Beeldvorming bij acute knieletsels

Beeldvorming bij acute knieletsels Dr. Mattias Spaepen Dr S Verhamme, Dr R Visser, Dr G Vandenbosch, Dr M Palmers, Dr P Grouwels, Dr A Rappaport Radiologie, St-Trudo Ziekenhuis

Beeldvorming bij acute knieletsels Intro Beeldvorming guidelines MRI: 1,5T of 3T Botoedeem: patroonherkenning Meniscus letsel Chondraal letsel Osteochondraal letsel Conclusie

Introductie Verenigde Staten (2001): 1,3 miljoen spoedopnames voor acute knieletsels $ 1 biljoen/j wordt gespendeerd aan RX opnamen van de knie RX knie is de meest aangevraagde RX in traumasetting

Introductie AZ Sint-Trudo (1 november 13 31 oktober 14) Beeldvorming knieletsels 10% 37% 52% RX knie (2848) CT knie (78) MRI knie (2024) ECHO knie (534) 1%

Beeldvorming bij acute knieletsels Intro Beeldvorming guidelines MRI: 1,5T of 3T Botoedeem: patroonherkenning Meniscus letsel Chondraal letsel Osteochondraal letsel Conclusie

RX: Ja of Nee? Ottawa Knee rule: Acute kniepijn + één van de volgende parameters: 55 jaar of ouder Palpabele pijn over de fibulakop Geïsoleerde pijn thv de patella Geen flexie van meer dan 90 mogelijk Geen steun name mogelijk ACR guidelines Beeldvorming acute knieletsels Kan geen 4 stappen zetten zonder te manken Ottawa Knee Rule 100% Sensitief fractuur detectie 35% Reductie in aantal radiografieën

VET BLOED Lipohemartrose

ACR guidelines Beeldvorming acute knieletsels MRI knie Ideale beeldvormingsmodaliteit voor weke delen, kraakbeen en botletsels rond de knie MRI heeft een zeer hoge diagnostische accuraatheid voor traumatische intraarticulaire letsels (94%) De positieve predictieve waarde op MRI voor meniscusletsels is 2 maal hoger dan het klinisch onderzoek MRI zeer belangrijk in het bepalen van het therapeutisch beleid Zeer hoge predicitieve waarde van een negatieve MRI, waardoor diagnostische artroscopie bij deze patiënten vermeden kan worden

ACR guidelines Beeldvorming acute knieletsels CT Betere detectie en pre-operatieve oppuntstelling van tibiaplateau fracturen. Uitsluiten van fractuurletsels bij polytrauma patiënten, waar een adequate RX moeilijk te nemen is.

ACR guidelines Beeldvorming acute knieletsels Echografie Beperkte visualisatie van menisci en kruisbanden Goede visualisatie van MCL, LCL, hydrops, patellapees, quadricepspees en kniekuil De aanwezigheid van hydrops heeft een 91% PPV voor een intra-articulair letsel Plaats van echografie bij acute knieletsels???

Beeldvorming bij acute knieletsels Intro Beeldvorming guidelines MRI: 1,5T of 3T Botoedeem: patroonherkenning Meniscus letsel Chondraal letsel Osteochondraal letsel Conclusie

1,5 T vs 3 T

1,5 T vs 3 T Meer en meer een shift naar 3T MRI-systemen (betere beeldkwaliteit) Prospectieve studie van 200 patiënten: Vergelijking van 1,5 T en 3 T met artroscopie Gelijke sens. en spec. voor meniscusletsels en VKB letsels Gebruik van hogere MRI veldsterkte geeft GEEN meer betrouwbare MRI diagnostiek Prospective comparison of 1.5 and 3.0-T MRI for evaluating the knee menisci and ACL. Van Dyck P. Et Al. J Bone Joint Surg Am. 2013 May 15;95(10):916-24.

1,5 T vs 3 T 1,5T 3T

1,5 T vs 3 T 1,5T 3T

1,5 T vs 3 T 1,5T 3T

Beeldvorming bij acute knieletsels Intro Beeldvorming guidelines MRI: 1,5T of 3T Botoedeem: patroonherkenning Meniscus letsel Chondraal letsel Osteochondraal letsel Conclusie

Botoedeem: patroonherkenning Botoedeem definitie: zones van bloeding, oedeem of hyperemie door een trabeculair letsel in het bot Oorzaak: directe impact, compressie door omgevende botstructuren, tractie Lage signaalintensiteit op T1 en hoge signaalintensiteit op T2 Het patroon van botoedeem in de knie is een voetafdruk van het doorgemaakte trauma Correcte studie van de distributie van het botoedeem geeft het trauma mechanisme weer en geeft een voorspelling van de geassocieerde weke delen letsles!!!

