenen om volgens de GRADE-methodologie tot een lager bewijsniveau te komen waren: beperkingen in onderzoeksopzet (bias); indirectheid (patiëntenpopulatie komt niet overeen met de praktijk, uitkomstmaten niet klinisch relevant); imprecisie (betrouwbaarheidsintervallen die de neutrale waarde omvatten) en sponsoring door de farmaceutische industrie, waarbij coauteurs werkzaam waren bij de sponsor. Omdat bewijs van hoge kwaliteit voor relevante uitkomstmaten vaak ontbreekt, speelt een aantal overige overwegingen een rol om tot aanbevelingen te komen. In de praktijk moeten keuzes worden gemaakt, ook bij gebrek aan goed bewijs. Binnen GRADE worden deze overwegingen geëxpliciteerd: daarin worden de balans tussen gunstige en ongunstige factoren, waarden en voorkeuren van de patiënt en kosten meegewogen. Voor stap 3 hebben de onzekerheid over de veiligheid van langwerkende luchtwegverwijders, gebruikersgemak en kosten een rol gespeeld. Deze overwegingen hebben ondanks een slechte kwaliteit van het bewijs toch tot duidelijke aanbevelingen geleid, hoewel de sterkte van de aanbevelingen zwak is (zie tabel 3). Dit betekent dat toekomstig onderzoek de aanbevelingen zou kunnen veranderen. Er is dus behoefte aan onafhankelijke, goed opgezette klinische trials bij kinderen met astma. Hierbij is het van belang dat de studiepopulatie overeenkomt met de kinderen die in de praktijk voor astma behandeld worden, dat naar relevante uitkomstmaten wordt gekeken en dat de follow-upduur lang genoeg is om eventuele bijwerkingen uit te kunnen sluiten. Pas dan kunnen beter onderbouwde, sterke aanbevelingen voor de behandeling van kinderen met astma gegeven worden. Belangenconflict: drs. B.L. Rottier ontving vergoeding van GSK for het geven van lezingen en van TEVA Pharma voor een werkbezoek; dr. H.M. Janssens:ontving vergoedingen van Teva Pharma, AstraZeneca, Philips respironics, Vectura en Ablynx voor consultancy, zij heeft een beurs aangevraagd bij Philips respironics; prof.dr. J.C. de Jongste ontving een vergoeding voor het geven van voordrachten bij de TRENDS-cursus van GSK. Financiële ondersteuning: de richtlijn is gefinancierd door de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). Aanvaard op 26 februari 2012 Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2012;156:A4389 > Meer op www.ntvg.nl/klinischepraktijk Literatuur 1 Richtlijn behandeling van astma bij kinderen. Vier controversiële vragen. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde. Sectie kinderlongziekten; 2011. NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A4389 5