Europees erkend Hand Trauma Centrum Medisch Protocol SL ligamentletsel v.1-04/2013 Het scapholunaire ligament (SL) kan geheel of gedeeltelijke scheuren bij een val op de uitgestrekte hand. Het kan een lange tijd asymptomatisch blijven maar zal uiteindelijk leiden tot een pijnlijke instabiliteit en een degeneratieve collaps van de pols, de SLAC wrist. SL-letsels zijn de meest voorkomende oorzaak van posttraumatische carpale instabiliteit. Dit protocol betreft alleen de diagnostiek en behandeling van acute SL ligament letsels. De behandeling van langer bestaande SL-letsels die geleid hebben tot een SL dissociatie, carpale instabiliteit (DISI, CID) en een SLAC wrist worden niet behandeld in dit protocol. Hiervoor wordt verwezen naar andere protocollen. Relevante anatomie Het SL ligament is het voornaamste onderdeel van een complex van stabiliserende ligamenten voor het SL gewricht: het SLLC (ScaphoLunar Ligament Complex): Het SL ligament verbindt het Scaphoïd met het Lunatum aan de dorsale, proximale en palmaire zijde. Distaal is er geen verbinding. Het dorsale deel draagt veruit het meeste bij aan deze stabilisatie. Het palmaire deel is dunner en zwakker maar draagt wel bij aan de rotatoire stabiliteit. De STT ligamenten zijn de belangrijkste secundaire stabilisatoren. De DIC en RT ligamenten aan dorsale zijde bieden met hun gezamenlijk V-vorm tevens secundaire stabilisatie voor het SL gewricht. Letsel van de secundaire stabilisatoren is onvoldoende om instabiliteit te veroorzaken. Maar ook alléén SLletsel zal pas dissociatie en instabiliteit veroorzaken als de secundaire stabilisatoren óók insufficient worden! LET OP SL-DISSOCIATIE en SL-LETSEL zijn twee VERSCHILLENDE dingen!! Alléén een SL-letsel geeft in de acute fase nog GÉÉN SL-dissociatie. GEEN SL-dissociatie op een X-foto wil dus niet zeggen dat er GEEN SL-letsel is!! WEL SL-dissociatie op een X-foto betekent dat er méér aan de hand is dan alleen SL-letsel. Namelijk: - Een preëxistente SL-dissociatie o.b.v. een oud SL-letsel met instabiliteit. - Een acute SL-dissociatie in het kader van een perilunaire luxatie met uitgebreid letsel en/of fracturen. Presentatie In de acute fase berust de diagnose SL-letsel op een 'High Index of Suspicion' Het klassieke trauma betreft een val op de uitgestrekte hand. Klinisch beeld passend bij een Scaphoïdfractuur met pijn en zwelling rond het scaphoïd zonder afwijkingen op röntgendiagnostiek. In combinatie met andere carpale letsels en/of een distale radiusfractuur. Haemartros bij uitgesloten intra-articulaire fracturen heeft de hoogste verdenking op acuut SL-letsel. zwelling en 'fatpad' sign op laterale X-foto welke met toestemming materiaal beschikbaar hebben gesteld aan de afdeling Vermenigvuldiging in wat
p. 2 - medisch protocol SL-letsel v.1-07/2013 DIAGNOSE SL-LETSEL IN ACUTE FASE In acute fase zijn provocatietesten voor SL instabiliteit zinloos. In acute fase is aanvullende beeldvormende diagnostiek van het SL ligament onbetrouwbaar. In acute fase alleen een verdenking op mogelijk SL-letsel expliciet benoemen in de differentiaal diagnose. Dit is belangrijk om het letsel niet te missen voordat het dissociatie, instabiliteit en collaps kan veroorzaken. Zie algoritme op volgende pagina Wanneer verdenking op SL-letsel in differentiaal diagnose? Verdenking op SL-letsel benoemen bij alle stompe direkte letsels aan de palmaire zijde van de pols met pijn en zwelling aan de radiale zijde en/of het midden van de pols. Dus ook als bij röntgendiagnostiek een fractuur van os scaphoïdeum of distale radius gevonden wordt. Dus ook als bij röntgendiagnostiek juist helemaal niets gevonden wordt. DIAGNOSE SL-LETSEL IN SUBACUTE FASE Indicatie Bij elke patiënt