Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2680 3500 GR Utrecht T 088 120 50 00 F 088 120 50 01 www.igz.nl Omschrijving Verslag jaargesprek 2015 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: inspectie) met het St. Jansdal te Harderwijk VGR 1005931 Datum 3 november 2015 Plaats St. Jansdal te Harderwijk Inleiding Het jaargesprek maakt deel uit van het Risico Gestuurd Toezicht van de inspectie. Op verzoek van de inspectie heeft u (voorafgaande aan het jaargesprek) schriftelijke informatie verstrekt waarvan de inhoud in het jaargesprek is meegenomen. In dit verslag treft u een beknopte weergave aan van hetgeen besproken is. Voorafgaand aan dit gesprek heeft de inspectie een onaangekondigd bezoek aan de SEH en de verpleegafdeling Chirurgie oost 1 van dit ziekenhuis gebracht. Bevindingen uit dit bezoek zijn in dit jaargesprek betrokken. Het ziekenhuis ontvangt hier een apart verslag van. Enkele agendapunten zijn niet nader besproken omdat deze reeds op schrift afdoende beantwoord waren. 1. Stand van zaken ziekenhuis Fit voor de toekomst Het ziekenhuis is bezig met de bezuinigingsoperatie fit voor de toekomst. Dit kan leiden tot onzekerheid bij het personeel, omdat het ten koste kan gaan van de werkgelegenheid. Het ziekenhuis probeert deze onzekerheid zo snel mogelijk weg te nemen. Epic Het Epic project verloopt volgens schema, de verwachting is dat het ziekenhuis in oktober 2016 live gaat. Epic is een majeure operatie die veel van het personeel vraagt. Afgesproken wordt de data aanlevering van de kwaliteitsindicatoren voor het kalenderjaar 2016 over de eerste 9 maanden afdoende is. Het ziekenhuis is momenteel in control op de stuurinformatie. Het vraagt tijd om Epic zo te bouwen dat ook uit Epic de stuurinformatie gehaald kan worden.
OK Een ingrijpende verbouwing van de OK start binnenkort na een lange periode van voorbereiding. Afstemming met de inspectie over een innovatieve vorm van luchtbeheersing op het operatiecomplex heeft plaatsgevonden. Renovatie verpleegafdelingen De verpleegafdelingen in het ziekenhuis moeten gerenoveerd worden. Er is een PRI gedaan van het gebouw. Het besluit of er een acute observatie afdeling (AOA) komt moet nog genomen worden. De inspectie geeft ter overweging mee dat bij de afbakening van de patiëntenpopulatie voor de AOA kritisch moet worden nagedacht over het al dan niet opvangen van kwetsbare ouderen op deze afdeling. Opleiding ziekenhuisartsen Het ziekenhuis wordt op korte termijn gevisiteerd voor de opleiding tot ziekenhuis arts. Indien het ziekenhuis deze opleiding mag starten dan zullen de ziekenhuisartsen worden ingezet op de klinische afdeling tijdens kantooruren. Hoe het hoofdbehandelaarschap wordt ingericht met de komst van deze artsengroep is nog onduidelijk. In eerste instantie gaat het ziekenhuis op kleine schaal deze opleiding starten. Meldplicht huisartsen en transmuraal melden Het ziekenhuis ziet steeds meer transmurale/eerstelijns casussen in het kader van calamiteitenonderzoeken. De inspectie ervaart ook in toenemende mate ketencalamiteiten. Bij de inspectie worden ketenmeldingen m.b.t. de eerste lijn en ziekenhuizen in het meldingen overleg van de eerste lijn en de ziekenhuizen besproken. Ook de individuele huisarts heeft een meldplicht in de nieuwe WKKGZ. Een systeem om transmuraal te kunnen melden is een wens van het ziekenhuis. 