Update Ontwikkelingen. Behandeling knieletsels

Transcriptie

1 Update Ontwikkelingen Behandeling knieletsels Juliette Starmans Orthopedisch chirurg

2 Update Orthopedie Knie -Knie-anatomie en functie -Knieletsel: Preventie en Behandeling. Voorste kruisband Meniscus Kraakbeen -Belastbaarheid?

3 Hoe zit de knie in elkaar? Voorste kruisband 2 Bundels: 1 Structuur. Voeding via vaten in slijmvlies rond de band vanuit de arteria geniculata mediale. Functie: stabiliteit knie.

4 Hoe zit de knie in elkaar? Stabiliteit knie: 1. Translatie stabiliteit en rotatie stabiliteit. 2. Quadriceps, Hamstrings: Actieve stabiliteit Voorste kruisband, Achterste kruisband Collateraal ligamenten Menisci. Passieve stabiliteit

5 Hoe zit de knie in elkaar? Passieve Stabiliteit knie: Update. 2013: Anterolateraal ligament van laterale zijde femur naar anterolaterale zijde tibia. Verbonden met de laterale meniscus. Speelt rol bij de rotatie stabiliteit knie Overweging: Reconstructie ALL bij instabiliteit?

6 Meniscus= fibreus kraakbeen Hoe zit de knie in elkaar? Kraakbeen gewricht = hyalien kraakbeen Functie Demping 75% water 20% collageen type 1 5% proteoglycanen elastine cellen 80 % water 12 % collageen type 2 8% proteoglycanen elastine cellen

7 : Knieletsel

8 Voorste Kruisbandletsel Feiten en cijfers: -Incidentie: 3% bij amateurs 15% bij profs. -Pivoterende sporten (voetbal, basketbal, skien) 70% door non-contact trauma. -Piekleeftijd:15-40 jaar. -In NL alleen bij voetbal: 4000/jaar -Terugkeer oude sportniveau: 50% na 3 jaar: man, jong, geen angst. 83% topsporters. -Incidentie 2e VKB laesie: 15-25%! ( < 25 jaar: 23%!) Topsporters 5%

9 Voorste Kruisbandletsel Preventie Tim Hewett: : toename aantallen VKB laesies. -Sinds 1972 participatie vrouwen in sport vertienvoudigd. -Vrouwen 2-8x vaker dan mannen. Oorzaken? Onderzoek: vrouwelijke scholieren

10 Preventie 4 Neuromusculaire oorzaken 1: Been dominantie: Mannen landen op 2 benen na sprong. Vrouwen landen na sprong vaak op 1 been. Gevolg: meer grondkrachten op het landingsbeen. 2: Quadriceps dominantie: Het landbeen is bij vrouwen vaker gestrekt dan bij mannen : vrouwen vangen landing op met vooral hun Quadriceps. De hamstrings, (synergisten van de VKB) worden 3x minder ingezet dan bij mannen. De Q-pees trekt, via de patellapees, de tibia naar anterieur, waardoor rek op de VKB. 3: Ligamentaire dominantie: Vrouwen: De knie zakt bij de landing meer door naar valgus. Gevolg: Kniebanden (ipv voldoende spieren) vangen dit op, rekken op en scheuren. 4: Romp dominantie: = het onvermogen om de romp in de 3 dimensionale ruimte te controleren. Na groeispurt: Mannen= meer spieren dan vet: betere balans en verdeling neuromusculair. Vrouwen : Meer en snellere vetopbouw dan spieren= minder motor voor massa. Massa (vet) opslag relatief hoger van de grond: in de romp. Romp helt bij landen meer naar lateraal van de belastingsas= knie nog meer in valgus gedrukt.

11 Injury Mechanism Component Knee adduction during landing Low flexion angle in landing Preventie Underlying Neuromuscular Imbalance Ligament dominance Quadriceps dominance Targeted Neuromuscular Intervention Component Train for proper technique Strengthen posterior chain Asymmetrical landings Leg dominance Train side/side symmetry Inability to control center of mass Trunk dominance ( Core Dysfunction ) Core stability training

12 Preventie Gevolg: 30-80% reductie VKB letsel bij meisjes Warming up minuten

13 Voorste kruisbandletsel Orthopedie 45 milliseconden.

14 Gescheurde voorste kruisband Lichamelijk onderzoek: Lachman Voorste Schuiflade Pivot Shift Anteromediale bundel posterolaterale bundel en ALL Sensitiviteit: 85% (77% narcose) Specificiteit: 94% Sensitiviteit:24% (74% narcose) Specificiteit: 98 %

15 Gescheurde voorste kruisband Diagnostiek: Ingescheurd? Afgescheurd? Doorgescheurd?

16 Gescheurde voorste kruisband -Totaal letsel -Partieel letsel: Soms zichtbaar op MRI Soms klachten Altijd invloed op stabiliteit uitrekking Soms verscheuring Soms uitrekking Dropping voorste kruisband Aan de bovenkant losgescheurde VKB is verkleefd met AKB of kapsel, dus niet los.

