Klinisch redeneren. Onderzoek kniegewricht: Hoe en wat beweegt in een kniegewricht?

Transcriptie

1 NGS KENNISDAG 2018

2 Klinisch redeneren. Onderzoek kniegewricht: Hoe en wat beweegt in een kniegewricht? Wim Wildeman Gastdocenten Bennie Theunissen

3 Intermezzo: Betekenisvol bewegen! Bewegen moet een doel hebben, zo ook binnen de sport(zorg)masseur. Doelloos een arm heffen heeft geen zin. Sport(zorg)masseurs moeten zich bewust zijn van de betrouwbaarheid en validiteit van hun lichamelijk onderzoek. Als ze de opdracht geven aan een cliënt om de arm te heffen en de cliënt bereikt een bepaalde hoogte, wat zegt dit dan? Dan is dit een meting in de behandelkamer zonder context. Zou je deze meting thuis, op het werk of sport doen en je geeft bv.in een thuissituatie de opdracht om het koffiekopje van de plank uit het bovenste keukenkastje te pakken, dan wordt de meting meer valide. Een sport(zorg)masseur moet werken vanuit het model: Persoon, Taak, Omgeving. Het problematisch bewegen van de persoon ( lees cliënt) vindt altijd plaats in een betekenisvolle omgeving. Als dit model duidelijk is zal er in principe ook onderzocht en geoefend moeten worden in deze betekenisvolle werk-, privé- en/of sportomgeving.

4 Klinisch redeneren onderzoek Van A(namnese) naar B(ehandeling).

5 Welke weefselstructuren kunnen pijnklachten geven?

6 Hoe en wat beweegt in een kniegewricht? We kennen immers: Flexie Extensie Endorotatie Exorotatie

7 De knie; een gecompliceerd gewricht. Het bestaat uit NIET congruente gewrichtsvlakken. Het heeft geen stabiele bewegings as. De beweging is een samengestelde rol-schuif beweging met in de eindstanden een draaimoment. Het heeft hulpstukken en een ingewikkeld meervoudig bandsysteem nodig.

8 Krijgt veel te verduren.. En, we staan er nooit bij stil totdat..

9

10 Rechter knie, gebogen. A mediaal en B lateraal Wat kunnen we al palperen?

11 Wat valt ons op aan deze afbeelding?

12 De slotexorotatie of slotrotatie van de tibia ten opzichte van het femur Door de verschillen tussen beide condyli, de mediale condylus is in ventrodorsale richting 1 á 2 cm groter en over vrijwel het gehele gewrichtsoppervlak gezien sterker gekromd, is dit bepalend voor de tijdens toenemende extensie (vanaf 20º flexie) optredende gedwongen exorotatie in het transversale vlak. Dit transversale exorotatiecomponent komt mede tot stand doordat de mediale femur condylus door de eminentia intercondylaris bij de laatste graden extensie iets uit het spoor gedrukt wordt. Dit mechanisme is tevens het resultaat van tractie aan de trekvaste achterste kruisband (dit veroorzaakt rotatie van de tibia) en van het te kort worden van de voorste kruisband waardoor de gewrichtsprofielen nog meer op elkaar gedrukt worden. Draagt dus bij aan de stabiliteit van het kniegewricht naarmate meer in extensierichting wordt bewogen. Intra-articulair resulteert dit in een tol linksom van de rechter tibia ten opzichte van het femur (gezien vanaf distaal) wanneer er in een open keten wordt bewogen en in een tol linksom (vanaf proximaal gezien) van de femurcondyli op het tibiaplateau wanneer de knie in de gesloten keten wordt gestrekt.

13 Het verschil tussen een open- en een gesloten keten oefening is dat bij een open keten oefening de armen of benen vrij in de ruimte kunnen bewegen, waar deze bij een gesloten keten oefening gefixeerd staan. Voorbeelden van open keten oefeningen zijn; bankdrukken, bicepscurls en de leg extension. Voorbeelden van gesloten keten oefeningen zijn push-ups, pull-ups en squats. squat

14 Open en gesloten keten

15 We gaan er wat dieper op in; A =..knie gezien vanaf.? Wat kunnen we benoemen?

16 Hier zien we het ligament collateraal.. En hier het ligament collateraal

17

18 Weergave van het constante lengtefenomeen van de kruisbanden bij hyperextensie (A) en flexie (C) a b L.C.A. c d L.C.P.