2. Bespreking patiëntenproces Het betreft het patiëntenproces van de kwetsbare oudere met een heupfractuur. Triage en spoedeisende zorg Tijdens het onaangekondigd bezoek voorafgaand aan dit jaargesprek is op de SEH uitgelegd hoe de start van het proces eruit zien wanneer een kwetsbare oudere met een heupfractuur op de SEH wordt gepresenteerd. Het zorgpad kwetsbare ouderen met heupfractuur wordt daarbij gevolgd. Dit zorgpad is ingezien door de inspectie. Gedocumenteerd is welke medisch specialist in welke fase in het proces de hoofdbehandelaar is. De patiënt wordt getrieerd volgens het Nederlands Triage Systeem. Er is een (concept) richtlijn ontwikkeld hoe rekening gehouden moet worden met complexe problematiek en verhoogde kwetsbaarheid van ouderen. Administratief kan de SEH geen hoofdbehandelaar zijn, in de praktijk is het mogelijk dat de SEH arts tijdelijk hoofdbehandelaar is. Er is een ziekenhuisbreed zorgbeleidsplan (het portfolio) waar de patiëntencategorieën die behandeld worden in het ziekenhuis in beschreven staan. De acute diensten bij aneurysma s worden in Zwolle gedaan. Hierover zijn afspraken gemaakt met de ambulancediensten en huisartsen. De volumenormen Pagina 2 van 6
voor electieve hoogcomplexe chirurgie die in het ziekenhuis plaatsvinden zullen ook in 2015 worden gehaald. Dossiervoering en EPD Het implementatietraject van Epic loopt. Op 31 december 2016 stopt het onderhoud van Mirador. Onderhoudszaken, zoals bijvoorbeeld het toevoegen van de vraag of een patiënt in de afgelopen twee maanden in een asielzoekerscentrum verbleef bij de screening op BRMO/MRSA, kunnen nog worden uitgevoerd. Zodra Epic is geïmplementeerd is er een geïntegreerd medisch, verpleegkundig en medicatiedossier. De bestuurder is zich bewust van de risico s van het huidige systeem, waaronder het soms uitvallen van het systeem, en geeft aan dat dit tot op heden niet heeft geleid tot onverantwoorde zorg. Behandeling Elke donderdag is er een MDO voor complexe hoog risico patiënten. De geriater is altijd aanwezig bij dit overleg. Per jaar worden er ongeveer 100 patiënten besproken op dit overleg. De adviesrol die de geriater heeft bij kwetsbare ouderen met een heupfractuur is sterk van invloed op de beleidskeuzes die gemaakt worden. In het weekend hebben de geriaters geen dienst. Het zorgpad kwetsbare oudere ondervangt risico s die hieruit kunnen voortvloeien. In het ziekenhuis is er toenemende bewustwording voor het naderende levenseinde van een kwetsbare oudere en er wordt steeds vaker zorgvuldig bekeken of medisch handelen de beste optie is voor de patiënt, ook wanneer het gaat om een kwetsbare oudere met een heupfractuur. De stuurgroep kwetsbare ouderen coördineert het beleid rondom kwetsbare ouderen. De stuurgroep besteedt momenteel veel aandacht aan de overdrachten met andere zorginstellingen en de screeningen en interventies na screeningen. De DOS screening was een punt van aandacht. Het ziekenhuis is nu bezig met scholing. Het aantal complexe patiënten neemt toe in het ziekenhuis, waardoor het belangrijk is dat het personeel adequaat bijgeschoold is. Door de DOS screening zijn delirante patiënten beter in kaart gebracht, zijn verpleegkundigen meer alert op deze patiënten en passen frequenter interventies toe. Elke verpleegafdeling heeft geparticipeerd in een lean project. Het ziekenhuis is momenteel bezig met lean projecten op de poliklinieken. Verschillende verpleegkundigen hebben de green belt opleiding gedaan. De projecten die zij tijdens de