Hoe voorkom je dat (operatie) pijn chronisch wordt Inge Arnts Verpleegkundig specialist pijn Radboud UMC Nijmegen
Lesopzet Kennismaking Casuistiek Definities Prevalentie Bespreking recente studies Alle feiten op een rijtje Oplossingen Hoe verder te verbeteren Take home message
Kennismaking
Het belang Impact op Qol Dagelijks functioneren Stemming Ziekteverlof ) Ziektekosten Bron: Chronische pijn, Regieraad Kwaliteit van Zorg 2011
Casus Mevrouw P.
Casus 2. De mannen
Acute pijn vs CPCP vs Neuropatische pijn (IASP) Acute pijn an unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage. CPCP Pain that develops after surgical intervention lasts at least two months other causes being excluded, in particular pain from a condition preceding surgery Chronische pijn >3 months continue or intermittent Unclear cause? Neuropathic pain Pain initiated or caused by a primary lesion or dysfunction in the nervous system The International Association for the Study of Pain (IASP)
Verschillen acute vs chronische pijn Acuut Chronisch Korte duur Nociceptieve pijn Leidt tot adaptief gedrag Neuronale gevoeligheid nl Normale biologische reactie Een symptoom van een aandoening Kan functioneren beïnvloeden op vele dimensies > 2/3 mnd na de genezing Niet nociceptief Maladaptief gedrag Abnormale neuronale gevoeligheid Abnormale biologische reactie Kan symptoom van een aandoening zijn, maar kan ook primair. Kan lijden veroorzaken en is invaliderend Bron:Handboek pijngeneeskunde 2014
Epidemiologie Acute pijn-> 2:5 huisartsen consulten In 20% bestaan de klachten>6 maanden 41% van de chirurgische patiënten ondervindt matige tot ernstige pijn waarvan 26% aangeeft te weinig pijnstilling te hebben gehad Persisterende pijnklachten na chirurgie 5-50% van de patiënten Bron: Handboek Pijngeneeskunde 2014, hfst 9
Prevalentie 2011 Postoperatieve pijn: matige tot ernstige pijn 40-75% Chronische pijn gemiddeld percentage 19% (2006 Brevic) Bij 60% duurde chronische pijn 2-15 jaar. In 34% van de chronische pijn groep ernstige pijn ( NRS >8) Rugpijn en gewrichtspijn meest voorkomend Bij 25% invloed op het werk 21% ook diagnose depressie Bron: Chronische pijn; Regieraad Kwaliteit van Zorg 2011
Doel: ervaring leert dat osteoarthritis (OA) patient die een revisie van de Totale knieprothese (TKP) ondergaan meer chronische pijn ervaren dan patiënten die een primaire TKP operatie kregen Methode: 99 OA patiënten die een revisie van TKP ondergaan versus 215 primaire TKP( 2004-2005 te Denemarken) Inclusie:alle TKP patiënten, voldaan aan de Klinische OA definitie ( American College of Rheumatology) in 2004 2005. Drie jaar na de ingreep. Exclusie: rheumatoid arthritis, fybromyalgie, kniefractuur Methode:Cross sectional studie: beschrijving van pijn, VAS, de Knee Society Score, en de OA research society international questionnaire. Clin J Pain Volume 31, Number 1, January 2015.Chronic Postoperative Pain After Primary and Revision Total Knee Arthroplasty.Kristian K. Petersen, MSc,* et
Resultaat: Reden voor revisie: infectie 17% aseptic loosening (35%) instabiliteit (18%) pijn zonder oorzaak ( 20%) andere redenen ( 10%) Gemiddelde tijd tussen primaire en revisie TK was 34.3 maanden Specifieke uitkomsten ernstige tot ondraaglijke postoperatiieve chronische pijn: 19% primaire TKP vs 47% revisie TKP In de postoperatieve periode: revisie TK hoger pijn intensiteit gedurende rust ( p=0.0039), mobiliteit ( p= 0.008) en gemiddeld over 24 uur ( p=0.0050). De wandelafstand was significant minder p=0.001, ( primaire groep verbeterd) toename van gebruik van wandelondersteuning QoL vermindering p=0.001
Conclusie Revisie TKP heeft verhoogde risico op chronische postoperatieve pijn, hogere pijnscore, lager QoL en slechter mobiliteit Advies: nauwkeurige selectie voor een revisie. Wanneer dit alleen gebaseerd is op pijnscore dan alternatieve opties???