17 Gescheurde voorste kruisband Behandeling: (geen spontane genezing) 1. Wat is het letsel? Solo-combiletsel; partieel-totaal 2. Wie is de patient? Leeftijd; knieconditie; klachten 3. Welke belasting? Sport(niveau); Kantoor-fysieke baan 4. Wat wil de patient? Coping

18 Gescheurde voorste kruisband Behandeling: Conservatief 1. Stabiliserende training bij de sportfysiotherapeut Reset van actieve stabiliteit vs.passieve stabiliteit. Trainen op apparaten en coordinatietraining. 2. Stabiliserende training bij de sportfysiotherapeut + Brace Stabiliteit ADL vs stabiliteit bij belasting. Cave: geen absolute bescherming tegen rotatoire instabiliteit.

19 Gescheurde voorste kruisband Behandeling: Operatief Indicatie: instabiliteit (ondanks training). jonge, actieve sporters. Huidige standaard: Voorste kruisbandreconstructie Hamstringpees Knieschijfpees

20 Gescheurde voorste kruisband Behandeling: Operatie Revalidatieperiode: 9-12 maanden

21 Gescheurde voorste kruisband Vroege Complicaties -Infectie - 1:500 -Behandeling: oppervlakkig: antibiotica diep: spoelen knie en antibiotica. -Trombosebeen -Preventie: 2 weken fraxiparine na de operatie - Behandeling: antistolling -Artrofibrose -Behandeling: nettoyage

22 Gescheurde voorste kruisband Late Complicaties -Cyclops : -na 8-10 weken - Prop kruisbandweefsel tussen boven en onderbeen. - Symptomen: Toenemende strekbeperking Klik bij uiterste strekpositie - Oorzaak: impingement intercondylair plastiek - Behandeling: nettoyage -Elongatie plastiek na maanden Oorzaak? operatie -revalidatie - slechte doorbloeding

23 Gescheurde voorste kruisband Dynamische ontwikkeling operatietechnieken voorste kruisband: 1903: Open techniek: hechten kruisband en gips. 1963: bone-patellapees-bone reconstructie (vanaf 1990 gouden standaard) 80-er jaren: Artroscopische techniek Vanaf 2000: -anatomische reconstructietechniek: 2003: -dubbelbundel hamstringreconstructie 2 pezen - single bundel met 2 hamstringpezen -All inside anatomische techniek: met 1 hamstringpees (semitendinosus). -Combinatieprocedures : voorste kruisbandreconstructie met :- postero/anterolaterale hoekreconstructie -achterste kruisbandreconstructie Meer pezen nodig!: -gracilispees -allograft -quadricepspees. -Primair hechten proximale laesie VKB binnen enkele weken.

24 Meniscus scheur Feiten en Statistieken: Aantal: Mechanisme: in NL: mensen / jaar jongeren: solitaire scheur bij non-contact trauma combinatie-letsel bij (non)-contact trauma ouderen: spontaan /trauma. Verhouding: binnen/buitenmeniscusletsel= 3/1 Piekleeftijd: Symptomen: jaar pijn zwelling slot instabiliteit klikkende sensatie beperkte beweeglijkheid

25 Meniscus scheur Lichamelijk onderzoek (klassiek): Joint line tenderness ROM: verende extensiebeperking Knie op slot Hydrops Provocatietesten: Mc Murray Apley Ege Thessaly Specificiteit< 80% Sensitiviteit<80%

26 Meniscus scheur Diagnostiek: MRI

27 Meniscus scheur Types meniscus scheur. Kwaliteit meniscus? Locatie van de scheur? Behandeling

28 Meniscus scheur Kwaliteit meniscus? Locatie scheur? Co-morbiditeit? Klachten? Wel/Geen Artroscopie met behandelopties: Part. Meniscectomie Sealen/Shrinkage Hechten

29 Behandeling: Meniscus scheur Partiele meniscectomie Radiaire meniscusscheur Flap meniscusscheur Discoide meniscusscheur Revalidatieperiode: 2-6 weken.

30 Buckethandle meniscusscheur Meniscus scheur Behandeling: Partiele meniscectomie Red/red tear= overgang meniscus/kapsel Red/white tear= in meniscusdeel met bloedvaatjes Hechten Alleen in de goed doorbloede zone genezing mogelijk. Revalidatieperiode: 6-12 weken

31 Ontwikkeling Behandeling Meniscus scheur 1897: Open totale meniscectomie 1948: Gevolg: vroege artrose 1960: artroscopische partiele meniscectomie Gevolg: nog steeds, maar in trager tempo: vervroegde artrose 1976: Streven naar behoud meniscus: hechting meniscusscheur 2000: Realisatie: meniscusscheur differentiatie: hechten kan niet altijd. behoud meniscus: moet elke meniscuslaesie geopereerd? Degeneratieve meniscuslaesie=collageen schade waardoor: -verlies proteoglycanen en water -verlies elasticiteit en weerstand. In degeneratieve knie. Overwegingen: Meniscusklacht vs. Artroseklacht? Operatief vs. Conservatief? Studies: wel/geen operatieve behandeling degeneratieve meniscus: na 1 jaar zelfde resultaat.

