Agitatie, agressie, verwardheid bij een 75-jarige patiënt (met dementie) Prof. dr. Mirko Petrovic Dienst Geriatrie Universitair Ziekenhuis Gent Avondcolloquium 02 april 2014, UZ Gent
Casus, man 86 jaar Voorgeschiedenis: Arteriële hypertensie, DM type 2, refluxoesofagitis, gekende dementie (MMSE 20/30), polyartrose, totale heupprothese links, prostaathypertrofie Woont bij de dochter (die overdag werkt), behoorlijk mobiel RvO: Syncope op toilet, buikpijn, koorts, rillingen Evolutie naar: Acute verwardheid Verbaal agressief, Fysieke agressie (nachtelijke onrust, trippelhoes en pyjama gescheurd, ) KO: verward, BD 105/65 mmhg, pols 84/min, regelmatig, T 38,2 C, cardiopulmonair: g.b., licht opgezet abdomen, gevoelige onderbuik, geen neurologische uitvallen
Casus, man 86 jaar Thuismedicatie: Asaflow 80 mg 1 co/dag Coversyl 5 mg 1 co/dag Metformine 850 mg, 2x1 co/dag Januvia 100 mg 1/d Omeprazole EG 20 mg 1/d Avodart 0,5 mg 1/d Temesta 2.5 mg/dag Movicol 1/d
Casus, man 86 jaar MRI : atrofie, enkele oude vasculaire letsels Duplex carotis: bil. verkalkte plaques t.h.v. de bifurcatie, geen significante stenosen Echo cardio: nl LV functie, discreet kleplijden ECG: sinusritme, aspecifieke repolarisatiestoornissen Echo abdomen: prostaathypertrofie Labo : milde normochrome anemie, leukocytose, HbA1c 7,0%, licht gestoorde levertesten, verhoogd CRP, pyurie
Casus, man 86 jaar DD: infectieus beeld (UWI/prostatitis), orthostatische hypotensie, hypoglykemie Therapie: vocht i.v., antibiotica, paracetamol, haldol 0,5 mg i.n. tot 3x/d, geriatrische gedragsobservatie- eenheid (GGOE) Verloop: snelle opklaring van de UWI, langzame stabilisatie tot verbetering van de gedragssymptomen; ontslag naar de afdeling en vervolgens naar een kortverblijf
Symptoomclusters van BPSD Psychose Agitatie Angst Depressie Verandering v/h dag- en nachtritme/apathie
Gedragstoornissen bij dementie Gedragsmatige symptomen obv. observatie van de patiënt fysieke agressie, roepen, onrust, agitatie, dolen, sociaal onaangepast gedrag, seksuele ontremming, vloeken
Gedragstoornissen bij dementie Psychologische symptomen hoofdzakelijk obv. (hetero)anamnese angst, depressieve stemming, hallucinaties, wanen
Gedragstoornissen bij dementie Prevalentie varieert tussen 20%-90% 70% agitatie 30%-50% wanen en hallucinaties Elk symptoom kan optreden in eender welk stadium ~ onderliggend lijden Fluctuerend patroon (individueel, in de tijd) Vaak verschillende symptomen tegelijk Vaak onderhevig aan externe stimuli Belastend voor patiënt én omgeving Vaak focus op cognitieve symptomen Onvoldoende screening van niet-cognitieve symptomen
Medicatiegevoelige symptomen Angst, agitatie Wanen Hallucinaties Slaapstoornissen Depressieve stemming
Wat kan de huisarts doen? Meten is weten! probleemdefinitie meer dan verward of agressief ; schalen multidisciplinair Kwalificeren: target: sommige symptomen reageren niet op medicatie, ander wel Kwantificeren: symptomen: mild, matig, ernstig -> medicatie enkel bij ernstig Verwijzen
Farmacologische behandeling targetsymptoom Vb. patiënt met agressie en wanen vertoont ook fysieke agitatie en slaapstoornissen
Farmacologische alternatieven Antipsychotica Conventionele vs. atypische Benzodiazepines Antidepressiva Anti-epileptica Cholinesterase-inhibitoren
Antipsychotica Wijd verspreid gebruik Grootste respons: Fysieke agressie en gewelddadig gedrag haloperidol: geen verschil met placebo ikv. agitatie, wel ikv. agressie Psychose (hallucinaties en wanen) Atypische antipsychotica: mogelijk klein voordeel op korte termijn voor behandeling van agressie en psychose bij dementie
Antipsychotica Bijwerkingen Extrapyramidale bijwerkingen - EPS (acute dystonie bvb. torticollis), - tardieve dyskinesieën (tot 40% na 8 jaar gebruik), - acathisie (rusteloosheid), - MNS (rigiditeit, hyperthermie, rhabdomyolyse) - Vallen (sedatie) - Verminderde cognitie (taal) - Deshydratatie Metabole bijwerkingen ( - Diabetogeen: CAVE keto-acidose, lipiden, GW, - Enkeloedeem Aritmie (QT-verlenging), hypotensie, CVA (risico grootst eerste 4 weken) Mortaliteit!
