Zorglogistiek : op weg naar integrale capaciteitsplanning. De auteurs: Th.J.M. van der Meer Voormalig Clustermanager integrale zorgplanning en operatieve verrichtingen Deventer Ziekenhuis & adviseur voor het CBO in het Sneller Beter project en betrokken bij een aantal ziekenhuizen van de 2 e en 3 e tranche. ir. L.A. Keijzer Partner bij S&R Consultancy, bureau voor optimaliseren van zorgprocessen. Gewerkt in diverse projecten waaronder OK, radiologie en poli. Diverse artikelen geproduceerd, waaronder capaciteitsplanning in de radiologie, simulaties en OK-planning. Inleiding. Zorglogistiek is nog steeds actueel in ziekenhuizen, ondanks of juist mede dankzij de golven van bezuinigingen en de trend naar marktwerkingen. Dit artikel geeft een vervolg aan de huidige stand van zaken in het Deventer Ziekenhuis, uitgaande van het optimaal ingerichte OKprogramma. Eerst geven we een samenvatting van de stappen die het Deventer ziekenhuis de afgelopen jaren is doorgegaan, om tot deze optimalisatie te komen. Van daaruit maken we een vervolgstap naar de integrale zorgplanning. Dit is het uiteindelijke doel waarmee we de patiënt een uiterst toegankelijk ziekenhuis willen bieden. Het management zal daartoe het ziekenhuis nog door een traject met vele keuzes moeten loodsen. De agendapunten die daarbij op tafel liggen staan weergegeven in dit artikel. Het Deventer Ziekenhuis organiseert haar OK en kliniek: In 1996 speelde in het Deventer Ziekenhuis de vraag, of alle snijdende dagbehandeling op één lokatie te concentreren was en de meerdaagse zorg op de andere lokatie. Wat de operatiekamercapaciteit betreft was berekend, dat het zou kunnen, of het met de klinische capaciteit óók zou lukken was niet één-twee-drie duidelijk te maken, met name het risico tijdens de zogenaamde hoog productie perioden was moeilijk in te schatten. Hiernaar moest onderzoek gedaan worden. Prismant werd geconsulteerd en Jan Vissers leidde namens Prismant in Deventer het onderzoek. De conclusie was, dat concentratie van de meerdaagse zorg op één locatie op dat moment niet kon.
1. De methodiek De methodiek is vanaf dat moment jaarlijks toegepast. In deze methodische benadering is de productieafspraak leidend bij het toekennen van capaciteiten. Als de productieafspraak ook past bij de zorgvraag vanuit de in het strategisch beleid vastgestelde marktfocus, dan is er geen capaciteitsprobleem. In figuur 1 ziet u een weergave van de stappen die te nemen zijn bij de toepassing van deze planningsmethodiek. Het jaarlijks doorlopen van de stappen in het schema voorkomt, dat je voor grote verrassingen komt te staan. Bedden Strategische doelen Productieafspraken Verpleegkundig personeel Productieplan of capaciteitsplan OK-tijd Radiologie Productierooster of masterplan Polikliniektijd Operationele roosters Medisch specialisten Overige onderzoek en behandelfaciliteiten Uitvoering van de zorg, zo mogelijk in geprotocolleerde zorgprogramma s, die ingepland worden in de operationele roosters Figuur 1: Methodiek besturing OK-capaciteit
1.1. Strategische doelen. Op strategisch niveau worden de doelen vastgesteld rond markt en producten. Daarbij is het van belang de eigen huidige markt te kennen: welk marktaandeel heb je als ziekenhuis, welke huisarts verwijst wel en welke niet en wat is de oorzaak, welke groeipotentie zit er in de markt etc.. De jaarlijkse kernanalyse en de praktijkanalyses van Prismant zijn hierbij een belangrijk hulpmiddel. Ook demografische ontwikkelingen spelen bij de vaststelling van een strategisch meerjaren beleidsplan een belangrijke rol. Weet welke productie te verwachten is op basis van de strategische marktkeuzen die je hebt gemaakt voor de producten die je gekozen hebt te leveren. 