19 Krachtenspel patella

20 Flexie extensie De bewegingen zijn volgens de algemeen geldende norm: Flexie (s) 0-160º Bewegingen Hyperextensie (s) 0-10º (variabel)

21 Bewegingen Abductie adductie Het betreft bewegingen om een sagittotransversale as, waarbij de bewegingen van de tibia plaatsvinden in het frontale coördinaatvlak. De bewegingsuitslagen zijn: Abductie (F) 0º minimaal ; Adductie (F) 0º minimaal. De bewegingen van de geleding zijn te benoemen als swingbewegingen. Voor het bewegen in het frontale vlak ziet men het patroon; Rond de 20º flexiestand zijn de ab-en adductiebewegingen het grootst, voorbij de 20º flexie nemen ze af. In het frontale coördinatievlak zijn min. bewegingen mogelijk. Met een elektrogoniometer is het gemiddelde vastgesteld op: (F) 0-11º

22 Bewegingen Exorotatie endorotatie Exorotatie 0-45º Endorotatie 0-15º De rotatiebewegingen worden bepaald door de flexiestand waarin de knie zich bevind. Rotaties zijn bij de volledige gestrekte knie nagenoeg onmogelijk. De bewegingsexcursies zijn het grootst bij de circa 90º gebogen knie en nemen af zowel in meer als in minder flexieposities.

23 En wat doen onze menisci bij bewegen? Bij de kinematica van de menisci gelden voor zowel de open als de gesloten keten de volgende grondregels Tijdens flexie en extensie volgen de menisci de tibia (ten opzichte van het femur); Tijdens flexie komen de menisci meer dorsaal in het gewricht te liggen. Bij extensie glijden de menisci naar ventraal Bij exo- en endorotatie volgen de menisci de femurcondyli (ten opzichte van het tibiaplateau). Tijdens de knierotaties volgen de menisci de bewegingen van de femurcondyli. Tijdens de exo- en endorotatie vinden de meniscusbewegingen dan ook vooral plaats tussen de tibia en menisci. Exorotatie van de tibia leidt tot een dorsaalwaartse verplaatsing van de mediale meniscus en tot een ventraalwaartse verplaatsing van de laterale meniscus op het tibiaplateau. Endorotatie heeft een ventraalwaartse verplaatsing van de mediale en een dorsaalwaartse verplaatsing van de laterale meniscus op het tibiaplateau tot gevolg

24 Bewegingen menisci (flexie extensie) Rechter tibiaplateau. Bewegingsgedrag van de menisci tijdens flexie (blauw) en tijdens extensie (gearceerd zwart). Dit bewegingsgedrag geldt voor zowel de open als de gesloten keten. Kinematica van de menisci tijdens flexie en extensie

25 Bewegingsgedrag menisci bij endo- en exorotatie A. Beweginsgedrag van de menisci tijdens de exorotatie (A) en tijdens endorotatie (B) op het tibiaplateau van de rechter knie B.

26 Kinematica van de mediale en laterale meniscus bij osteokinematische bewegingen van de tibia Beweging van de tibia beweging van de mediale meniscus beweging van de laterale meniscus Flexie naar dorsaal (meniscofemoraal) naar dorsaal (meniscofemoraal) Extensie naar ventraal (meniscofemoraal) naar ventraal (meniscofemoraal) Exorotatie naar dorsaal (meniscotibiaal) naar ventraal (meniscotibiaal) Endorotatie naar ventraal (meniscotibiaal) naar dorsaal (meniscotibiaal) Flexie extensie exorotatie endorotatie / flexie

27 Osteokinematica van de patella In de anatomische stand articuleert de patella met het suprapatellaire vetlichaam. De fysiologische valgusstand van de knie wijkt af van de trekrichting van de m. quadriceps op de boven- en onderzijde van de patella. (Q-angle)

28 Q-hoek Exorotatie van de tibia leidt tot een grotere compressiebelasting op de mediale achterhoorn, die zal gaan toenemen als de knie meer in flexie komt. In de laterale achterhoorn treden dan vooral trekspanningen op Endorotatie geeft een omgekeerd beeld weer.