Antipsychotica Aanbevolen dagdosis: Haloperidol (Halodol): 0,5 2 mg (max. 20 dr. per 24h); (1 amp. bevat 5 mg/ml) Risperidone (Risperdal): 0,5 2 mg (optimaal 1 mg) Olanzapine (Zyprexa): 2,5 10 mg Quetiapine (Seroquel): 25 150 mg Clozapine (Leponex): 12,5 50 mg
Richtlijnen voor antipsychoticagebruik (NICE) Een respons op antipsychotica wordt binnen 1 à 2 weken verwacht en een klinische verbetering meestal binnen 12 weken. De behandeling dient gestopt te worden indien er geen respons is en de patiënt dient te opnieuw te worden geëvalueerd. Het stopzetten van antipsychotica leidt meestal niet/niet altijd tot een toename van gedragstoornissen. Herevalueer gebruik van antipsychotica binnen drie maanden en indien symptomen stabiel zijn, bouw de medicatie langzaam af. Verminder de dosis met 50% elke 2 weken en stop na 2 weken gebruik van de laagste dosis.
Therapie 3T (target, titration, time) Niet-farmacologisch (watchfull waiting): eerste keus bij mildere vormen Farmacologisch : in geval van ernstige distress bij patiënt zelf of verzorger (vaak indicatie voor doorverwijzing) Gebruik van antipsychotica moet een specifiek target symptoom hebben NIET roepgedrag, wegloopgedrag WEL ernstige vormen van agitatie, fysieke agressie, psychotische symptomen zoals wanen/hallucinaties De startdosis zou laag moeten zijn en zou langzaam opgetitreerd moeten zijn: start low, go slow! Gebruik van antipsychotica zou beperkt in tijd moeten zijn: naast start- ook stopdatum! Vermijd combinaties onderling en met andere psychofarmaca
Randvoorwaarden Voorschrift: startdatum en stopdatum (tijd = max 6 à12 weken), start low, go slow (titreren) Productkeuze: risperidone 0.5mg tot 2mg dagdosis (versus haloperidol 2 à 3dd 3 tot 5 druppels) Wees bedacht op interacties
Afbouwen kan meestal Afbouwen kan! CAVE hoge baseline NPI (Neuropsychiatrische inventaris), ernstige vormen, niet-gestabiliseerde patiënten of patiënten die recent goed reageerden op AP - hoge dosis? (verlagen wel mogelijk), combinaties van psychofarmaka? Hoe? Plots stoppen in trials versus afbouwen (hoog, gemiddeld, laag referentiemolecule chloorpromazine)
Grootste respons: Angst Spanning/onrust Slapeloosheid Benzodiazepines
Aandachtspunten bij ouderen Verminderd bewustzijn, verwardheid, motorische stoornissen met vallen en fracturen tot gevolg Geheugenproblemen, stoornissen van coördinatie, vertraagd leerproces Ademhalingsdepressie en hyperkapnie Dosering: >65 jaar: < 50%
Aandachtspunten bij ouderen Medicament (+evt dosislimiet) Benzo s (kort- middellangwerkend): dosering < dan: alprazolam (Xanax) 1mg lorazepam (Temesta) 2,5 mg lormetazepam (Loramet) 2 mg oxazepam (Oxazepam EG) 30mg Reden voor vermijding I.v.m. toegenomen gevoeligheid voor benzo s bij ouderen zijn lagere doseringen veelal reeds effectief en veiliger. De totale dagelijkse dosering dient genoemde maxima i.p. niet te overschrijden. Benzo s (langwerkend): clorazepaat (Tranxene) diazepam (Valium) nitrazepam (Mogadon) Lange halfwaarde tijd bij ouderen (vaak meerdere dagen) waardoor verlengde sedatie en verhoogd val- en fractuurrisico. Middellangwerkende benzodiazepines verdienen de voorkeur
Richtlijnen voor benzodiazepinegebruik Voorkeur voor intermediar werkende BZD Lormetazepam, lorazepam, oxazepam Beperkt in duur Bij slaapstoornissen niet langer dan 2 weken Bij angststoornissen niet langer dan 8 weken Nooit 2 of meer BZD combineren Cave de combinatie met andere psychofarmaca Aanbevolen dagdosis: Equivalent van 5 10 mg diazepam
