CONSENSUS INDICATIE VOOR ARTROSCOPIE BIJ ACUTE KNIEKLACHTEN

Transcriptie

1 CONSENSUS INDICATIE VOOR ARTROSCOPIE BIJ ACUTE KNIEKLACHTEN ORGANISATIE: - Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing - Nederlandse Vereniging voor Arthroscopie - Nederlandse Orthopaedische Vereniging - Nederlandse Vereniging voor Traumatologie - Nederlandse Vereniging voor Orthopaedische Traumatologie IN SAMENWERKING MET: - Nederlands Huisartsen Genootschap - Nederlandse Vereniging voor Heelkunde - Vereniging voor Sportgeneeskunde

2 Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing Postbus LB Utrecht Tel: Fax: CIP-GEGEVENS KONINKLIJKE BIBLIOTHEEK, DEN HAAG Syllabus Indicatie voor Artroscopie bij Acute Knieklachten. Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing. Utrecht: Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing. ISBN CIP Trefw: artroscopie Copyright Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch door fotokopieën of enig andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. 2

3 INHOUDSOPGAVE VOORBEREIDINGSWERKGROEP... 4 INLEIDING... 5 ACUTE BACTERIËLE ARTHRITIS VAN DE KNIE... 6 CORPORA LIBERA... 7 BANDLETSELS... 8 ACUTE KRUISBANDRUPTUUR... 8 COLLATERAAL BANDLETSEL... 8 ACUUT MENISCUSLETSEL... 9 PATELLALUXATIE KNIELUXATIE OSTEOCHONDRALE FRACTUREN TIBIAPLATEAU-FRACTUREN

4 VOORBEREIDINGSWERKGROEP Dr. A.P.P.M. Driessen, orthopaedisch chirurg, voorzitter Dr. W.J. Willems, orthopaedisch chirurg, vice voorzitter T. Brandon, sportarts Dr. C.N. van Dijk, orthopaedisch chirurg R.A. Dingjan, huisarts M.P. Heijboer, orthopaedisch chirurg Dr. H. den Hollander, chirurg Dr. G. de Keizer, chirurg Dr. B.G.M. Kolnaar, huisarts Dr. T.E. Lim, orthopaedisch chirurg Dr. P.M. van Roermund, orthopaedisch chirurg Dr. P.P.J. Touw, stafmedewerker CBO Dr. P.A.M. Vierhout, chirurg 4

5 INLEIDING Bij het behandelen van acute knieklachten is het van belang een goede anamnese op te nemen en zorgvuldig onderzoek uit te voeren om aard en ernst van de klachten te kunnen inschatten en de gevolgen vast te stellen. De belangrijkste symptomen die bij acute knieklachten kunnen optreden zijn: - zwelling - bewegingsbeperking - ligamentaire instabiliteit - fractuursymptomen De symptomen kunnen uiteraard in combinatie met elkaar optreden. Hoe erger de symptomen zijn, des te meer diagnostiek in de acute fase noodzakelijk is. Binnen de werkgroep is herhaalde malen gediscussieerd in hoeverre het symptoom zwelling een indicatie was om artroscopisch onderzoek uit te voeren. In het algemeen kan worden gezegd dat een acute, posttraumatische haemarthros geen indicatie is voor een acute artroscopie. Desondanks kunnen er patiëntgebonden argumenten zijn om de diagnostiek d.m.v. artroscopie uit te breiden. De werkgroep heeft er de voorkeur aan gegeven niet van symptomen, maar van ziektebeelden uit te gaan, waarbij de symptomatologie voor zich spreekt. Anders dan in de eerste lijn is de specialist geneigd via symptomen zo snel mogelijk een waarschijnlijkheidsdiagnose te stellen en hiermee verder te werken. 1. Maffulli N, e.a. Acute hemarthrosis of the knee in Athletes. J Bone Joint Surg 1993; 75B: Hailainen A, e.a. Significance of arthroscopy and examination under anaesthesia in the diagnosis of fresh injury hemarthrosis of the knee joint. Injury 1988; 19: Spiers ASD, e.a. Can MRI of the knee affect arthroscopic practice? J Bone Joint Surg 1993; 75B: 49. 5