Botoedeem: patroonherkenning Stressfractuur Contusie

Botoedeem: patroonherkenning 5 types: 1. Pivot-Shift 2. Dashboard letsel 3. Hyperextensie letsel 4. Clip letsel 5. Laterale patella luxatie

Pivot Shift

Pivot Shift T2 FS

Pivot Shift VKB, Mediale meniscus en MCL letsel = O Donoghue triade Voorste kruisband ruptuur: Klinisch relevant: Volledige ruptuur of partiële scheur? Moeilijke differentiatie op MRI: laaggradige hooggradige PARTIELE scheur DDx Partiële scheur - Mucoide degeneratie moeilijk indien geen voorgeschiedenis van trauma

Dashboard letsel

Dashboard letsel T2 FS

Hyperextensie letsel T2 FS

Hyperextensie letsel Achterste kruisband ruptuur MRI accuracy: 96 100 % Botoedeem: Anterior tibiaplateau (dashboard) of kissing botoedeem (hyperextensie trauma) Partiële vs Complete scheur: MRI accuraat in 67% 40 % geïsoleerde letsels Geassocieerde afwijkingen: VKB scheur, posterolaterale corner letsel, meniscus letsel

Clipping letsel

Clipping letsel Clipping = Knippen Mediaal collateraal ligament scheur: Graad I letsel (sprain): Oedeem rondom het MCL, ligamentaire vezels intact Graad II letsel (partiële scheur): Oedeem in het MCL en disruptie van een aantal vezels Graad III letsel (volledige ruptuur): Focale onderbreking van het MCL en omgevend oedeem. Soms begeleidende avulsiefractuur. Geassocieerde letsels: meniscusscheur

MCL letsel GRAAD I GRAAD II GRAAD III

Laterale patella luxatie

Laterale patella luxatie Transiënte dislocatie van de patella Clue op MRI: Botoedeem inferomediale patella Botoedeem lateraal aspect van de femurcondyl Onderbreking mediaal patellofemoraal ligament Vaak geassocieerd osteochondraal letsel Letsel wordt klinische niet opgemerkt bij 45-73% MRI is de beste beeldvormingsmodaliteit

Beeldvorming bij acute knieletsels Intro Beeldvorming guidelines MRI: 1,5T of 3T Botoedeem: patroonherkenning Meniscus letsels Chondraal letsel Osteochondraal letsel Conclusie

Signaalintensiteit Meniscus letsels Criteria meniscus scheur: - Hyperintens signaal in contact met de oppervlakte - Abnormale morfologie zonder vroegere chirurgie

Meniscus letsels Horizontale scheur Verticale scheur

Meniscus letsels Radiaire scheur Bucket handle scheur

Meniscus letsels Complexe scheur Wortel scheur Meniscusextrusie van meer dan 3mm is indicatief voor een wortelscheur!

Discoide meniscus Meniscus letsels Meniscus cyste

Meniscus letsels De postoperatieve meniscus: De criteria voor een scheur zoals abnormale signaalintensiteit en abnormale morfologie zijn niet meer geldig! Sutuur herstel: Enkel signaalverhoging op een zuivere T2 sequentie is een teken van scheur Partiële meniscectomie: Vormverandering is niet betrouwbaar, enkel fragmentatie of een verplaatst fragment Vergelijk met vorige scans! MRI artrografie is diagnostisch

PRE-OP POST-OP T2 FS T2 FS

T1 FS T1 FS Recidief scheur

Beeldvorming bij acute knieletsels Intro Beeldvorming guidelines MRI: 1,5T of 3T Botoedeem: patroonherkenning Meniscus letsel Chondraal letsel Osteochondraal letsel Conclusie

Chondraal letsel Gradatie: Graad 1: Signaal alteratie op MRI, normale dikte en oppervlakte Graad 2: Partieel dikte defect, < 50% kraakbeen diepte Graad 3: Partieel dikte defect, > 50% kraakbeen diepte Graad 4: Volledig dikte defect tot aan subchondrale bot +/- subchondraal botoedeem De aanwezigheid van botoedeem correleert vaak slecht met de klinische symptomen van pijn

Graad 1 Graad 2 Graad 3 Graad 4

Beeldvorming bij acute knieletsels Intro Beeldvorming guidelines MRI: 1,5T of 3T Botoedeem: patroonherkenning Meniscus letsel Chondraal letsel Osteochondraal letsel Conclusie

Osteochondraal letsel = osteochondrale fractuur / osteochondritis dissecans Fractuur met uitbreiding in het gewrichtskraakbeen en het subchondrale bot Best te visualiseren op MRI: Stabiel: niet verplaatst osteochondraal fragment Onstabiel: Beperkt of niet verplaatst fragment met tekens van beginnende loslating Verplaatst fragment Beschrijven op MRI: locatie, grootte en diepte van het letsel en beschrijven van gewrichtsmuizen

Gradatie: Osteochondraal letsel - Graad 1: Intact kraakbeen - Graad 2: Oedeem onder het kraakbeen maar overliggende kraakbeen nog intact - Graad 3: Kraakbeen en subchondraal defect, niet verplaatst - Graad 4: Verplaatst fragment, gewrichtsmuis

T2 FS OC letsel graad 4 T1

Conclusie Guidelines: 1. RX knie Ja/Nee: Ottawa knee rule toepassen 2. (Tibiaplateau) fractuur : CT 3. MRI bij vermoeden intr-articulair letsel 4. Echo? Radiologie = TEAMwork Goede beeldvorming = goede indicatie + klinisch onderzoek Goede beeldvorming = feedback van de peroperatieve bevindingen Goede beeldvorming = heldere protocols

Referenties ACR guidelines acute trauma to the knee, 2001 Prospective comparison of 1.5 and 3.0-T MRI for evaluating the knee menisci and ACL. Van Dyck P. Et Al. J Bone Joint Surg Am. 2013 May 15;95(10):916-24. StatDX, Amyrsis Bone Contusion Patterns of the Knee at MR Imaging: Footprint of the Mechanism of Injury. Sanders Et Al. Radiographics 2000 A Biomechanical Approach to MRI of Acute Knee Injuries. Macmahon, Palmer. AJR, 2011