Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2518 6401 DA Heerlen T 088 120 50 00 F 088 120 50 01 www.igz.nl Datum 23 februari 2015 DEFINITIEF V 1006021 1261905 Omschrijving Verslag jaargesprek 2015 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg met Jeroen Bosch Ziekenhuis VGR V1006021 Datum 2 november 2015 Plaats Jeroen Bosch ziekenhuis te s-hertogenbosch 18 maart 2016 1. Inleiding Het jaargesprek maakt deel uit van het Risico Gestuurd Toezicht van de inspectie. Op verzoek van de inspectie heeft u (voorafgaande aan het jaargesprek) schriftelijke informatie verstrekt waarvan de inhoud in het jaargesprek is meegenomen. In dit verslag treft u een beknopte weergave aan van hetgeen besproken is. Tijdens het onaangekondigde bezoek voorafgaand aan het jaargesprek bezocht de inspectie de afdeling C5 Oncologie en kreeg zij een rondleiding over de afdeling Cardiologie, hiervan is een apart verslag opgesteld. 2. Stand van zaken ziekenhuis Het ziekenhuis start volgend jaar een groot traject met een nieuw EPD (chipsoft) dat op 24 juni 2016 geïmplementeerd wordt. Daaraan gekoppeld heeft het ziekenhuis het JCI-accreditatietraject lopen. De verbeterpunten uit de mocksurvey van de JCI kunnen op deze wijze direct in het nieuwe EPD verwerkt worden. De JCI-accreditatie zal een half jaar na de implementatie van het nieuwe EPD plaatsvinden. Onlangs heeft het ziekenhuis de samenwerking met de Bossche Specialisten Coöperatie (BSC) geëvalueerd. Voor het ziekenhuis betekende de introductie van de coöperatie een versterking van de situatie omdat de verhoudingen duidelijker zijn geworden. Het bestuur heeft voor kwaliteit en veiligheid nu één aanspreekpunt. Pagina 1 van 7
Per december 2015 heeft het ziekenhuis een nieuwe bestuurder, Marcel Visser, met een bedrijfskundige achtergrond. De BSC gaat in de eerste helft van 2016 een visie en strategiesessie doorlopen en kijkt daarbij met name naar de aansluiting van het ziekenhuis met de buitenwereld. Het ziekenhuis gaat sterk inzetten op hoe zij in hun netwerk participeren. Belangrijkste risico s patiëntveiligheid Met de accreditatie van de JCI in het vooruitzicht zet het ziekenhuis in op een integraal risicomanagementsysteem en het behalen van de improvement patiënt safety goals van de JCI. Het ziekenhuis zag nog onvoldoende integraliteit tussen de verschillende onderdelen het risicobewustzijn, maar met de goals van JCI zal dit een integraal geheel worden. Op dit moment wordt nog vooral incidentgericht gewerkt en zijn vooraf nog veel slagen te maken. De BSC geeft aan dat deels wel prospectief gekeken wordt, maar dat dit nog teveel gefragmenteerd is. De goede voorbeelden worden nog onvoldoende gedeeld. Bij het ontwikkelen van zorgpaden wordt daarom nu binnen patiëntenprocessen gekeken in plaats van binnen een afdeling/rve. Het ziekenhuis heeft een aantal risico s geïdentificeerd, medicatieveiligheid, antistolling, communicatie tussen zorgverleners, continuïteit en coördinatie van zorg en documentbeheer. 3. Bespreking patiëntenproces: de vitaal bedreigde patiënt Triage en spoedeisende zorg KI door to needle time Het ziekenhuis heeft voor 2014 een door to needle time van 47 minuten (landelijk gemiddelde 29 minuten) aangeleverd, de inspectie constateerde dat deze al jaren hoger is dan het landelijk gemiddelde. Het ziekenhuis geeft aan dat zij de verkeerde gegevens heeft aangeleverd, de call to needle time, de cardiologen hadden de gegevens niet gezien voordat deze naar buiten gingen. De inspectie verbaast zich hierover en geeft aan dat zij ervan uitgaat dat het ziekenhuis secuur kijkt naar de gegevens die uitgevraagd worden. De door to needle time van het ziekenhuis is in 2014 25 minuten. Het ziekenhuis geeft aan een goed opgezette database te hebben, waarbij een knelpunt het toenemend aantal patiënten is. Daarin zal het ziekenhuis nog een slag moeten slaan. De ambulance trieert niet op het chirurgisch centrum of het PCI-centrum omdat zij daarvoor niet de juiste diagnostische middelen heeft. Het ECG gaat direct naar de interventiecardioloog samen met de hemodynamische parameters. Een zieke cardiologische patiënt wordt door de ambulance zo snel mogelijk naar het dichtstbijzijnde interventiecentrum gebracht. Indien in het ziekenhuis blijkt dat het probleem niet percutaan op te lossen is, gaat de patiënt direct naar een cardiochirurgisch centrum. Voor de acute patiënt is het geen voordeel om direct naar een cardiochirurgisch centrum gebracht te worden, de diagnostiek die uitgevoerd moet worden, kan ook plaatsvinden in het interventie centrum. Met Utrecht en Eindhoven heeft het ziekenhuis de afspraak dat als het ziekenhuis een indicatie voor spoed OK meldt, de patiënt direct mag komen. De cardiologen Pagina 2 van 7