met een persisterende pijn in de pols zes weken na val op de uitgestrekte hand zonder afwijkingen op standaard röntgenfoto's dient SL-letsel overwogen te worden. Zie algoritme op volgende pagina's Presentatie In de loop van een paar maanden kunnen symptomen ontstaan die de verdenking op SL-letsel versterken Een pijnlijke klik in de pols Persisterende pijn gelocaliseerd dorsaal radiocarpaal thv de proximale pool van het scaphoïd. Posttraumatische krachtvermindering en verminderde ROM Provocatietesten Scaphoïd shift test (Watson test) Finger extension test Aanvullend onderzoek Goede PA opname grootte van de SL-spleet (niet bij kinderen) flexie van het os Scaphoïdeum (ring sign) extensie van het os Lunatum (driehoekige vorm) tekenen van SLAC. - Verlies van carpale hoogte - Artrose tussen os Scaphoideum en PSR - Artrose tussen os Capitatum en os Lunatum Goede laterale opname DISI stand: Lunatum-Radius hoek > 15º Rotatoire subluxatie Scaphoïd: SL-hoek > 70º Cinematografie Ter detectie dynamische instabiliteit die niet te zien is op X-foto's Ter beoordeling gedissocieerde beweging Lunatum t.o.v. Scaphoïd Ter beoordeling beweeglijkheid Scaphoïd Artroscopie Gouden standaard, maar wel invasief. welke met toestemming materiaal beschikbaar hebben gesteld aan de afdeling Vermenigvuldiging in wat
p. 3 - medisch protocol SL-letsel v.1-07/2013 ALGORITME DIAGNOSE SL-LETSEL IN ACUTE FASE Val op uitgestrekte hand Pijn en zwelling radiale zijde van de pols dd. - radius # - scaphoid # - perilunaire luxatie - bennet/rolando # - SL letsel X-foto's Géén fractuur of luxatie Fractuur of luxatie SL dissociatie dd. - toch scaphoid # - en/of SL letsel dd. + SL-letsel dd. perilunaire luxatie CT scan dd. preëxistent SL-letsel Immobilisatie scaphoid & aanvullend onderzoek o.v.v. scaphoïd fractuur Naar betreffende protocol Toch Scaphoid # Geen Scaphoid # Persisterende pijn na 6 weken Diagnostiek SL letsel (zie vlgde blz) welke met toestemming materiaal beschikbaar hebben gesteld aan de afdeling Vermenigvuldiging in wat
p. 4 - medisch protocol SL-letsel v.1-07/2013 ALGORITME DIAGNOSE SL-LETSEL IN SUBACUTE FASE In de diagnostiek van een SL-letsel moeten 5 vragen beantwoord worden: 1 Is het dorsale SL-ligament kapot? (Lich.onderzoek, X-foto's, evt. cinematografie danwel artroscopie) 2 Kan het SL-letsel nog gerepareerd worden? (artroscopie) 3 Heeft het os Scaphoïdeum en/of os Lunatum een normale positie? (X-foto's) 4 Zijn de rotaties van het os Scaphoïdeum en os Lunatum te corrigeren?(cinematografie) 5 Is er artrose radiocarpaal danwel midcarpaal? (X-foto's, danwel CT-scan) Diagnostiek SL letsel Anamnese en lichamelijk onderzoek passend bij SL letsel X-foto's Géén afwijkingen SL dissociatie DISI SLAC Cinematografie Cinematografie Artroscopie CT scan Klasse 1 Occult Klasse 2 Dynamisch Klasse 3 Dissociatie Klasse 4 DISI mobiel Klasse 5 DISI vast Klasse 6 SLAC Artroscopie Conservatief SL ligamentherstel met/zonder dorsale capsulodese Triligament Tenodese (Brunelli) Salvage technieken welke met toestemming materiaal beschikbaar hebben gesteld aan de afdeling Vermenigvuldiging in wat
p. 5 - medisch protocol SL-letsel v.1-07/2013 CLASSIFICATIE SL-LETSELS Klasse 1: Occulte instabiliteit Kleine scheur of opgerekt SL meestal na val op uitgestrekte hand met klachten bij belasting Geen afwijkende positie of beweeglijkheid van de carpalia Lichte afwijking bij stressfoto's of cinematografie is mogelijk Vaak wordt deze klasse bevestigd met een artroscopie (Geissler Arthroscopic Grade 1) Deze klasse is niet per sé een voorstadium van instabiliteit en degeneratie Occulte instabiliteit wordt in principe conservatief behandeld. Mate van SL-letsel: Geissler Arthroscopic Grading Geissler