Aanvraagformulier Subsidieregeling Wurkje foar Fryslân Formulier retoursturen naar: Contactpersonen: Gedeputeerde Staten van de Provincie Fryslân t.a.v. Subsidiezaken Postbus 20120 8900 HM LEEUWARDEN Margreet vd Berg Provincie Fryslân Tweebaksmarkt 52, 8911 KZ LEEUWARDEN Email: m.vandenberg@fryslan.nl Algemeen afdelingsnummer: 058 292 53 35 Het aanvraagformulier kan vanaf 15 maart 2015 schriftelijk ingediend worden (via post of ingeleverd bij de balie van het provinciehuis). Het besluit op de subsidieaanvraag wordt maximaal 13 weken na het indienen van een volledige aanvraag genomen Let op! - De subsidiabele activiteit op grond waarvan subsidie kan worden verleend dient te voldoen aan het bepaalde in de Uitvoeringsregeling Wurkje foar Fryslân, Hoofdstuk 3, Paragraaf 1 Vestigingsregeling Fryslân krediet. - Het aanvraagformulier dient volledig ingevuld te zijn en gaat vergezeld van de bescheiden die genoemd zijn in onderdeel F van dit aanvraagformulier. - Het is niet mogelijk meerdere subsidieaanvragen op één formulier in te dienen. Voor elke aanvraag dient een afzonderlijke aanvraagformulier ingevuld te worden. - Naast de schriftelijke aanvraag verzoeken wij u om de aanvraag in een.pdf format op een digitale drager (b.v. USB-stick) aan te leveren.
A. AANVRAGER A1. Gegevens aanvrager Rechtsvorm: (Indien van toepassing) BV NV Naam aanvrager: Postbus of straat en nummer: Postcode: Website: Wordt aanvrager voor deze aanvraag vertegenwoordigd door een gemachtigde? (Vul hieronder de gegevens in) Contactpersoon Aanvrager Gemachtigde Naam en voorletters: Geslacht: Titel: Functie bij het project: Mobiel nummer: A2. Overige gegevens aanvrager 1 Is aanvrager ingeschreven bij de Kamer van Koophandel? Indien Inschrijvingsnummer: Voeg een ondertekende machtiging bij deze aanvraag (Voeg een uittreksel van het Handelsregister bij) 2 Is aanvrager voor deze aanvraag een juridisch samenwerkingsverband aangegaan met andere deelnemers? (Voeg een kopie samenwerkingsovereenkomst en een penvoerdersverklaring bij) 3 Overige concerngegevens Voeg organigram, overzicht zeggenschap en bestuurders en overzicht concernrelaties bij van aanvrager en eventuele samenwerkingspartners
4 Zijn er jaarrekeningen van de afgelopen 3 jaar beschikbaar A2. Bankgegevens aanvrager Bankrekeningnummer: Tenaamstelling rekening: Voeg kopieën jaarrekeningen bij, van aanvrager en eventuele samenwerkingspartners B. PROJECTPARTNERS B1. Gegevens Projectpartner 1 Organisatievorm: Rechtsvorm: (indien van toepassing) Naam projectpartner: Postbus of straat en nummer: Postcode: Website: Contactpersoon Naam en voorletters: Geslacht: Titel: Functie bij het project: Mobiel nummer: Inschrijvingsnummer KvK Aantal werkzame fte binnen de concern van de aanvrager B2. Gegevens Projectpartner 2 Rechtsvorm: Rechtspersoon: (indien van toepassing) Naam projectpartner: Postbus of straat en nummer: Postcode: Privaatrechtelijk Publiekrechtelijk te weten: BV NV Stichting Vereniging Anders, namelijk Privaatrechtelijk Publiekrechtelijk (niet zijnde overheid) BV NV Stichting Vereniging Anders, namelijk
Website: Contactpersoon Naam en voorletters: Geslacht: Titel: Functie bij het project: Mobiel nummer: Inschrijvingsnummer KvK B3. Gegevens Projectpartner 3 Rechtsvorm: Rechtspersoon: (indien van toepassing) Naam projectpartner: Postbus of straat en nummer: Postcode: Website: Contactpersoon Naam en voorletters: Geslacht: Titel: Functie bij het project: Mobiel nummer: Inschrijvingsnummer KvK Privaatrechtelijk Publiekrechtelijk (niet zijnde overheid) BV NV Stichting Vereniging Anders, namelijk
C. Projectgegevens 1. Geplande startdatum: Geplande einddatum: Startdatum: datum waarop de eerste kosten voor de uitvoering van het project zullen worden gemaakt Einddatum: datum dat het project gereed is. 2. Beschrijving van de subsidiabele activiteiten: Geef een korte opsomming van de aard van de werkzaamheden die in het kader van het project uitgevoerd zullen worden. 3. Waar vinden de activiteiten plaats? 4. Hoeveel groei in aantallen fte verwacht u na realisatie van het project? Geef aan op welke locatie in Fryslân het project wordt uitgevoerd Onderbouw dit aantal aan de hand van uw projectplan. Om in aanmerking te komen voor subsidie moet de groei van het aantal fte minimaal 10 bedragen conform artikel 3.1.8 vestigingsregeling Fryslân krediet.