voeren dagelijks een indicatie overleg met Utrecht en Eindhoven afhankelijk van de regio waar de patiënt vandaan komt. Patiënten die op een afdeling in het ziekenhuis liggen en cardiologische symptomen ontwikkelen, worden als eerste gezien door de arts-assistent van de afdeling die de indicatie stelt. Het ECG kan op de afdeling met spoed gemaakt worden en is direct inzichtelijk voor de consulent. De cardiologen hebben een spoednummer voor de consulent cardioloog. De cardiologen participeren vanaf 2013 aan de NCDR en leveren jaarlijks gegevens betreffende PCI aan bij de BHN. Daarnaast beheren zij een eigen database voor de complicatieregistratie die halfjaarlijks besproken wordt. De complicaties worden per cardioloog bekeken. Jaarlijks worden de resultaten besproken binnen het team. Enkele verbeteringen die sinds de start als PCI centrum al zijn doorgevoerd zijn onder andere het starten van de eerste harthulp, het ambulancepersoneel heeft direct contact met de dienstdoende interventiecardioloog en het ziekenhuis gaat hartbewakingspersoneel opleiden zodat de patiënt direct door kan naar de HCK. KI Sterfte na EAC Het ziekenhuis heeft in 2013 een sterfte van 8% terwijl het landelijke gemiddelde 6,5% is. Het ziekenhuis geeft aan dat dit een moeilijk parameter is, het betreft een brede populatie. Het ziekenhuis informeert de inspectie schriftelijk over de wijze waarop dit geanalyseerd is en wat de uitkomsten hiervan zijn. Vorig jaar hebben de cardiologen zelf onderzoek gedaan naar de hoge SMR en is er een apart onderzoek door een extern bureau uitgevoerd. De conclusie was dat de kwaliteit van zorg goed was. Afgesproken wordt dat de inspectie een schriftelijke rapportage van de uitkomsten van het onderzoek ontvangt. Dossiervoering en EPD Hoofdbehandelaar Via de klachtencommissie ontving het ziekenhuis signalen over het hoofdbehandelaarschap. De afgelopen tijd heeft het ziekenhuis ingezet op het digitaal inzichtelijk maken van de hoofdbehandelaar en heeft de BSC aandacht eraan besteed in de vergaderingen. In het EPD bestaat een apart veld voor de hoofdbehandelaar en voor patiënten is de hoofdbehandelaar via een whiteboard aangegeven. Op de hartbewaking is de cardioloog hoofdbehandelaar bij acute patiënten na een PCI. De supervisor van de hartbewaking wisselt per week, dit wordt ook aangepast in het EPD. Behandeling Op de HCK wordt een checklist gehanteerd en besproken met het gehele team. De uitvoering hiervan neemt het ziekenhuis niet mee in de audits van TOP. Het ziekenhuis zal de time-out op de HCK een standaard onderdeel van de audit maken en stuurt het verslag van de eerste uitkomsten van de audit voor februari 2016 aan de inspectie toe. Pagina 3 van 7
Zorgpad ACS Voor patiënten met een myocard infarct is een zorgpad beschikbaar, dit werkt als een checklist. Het zorgpad beslaat de periode vanaf de kliniek tot en met de hartrevalidatie. Voor een patiënt moet het duidelijk zijn wat wanneer gebeurt. Daarom krijgen patiënten hun eigen dossier mee naar huis. Wekelijks vindt een klein MDO hartrevalidatie plaats en maandelijks een groot MDO hartrevalidatie. Een verslag van beide overleggen wordt in het dossier vastgelegd. Het hartrevalidatieteam heeft het zorgpad geëvalueerd en gespiegeld aan het patiënttevredenheidsonderzoek. Stoppen met roken zit in het zorgpad verwerkt, maar het ziekenhuis geeft aan dat de resultaten teleurstellend blijven. Het ziekenhuis gebruikt de opname als start om te stoppen met roken. De inspectie verwijst naar de Richtlijn tabaksverslaving en het gebruik van medicatie/pleisters in de acute fase van stoppen met roken (bijvoorbeeld bij opname in het ziekenhuis). Aanspreekcultuur en