Huidige richtlijnen voor medicamenteuze behandeling van pijn bij de geriatrische patient. Dr. G. Brusselmans

Huidige richtlijnen voor medicamenteuze behandeling van pijn bij de geriatrische patient Dr. G. Brusselmans

Indeling 1. Enkele algemene kenmerken van pijn bij de oudere 2. Algemene farmacologische aandachtspunten 3. Niet-opioide pijnstillers 4. Opioide pijnstillers 5. Atypische pijnstillers 6. Multidisciplinaire aanpak

1. Algemeenheden Meest voorkomende pijnklachten : Musculoskeletale klachten Andere : maligniteiten, neuropathische pijnen (postherpetische, post CVA, DPNP, ) Vaak niet zuiver af te lijnen Erg prevalent : Vb : >60% rusthuispatienten heeft pijn, meer dan de helft hiervan nooit gerapporteerd aan aan HA

Chronic Geriatric Pain Syndromes Ochsner J. 2010 Fall; 10(3): 179 187. Pain Management in the Elderly Population: A Review Alan D. Kaye, MD, PhD,* Amir Baluch, MD, and Jared T. Scott, MD

1. Algemeenheden a. Onderrapportage pijn inherent aan ouder worden Angst : voor onderliggende aandoening, voor ziekenhuisopname, Religieuze/culturele redenen => Pijn actief bevragen, oprechte interesse tonen

1. Algemeenheden b. Anamnese van de pijn vaak bemoeilijkt door cognitieve beperkingen (cfr voorgaande spreker) => Aandacht voor niet-verbaal pijngedrag c. Comorbiditeit : Orgaandysfuncties (renaal, cognitief, ) keuze van analgeticum dosisaanpassing vaak polyfarmacie Klachten ontstaan als gevolg hiervan Voorzichtigheid bij opstarten nieuwe farmaca/interacties

Algemeenheden Prevalentie + onderrapportage + bemoeilijkte rapportage + comorbiditeit Bredere aanpak nodig Patient vaak door meerdere zorgverleners behandeld => communicatie! Comfortniveau verhogen => vaak teamwork (een pilletje is vaak onvoldoende)

1. Algemeenheden Pijn behandelen is noodzakelijk want pijn kent effect op ganse lichaam : Endocrien : ACTH, cortisol, catecholamines Ademhaling Cardiovasculair : OS, coronaire ischemie, DVT, longembolie Gastrointestinaal : maagulcera Urologisch : retentie Wondheling Musculoskeletaal : bedlegerigheid, spieratrofie Psychologisch : angst, stress, depressie, slaap

2. Farmacologische aandachtspunten Absorptie PO : Intestinale absorptie vaak = Cave verkeerd gebruik van SR (pletten) of SL medicatie Niet PO TD : Matige invloed van hydratatie, vetpercentage, doorbloeding Cave verkeerd gebruik : vergeten, overlappen, Rectaal : wisselende absorptie, irritatie slijmvlies IV : = SC/IM : weefselperfusie

2. Farmacologische aandachtspunten Hepatische klaring : Metabolisatie +/- =, ook al daalt levervolume Enkel bij kwetsbare ouder evt dosisaanpassing Renale klaring : GFR renale bloedflow Dynamisch gegeven : cave ziekte, deshydratatie

2. Farmacologische aandachtspunten Verhoogde gevoeligheid voor opioiden, dopamineagonisten, antidepressiva, benzo s (farmacodynamiek) Geneesmiddeleninteracties : farmacokinetisch + farmacodynamisch Cave interacties met bepaalde voedingselementen (pompelmoes, alcohol, )

2. Farmacologische aandachtspunten Anamnese! (systeem, medicatie, voeding, ) Kies voor veilige medicijnen (grote therapeutische marge) Start low Bevraag bijwerkingen, pas dosis aan

3. Niet-opioiden Paracetamol Nsaids

3. Niet-opioiden Paracetamol Weinig onderzoek bij de (kwetsbare) oudere populatie *! Algemeen onderrepresentatie van ouderen in klinische studies (leeftijd, comorbiditeit exclusie) Zeer weinig primaire studies Richtlijnen < EFGCP Werkingsmechanisme onbekend Piekeffect 2u na inname In lever toxisch afbouwproduct (<-> glutathion) Goede tolerantie, gunstig bijwerkingsprofiel (CV, nefro, GI) CAVE : anticoagulerend effect warfarine! Max 4g/d, chronisch 3g/d (nog lager/niet bij alcoholmischbruik,leverlijden, malnutritie) Niet bij leverfalen Cave : zout in bruistabletten, poeders Zowel aanbevolen bij acute als chronische behandeling Minder effectief dan nsaid (ibuprofen, rofecoxib) bij arthrosepijn of inflammatoire pijn Opioidsparend effect in postoperatieve setting, bij kankerpijn minder eenduidig * Cfr masterscriptie Nina Van Moorter, promotor Dr Ruth Piers

3. Niet-opioiden Nsaids COX-inhibitie (reversibel) : prostaglandines COX-1 : normale cellulaire processen COX-2 : door pro-inflamm cytokines geactiveerd Vnl perifere werking, geringe penetratie BHB Metabolisatie lever + renale klaring Ouderen gevoeliger voor de bijwerkingen Ziekenhuisopname owv bijwerkingen geneesmiddelen : 25% owv nsaids! Bijwerkingen zo antico/aspirine Verhoogd cardiovasculair risico

3. Niet-opioiden bijwerkingen Nsaids GI Voorgeschiedenis GI-lijden > 65 j Combinatie met aspirine, cortisone, antico COXIBs : beperkt gunstiger profiel GI, doch verhoogd CV risico (AMI, CVA, ) Renaal : verhoogd risico op nierinsuff bij >65j (cave deshydratatie, diuretica, ACE, bloedingen, ) CV : vocht+zoutretentie AHT hartfalen Bronchospasmen, huidreacties

3. Niet-opioiden Nsaids : CAVE Chronisch gebruik wordt afgeraden effectiviteit = alle nsaids IM niet beter dan PO >ibuprofen,naproxen Niet combineren van nsaids Overweeg PPI Opioidsparend effect

Clinical Guidelines for the Use of Chronic Opioid Therapy in Chronic Noncancer Pain Abstract: Use of chronic opioid therapy for chronic noncancer pain has increased substantially. The American Pain Society and the American Academy of Pain Medicine commissioned a systematic review of the evidence on chronic opioid therapy for chronic noncancer pain and convened a multidisciplinary expert panel to review the evidence and formulate recommendations. Although evidence is limited, the expert panel concluded that chronic opioid therapy can be an effective therapy for carefully selected and monitored patients with chronic noncancer pain. However, opioids are also associated with potentially serious harms, including opioid-related adverse effects and outcomes related to the abuse potential of opioids. The recommendations presented in this document provide guidance on patient selection and risk stratification; informed consent and opioid management plans; initiation and titration of chronic opioid therapy; use of methadone; monitoring of patients on chronic opioid therapy; dose escalations, high-dose opioid therapy, opioid rotation, and indica- tions for discontinuation of therapy; prevention and management of opioid-related adverse effects; driving and work safety; identifying a medical home and when to obtain consultation; management of breakthrough pain; chronic opioid therapy in pregnancy; and opioid-related polices. Perspective: Safe and effective chronic opioid therapy for chronic noncancer pain requires clinical skills and knowledge in both the principles of opioid prescribing and on the assessment and management of risks associated with opioid abuse, addiction, and diversion. Although evidence is limited in many areas related to use of opioids for chronic noncancer pain, this guideline provides recommendations developed by a multidisciplinary expert panel after a systematic review of the evidence. 2009 by the American Pain Society Key words: Clinical practice guideline, opioids, opioid analgesics, risk assessment, monitoring, chronic pain.