Afbouw van benzodiazepines Geen eenduidige aanbevelingen over de optimale duur van een afbouwprogramma (2-12 weken) Evaluatie van de motivatie Stabilisatieperiode Afbouwperiode Psychologische ondersteuning
Afbouw van benzodiazepines Omzetten in equivalente dosis diazepam (1 week) Per week 25% reductie (week t/m 4) Eventueel laatste 25% in 2 weken van 12,5% Nooit meer omhoog, eventueel elke stap met 1 week verlengen
Equivalentielijst bij overschakeling naar 5 mg diazepam Alprazolam 0,5 1 mg Bromazepam 4,5 9 mg Brotizolam 0,25 0,5 mg Clobazam 10 30 mg Clonazepam 2 mg Clorazepaat 10 30 mg Clotiazepam 5 10 mg Cloxazolam 1 2 mg Ethylloflazepaat 1 3 mg Flunitrazepam 0,5 2 mg
Afbouw van benzodiazepines Progressieve afbouw van BZDs Een vast afbouwschema (dosis, tijdsinterval) Een individueel aangepast afbouwschema Intermittent voorschrijven van BZDs Peroides van gebruik van BZDs afwisselend met medicatievrije periodes Snelle afbouw van BZDs (in ziekenhuis)
SSRI s: Antidepressiva Behandeling van depressie impact op psychotische symptomen zoals wanen en hallucinaties matige reductie van agitatie en psychose ivm. placebo verbetering van gedragssymptomen als depressie opklaart
Antidepressiva Trazodone (Trazolan): Beperkte evidentie bij agitatie en slaapstoornissen max. 50-100 mg/ dag somnolentie, orthostatische hypotensie
Cholinesterase-inhibitoren (Aricept, Exelon, Reminyl) Enkel terugbetaald igv. cognitieve symptomen bij Alzheimer dementie Mogelijk gunstig effect op: Gedragsstoornissen bij LBD en ZvP met dementie
Memantine (Ebixa) Zeer beperkt gunstig effect Klinische relevantie?
Anti-epileptica Carbamazepine en valproïnezuur (Tegretol, Depakine): Geen indicatie Twijfel aan werkzaamheid Belangrijke bijwerkingen
Oriëntatiegids psychose agitatie, onrust agressie angst en paniek depressie slaapstoornissen delier antipsychotica BZD, trazodone antipsychotica SSRI, BZD SSRI BZD, trazodone antipyschotica, BZD
Beleid van de specialist Gedragsobservatie Grondige evaluatie met aandacht voor: Pijn/andere lichamelijke oorzaken Depressie Bijwerkingen medicatie/interacties Psychosociale factoren Omgevingsfactoren Voorkeur voor niet-farmacologische aanpak 3 T (target, titratie, tijd)
THoM Niet elke gedragsstoornis is medicatiegevoelig Trial and error, gericht op kernsymptoom Geduld! Durf afbouwen en stoppen
STOPP- Screening Tool of Older People s Prescriptions Typische neuroleptica/ antipsychotica (dwz. neuroleptica anders dan quetiapine en clozapine) bij patiënten met ziekte van Parkinson of Lewy Body ziekte (risico op ernstige extrapiramidale symptomen) Neuroleptica bij patiënten met dementie en een voorgeschiedenis van cerebrovasculaire ziekte (verhoogd risico op een beroerte ) Neuroleptica als slaapmiddelen, behalve bij gelijktijdige duidelijke indicatie, dwz. psychotische- of symptomen van verstoord gedrag (risico op verwardheid, hypotensie, extrapiramidale bijwerkingen, vallen) Benzodiazepines gedurende 4 weken (geen indicatie voor een langere behandeling, risico op verlengde sedatie, verwardheid, verminderd evenwicht, vallen; alle benzodiazepines dienen geleidelijk te worden afgebouwd indien genomen gedurende > 2 weken gezien een risico op het veroorzaken van een benzodiazepine- ontwenningssyndroom indien abrupt gestopt).