6 ACUTE BACTERIËLE ARTHRITIS VAN DE KNIE Bij het vermoeden van een acute bacteriële arthritis is het voor de diagnostiek noodzakelijk dat het gewricht met spoed wordt gepuncteerd. Als door het onderzoek van het punctaat de diagnose bacteriële arthritis wordt bevestigd moet het gewricht zo spoedig mogelijk worden gespoeld waarbij de artroscoop een nuttig instrument is. Kan na bacteriologisch onderzoek de diagnose niet worden uitgesloten en blijft deze "waarschijnlijk", dan handelt men alsof het bacteriologisch onderzoek positief is. Het klinisch beeld van de acute, bacteriële arthritis kenmerkt zich door pijn, zwelling, gestoorde functie, koorts en verhoging van de BSE, aantal leukocyten en CRP. Een bacteriële ontsteking van een gewricht kan binnen acht uur destructie veroorzaken van het kraakbeen. Indien men een bacteriële arthritis vermoedt is met spoed een punctie geïndiceerd om de diagnose via bacteriologisch onderzoek te kunnen stellen. Kan na macroscopisch en microscopisch onderzoek de diagnose arthritis niet uitgesloten worden, dan is het van belang dat het gewricht zo spoedig mogelijk grondig wordt gespoeld. De artroscoop is hierbij een buitengewoon nuttig instrument. Is het bacteriologisch onderzoek positief (microscopie evt. later kweek) dan wordt in overleg met de bacterioloog gestart met het intraveneus toedienen van antibiotica waarmee in korte tijd een goede intra-articulaire concentratie wordt bereikt. 1. Smith RL, Schuurman DJ, Kajyama G, Mell M, Gikerson E. The effect of antibiotics on the destruction of cartilage in experimental infectious arthritis. J Bone Joint Surg 1987; 69A: Shaw BA, Kasser JR. Acute Septic Arthritis in infancy and Childhood. Clin Orthop 1990; 257: Thiery JA. Arthroscopic Drainage in Septic Arthritis of the Knee; a multicenter Study. Arthroscopy 1989; 5: 1. 6

7 CORPORA LIBERA Klachten die worden veroorzaakt door inklemmende corpora libera dienen in principe binnen twee weken te worden behandeld. De artroscopie heeft bij deze behandeling de voorkeur. Acute knieklachten door een corpus liberum zijn zeldzaam. Een corpus liberum kan het gevolg zijn van een strikt locale afwijking zoals een osteochondritis dissecans haard, een (osteo)chondrale fractuur of een corpus alienum. Een corpus liberum kan ook ontstaan tengevolge van chronische afwijkingen, zoals chondromatosis synovialis of tuberculose. Een corpus liberum kan door inklemming het gewrichtskraakbeen beschadigen. De diagnose corpus liberum bij acute knieklachten is na anamnese, lichamelijk onderzoek en standaard röntgenonderzoek, meestal goed te stellen. Alleen bij de röntgenologisch niet zichtbare corpora libera is aanvullend onderzoek noodzakelijk. De artroscoop kan hierbij een belangrijke rol spelen. Bij osteochondritis dissecans is het belangrijk om vast te stellen of een acuut losgelaten fragment afkomstig is uit belast gewrichtskraakbeen, en of het anatomisch gereponeerd kan worden. Hiervoor is artroscopische diagnostiek essentieel. 1. Sharrard WJW. Osteochondritis dissecans of the knee. In: Paediatric Orthopaedics and Fractures, 3rd edition. Oxford: Blackwell Scientific Publications. 1993; vol 2: Guhl JF, Johnson RT, Stone WJ. The impact of arthroscopy on osteochondritis dissecans in articular cartilage and knee joint function (basic signs and arthroscopy). Ed: Ewing JW. New York: Raven Press Ltd. 1990, Siok TD. Osteochondritis dissecans in knee injuries. Campbell's operative orthopaedics. Ed: Crenshaw. St Louis: AH. Mosby Year Book, 1700,