4. Opioiden Binden op μ-, δ-, κ-receptoren in CZS, PZS, GI, UG Bijwerkingen : Misselijkheid + braken : > stimulatie van CTZ Meestal tijdelijk R/ Haloperidol, Metoclopramide, Domperidone, Alizapride Darmdysfunctie : Droge mond, luie maag, reflux, constipatie R/ laxativum (macrogol) Cognitieve dysfunctie : Suf, verward, concentratieδ, duizelig

4. Opioiden Urineretentie Jeuk Zweten AH depressie : zelden Hyperalgesie : meestal op hoge doses R/ ketamine Tolerantie Fysieke afhankelijkheid: na 1-2 weken Verslaving

4. Opioiden Tramadol Weinig studies (kwetsbare) oudere Superieur tov paracetamol, combinatiepreparaat scoort goed. Evidentie voor nociceptieve en neuropathische pijn Centraal werkend : μ-receptor, serotonine/noradrenaline opioidsparend effect Bijwerkingen milder dan sterke opioiden, retard Piek na 2u, uitgewerkt na 6u 400mg/d, 300mg/d (epilepsie, kwetsbare oudere)

4. Opioiden Buprenorfine Sublinguaal of Transdermaal Volle agonist, 100x sterker dan Morfine Extreem lage plasmaspiegels, hepatische metabolisatie tot inactief product, 2/3 faecale klaring, 1/3 renale klaring ideaal bij nierinsuff Makkelijke titratie : start ¼ tot ½ pleister Cave huidallergie

4. Opioiden Codeine Prodrug : lever metaboliseert tot morfine 10% van de bevolking CYP450-2D6 onvoldoende werkzaam Sterk constiperend Zwak analgetisch =>minder geschikt voor chronisch gebruik

4. Opioiden Fentanyl Transdermaal 100x sterker dan morfine, zuivere μ-agonist Hepatische metabolisatie tot inactieve metaboliet, renale klaring Start 12,5μg wissel /72u of sneller bij cachectische patient

4. Opioiden Morfine Belangrijk first-pass effect (10 tot 45% biol beschikbaarheid) Hepatische metabolisatie tot actieve metaboliet Renale klaring : cave nierinsufficientie : stapeling! PO (co, siroop)om de 4u of retardvorm (start 10 tot 20mg/d)

4. Opioiden Oxycodone 2x sterker dan morfine, μ-agonist, κ Meer voorspelbare opname dan morfine Hepatische metabolisatie tot actieve + inactieve metaboliet. Renale klaring PO, IR, SR Evt met naloxone

4. Opioiden Start low Opioidrotatie : Voor beter analgetisch effect Voor minder bijwerkingen -> Dosis 25 tot 50% verlagen

5. Atypische analgetica

5. Atypische analgetica Antidepressiva TCA: Anticholinerge bijwerkingen Verlengen halfwaardetijd coumarines (INR opvolgen) Cave QT-verlenging, glaucoom, prostaathypertrofie Duloxetine GI bijwerkingen : start 30mg/d tijdens middagmaal 60mg/d = werkzame dosis

5. Atypische analgetica Anti-epileptica Gabapentine : Renale klaring Pregabaline : Ook anxiolytisch effect Renale klaring Bijwerkingen : suf, duizelig, gewichts,visusδ

5. Atypische analgetica Lidocaine Versatis : zeer geschikt voor de (kwetsbare) ouder gezien geen systemische absorptie. Infiltraties Capsaicine Baclofen GABA-B agonist MS, atypische aangezichtspijn, burning mouth Renale klaring : cave NI, cave epilepsie 3x5mg, evt 3x10mg

6. Multidisciplinaire aanpak Pijn nociceptie Pijn QOL Beste resultaat door hantering van biopsychosociaal model

6. Multidisciplinaire aanpak Team : huisarts, pijnspecialist, andere specialisten (neuroloog, internist, ), verpleegkundige, kinesitherapeut, ergotherapeut, psychotherapeut, Familie en vrienden

6. Multidisciplinaire aanpak Educatie Uitleg over pijn Mogelijkheden + beperkingen van pijnbestrijding Zelfredzaamheid stimuleren Via gesprek, brochure, Kinesitherapie, ergotherapie Functionele capaciteiten verhogen Antalgische technieken aanleren Psychotherapie Depressie en angst detecteren, behandelen Verwachtingen kaderen, frustraties opvangen, uitleg rond stress Slaaphygiëne Sociale contacten stimuleren, activiteiten

6. Multidisciplinaire aanpak Doel : verminderde pijnperceptie + verhoogde functionaliteit Medicatie = onderdeel van een plan Exploreer andere mogelijkheden : hiervoor is multidisciplinaire invalshoek noodzakelijk, zowel bij assessment als bij opstellen behandelplan en evaluatie

Vragen?