gedrag Cultuur en gedrag blijft een constant aandachtspunt. Specialisten zijn zich wel bewust dat een drempel bestaat. Op de OK vinden CRM-trainingen plaats waarvan aanspreekgedrag een belangrijk onderdeel is. Het ziekenhuis bekijkt hoe deze trainingen op andere afdelingen uitgerold kunnen worden, eerst op MDL en daarna op de gehele OK. De inspectie meent dat de bewustwording al een belangrijk punt is en geeft mee ook de Hartkatheterisatiekamer hierbij te betrekken. Medicatie (verificatie bij opname, evaluatie EVS) Bij risicogroepen voeren apothekersassistentes medicatieverificatie uit en daarnaast op een aantal afdelingen (SEH, orthopedie en chirurgie). Indien medicatieverificatie niet direct op de SEH kan plaatsvinden, gebeurt dit in ieder geval binnen 24 uur de volgende dag op de afdeling. Het EVS wordt gekozen in afwachting van het nieuwe EPD. Klinisch werkt het EVS goed, poliklinisch heeft het ziekenhuis gekozen om dit niet in te voeren omdat er geen goede medicatiebewaking achter zat, wat een mogelijk risico introduceert. Op de SEH is op werkdagen van 10.00-22.00 uur en in het weekend en feestdagen van 13.30-22.00 uur een apothekersassistente aanwezig om medicatieverificatie te verrichten bij alle patiënten die via de SEH worden opgenomen. Indien medicatieverificatie niet op de SEH heeft kunnen plaatsvinden, wordt dit bij risicopatiënten (> 70 jaar) de volgende werkdag door een apothekersassistente op de verpleegafdeling gedaan. Medicatieverificatie wordt tijdens het consult op de POS gedaan door een intakeverpleegkundige. Op dag van opname wordt nog een check gedaan door een apothekersassistente (bij alle patiënten op de chirurgie en orthopedie, op overige afdelingen bij risicopatiënten). Op de afdelingen chirurgie en orthopedie wordt bij alle opgenomen patiënten medicatieverificatie gedaan door een apothekersassistente (voor zover dit niet al op de SEH is gedaan). De thuismedicatie wordt na goedkeuring door een arts door Pagina 4 van 7
een apothekersassistente ingevoerd in het EVS. Op de overige afdelingen wordt medicatieverificatie door een apothekersassistente gedaan bij de risicopatiënten. De arts voert zelf de thuismedicatie in EVS. Medicatieverificatie bij de nietrisicopatiënten wordt door de arts of verpleging gedaan. De inspectie is tevreden over de manier waar op dit onderwerp is aangepakt. Antistolling Het ziekenhuis heeft, inclusief trombosedienst, de verantwoordelijkheden rondom antistolling vastgelegd. De cardiologen hebben een apart document geschreven voor de NOAC s, dat onderdeel is van het ziekenhuisbrede beleid. De inspectie ontvangt schriftelijk de werkwijze van de SEH-artsen over het geactualiseerde beleid (rondom NOAC s). Overdrachten Het ziekenhuis maakt voor overdrachten gebruik van de SBAR en de criteria waaraan volgens JCI aan voldaan moet worden. Daarvoor heeft het ziekenhuis een set minimale criteria opgesteld die bij elke overdracht gehanteerd moet worden. Op alle afdelingen moeten de professionals een verplichte SBAR-module volgen. In januari 2016 start het ziekenhuis met het meten van de compliance en in juni 2016 de effectiviteit. Zorg en monitoring EWS Evaluatie van het spoed interventie systeem In 2013-14 waren er 466 SIT oproepen waarvan twintig procent een onwelwording in het ziekenhuis betrof. In 13.7 procent van de oproepen betrof het een gecompliceerde PCI-procedure. Buiten het SIT-team om heeft het ziekenhuis ongeveer 250 meldingen en een groot aantal consulten voor de IC-artsen. Sinds de instelling van het SIT-team is de IC vaker gebeld. (De IC komt ook laagdrempelig kijken op de afdeling). De inspectie merkt op dat gezien de bevindingen bij het onaangekondigd bezoek dit onderwerp voor een verbeterslag in aanmerking komt. Regioafspraken en overplaatsing Voor elk specialisme bestaan verwijsafspraken die elke twee jaar worden herzien. Voor overplaatsingen bestaan voor geriatrische revalidatie afspraken met verpleeghuizen. Recent heeft het ziekenhuis een eerste audit uitgevoerd op de ketenzorgpaden CVA en COPD. Evaluatie van zorg Samenwerking huisartsen in de regio In het voorjaar van 2015 heeft het ziekenhuis bij huisartsen gevraagd naar de ervaring met acht specialismen (algemene interne geneeskunde, cardiologie, chirurgie, geriatrie, KNO, orthopedie, oogheelkunde en plastische chirurgie). De uitkomsten worden meegenomen in het EenTwee overleg. Het ziekenhuis heeft één relatiemanager die dient als aanspreekpunt. Voor de codering van de HSMR verdiende een tijdig ontslagbericht naar de huisarts verbetering. Het afgelopen jaar vond dit bij alle vakgroepen plaats en moet men zich houden aan de NHG-standaard: binnen 24 uur, en definitief bericht binnen 48 uur. Het is een punt dat op sommige afdelingen nog aandacht behoeft Pagina 5 van 7