29 Beweging en kracht op patella Door aanspanning van de m. quadriceps femoris wordt de patella 8 10 mm naar proximaal verplaatst. Verder bewegen wordt volledig geremd door het lig. patellae, ondersteund door de meniscopatellaire ligamenten. De resulterende kracht van de op de patella werkende momentkrachten M1 en M2 leidt tot compressie van het patellofemorale gewricht tijdens flexie wat de stabiliteit ten goede komt.

30 COLLATERALE LIGAMENTEN passieve stabiliteit en geleiding beweging; gespannen bij gestrekte knie MEDIALE (1) intercapsulair breed ca. 12 cm. lang aanhechting mediale meniscus LATERALE (8) extracapsulair rond ca. 5 cm. lang

31 Hulp voor de collaterale banden Het L.C.L. wordt geholpen door de tractus iliotibialis die door de tensor facia latae wordt gespannen. Het L.C.M. wordt krachtig geholpen door contractie van de pes anserinus spieren Verder is er hulp van de m. quadriceps femoris waarvan de vezels zich voortzetten in rechte- en in gekruiste vezels

32 Onze kruisbandjes Enne, soms gaat het (goed) mis

33 De richting van de kruisbanden De kruisbanden lopen niet alleen gekruist ten opzichte van elkaar maar ook ten opzichte van de collaterale band aan dezelfde zijde.

34 De verhouding in lengte is constant, de lengte van het L.C.A. is altijd vijf derde maal de lengte van het L.C.P. en bepaalt altijd de functie van de kruisbanden en de vorm van de condyli femur. Bij een volwassene gemiddeld 5 cm uit elkaar

35 De mechanische rol van de kruisbanden De kruisbanden verzorgen de stabiliteit van de knie in voor- en achterwaartse richting en laten scharnierbewegingen toe waarbij het contact tussen de gewrichtsvlakken gehandhaafd blijft.

36 Mechanische rol van de kruisbanden; combinatie van rollen en slippen.

37 Verder hebben we nog; De spieren

38 En nog meer.. Spieren

39 De bloed- en zenuwvoorziening

40 Knieletsel (band/meniscus) Kruisbandletsel Collaterale bandletsel Meniscusletsel Eminentiafractuur

41 S; Kruisbandletsel VKB-letsel vaker dan AKB-letsel Knoepend gevoel Hevige pijn en haemarthros Instabiliteit (door de knie zakken) Bonnetse stand D; VKB voorste schuifladefenomeen en test van Lachman positief AKB achterste schuifladefenomeen en sag sign positief X-knie

42 Collateraal bandletsel Vrijwel altijd mediaal bandletsel, zelden lateraal S Pijn en zwelling aan mediale of laterale zijde knie Belasten been mogelijk Instabiliteit D Mediaal laxiteit bij valgus test Lateraal laxiteit bij varus test Dial test positief X-knie

43 Meniscus letsel Voetbalknie, mediale meniscus 5 keer vaker dan de laterale meniscus S Acute pijn en zwelling aan mediale of laterale zijde knie Slotklachten (vooral bij Bucket-handle scheur) D McMurraytest positief Steinmanntest positief Appley s grinding test positief X-knie en evt. MRI

44 Eminentiafractuur Ossale kruisbandlaesie S Pijn en hemarthros Strekbeperking (knie in flexie) Onmogelijk belasten van gestrekt been Speling in voorachterwaartse richting bij goede collaterale stabiliteit D X-knie en evt. CT of MRI

45 Zo, en nu Praktische vaardigheden oefenen

46 Bibliografie Kapandji - bewegingsleer Ceba Collection - Netter Inspanningsfysiologie, oefentherapie - J.J. Morree, M.W.A. Jongert, G. van der Poel HOAC II Klinisch redeneren - dr. Raoul Engelbert, dr. Harriët Wittink Extremiteiten Manuele Therapie in enge en ruime zin - D.L. Egmond, R. Schuitemaker Atlas van de menselijke anatomie - R.M.H. McMinn, R.T. Hutchings Levenslust en Levenskunst - Frans Veldman Onderzoek van het bewegingsapparaat - dr. A.N. de Wolf, dr. J.M.A. Mens Orthopedie Fhysical Examination Tests - Chad E. Cook, Eric J. Hegedus