8 BANDLETSELS Geïsoleerde bandletsels vormen geen indicatie voor een artroscopie in de acute fase. Begeleidende letsels kunnen het wel wenselijk maken een artroscopie uit te voeren. Acute kruisbandruptuur De diagnose acuut voorste of achterste kruisbandletsel steunt op de gegevens van anamnese en fysisch diagnostisch onderzoek. Met name de aanwezigheid van een haemarthros gecombineerd met voor/achterwaartse instabiliteit is kenmerkend voor de diagnose. Voor het stellen van de diagnose is een artroscopie in vele gevallen niet noodzakelijk. Geïsoleerde voorste- of achterste kruisbandrupturen komen betrekkelijk weinig voor. Combinaties met andere ligamentaire letsels komen vaak voor. Combinatie met een chondraalletsel minder vaak. Combinatie met een meniscusletsel komt frequent voor. Er bestaat geen wetenschappelijk verantwoorde literatuur (controlegroep, prospectief, gerandomiseerd, geobjectiveerde follow-up, lange termijn studie etc.) waaruit blijkt welke behandeling en welk beleid (bij het kruisbandletsel en zijn combinaties) het beste is om het natuurlijk beloop gunstig te beïnvloeden. Het wordt in het algemeen als ongewenst beschouwd een kruisbandreconstructie in de acute fase uit te voeren. Collateraal bandletsel Het meest frequent voorkomende knieletsel is een mediaal bandletsel graad I (geen instabiliteit) of graad II (geringe instabiliteit) van het ligamentum collaterale mediale. Na een abductieletsel van het onderbeen is meestal de insertieplaats van het ligamentum collaterale mediale aan de femurcondyl en soms de insertie op het mediale tibiaplateau, drukpijnlijk. Letsels van het laterale bandapparaat zijn relatief zeldzaam en ontstaan tengevolge van overmatige adductie van het onderbeen. De hoeveelheid vocht in het gewricht (hydrops/haemarthros) is gering. Conservatieve behandeling van het mediale en laterale bandapparaat met kortdurende 8

9 immobilisatie gevolgd door een snel in intensiteit toenemend revalidatieprogramma, is de therapie der keuze. Er bestaat bij dit letsel geen indicatie voor artroscopie. Een bandletsel graad III van het mediale of laterale bandcomplex (volledige instabiliteit) gaat in het merendeel van de gevallen gepaard met andere intra-articulaire letsels die wel een indicatie voor artroscopie kunnen zijn. 1. Andersson C, e.a. Surgical or non surgical treatment of acute rupture of the anterior cruciate ligament. A randomized study with long-term follow-up. J Bone Joint Surg 1988; vol 71A: Butler JC, Andrews JR. The role of arthroscopic surgery in the evaluation of acute traumatic hemarthrosis of the knee. Clin Orthop 1988; 228: Indelicato PA, Bittar ES. A perspective of lesions associated with ACL insufficiency of the knee. A review of 100 cases. Clin Orthop 1985; 198: 77. ACUUT MENISCUSLETSEL Bij een "slot stand" van de knie met als meest waarschijnlijke oorzaak een gescheurde meniscus, is artroscopie binnen 2 weken geïndiceerd. De diagnose ingeklemde hengselscheur van de meniscus kan op grond van de anamnese en klinisch onderzoek vermoed worden. Als de röntgenfoto geen afwijkingen (bijv. een corpus liberum) laat zien, is artroscopische behandeling op korte termijn (binnen 2 weken) de therapie van keuze. Voorafgaand beeldvormend onderzoek van de meniscus is dan niet nodig. Helaas is de klinische diagnose meniscuslaesie niet altijd even duidelijk. 1. Fowler PJ, Lubliner JA. The predictive value of five clinical signs in the evaluation of 9

10 meniscal pathology. Arthroscopy 1989; 5:

11 2. Hidetoshi Ihara, Megumi Miwa, Kiyomi Takayanagi, Akikazu Nakayama. Acute torn meniscus combined with acute cruciate ligament injury. Clin Orthop 1994; 307: 146. PATELLALUXATIE Bij de diagnostiek van de patellaluxatie en de behandeling in de acute fase bestaat zelden een indicatie voor artroscopie. Patellaluxaties ontstaan meestal bij rotatie van de knie in situaties, waarbij het femur endoroteert bij gefixeerde stand van voet en onderbeen. Door contractie van de quadriceps wordt de patella naar lateraal getrokken. Soms ontstaat een patellaluxatie tengevolge van een direct trauma tegen de mediale zijde van de patella. De anamnese is meestal onduidelijk en patiënt realiseert zich niet altijd dat de patella naar lateraal gedisloceerd was. Bij het strekken van de knie treedt nogal eens een spontane repositie op, zodat de meeste patiënten op de EHBO worden gezien met een reeds gereponeerde patella. Bij een patellaluxatie kan een (osteo)chondrale fractuur ontstaan. Slechts een klein gedeelte van de osteochondrale fragmenten komen in aanmerking voor een operatieve behandeling. Kleine fragmenten worden vaak geresorbeerd of ingekapseld. Indien op grond van anamnese en fysisch diagnostisch onderzoek met beeldvormende diagnostiek geen duidelijke keuze kan worden gemaakt voor een conservatieve of operatieve behandeling, is artroscopisch onderzoek geïndiceerd. 1. Nietovaara Y, Aalto K, Kallio PE. Acute patellar dislocation in children: incidence and associated osteochondral fractures. J Pediatr Orthop 1994; 14 (4): Virolainen H, Visuri T, Kuusela T. Acute dislocation of the patella: MR Findings. Radiology 1993; 189(1):

12 3. Knodel A, Refior HJ. Die patellaluxation als Ursache osteochondraler Frakturen in femoropatellaren Gleitlage. Unfallchirurgie 1990; 16(1): 12. KNIELUXATIE Bij een knieluxatie voegt artroscopie ten aanzien van diagnostiek en behandeling niets toe. Artroscopie bij een knieluxatie is zelfs gecontra-indiceerd omdat er door lekkage van spoelvloeistof uit het gewricht kans op een compartiment-syndroom ontstaat. Knieluxatie is de meest ernstige vorm van een gecombineerd kniebandletsel. De belangrijkste complicatie is de arteriële vaatafsluiting. Bij een zuiver voorste of achterste luxatie kan er sprake zijn van subperiostaal afschuiven van de collaterale ligamenten. Na repositie zijn deze knieën bij testen onder anaesthesie in varus- en valgusrichting stabiel. Bij de voorste luxatie is het mogelijk dat de achterste kruisband intact blijft. In verband met de keuze tot conservatieve, dan wel operatieve behandeling verdient het, bij een dergelijke luxatie, aanbeveling na repositie de stabiliteit onder anaesthesie te testen. Mede afhankelijk van leeftijd en activiteit van de patiënt kan dan besloten worden tot conservatieve, dan wel operatieve behandeling. 1. Kennedy JC Complete dislocations of the Knee Joint. J Bone Joint Surg 1963; 45A: Campbell's Operative orthopaedics. CV Mosby Comp, 7 ed, Kremchek TE, Welling RE, Kermchek EJ. Traumatic dislocation of the knee. Orthop Rev 1989; XVIII, 10,