graad 1 = laxiteit / haematoom in SL zonder midcarpale step-off Geissler graad 2 = laxiteit / haematoom in SL met midcarpale step-off Geissler graad 3 = SL-letsel / 1 mm probe door SL-spleet / geen instabiliteit Geissler graad 4 = SL-letsel / 2.7 mm artroscoop door SL-spleet / instabiliteit Klasse 2: Dynamische instabiliteit met goed herstelbaar SL-letsel Subtotaal of totaal SL-letsel Mogelijk partieel letsel secundaire stabilisatoren Standaard foto's normaal Abnormale stressfoto's of cinematografie Deze klasse is vergelijkbaar met Mayfield's 1e stadium van het mechanisme leidend tot perilunaire luxatie! Deze klasse is WEL een voorstadium van verdere instabiliteit en degeneratie Er zijn 4 letseltypes beschreven. Graad 3, Klasse 2, Type 2 letsel Type SL-letsel Type 1 = avulsie uit Scaphoïd (meest voorkomende) = reinsertie Type 2 = avulsie uit Lunatum = reinsertie met anker Type 3 = ruptuur van het SL ligament zelf = direkt hechten Type 4 = subtotaal en uitgerekt en hebben toch malalignment veroorzaakt (= Geissler graad 2 letsel) Klasse 3: SL-dissociatie met wel of niet herstelbaar SL-letsel Totaal SL-letsel Letsel of insufficientie secundaire stabilisatoren scaphoid Verbreding SL-ruimte (PA en laterale X-foto's) Flexie os Scaphoïdeum (PA en laterale X-foto's) Onafhankelijke rotatie Scaphoïd en Lunatum tijdens polsbeweging (cinematografie) Direkt hechten met capsulodese danwel Brunelli procedure geïndiceerd. Graad 4, Klasse 3, Type 3 letsel. Direkt hechten welke met toestemming materiaal beschikbaar hebben gesteld aan de afdeling Vermenigvuldiging in wat
p. 6 - medisch protocol SL-letsel v.1-07/2013 Klasse 4: DISI wél te reduceren met onherstelbaar SL-letsel Extensie os Lunatum t.o.v. radius (DISI) Letsel of insufficientie secundaire stabilisatoren scaphoid en lunatum SL-hoek > 70º SL-reconstructie geïndiceerd. Bijvoorbeeld gemodif. Brunelli procedure Klasse 5: DISI niet te reduceren met onherstelbaar SL-letsel Als klasse 4 maar met gefixeerd Scaphoïd en/of Lunatum Reconstructie SL alleen zinvol als carpalia gemobiliseerd kunnen. Voorstadium van SLAC wrist. DISI-stand Klasse 6: SLAC Verlies van carpale hoogte door proximale migratie van het os Capitatum Graad 1: artrose bij PSR Graad 2: artrose radiocarpaal (fossa scaphoïdea) Graad 3: artrose midcarpaal (LC) Graad 4: artrose pancarpaal Salvage procedures SLAC Graad 2 Samenvatting In de acute fase berust de diagnose SL-letsel op een high-index-of-suspicion In de acute fase berust een SL-dissociatie op een oud SL-letsel danwel een Perinlunaire luxatie Diagnostiek naar SL-letsels is aangewezen indien 6 weken na het letsel typische symptomen persisteren of bij elke radiologische verdenking hierop. De diagnostiek van SL-letsels betreft het antwoord op 5 vragen waarmee de volledige classificatie, gradiering en behandelplan kan worden vastgesteld. Disclaimer Dit protocol is gemaakt door de handchirurgen van het te Beverwijk. Dit protocol is geen strikt voorschrift, doch bevat zoveel mogelijk op 'evidence' gebaseerde inzichten en aanbevelingen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Afwijken van het protocol is, als de situatie van de patiënt dat vereist, zelfs noodzakelijk. Aan de informatie kunnen geen rechten worden ontleend. Wij spannen ons in om de informatie in dit protocol zo volledig en nauwkeurig mogelijk te laten zijn. De makers van het protocol en de afdeling handchirurgie van het RKZ aanvaarden geen enkele verantwoordelijkheid voor schade op welke manier dan ook ontstaan door gebruik, onvolledigheid of onjuistheid van de aangeboden informatie en adviezen in dit protocol. welke met toestemming materiaal beschikbaar hebben gesteld aan de afdeling Vermenigvuldiging in wat