opleiding hebben gedaan hebben geleid tot diverse verbeteringen, zoals het introduceren van korte evaluatie momenten en het eerder vaststellen van voorlopige ontslagdata. De professionals op de afdeling die niet green belt geschoold zijn, worden ook betrokken bij de projecten. Medicatieveiligheid De inspectie heeft tijdens het bezoek aan de SEH geconstateerd dat de medicatiewerkplek, de wijze waarop medicatie op de SEH wordt opgeslagen en de wijze waarop op de SEH high risk medicatie wordt gereed gemaakt en toegediend, niet voldoet aan de daaraan te stellen eisen. Op een nog niet nader aan te duiden tijdstip zal een herhaalbezoek plaatsvinden. Pagina 3 van 6
Ten opzichte van het vorige jaargesprek heeft het ziekenhuis voortgang geboekt met de implementatie van medicatieverificatie bij ontslag. Ontslagrecepten worden versleuteld naar de thuisapotheek doorgefaxt. De verificatiegesprekken bij geplande opnames vinden plaats op de POS. De patiënt komt eerst bij de apothekersassistente die de thuismedicatie uitvraagt. Er is een functionaris aangesteld voor het antistolling kwaliteitsbeleid. Het ziekenhuis geeft aan dat dit onderwerp veel aandacht behoeft en dit ook krijgt. Het beleid t.a.v. het gebruik van isolatiekamers (veilig in- en uitsluizen met aandacht voor de luchtdruk) zal n.a.v het ochtendbezoek aan een verpleegafdeling nogmaals onder de aandacht worden gebracht bij verpleegkundigen. De inspectie wordt geïnformeerd over de wijze waarop en de termijn waarbinnen dit is gerealiseerd. Overdrachten Het ziekenhuis verwacht dat met Epic geen informatie meer verloren gaat doordat professionals in hetzelfde dossier werken. Op de IC wordt momenteel gewerkt in PDMS (Metavision). De intensivisten kunnen in Mirador kijken, andersom kunnen artsen niet in PDMS kijken. Apothekers hebben wel toegang tot PDMS. Medicatiebewaking wordt uitgevoerd en interacties bij polyfarmacie worden met de intensivisten besproken. Zorg en monitoring EWS en inzet SEH-artsen De SEH-artsen zijn voorzitter van het reanimatieteam en het SIT team. Alle SEHartsen kunnen intuberen. Er is 24/7 een SEH-arts in het ziekenhuis. De SEH-arts is in de nacht de enige arts aanwezig in het ziekenhuis, wat een grote verantwoordelijkheid met zich meebrengt. Voortkomend uit het bezoek aan de SEH in de ochtend vraagt de inspectie een nadere analyse uit te voeren van de ervaren werkdruk door de SEH-artsen evenals een PRI betreffende de inzet van één SEH-arts voor de hele kliniek in de nachtelijke uren. Punt van aandacht daarbij is de ervaren cultuur op de afdeling. De cijfers van de SIT- en de reanimatie-oproepen worden gemonitord en individuele SIT oproepen worden geëvalueerd. Een SIT oproep kan ook gedaan worden zonder EWS score, een niet pluis gevoel is dan voldoende. Regioafspraken en overplaatsing Bij het geven van palliatieve zorg wordt in het ziekenhuis gekeken naar de wens van de patiënt. Met hospices in de regio zijn afspraken gemaakt, hierdoor zijn er voldoende verwijsmogelijkheden. Indien de patiënt op de verpleegafdeling palliatief verzorgd wil worden is dat mogelijk. Er is een palliatief team in het ziekenhuis, die indien nodig de hoofdbehandelaar kan adviseren. Evaluatie van zorg Per vakgroep worden de verwijsafspraken standaard geëvalueerd met de eerste lijn. Huisartsen worden laagdrempelig benaderd en andersom is dit ook het geval. De ziekenhuisarts zou de huisarts nog meer proactief kunnen informeren. De Pagina 4 van 6