13 OSTEOCHONDRALE FRACTUREN Bij de diagnostiek en behandeling van osteochondrale fracturen in de acute fase kan de artroscopie zinvol zijn. Er is geen indicatie voor een diagnostische artroscopie bij verdenking op chondrale fracturen. Tengevolge van een trauma van de knie of een patellaluxatie ontstaan soms osteochondrale of chondrale fracturen. In de meeste gevallen zijn de osteochondrale fracturen te zien op röntgenfoto's. Het kan zinvol zijn om bij deze radiologisch aangetoonde osteochondrale fracturen een diagnostische artroscopie te verrichten om geïnformeerd te worden over: - de lokalisatie van deze fracturen - de mogelijkheid tot fixatie van deze osteochondrale fragmenten. In sommige gevallen kan met behulp van de artroscoop het fragment gefixeerd worden, waarbij een artrotomie kan worden voorkomen. De chondrale fracturen kunnen alleen met een artroscoop worden gediagnostiseerd. In het algemeen kan bij de behandeling van chondrale fracturen een afwachtende houding worden aangenomen: - fixatie van chondrale fracturen is niet mogelijk; - in een minderheid der gevallen leiden deze fragmenten tot symptomatische corpora libera. 1. Sharrard WJW. Osteochondritis dissecans of the knee. In: Paediatric Orthopaedics and Fractures, 3rd edition. Oxford: Blackwell Scientific Publications. 1993; vol 2: Guhl JF, Johnson RT, Stone WJ. The impact of arthroscopy on osteochondritis dissecans in articular cartilage and knee joint function (basic signs and arthroscopy). Ed: Ewing JW. New York: Raven Press Ltd. 1990, Siok TD. Osteochondritis dissecans in knee injuries. Campbell's operative 13

14 orthopaedics. Ed: Crenshaw. St Louis: AH. Mosby Year Book, 1700,

15 4. Nietovaara Y, Aalto K, Kallio PE. Acute patellar dislocation in children: incidence and associated osteochondral fractures. J Pediatr Orthop 1994; 14 (4): Virolainen H, Visuri T, Kuusela T. Acute dislocation of the patella: MR Findings. Radiology 1993; 189(1): Knodel A, Refior HJ. Die patellaluxation als Ursache osteochondraler Frakturen in femoropatellaren Gleitlage. Unfallchirurgie 1990; 16(1): 12. TIBIAPLATEAU-FRACTUREN Er is geen indicatie voor een diagnostische artroscopie bij tibiaplateau-fracturen. De artroscopie heeft wel een toegevoegde waarde bij de behandeling van tibiaplateaufracturen. De diagnose tibiaplateau-fracturen wordt gesteld op grond van fysisch-diagnostisch onderzoek, aangevuld met conventioneel röntgenonderzoek. Aanvullende beeldvormende diagnostiek kan behulpzaam zijn ter verdere informatie over de uitbreiding van de fractuur. De artroscopie heeft geen toegevoegde waarde bij de diagnostiek van dergelijke fracturen. Bij de behandeling van tibiaplateau-fracturen kan de artroscopie om de volgende redenen zinvol zijn: - het à vue brengen van de mediale, centrale (eminentia) en laterale fractuurvlakken; - het à vue brengen van begeleidende letsels (menisci, kruisbanden); - de eminentiafractuur, de laterale en mediale wigfractuur kunnen goed in beeld gebracht worden en zonder artrotomie worden gereponeerd en gefixeerd; - met name bij de posterolaterale fracturen, waarbij voor de behandeling dikwijls een fibula-osteotomie noodzakelijk is om beter zicht te krijgen op de fractuur heeft de artroscoop een duidelijk voordeel bij het in beeld brengen van de fractuur en eventueel ook bij de repositie. 15

16 Vermeld dient te worden, dat de fixatie van deze fracturen waarbij de repositie onder artroscopisch zicht is uitgevoerd, niet anders dient te zijn dan bij open technieken: er dient gestreefd te worden naar een oefenstabiele osteosynthese. De behandeling van deze fracturen dient bij voorkeur niet acuut te gebeuren, indien gebruik wordt gemaakt van de artroscoop. Bloedverlies bemoeilijkt het zicht in de acute fase aanmerkelijk. Spoelen onder druk tijdens de ingreep heeft als mogelijke complicatie een compartimentsyndroom. 1. Jackson DW. Reconstructive Knee Surgery. Raven Press Kruger-Franke M, e.a. Arthroskopisch assistierte Osteosynthese proximaler Tibiagelenk frakturen Technik und erste Ergebnisse. Arthroskopie 1995; 8 (1):