Prevalence and predictive factors of chronic postsurgical pain and poor global recovery one year after outpatient surgery Daisy M. N. Hoofwijk MD1, Audrey A. A. Fiddelers PhD1, Madelon L. Peters PhD2, Björn Stessel MD3, Alfons G. H. Kessels MD MSc4, Elbert A. Joosten, PhD1, Hans-Fritz Gramke MD PhD1, Marco A. E. Marcus MD PhD1,5 Doel: prospectief onderzoek naar prevalentie en voorspellende factoren van chronische post chirurgische pijn (CPCP )en matig herstel bij patiënten die kort zijn opgenomen ( dagopname). Methode: prospectief beschrijvend onderzoek nov 2008- april 2010. Vragenlijsten op 3 tijdstippen: 1 week voor, 4 dagen na en een jaar na de operatie. Een NRS> 3 werd aangeduid als matige tot ernstige pijn. Een score van, 80% Global Surgical Recovery Index was gedefinieerd als slecht herstel. The Clinical Journal of Pain Publish Ahead of Print DOI:10.1097/AJP.0000000000000207
Baseline uitkomsten 908 patienten Vrouwen 56.4% met gemiddelde leeftijd 53 jaar ( 18-88 jr). Gemiddelde snijtijd 49 min 716 pt kregen algemene anesthesie 63,3% ambulante behandeling 34,1% short stay 2,6% > 24 uur 67 patienten (7,4% )onderging gedurende dat jaar opnieuw een ingreep welke in 62,7% gerelateerd was aan de originele procedure
Resultaten 980 patienten Matige tot ernstige pre operatieve pijn in 37,7% acute post chirurgische pijn 26.7% CPCP 15,3% matig tot ernstig pijn (15-60% in literatuur) CPCP 2,3% ernstige pijn (4-10% in literatuur) Matige global recovery 22.3%
Risicofactoren CPCP Soort chirurgie Pre operatieve pijn Pre operatief analgesie gebruik Angst voor ingreep Acute postoperatieve pijn Weinig optimisme ( persoon) Slechte pre operatieve Q0L Herstel Herhaalde operatie ivm eerdere bekende pathologie Pre operatieve pijn Pre operatieve analgetica gebruik Angst voor operatie Pessimistische kijk op OK Slechte QoL 4 dagen post ok In groep met pre operatief medicatie gebruik en geen pre operatieve pijn, de prevalentie van CPSP was 8% vs 32% met de groep met ernstige pre operatieve pijn. Orhtopedisch (39,2%), plastisch, opthamologisch, KNO, urologisch tot algemene chirurgie (17,8%).
Type ingrepen welke predictors zijn In deze studie ( short stay) Orthopedische ingrepen: meest ernstige pijn. -> centrale sensitisatie General abdominal procedures 13,1% Laparscopische cholecystectomie 10% ( algemene chirurgie 9,6%) ( 5-50% in literatuur) Borst kanker chirurgie 10% (20% tot 50% in literatuur) -> Zenuw schade bij axillair chirurgie, Hernia Inguinalis chirurgie 13,1% ( 5-35% in literatuur) -> OK techniek Opthalmologische, urologisch en gynaecologische chirurgie scoorde de laagste pijnscore in dit onderzoek
Voorbeeld van neuropatische pijn Prevalentie bij verwijderen van axilliare lymfeknoop voor CPCP 51% vs 23% bij het niet verwijderen hiervan (chemo en radioth). Steegers MA et al Pain 2008
Andere voorspellende factoren in deze studie Matige tot ernstige pre operatieve pijn: central sensitisatie!!!!! Effectief gebruik van pre operatieve analgetic gebruik m.a.g. daling pre operatieve pijn ( niet zozeerallen het gebruik van) Psychologische factoren (angst, catastroferen) Acute postoperatieve pijn: belangrijke predictor echter lijkt minder belangrijk dan pre operatieve pijn Gerelateerde chirurgie in het voorgaande jaar en vervolg chirurgie in het opvolgend jaar Poor QoL Leeftijd en sexe niet geassocieerd in dit onderzoek.
Conclusie en aanbeveling CPCP bij short stay opnames is een belangrijk probleem welke niet onderschat mag worden. Risico patiënten zouden in de pre operatieve fase herkend moeten worden.
Persistent pain after surgery S. Haroutiunian et al. / PAIN 154 (2013) 95 102
Epidemiology Chronic post-thoracotomy pain: a retrospective study. The overall incidence of chronic post-operative pain was 52% Voorspellende factoren. Acute post-operative pain More severe acute post-operative pain More extensive surgical procedure Pluijms WA1, Steegers MA, Acta Anaesthesiol Scand. 2006 Aug;50(7):804-8
Acute pijn CPCP Pre operatieve factoren Pre operatieve pijn, intensiteit en duur + + Angst pre operatief + + Psychologische kwetsbaarheid: catastroferen + + Jonge leeftijd +/- +/- Vrouw +/- +/- Genetisch?? Perioperatieve factoren Type chirurgie + + Grootte incisie +? Zenuwschade? + Postoperatieve factoren Acute pijn + Radiotherapie/chemotherapie + Depressie/angst/catastroferen + Handboek Pijngeneeskunde 2014 Hfdst 9
Zenuwschade Acute Pijn Andere factoren Sensitisatie Chronische Pijn
Hoe aan te pakken? Wat zou jij doen Wat doen we al Wat kunnen we verbeteren?