1.2. Productieafspraken. De jaarlijkse productieafspraken die gemaakt worden tussen ziekenhuis, zorgverzekeraar en medisch specialisten moeten een afspiegeling zijn van de strategische doelen die je als ziekenhuis gesteld hebt. Wanneer dit goed afgestemd is, zal de capaciteit die vervolgens berekend wordt nooit onder de maat zijn. 1.3. Productieplan of capaciteitsplan. In het productieplan worden de benodigde capaciteiten berekend die nodig zijn voor het realiseren van de gemaakte productieafspraak. In het Deventer Ziekenhuis is enkele jaren ervaring opgedaan met de berekening van capaciteiten voor operatieafdeling en bedden, waarom in dit artikel ook ingezoomd wordt op deze twee capaciteiten. In de methodiek wordt rekening gehouden met specialismeneigen kenmerken. Zo is het percentage spoedpatiënten en de variatie in vraag (bedgebruik) van ieder specialisme van invloed op de streefbenutting van de bedden en OK-tijd. Voor klinische bedden wordt in de methodiek een gemiddelde streefbenutting aangehouden van 90%, voor de benutting van operatie-uren wordt gerekend een benutting van 85%. Deze streefwaarden zijn aan te passen op basis van ervaring. Zo wordt in het Deventer Ziekenhuis gewerkt met een streefbenutting op de OK van 92%, die ruimschoots gerealiseerd wordt (in 2006 94%). Op deze wijze wordt in het productieplan berekend, hoeveel capaciteit op jaarbasis per specialisme beschikbaar moet komen voor het realiseren van de gemaakte productieafspraak. Voor de operatieafdeling betekent dit het aantal OK-uren per specialisme op jaarbasis, voor de kliniek per specialisme het aantal beschikbare bedden in de perioden van hoge productie. Op ziekenhuisniveau zal, als marge op de naar de vakgroepen toe berekende beddencapaciteit, een aantal bedden beschikbaar moeten zijn op ziekenhuisniveau om een opnamestop te kunnen voorkomen. Vervolgens moeten deze jaarcapaciteiten uitgegeven gaan worden in operationele weekroosters.
1.4. Productierooster en operationele roosters De berekende jaarcapaciteit wordt niet het hele jaar door even intensief gebruikt. We weten allemaal dat er perioden zijn, waarin het aanbod aan acute en urgente patiënten hoger is dan in andere delen van het jaar. Ook de electieve patiëntenstroom is niet het hele jaar door van dezelfde omvang. Zo willen bijvoorbeeld de meeste patiënten een operatie aan spataderen of het plaatsen van een gewrichtsvervangende prothese bij voorkeur niet in de zomermaanden plannen. Op jaarbasis is het benodigde aantal uren OK-tijd berekend in het productieplan. Deze capaciteit wordt in 13 porties van vier weken uitgegeven, steeds per vier weken. Deze periode van vier weken is later de periodeplanning gaan heten. Van de specialist wordt verwacht dat hij 3 ½ maand van tevoren zijn afwezigheid doorgegeven heeft. In de praktijk verloopt dit inmiddels goed. Binnen marges leidt de toepassing van deze werkwijze tot beschikbaarheid van capaciteiten als je ze nodig hebt. Wel is het van belang van tevoren een redelijke inschatting te kunnen maken van de benodigde behoefte over 3½ maand (voorspelbaarheid van de zorgvraag). Zat je bij de uitgifte van OK-tijd 3½ maand eerder met deze inschatting naast de actuele behoefte, dan zou dit kunnen leiden tot leegstand op de OK óf tot toename van de wachttijden. Het toenemen van wachttijden van patiënten op een operatie, moet zich afspelen binnen van tevoren afgesproken marges, om als ziekenhuis concurrerend te blijven en de service aan patiënten hoog te houden. Op dit moment wordt een werkwijze uitgewerkt waarmee een actueel tekort aan capaciteit (blijkend uit het dreigende toenemen van wachttijden buiten de afgesproken maximale wachttijd voor een operatie) opgevangen gaat worden met het beschikbaar stellen van extra capaciteit, die veelal buiten kantooruren toegekend zal worden. Dit gebeurt door toepassing van de in de Tijd Toenemende Toewijzing van capaciteit (wat we de TTT-methode zijn gaan noemen) Ook moeten de capaciteiten van operatieafdeling en bedden goed op elkaar afgestemd worden, zodat niet de ene capaciteit een beperkende factor wordt voor de benutting van de andere. Om deze redenen worden in het Deventer ziekenhuis de capaciteiten voor OK en bedden geïntegreerd beschikbaar gesteld. Dat betekent dat op vier niveaus afstemming tussen capaciteiten op OK en in de kliniek gezocht wordt: Bij het maken van productieafspraken wordt de juiste verhouding tussen opnamen / operaties en verpleegdagen bewaard Bij het maken van het masterplan wordt rekening gehouden met een zodanige spreiding van specialismen over de week, dat een evenwichtige benutting van de beddencapaciteit mogelijk is Bij het maken van de operationele roosters wordt afstemming gezocht tussen beschikbaar te stellen OK-tijd en beschikbaar te stellen beddencapaciteit (denk hierbij
