The year in review Traumatologie en hematologie Astrid Hoedemaekers
Trauma
Eurotherm studie Gerandomiseerde studie Inclusie: TBI met ICP meter, ICP > 20 mmhg na fase 1 Protocol aanpassing Inclusie 72h 10 dgn Max leeftijd 65 > Stop na advies DSMB Uitkomst GOSE 6 mndn Andrews et al, NEJM 2015
Eurotherm studie Andrews et al, NEJM 2015
Eurotherm studie Goede uitkomst: 26% hypothermie groep vs 37% controle groep Controle groep: Vaker falen fase 2 behandeling Vaker noodzaak fase 3 behandeling (muv DC) Andrews et al, NEJM 2015
Eurotherm studie Geen plaats voor hypothermie in (vroege fase van) behandeling intracraniele hypertensie Vraag: hypothermie schadelijk of alternatieve behandeling gunstig?
Hypothermie nierdonoren Gerandomiseerde studie hersendode donoren T 33-35 vs T 36,5-37,5 Start na voltooien hersendood procedure Uitkomst: delayed graft function (dialyse in 1e week na Tx) Voortijdig gestaakt ivm effect door DSMB Niemann et al, NEJM 2015
Hypothermie nierdonoren Aantal organen geschikt voor transplantatie gelijk Geen verschil in adverse events Niemann et al, NEJM 2015
Hypothermie nierdonoren Hypothermie vermindert delayed graft dysfunction, Effect groter in extended criteria donoren Effect van verschil in koude/warme ischemie tijd Effect op acute afstoting Effect op langer termijn Niemann et al, NEJM 2015
Hematologie
Plasma:plaatjes:ery s 1:1:1 of 1:1:2 Damage control resuscitation Gerandomiseerde trial Effectiviteit en veiligheid 1:1:1 vs 1:1:2 1:1:1 container 6 plasma, 6 ery s, 1x 6DT 1:1:2 alternerend 3plasma, 6 ery s, 0 trombo s en 3plasma, 6 ery s, 1 6DT. Inclusie: ernstig trauma, 1PC voor opname of in eerste uur Uitkomst: 24 uur en 30 dagen mortaliteit Holcomb et al, JAMA 2015
Plasma:plaatjes:ery s 1:1:1 of 1:1:2 24 uurs mortaliteit 12,7 % (1:1:1) vs 17,0 (1:1:2) (ns) 30 dagen mortaliteit 22,4 % (1:1:1) vs 26,1 (1:1:2) (ns) Holcomb et al, JAMA 2015
Plasma:plaatjes:ery s 1:1:1 of 1:1:2 Minder verbloeding in 1:1:1 groep, vaker overlijden tgv TBI Geen verschil in totale hoeveelheden bloedproducten Geen verschil in complicaties Holcomb et al, JAMA 2015
Plasma:plaatjes:ery s 1:1:1 of 1:1:2 Eerdere en betere hemostase, mortaliteit gelijk In acute fase transfusie in 1:1:1 protocol, na bereiken van hemostase over op laboratorium geleide transfusie Holcomb et al, JAMA 2015
Leeftijd erytrocyten Oudere ery s: minder O 2 transport, meer adverse reacties Hypothese: PC < 8 dagen betere pat overleving tov oudere PC (20dgn) Multicenter gerandomiseerd geblindeerd IC patiënten, transfusie in eerste 7 dagen na opname leukocyten arme ery s Primaire uitkomst 90 dagen mortaliteit Lacroix et al, NEJM 2015
Leeftijd erytrocyten Lacroix et al, NEJM 2015
Leeftijd erytrocyten Lacroix et al, NEJM 2015
Leeftijd erytrocyten Geen indicatie voor verse ery s in IC patienten
Transfusie drempel: IC Algemene IC, 6.2-7.4 vs 4.3-5.6 mmol/l Prim uitkomst 30 dagen mortaliteit Geen voordeel liberaal beleid, Jonge en minder zieke patiënten schadelijk Hebert et al, NEJM 1999
Transfusie drempel: sepsis Sepsis, 6.2 vs 4.3 mmol/l Prim uitkomst 90 dagen mortaliteit Geen voordeel liberaal beleid Geen verschil sec uitkomstmaten Holst et al, NEJM 2014
Transfusie drempel: hartchirurgie Gerandomiseerde trial Electieve hartchirurgie PC indien Hb< 4,6 mmol/l of < 5,6 mmol/l Primaire uitkomst: ernstige infectie (sepsis of wondinfectie) ischemie (CVA, cardiaal, darm, AKI) < 3 maanden Murphy et al, NEJM 2015
Transfusie drempel: hartchirurgie Murphy et al, NEJM 2015
Transfusie drempel: hartchirurgie Murphy et al, NEJM 2015
Transfusie drempel: hartchirurgie Geen indicatie liberale transfusie na hartchirurgie Onverklaard hogere mortaliteit Cave actieve ischemie