Informatie voorziening Goede informatie over de ingreep Informatie over de post operatieve zorg Verwachting van de patient: is deze reeel. Pijneducatie, een praktische handleiding voor (para) medici 2010
Pre operatieve aanpak Voorspellende modellen ( kwantitatieve sensorische testen, Janssen model.) Pre emptieve analgesie ( preventie analgesie) Pre operatieve pijn verminderen. Door wie? Herkennen van psychologische factoren. Door wie?
Predictie van postoperatieve pijn Kwalitatieve sensorische testen: detectie centrale sensitisatie en evaluatie centrale pijnmodulatie Genetische test nog in ontwikkeling eenvoudig predictiemodel (Janssen et al., 2008) Bron: richtlijn postoperatieve pijn NVA 2012
Pre operatief. Gezien de relatief lage voorspelbaarheid vande kwalitatieve sensorische test en de nog te ontwikkelen genetische tests, raadt de werkgroep aan om een eenvoudig Predictiemode l(janssen et al., 2008) te gebruiken als men de mate van postoperatieve pijn wil voorspellen. Het predictiemodel bevat De volgende risicofactoren: geslacht, leeftijd, type chirurgie, verwachte incisie grootte ( 10 cm), preoperatieve pijnscore en APAIS-scores (eenmaat voor preoperatieveangst en Informatiebehoefte.
Pre emptieve en preventie algesie Doel: beperken nociceptieve transmissie welke door de operatie wordt veroorzaakt. Meta analyse: preventieve analgesie door epidurale analgesie, lokale wondinfiltratie en door NSAIDs een gunstig effect hebben op de acute pijn. Er zijn aanwijzingen en nog lopende studies dat pregabaline, gabapentine, ketamine en locoregionale technieken de incidentie van chronische postoperatieve pijn kunnen verminderen. Vit C op inflammatoir respons NSAIDs pre ok
Perioperatief Epidurale analgesie, locoregionale technieken Bij thoracothomie en laparatomie voor de chirurgische ingreep en in post operatieve situatie verminderd pijnprikkels en dus indirect sensitisatie. Anesth Analg 2008;107:1026 40)
Laparotomie en epidurale analgesie? Intra-opertatief epidurale analgesie gecombineerd met ketamine (20 patiënten per groep) Intraveneus: lidocaine sufentanil clonidine Epidural : bupivacaine sufentanil clonidine) Vier groepen : 1. Alleen IV 2. Peri-operatief IV daarna EPI 3. Alleen EPI 4. Perioperatief EPI daarna IV Conclusion: Combined with an antihyperalgesic dose of ketamine, intraoperative epidural analgesia provides effective preventive analgesia after major digestive surgery Lavand'homme P, De Kock M, Waterloos H. Anesthesiology 2005; 103: 813 820
Para vertebraal blok vermindert acute pijn Single-Injection Paravertebral Block Before General Anesthesia 30 patiënten placebo/30 patiënten bupivacaine 1. Significant verschil in pijnscores 2. Significant minder opioid gebruik 3. Significant minder PONV PVB vermindert intensiteit en prevalentie van chronische pijn (2006) (Pekka M. Kairaluoma Anesth Analg 2004;99:1837 43)
Persoonlijkheid Psyche (angst): ben bang of juist onverschillig voor pijn? Gewenning: in welke mate ben je gewend aan pijn? Hoe is je mentale vermogen om pijn te aanvaarden/accepteren en je er overheen te zetten? Psychische pijnverwerking: hoe ervaar je de pijn precies? Opvoeding: hoe hardhandig of zachtaardig ben je opgevoed? Culturele & sociale beleving: hoe wordt er in je omgeving omgegaan met pijn? Interpretatie: welke betekenis ken je toe aan pijn? Hulpvraag: hoe presenteer je je pijn naar hulpverleners toe? Pijngrens/pijndrempel: vanaf welke intensiteit ervaar je pijn als pijn?
Het model van Loeser
Bron: Samwel et al, 2006
Post operatief traject APS dienst VMS Pijnscore-> beoordelen-> inzetten behandeling-> evaluatie Patient controlled medicatie
Richtlijn post operatieve pijn In 2011is in 95% van de ziekenhuizen de gegevens bekend, goede verbetering te zien van het percentageveranderen van ziekenhuizen met patie nten die een pijnscore hoger dan zeven hebben gegeven; 34% in 2007 en 16 in 2011. Het percentage ziekenhuizen waarin 0 tot 5% van de patie nten een pijnscore hoger dan zeven geeft is nog te laag; 38%, Maar.heeft dit ook effect op de chronische post chirurgische pijn?
Sleutelwoorden voor conclusie
Take Home