bijvoorbeeld aan de zomervakantieplanning). Meer en meer wordt operatietijd beschikbaar gesteld terwijl al bekend is welke doelgroep patiënten hier ingepland wordt (en daarmee de invloed van een dergelijk operatieprogramma op de (gereserveerde) bedden. Zo kennen we OK-tijd die gereserveerd wordt voor heup- en knievervangende prothesechirurgie, voor liesbreukoperaties, voor varicesoperaties en voor operatieve behandeling van het carpaal tunnel syndroom. In het algemeen gaat een dergelijke productiestraat op de OK gepaard met een zorgprogramma waarin aandacht geweest is voor een snelle en efficiënte behandeling, soms geheel, soms voor een deel groepsgewijs. Bij het bepalen van de mix aan patiënten op één dag wordt rekening gehouden met een benodigde spreiding over de week van patiënten die een speciale capaciteit behoeven (zoals een post-operatieve IC-plek). 2. Wensen voor integrale capaciteitsplanning Met bovenstaande methodiek is de OK geoptimaliseerd: de resultaten zijn boven verwachting en de methode heeft goed draagvlak in de organisatie. Dit is de basis waarop integrale zorgplanning start. We noemen enkele eisen en wensen voor een vervolg richting integrale zorgplanning: 1. Het vertalen van jaarafspraken naar personele inzet per vakgroep en anticiperen zo ver mogelijk van tevoren op de verwachte vraag & -schommelingen 2. Verhoging van voorspelbaarheid van vraagpatronen per vakgroep op jaarbasis 3. PDCA beheersing: De vraag om capaciteiten slingert heen en weer, terwijl het aanbod constanter is. Figuur 2: de kernbegrippen toegangstijd, wachttijd en doorlooptijd.
4. Dit leidt tot niet-stabiele wachttijden, daarom moeten planningen en capaciteiten voldoende flexibel zijn en acties vooruit beschreven bij (naderende) normoverschrijding 5. Aanzet tot functionele eisen van een ICT-pakket In dit artikel behandelen we de modelvorming en onderwerpen inzake capaciteitsplanning. 3. Algemeen model tbv capaciteitsplanning Op basis van de ervaring in de OK is gewerkt aan een nieuw model dat kon dienen voor het gehele ziekenhuis voor de capaciteitsplanning. Het model moest doorwrocht zijn en bruikbaar voor de uitersten qua horizon. De spoedafdelingen moeten zich erin herkennen, maar directie ook. Er zal steeds vaker gekozen worden voor de gedurfde term marketing Marketing van ziekenhuizen is tamelijk nieuw en is vooral te zien buiten de klassieke ziekenhuizen: privéklinieken, zorgcentra en ook wel de door ziekenhuizen verhuurde capaciteit: ZBC s. In dit geval betekent marketing het nadenken (en toepassen!) over de casemix en zorgprogramma s, maar ook de gewenste toegankelijkheid van het ziekenhuis. De toegankelijkheid betreft de toegangstijd voor de EPB, interne wachttijd en de doorlooptijd van diagnose en behandeling. De marketing of strategie van een ziekenhuis bepaalt bijvoorbeeld boven welke norm het betreffende specialisme qua toegangstijd niet mag komen. Wat gebeurt er als de verwijzende huisarts geconfronteerd wordt met oplopende wachttijd voor een specialisme. De acties die een vakgroep en manager samen moet doen om binnen de vastgestelde servicegrenzen te blijven. Dit moet borgen dat de wachttijden nooit meer buiten de afgesproken normen vallen. Gelukkig blijkt ook het Deventer Ziekenhuis over een goede businesscase te beschikken: de Cardiologische polikliniek. Hiermee verdwijnen de meeste oppositionele geluiden, want het blijkt dat het kan. Daarmee is aangetoond dat de link tussen strategie en praktijk wel degelijk te maken is. Aanbod marketing kwaliteit Strategie Lange termijn Marketing: Casemix, focusgebieden, service, volumes. Productie-afspraken capaciteitsplanning Kwaliteit ( cultuur en structuur) : organisatie, methodieken en protocollen, beheersing & borging periodeplanning patiëntenplanning Korte termijn Vraag Electief Spoed Chronisch Figuur 3: 5 lagen model t.b.v. integrale capaciteitsplanning