5. Overige algemene en financiële informatie over het project Voeg een projectplan bij waarin u de volgende zaken meer in detail uitwerkt: Algemeen: Financieel: Een beschrijving van het project (tekeningen, beschrijvingen) Doelgroep; Samenwerkingen; Randvoorwaarden Relevantie voor algemeen economisch of maatschappelijk belang; De wijze waarop in het kader van het project invulling wordt gegeven aan social return, i.e. opleiding en inzet van (langdurig) werklozen bij de uitvoering van het project; De planning en fasering van het project. Investeringsbegroting; Financieringsplan; Condities van overige financieringen; Overige aangevraagde / toegekende bijdragen en subsidies; Exploitatieprognose; Balansprognose; Cash-flow prognose; Zekerheden; Haalbaarheidsstudie. Betrek in het projectplan ook de criteria van artikel 3.1.8 van de Vestigingsregeling Fryslân krediet. D. WETTELIJKE VEREISTEN D1. Vergunningen en ontheffingen 1. Zijn er vergunningen, ontheffingen en/of andere wettelijke goedkeuringen vereist voor dit project? Vergunning/ontheffing, naam instantie die het afgeeft Datum afgegeven of af te geven Afgegeven onder kenmerk
E. Financiën E1. Kostenbegroting van het project Kunt u de BTW in de voor dit project geplande uitgaven terugvragen van de belastingdienst, of compenseren via het compensatiefonds? Gedeeltelijk BTW nr. (Indien bekend) Geef aan welk percentage u kunt terugvragen:.% Kostenomschrijving Bedrag in excl. BTW Subtotaal van de kosten excl. BTW Bij: Totaal van de begrote BTW over deze kosten Af: Eventuele inkomsten/opbrengsten welke u genereert met de projectactiviteiten Totaal van de kosten inclusief BTW E2. Financiering begroting van het project Financiering door aanvrager en projectpartners (eigen bijdrage) Bedrag in Financiering door derden Gevraagde financiering van de Provincie Lening Met looptijd jaar Verrekenbare BTW opgenomen in de kostenbegroting Totale financiering (NB: De totale financiering moet gelijk zijn aan de totale kosten inclusief BTW)
F. Bijlagen Begeleidend schrijven arrekeningen afgelopen 3 jaren (A2.4) van aanvrager en concern van de aanvrager. Organigram, bestuurders- en concernrelaties (A2.3) Projectplan (C.5) Vergunningen / ontheffingen (D1) Bewijzen van toegezegde financiering (E2) Ingevulde de-minimis verklaring ALS DE AANVRAGER EEN ONDERNEMING IS, DAT WIL ZEGGEN EEN EENHEID DIE EEN ECONOMISCHE ACTIVITEIT UITVOERT, IS DE DE-MINIMISVERORDENING (VERORDENING (EG) NR. 1407/2013 D.D. 18/12/2013 (L 352/1 24/12/2013) VAN TOEPASSING. DE OVERHEIDSSTEUN MAG IN DAT GEVAL MAXIMAAL 200.000,- BEDRAGEN OVER EEN PERIODE VAN DRIE BELASTINGJAREN. TEN AANZIEN VAN DE LENING BETEKENT DIT DAT HET TOTALE (RENTE)VOORDEEL PER AANVRAAG NIET MEER DAN 200.000,- MAG BEDRAGEN. OP BASIS HIERVAN KAN DE OMVANG VAN EEN AANGEVRAAGDE LENING MAXIMAAL 1 MILJOEN BEDRAGEN. OM TE KUNNEN BEPALEN OF DE OVERHEIDSSTEUN DIT BEDRAG NIET TE BOVEN GAAT, DIENT DEZE AANVRAGER BIJ HET SUBSIDIEVERZOEK EEN INGEVULDE DE-MINIMIS-VERKLARING TE VOEGEN. Uittreksel Kamer van Koophandel van de aanvragende partij (A2.1) Verklaring rondom projectdoelstelling (bijlage) Afschrift van recente salarisstroken en arbeidscontracten van aantal werkzame fte binnen concern (B1) De aanvraag in PDF-format op digitale drager Verklaring Ondergetekende verklaart: Alle gegevens in het aanvraagformulier en de bijlagen naar waarheid te hebben ingevuld; Zich te houden aan de voorwaarden en verplichtingen, zoals bepaald in de desbetreffende subsidieregelingen, de staatssteun- en aanbestedingsregels, alsmede overige wettelijke regelingen die op de uitvoering van het project van toepassing zijn; Er van op de hoogte te zijn dat de aanvrager c.q. subsidieontvanger zelf verantwoordelijk is en blijft voor het verkrijgen van de noodzakelijke vergunningen en dat schade voortvloeiend uit het niet verkrijgen daarvan voor rekening zijn van de aanvrager; Bereid te zijn alle gewenste informatie te verschaffen aan functionarissen die door de subsidieverstrekker daartoe zijn aangewezen;
in haar communicatie uitingen te verwijzen naar Wurkje foarfryslan en hierover vooraf overleg te voeren met de communicatiemedewerker Wurkje foar Fryslân. Dit geldt voor alle uitingen zoals digitale media, brochures, bouwborden en interviews. Niet in surséance van betaling of in staat van faillissement te zijn. Ondertekening door bevoegde Aldus naar waarheid ingevuld en ondertekend Datum: Naam: Handtekening: