Oud en kwetsbaar: een kwestie van vitaliteits-management Prof. dr. Ria Nijhuis-van der Sanden 9 maart 2017 www.iqhealthcare.nl
Disclosure belangen spreker (potentiële) Belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk Geen / Zie hieronder Geen KNGF DO-IT programma/ ZonMW Researcher Initiated Geen Geen
Quid movet:
Nieuwsgierigheid Individuele kenmerken Aandoening, leeftijd, leervermogen, coping, Interventie Therapeut/coach Inhoud aanbieding Uitkomsten Participatie kosten Omgeving Fysiek, sociaal, economisch
29 Doel van training/ interventies: De verschillen tussen huidige situatie en potentiële situatie opheffen
Gerichtheid Analyse: Individu Taak Omgeving
Capability = Wat iemand laat zien tijdens performance De gelegenheid die zich voordoet Keuzes die gemaakt worden Potentieel als mogelijkheid aanwezig, maar nog niet bestaand Morris C. Measuring participation in childhood disability: how does the capability approach improve understanding? Dev Med Child Neurol. 2009 ;51:92-4
MRC-framework Implementatie Onderzoek Definitieve randomised controlled trial Stepped wedge design Theorie literatuur Ontwerp Modelleren Kwalitatieve Studie: Succesvolle componenten barrières bij de uitvoering meten Exploratieve studie Pilot studie: Is het toepasbaar voor professionals en patiënten? Studie van (kosten-) effectiviteit: Op zoek naar waarheid procesanalyse: contrast tussen de twee interventies? Is het haalbaar en uitvoerbaar? Worden de resultaten gedupliceerd in de dagelijkse praktijk? Preclinical Phase 1 Phase 2 Phase 3 Phase 4 Toenemende bewijslast
Kip of ei? Behoud van sociaal netwerk is gekoppeld aan beter fysiek functioneren na correctie voor sociodemografische en gezondheidsgerelateerde factoren Sociale ondersteuning en sociale activiteit zijn potentieel veranderbaar en te koppelen aan fysieke functies bij ouderen Sociaal actief zijn en fysiek functioneren beïnvloeden onafhankelijk functionele achteruitgang K Park, Y Lee. Association of Social Support and Social Activity with Physical Functioning in Older Persons. J Prev Med Public Health, 2007; 40(2):137-144. JB. Unger, C A Johnson, G Marks. Functional decline in the elderly: Evidence for direct and stress-buffering protective effects of social interactions and physical activity. Annals of Behavioral Medicine, 1997; 19 (2):152-160
Ouderen hebben een realistische kijk Leiden Longitudinal 85+ study n=599 M von Faber, A Bootsma-van der Wiel, E van Exel, J Gussekloo, AM Lagaay, E van Dongen, DL Knook, S van der Geest, RGJ Westendorp. Succesful aging in the oldest old. Who can be characterized as succesfully aged? Arch Intern Med, 2001; 161:2694-2700
One man One plan Current Guidelines Have Limited Applicability to Patients with Comorbid Conditions: A Systematic Analysis of Evidence-Based Guidelines Lugtenberg M et al, PLoS One 2011;6:e25987. HM Fisher, S McCabe. Managing Chronic conditions for elderly adults: the VNS choice model. Health care financing review, 2005 27 (1)
Key messages: Ouder worden = omgaan met complexiteit Actief blijven lijkt de kern te zijn: rust roest One-size-fits-all is niet mogelijk dus een individueel keuze model Focus op: probleem-georiënteerde integrale analyse en Cliënt empowerment met real-time feedback
Kwetsbaarheid als medisch syndroom: Fried Fried LP et al.frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;56:M146-56.
Kwetsbaarheid: risicofactorenbenadering Biopsychosociaal en multicausaal denken Diverse componenten van kwetsbaarheid beïnvloedbaar Persoonlijke factoren leeftijd, geslacht, opleiding Fysieke factoren o.a. spierkracht, mobiliteit, lichamelijke activiteit, voedingsstatus Psychologische en cognitieve factoren stemming, coping, cognitie Frailty Multidisciplinair Integratie in methodisch handelen moet gerealiseerd Omgevingsfactoren woonsituatie, financiële situatie Gezondheidstoestand comorbiditeit/ multimorbiditeit, medicijngebruik Sociale factoren eenzaamheid, sociale steun
Ontwerp Coach2move Twee systematic reviews en expert consultatie 3 expertrondes 3 focusgroepen Delphi ronden via digitale vragenlijsten HOAC II om een individuele interventie te realiseren (De Vries NM et al, Ageing Res Rev. 2011;10:104-14) (de Vries NM et al, Ageing Res Rev 2012;11:136-49. (De Vries NM et al, J Geriatr Phys Ther. 2015; 38:169-82)
Evaluative Frailty Index for Physical activity (EFIP) Totaal 50 items binnen 4 domeinen Fysiek domein (20 items) Psychologisch domein (8 items) Sociaal domein (7 items) Algehele gezondheidstoestand (15 items) (De Vries NM et al, Ageing Res Rev. 2011;10:104-14)
Oefenen/exercise is effectief Positief effect op mobiliteit en fysiek functioneren bij ouderen met problemen in mobiliteit en/of multimorbiditeit Hoog intensief trainen lijkt effectiever te zijn Het stellen van persoonlijke doelen lijkt betere lange termijn effecten te bewerkstelligen Geen positief effect gevonden op de mate van lichamelijke activiteit: adherence? Gedragsverandering? (de Vries NM et al, Ageing Res Rev 2012;11:136-49)
Hypothesis Oriented Algorithm for Clinicians HOAC-II Hypothesen over oorzaak en gevolg: theoretisch concept Disablement en Enablement: appelleren aan mogelijkheden Analyse en interpretatie van het bewegingsprobleem Systematische taakanalyse Patiënt georiënteerd: doelen centraal Schenkman et al, Phys.ther.2006;86:1681-1702
Coach2Move HOAC Profiel 1: coaching en zelf-management Profiel 2: + verbetering functies & activiteiten Profiel 3: + reduceren impairments, problemen in activiteiten & participatie Interventie Continue evaluatie: SMARTI doelen, testen en observeren Evaluatie Anamnese (motivational interviewing) START PIP s and NPIPS: enablement & disablement, context SMARTI doelen: om weer actief te worden Samen vastgesteld en gericht op de omgeving Behandel overeenkomst gebaseerd op gezamenlijke besluitvorming FT onderzoek (testen observaties) Hypothese georiënteerd: grip strength, 6MWT, BBS, ROM, NRS, TUG Profiel1: inactief geen belemmeringen Profiel 2: Mobiliteitsproblemen, snel herstel verwacht korte interventie om capaciteit te vergroten Profiel 3: Mobiliteitsproblemen, urgente behoefte aan persoonlijke begeleiding FT diagnose & profiel classificatie Hypotheses over causale relaties tussen belemmerende en bevorderende factoren Analyse Proces analyse van mobility, bij voorkeur thuis Taak Persoon omgeving (De Vries NM et al, J Geriatr Phys Ther. 2015; 38:169-82)
Intakeprocedure Motivatie om te bewegen Bevorderende factoren Belemmeringen Anamnese aan de hand van EFIP Fysiek functioneren/ zelfredzaamheid ADL-vermogen valincidenten fysieke activiteit Algemene gezondheid chronische aandoeningen voedingstoestand medicatie Psychologisch functioneren/mentaal (val)angst depressie cognitie Sociaal functioneren eenzaamheid deelname activiteiten buitenshuis aanwezigheid/ belasting mantelzorg Fysieke fitheid (basistest SPPB) Loopsnelheid 3/4/10 meter looptest Spierkracht Chairstand Handknijpkracht Mobiliteit TUG Balansvermogen balanstest SPPB BBS Flexibiliteit ROM Sit and reach Uithoudingsvermogen 6 min wandeltest
Analyse Wat is de hulpvraag? Wat is oorzaak en gevolg? Onder welke condities lukte het wel? Welke factoren hebben een bevorderende dan wel een beperkende invloed op de ICF domeinen en een fysiek actieve leefstijl? Wat is de huidige situatie en de gewenste situatie? Kunnen de problemen met behulp van een fysiotherapeutische interventie beïnvloed worden? Geen interventie, verwijzing naar een andere discipline, geriatriefysiotherapie?
Uitstroomprofielen Profiel Doel Verrichting Aantal consulten Profiel 1 Toename van de mate van lichamelijke activiteit Informeren, adviseren, monitoren 4 consulten Profiel 2 Voorwaardes scheppen voor een (veilige) actieve leefstijl Informeren, adviseren, oefenen stoornissen in functies, monitoren Max 9 consulten Profiel 3 Verbeteren/onderhouden mobiliteit, activiteit en/of participatie Oefenen mobiliteit/ activiteiten, aanbieden hulpmiddelen Max 18 consulten
Behandelplan: SMARTI S pecifiek M eetbaar A cceptabel R ealistisch T ijdsgebonden I nspirerend Stel prioriteiten: niet alles willen behandelen, maar alleen datgene wat nodig is om patiënt specifieke doelen op het gebied van sociale en fysieke activiteit te bereiken Zelfstandig uit te voeren in de zelf gekozen context Wie doet wat?
Interventie Conceptuele kaders over werkzaamheid interventie Wat werkt bij wie onder welke omstandigheden? Conceptuele kaders over de inhoud van de interventie Welke opbouw moet mijn interventie hebben? Conceptuele kaders over aanbieding van de interventie Welke manier van instructie? Welke manier van oefenen? Welke manier van feedback?
Evaluatie Iedere 6 weken: PSK LAPAQ EFIP Loopsnelheid & TUG Andere klinimetrie indien van toepassing Cyclisch karakter van algoritme: stel de behandeling bij indien nodig! Ouderen waarderen het meten en feedback Sterke focus op zelfmanagement en Self-efficacy Aan het einde van de behandeling: + GPE
RCT 13 praktijken in Nederland, deelnemers Interventie groep N=64 Leeftijd gem. 78,4 ; 25% man CIRS gem. 7.3 (3.2), Frailty score: gem.0.34 Partner 48% Post-operatief 23% Usual care groep N=65 Leeftijd gem. 78,6 ; 31% man CIRS gem. 6.3 (2.6), Frailty score gem. 0.30 Partner 54% Post-operatief 20% Geen groepsverschillen op baseline de Vries NM et al., J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2016;7:422-35.
Resultaten Aangemeld (n = 361) Gerandomiseerd (n = 130) Uitgesloten (n = 231) Geen informed consent (n = 122) Voldeden niet aan criteria (n = 109) Coach2Move (n = 64) Behandeld n = 63 Usual Care PT (n=66) behandeld: n = 65 T1 (3 mnd) drop-out: n=3 T1 (3 mnd) drop-out: n = 8 T2 (6 mnd) drop out: n = 1 T2 (6 mnd) drop-out: n = 1
Uitkomsten Beide groepen: Loopsnelheid-Loopafstand- TUG Patiënt Specifieke Klachten
Significant verschil lichamelijke activiteit (matig intensief) 70 60 50 40 Voor behandeling 30 Na 3 maanden 20 Na 6 maanden 10 0 Coach2Move Reguliere fysiotherapie
Significant minder kwetsbaar (EFIP) Kwaliteit van leven: 3.1 (-0.2-6.4) p= 0.07 (fysieke schaal) 0,4 0,35 0,3 0,25 0,2 0,15 0,1 0,05 0 Coach2Move Reguliere fysiotherapie Voor behandeling Na 3 maanden Na 6 maanden
Kosten effectief Mean Difference tussen de groepen op 6 mnd (95% CI) P-value Eerste lijn -96.63 (-230.96 to 37.69) 0.157 Pijn medicatie -31.48 (-77.91 to 14.95) 0.182 Ziekenhuis -63.39 (-489.90 to 363.11) 0.769 poliklinieken -260.08 (-622.37 to 102.21) 0.158 thuishulp -290.83 (-840.67 to 259.00) 0.279 hulpmiddelen -21.39 (-89.00 to 46.23) 0.532 Totale kosten -848.78 (-1607 to -90) 0.028 QALY s 0.02 (0.00 to 0.03) 0.011 FT sessies: gem. 11 in de Coach2Move groep, gem.17 in de Usual care groep
Conclusies Beide groepen gaan significant vooruit Interventie groep blijft vooruitgaan Verbetering in lichamelijke activiteit veel groter dan in andere studies Mate van kwetsbaarheid nam af hetgeen prognose verbetert Ouderen kunnen veilig zelf trainen: aantal valincidenten was gelijk, de consequenties kleiner Interventie was kosteneffectief (850 euro minder kosten pp)
Proces analyse: significante verschillen in: Verschil kwaliteitscore dossiers Coach2Move Usual care Dossiers % Adherence Anamnese Diagnostiek Analyse behandelplan interventie volgens plan Evaluatie met meetinstrumenten Patiënt-gerichtheid Focus op zelf-management, empowerment SMARTI goal-setting Regelmatige evaluatie en feedback 38 27 55 0,5 46 35 62 62 17 38
Implementatie factoren ++++ Specifieke kennis Motivational interviewing Lange intake Elektronisch dossier Positieve attitude t.a.v. zelfmanagement Positieve attitude t.a.v. actieve leefstijl Organiseren van langere intake Organiseren context gerichte interventie Elektronisch dossier Angst voor inkomens verlies Mogelijkheden bij de patiënt
Toekomstige trial stepped wedge design N= 400 geen randomisatie per patiënt maar per tijdstip van start in een praktijk Doel: repliceren resultaten En het ontwikkelen van predictie modellen Uitdaging: de implementatie
Coach2Move Zou het van de fysiotherapie moeten zijn
Vragen? Coach2Move Filmpje