Transfusie drempel na reanimatie Observationele studie Relatie Hb vs oxygenatie cerebraal (NIRS) Relatie met uitkomst 6 mndn Ameloot et al, Resuscitation 2015
Transfusie drempel na reanimatie 7,7 mmol/l Ameloot et al, Resuscitation 2015
Transfusie drempel: cardiale ischemie Acuut coronair syndroom: STEMI, NSTEMI, IAP Hb > 6.2 vs Hb > 5/klachten passend bij anemie Prim uitkomst: all cause mortality, myocard infarct, spoedrevascularisatie Carson et al, Am Heart J 2013
Transfusie drempel: cardiale ischemie Carson et al, Am Heart J 2013
Conclusie Geen indicatie liberaal transfusie beleid IC Uitzondering: actieve cardiale ischemie
Orale antistolling en hersenbloeding Retrospectieve cohort studie OAC geassocieerde ICH Associatie tussen couperen antistolling, bloeddruk en herstart OAC op hematoom groei 1176 patienten analyse long-term functionele uitkomst 853 patienten analyse hematoom groei 719 analyse OAC herstart Kuramatsu et al, JAMA 2015
Hematoom groei Bij 36% van de patiënten Initiele INR gelijk Factoren concentraat beter dan FFP Kuramatsu et al, JAMA 2015
Herstart orale antistolling Hartklep 68%, AF 24% herstart OAC Kuramatsu et al, JAMA 2015
Patiënten met AF Herstart OAC enige onafhankelijke factor voor uitkomst in multivariate analyse Kuramatsu et al, JAMA 2015
Mechanische hartklep en ICH a multicenter retrospectieve review (1996 to 2011) 141 pat met mechanische hartkleppen, 153 ICH 44 patienten snel overlijden 109 patienten staken en herstart OAC 39 (27.7%) MVR 78 (55.3%) AVR 21 (14.9%) MVR + AVR 3 (2.1%) anders Flint et al, JACC 2015
Trombose risico 7 of 109 patienten trombose 5 CVA 1 klep trombose 1 hartstilstand 5/7 patienten MVR Flint et al, JACC 2015
Bloedings risico Recidief bloeding : 4 of 109 patients (3.7%) Allen SDH Allen herstart OAC < 1 week (< ½ trombotische events in 1e week) Pragmatisch advies: herstart dag 7-10 Flint et al, JACC 2015
Conclusie Snelle (<4 uur) en adequate (INR < 1.3) correctie antistolling Herstart OAC Timing onduidelijk (MVR dag 7-10?)
Idarucizumab bij Dabigatran Orale trombine remmer moeilijk te couperen Idarucizumab bindt vrij en trombine-gebonden dabigatran en neutraliseert activiteit Prospectieve cohort studie Veiligheid Capaciteit om antistolling te couperen bij bloeding of spoedprocedure Primair eindpunt % herstel van antistolling < 4 uur Interim analyse Reversal Effects of Idarucizumab on Active Dabigatran (RE- VERSE AD) trial Pollack et al, NEJM 2015
Idarucizumab bij Dabigatran N = 90 Groep A: acute bloeding Groep B: acute ingreep Pollack et al, NEJM 2015 Normalisatie lab 88 to 98% 1 patiënten thrombotische complicaties 18 overlijden
Peri-operatieve bridging OAC bij AF Gerandomiseerd, dubbel blind Uitkomst: ischemie Uitkomst: bloeding Douketis et al, NEJM 2015
Peri-operatieve OAC bij AF Douketis et al, NEJM 2015
Conclusie Staken zonder overbrugging Noninferior tov bridging Minder bloedingscomplicaties Geen verschil myocard infarct, veneuze tromboembolie of mortaliteit Douketis et al, NEJM 2015
Citraat of heparine dialyse Gerandomiseerde trial Patienten aan de CVVH Citraat vs heparine Primaire uitkomst: effectieve RRT dose/dag en filter overleving Stucker et al, Crit Care 2015
Citraat of heparine dialyse Weinig metabole complicaties Stucker et al, Crit Care 2015
Take home Neurotrauma s niet koelen Nierdonoren wel koelen In acute fase bloeding 1:1:1 transfusie Oude ery s zijn ook goed Geen indicatie liberaal transfusie beleid (muv cardiale ischemie) Bij OAC geinduceerde hersenbloeding snel couperen en bloeddruk behandelen OAC niet bridgen voor ingreep Idarucizumab nog niet op de markt Citraat betere filter overleving dan heparine