Het algemene model bevat 5 lagen, die zijn afgeleid van het Vissers-model en vertaald naar hun eigen situatie door de Deventernaren. Dit OK-model bleek teveel OK te zijn. Dit is derhalve vertaald naar een algemeen toepasbaar model. Deze objectivering verlaagt de drempel van het gebruik door anderen. Voordeel van het model is: De logische opbouw Bewezen kracht Het is een uitwerking van NIAZ / INK model (veld 5: management van de processen) Integrale zorgplanning Qua capaciteitsplanning is het inplannen en optimaliseren van 1 poli nog wel te doen. Niet verwonderlijk dat meerdere poli s in Nederland dit traject gevonden hebben. Integrale zorgplanning onder centrale & decentrale regie is niet alleen lastiger omdat er meerdere vakgroepen aan tafel zitten. Groot probleem is bijvoorbeeld de beschikbaarheid van adequate ICT. Geen leverancier heeft een beproefd of adequaat logistiek pakket daarvoor tot op heden, daarnaar heeft het DZ grondig gekeken. Om niet stil te staan gaat nu op basis van de bevindingen alle werkprocessen langs de lat gehouden worden om opnieuw in te regelen. De componenten of eisen ten aanzien van de planning zijn: Planning van aangeboden capaciteit doet betreffend hoofd of manager (de eigenaar van de betreffende capaciteit) binnen de van tevoren vast te stellen efficiëntie- en service doelstellingen Specialisten leveren hun geplande afwezigheidsdagen minimaal 3 ½ maand van te voren in; Kernprocessen worden volgens protocol beschreven en bijgehouden; Normen opstellen en acties benoemen indien normen overschreven worden; Jaarplanning & periodeplanning invoeren; Afstemming met procesburen (bijv. radiologie, lab, etc.); Prestaties publiceren en bespreken (PDCA); Bij integrale planning is vooral capaciteitsplanning en periodeplanning methodisch gezien het knelpunt. Het zijn lastige wiskundige puzzels die zowel op de middellange termijn (geprognosticeerde vraag) als wel per periode (bij elkaar brengen van capaciteit en vraag) flink schommelen. Werken met capaciteitsbuffers (tactische planning) en witte vlekken (operationele planning) is vereist, vooral in de aanloopfase. Het verbeteren van de doelmatigheid in een poli levert daarentegen veel tijdswinst op. Op www.snellerbeter.nl zijn ervaringsgegevens opgeschreven. In het DZ hebben we ervaren dat voor het ombouwen van een poli ongeveer 1,5 jaar nodig is.
De verschillende zorgstromen electief, spoed en chronisch vereisen een verschillende organisatie en de vraagkarakteristieken onderscheiden zich ook. Bij electief kan meer op doelmatigheid en snelheid worden gestuurd, spoed betekent het aanleggen van capaciteit op voorraad. Grote problemen ontstaan bij knelpunten (zoals radiologie op veel plekken blijkt te zijn). Daar is men gewend een hoog volume te verwerken, maar ergens is de grens bereikt. De ontwerpfout in ziekenhuisprocessen zit erin dat men alle specialismen gelijkelijk wil dimensioneren. Dit betekent dat ook de capaciteit van de radiologie beperkt wordt op rendement en personele inzet als ware het een poortspecialisme. Dit is slechts gedeeltelijk het geval, en de meeste ziekenhuizen (ook het DZ) is bezig geweest de processen qua capaciteit nauwkeurig op elkaar af te stemmen. Vanuit de visie van integrale zorgplanning is dat niet de beste keus. Het blijkt dat het nauwkeurig afstemmen in capaciteit van vele processen vereist dat op alle (deel) processen wordt gelet en bijgestuurd. Het zou handiger zijn om bepaalde capaciteiten ruimer aan te brengen. Radiologie is zo n ondersteunende capaciteit, die als bottleneck-capaciteit een grote invloed heeft op doorlooptijden. Het vereist een andere mindset en financiële benadering, en daar moet ook het DZ nog aan wennen. Een ander issue bij integrale zorgplanning is de kwaliteit van de werkwijzen inzake planning. Goede opleiding in capaciteitsplanning is gewenst. Daarnaast dienen de (kern)processen in protocollen zijn vervat. Te vaak zit de kennis in hoofden en is besluitvorming elders niet duidelijk. Als derde noemen we de organisatie van de planning. Het is te overwegen om in drukke tijden de aansturing van capaciteitsgroepen te centraliseren. In de aansturing van de kliniek is hiermee goede ervaring opgedaan in Deventer. Zolang de inzet van management en staf gericht is op het ziekenhuis gaat dit goed. Capaciteitsplanning op niveau 4: periodeplanning. Dit is het mechanisme bij uitstek waarmee te scoren valt. Hierin worden 4-8 weken vooraf ingepland, 2 perioden vooruit. Dit is gericht op de eis per vakgroep om kernactiviteiten te blijven garanderen binnen servicegrenzen. Dit verlangt het afstand doen van de eigen agenda door de specialist, in het vertrouwen dat een adequaat hoofd of manager hiermee uiterst zorgvuldig om gaat. Dit mechanisme is misschien wel het belangrijkste uitgangspunt voor integrale zorgplanning.