samenwerkingsafspraken met de samenwerkingspartners in de regio worden jaarlijks geëvalueerd. Het ziekenhuis geeft aan dat de ongeplande heropname een onbetrouwbaar cijfer is, omdat de opname-indicatie gedurende het jaar vaak verandert. Het ziekenhuis kijkt zorgvuldig naar uitkomsten, ook op vakgroepniveau. Het infectiepercentage bij heupfracturen valt nu weer binnen de norm. Er is geen verklaring waarom dit cijfer eerder aan de hoge kant as, mogelijk gaven de kleine aantallen een vertekend beeld. Het ziekenhuis neemt deel aan Prezies met de incidentiemetingen en ervaart een hoge werklast zonder dat dit meteen leidt tot grote verbeteringen. De inspectie geeft ter overweging mee kritisch te zijn in het bepalen aan welke landelijke registraties onderbouwd al dan niet mee te doen uit het oogpunt van risicomanagement en -reductie. IRM 1 staat binnen het ziekenhuis al een aantal jaren op de agenda. 3. Ziekenhuisspecifieke onderwerpen Functioneren zorgprofessionals Ten opzichte van vorig jaar zijn er weinig veranderingen t.a.v. de IFMS. Buitengewone leden en leden die recent in het ziekenhuis zijn gestart gaan niet mee in de IFMS-cyclus. De core business van buitengewone leden is in een ander ziekenhuis, waardoor zij daar het IFMS gesprek hebben. Momenteel zijn er twee chef de cliniques waarbij het functioneren op een andere wijze wordt getoetst. Met het in werking treden van de WKKGZ moet een bestuurder een disfunctionerend medisch specialist verplicht melden bij de inspectie. Op dit moment zijn er geen vakgroepen/maatschappen of professionals waar de bestuurder zorgen over heeft. Reflectie van het ziekenhuis op de maatregelen voortkomend uit calamiteiten (analyses) Het ziekenhuis heeft een dip gehad in het aantal meldingen. Het ziekenhuis geeft aan dat onderzoek een zwaar instrument is en dat dit veel kan doen met betrokkenen. Het ziekenhuis doet vaker een SIRE light, waardoor ook geleerd kan worden van casussen waar de patiënt geen schade heeft geleden. Ongeveer 10% van de VIM meldingen zijn rode meldingen. Het inschatten van de kleur van de melding wordt als lastig ervaren, waardoor veel rode meldingen geen calamiteiten zijn. Het ziekenhuis blijft aandacht hebben voor het laagdrempelig melden. De inspectie houdt de analyse van het aantal calamiteiten meldingen in de gaten. Momenteel valt het ziekenhuis binnen de bandbreedte. 1 IRM= Integraal Risico Management Pagina 5 van 6
4. Afspraken en sluiting Tijdens het jaargesprek zijn de volgende afspraken gemaakt, voortkomend uit het bezoek aan de SEH en een verpleegafdeling: Na 1 maart 2016 zal er een onaangekondigd bezoek plaatsvinden op het thema High Risk Medicatie; Het ziekenhuis brengt de werkdruk op de SEH in kaart en voert een PRI uit op de nachtelijke artsbezetting. De daaruit voortvloeiende plannen van aanpak worden voor 1 januari 2016 naar de inspectie gestuurd. Het beleid t.a.v. het gebruik van isolatiekamers (veilig in- en uitsluizen met aandacht voor de luchtdruk) wordt nogmaals onder de aandacht gebracht bij verpleegkundigen. De inspectie wordt geïnformeerd over de wijze waarop en de termijn waarbinnen dit is gerealiseerd. De inspectie heeft het voornemen het definitieve verslag openbaar te maken via haar website www.igz.nl. De inspectie doet dit niet eerder dan drie weken na vaststelling van het verslag van het jaargesprek. De onderliggende documenten worden niet openbaar gemaakt. Pagina 6 van 6