32 Meniscusscheur Ontwikkeling Behandeling Algoritme voor degeneratieve meniscuslaesie Gevolg: Reductie meniscusoperaties met 30 % Verwachting: remming ontwikkeling artrose.

33 Meniscus scheur Toekomst: Idee: Demping behouden: Vervangen meniscus. Meniscusprothese Scaffold van collageen Donormeniscus Verwachting: Soepeler bewegen. Minder pijn. Vijf tot tien jaar uitstel. knieprothese. Ingroei van chondrocyten in de scaffold. Nadeel: lange termijnresultaten? Voordeel: beter activiteitenlevel dan postmeniscectomie-patienten Indicatie: invaliderende pijn. Patient jonger dan 45 jaar. Nadeel: Vaak slechte kwaliteit. Moeilijk steriliseerbaar. Juiste maat is moeilijk. Srinkage na transplantatie. Voordeel: Pijn afname 5 jaars overleving 80%. Geen bewezen effect bescherming kraakbeen

34 Kraakbeendefect ICRS: ( international cartilage repair society) Klassificering kraakbeen: Graad I: zachte plaats met minder weerstand dan het omliggende, gezonde kraakbeen. Graad II: oppervlakkige scheuren of defecten in het kraakbeenoppervlak, minder dan de helft van de totale dikte. Graad III: diepe scheuren of kloven in het kraakbeenoppervlak, meer dan de helft van de totale dikte.. Graad IV: scheur tot aan het subchondrale bot, aantasting van de totale dikte van het kraakbeenoppervlak.

35 Kraakbeendefect Beschikbare behandelingen: alleen voor Graad 4. Chondropicking ( microfracture): Voordeel: Goede functionele uitkomsten tot 3 jaar. Scopisch/makkelijk uitvoerbaar. Nadeel: Ingroei van fibreus kraakbeen met collageen type 1= biomechanisch minder gunstig. Daarom: piekbelasting blijft af te raden. Beperkt toepasbaar: Revalidatie: 6-12 weken -Defect tot 2 cm. -Leeftijd tot 50 jaar. - Niet geschikt voor patella. OATS ( osteochondral autograft transplant system): Voordeel: 90%: Goede functionele uitkomsten tot 5 jaar. Bruikbaar bij grotere defecten: tot 4 cm. Nadeel: Vaak niet scopisch mogelijk: -tomie/grotere ingreep. Beperkt toepasbaar: - Leeftijd tot 50 jaar.

36 Toekomst Kraakbeentransplantatie. Kraakbeen Toepasbaar bij defecten van 1-20 cm. -eerste ingreep: kraakbeencellen worden afgenomen bij de patient. de kraakbeencellen worden buiten het lichaam vermeerderd door kweek. -tweede ingreep: deze kraakbeencellen worden teruggeplaatst. ECHTER: -TEGENVALLENDE RESULTATEN -VOORLOPIG GEEN KRAAKBEENTRANSPLANTATIE MOGELIJK: Leverancier TiGeniX heeft 5 juli 2016 gecommuniceerd te stoppen met het leveren van het product ChondroCelect in heel Europa om commerciële redenen. Zonder dit middel kan er geen celtransplantatie plaatsvinden. Op dit moment is er nog geen alternatief. Stamceltherapie. Voordeel: Nadeel: -1 sessie/ingreep. Differentiatie? -Geen kraakbeenbiopt meer nodig. Tumorvorming?

37 Kraakbeen Toekomst Kniedistractie. Vier pennen in het bovenbeen en vier in het onderbeen. Aan de zijkanten van het been zijn deze verbonden door buizen, met daarin een veer die uitgedraaid kan worden. Dit frame blijft zes weken zitten. Verwachtingen: Het versleten kraakbeen wordt ontlast en krijgt tijd te herstellen. 70% van de patiënten: afname klachten. Het kraakbeen neemt in volume toe.

38 Consequenties voor Belastbaarheid/uitval? VKB: -Preventieprogramma s: aangetoond positief effect op afname VKB laesie, dus minder uitval. -Streven: Door verbetering van operatietechnieken: -minder recidief. -op korte termijn: sneller belastbaar. -Echter: Het lichaam bepaalt nog steeds het moment van volledige belastbaarheid:- vastgroeien graft. - opbouw spieren. -Realiteit: Revalidatie van VKB-laesie is een lang proces met langdurige beperking belastbaarheid. Meniscus: -Korte termijn: meer differentiatie in behandelingen= meer verschil in revalidatie= meer verschil in belastbaarheid. -Streven: Behoud/vervanging van meniscus bij laesie, zodat langere bescherming kraakbeen. - Lange termijn: effect: langduriger belastbaar. Kraakbeen: -Korte termijn: huidige behandelmogelijkheden leiden tot verbetering in belastbaarheid, met beperkingen. -Nieuwe ontwikkelingen: on hold/experimenteel.