en het is een van de speerpunten van het komende jaar. Ieder kwartaal is het onderwerp van gesprek bij het RVE-management. De inspectie concludeert dat het ziekenhuis voldoende aandacht aan de relatie met de eerstelijn besteedt. Het ziekenhuis haalde in 2014 niet de volumenorm voor de behandeling van ovariumcarcionoom (debulking) en is daarom gestopt met deze ingreep. Toen heeft het ziekenhuis afspraken gemaakt met het centrumziekenhuis (Catharinaziekenhuis Eindhoven), om het eerste half jaar van 2015 als ijkjaar te gebruiken. Indien het ziekenhuis op 1 juli over de tien debulkingoperaties heen zou zijn, zou deze zorg in het ziekenhuis gecontinueerd worden. Omdat het aantal zeven bleek, is de zorg per 1 juli 2015 geconcentreerd in het Catharinaziekenhuis. Dit betekent dat hiermee alle patiënten met een vermoeden op ovariumcarcinoom na diagnostiek voor operatie verwezen worden. Het volume voor de behandeling van pancreas carcinoom voldoet net aan de norm. Het ziekenhuis informeert de inspectie schriftelijk over de ontwikkeling hierover voor 15 januari 2016. KI deelname aan NVU database prostaatcarcinoom Het ziekenhuis registreerde in 2014 83,1% van de patiënten in de database prostatectomie, landelijk was dat 96,7%. Het ziekenhuis wijkt af omdat een tussenstap nodig is voor het aanleveren van de juiste gegevens. Ondertussen zijn alle patiënten opgenomen in de database. KI postoperatieve pijnmeting Het ziekenhuis geeft aan dat al jaren op deze wijze de pijnmeting uitgevoerd wordt en gemeten via steekproeven. Het ziekenhuis scoort 100% en landelijk ligt dit op 92,2%. In de toekomst zal dit uit het EPD gehaald kunnen worden. KI Stopmoment IV Het ziekenhuis heeft een periodieke meting van twee weken uitgevoerd. Hieruit bleek dat het stopmoment 100% werd uitgevoerd. De inspectie vraagt om meer reflectie op dit punt. KI Uitvoering Time Out bij endoscopie Het ziekenhuis informeert de inspectie over de uitkomsten van de Time Out audit. KI Screening op ondervoeding op de polikliniek Het ziekenhuis scoort 100% op de screening op ondervoeding op de polikliniek, landelijk is dit 82,9%. In het systeem staat het vinkje standaard op ja. Het ziekenhuis heeft dit zelf gesignaleerd en onderzocht. In dit geval klopt de score, het is een standaard POS vraag. KI Afnemen risicoscore op delirium bij 70+ Het ziekenhuis scoort 100% tegen 88,8% landelijke. Het ziekenhuis geeft aan dat het slechts om een steekproef met kleine aantallen gaat. In de toekomst zal dit uit het EPD gehaald kunnen worden en geen steekproef meer betreffen. Pagina 6 van 7
KI Screening op kwetsbaarheid bij colonchirurgie Het ziekenhuis screent 100% van de patiënten ouder dan 70 jaar met een indicatie voor colonchirurgie op kwetsbaarheid, landelijk is dit 89,3%. Het ziekenhuis heeft het afgelopen jaar het zorgpad opnieuw ingericht met focus op onder andere screening op kwetsbaarheid. Alle patiënten worden standaard door de geriater gezien op de POS. Melding TBC Het ziekenhuis heeft melding gedaan van besmetting met TBC onder medewerkers. Het RIVM-onderzoek is inmiddels afgerond. Vanuit de inspectie zal deze melding afgehandeld worden door de inspecteur met infectiepreventie in de portefeuille. Deze melding staat geregistreerd onder nummer V1007606. 4. Ziekenhuisspecifieke onderwerpen Functioneren zorgprofessionals Het ziekenhuis heeft rondom één vakgroep begeleiding vanuit het RVE management ingezet. De inspectie was daarover op de hoogte. Eén individueel medisch specialist doorloopt een functioneringstraject, dit verloopt goed. De inspectie geeft aan dat zij graag op de hoogte wordt gehouden van de ontwikkelingen en ook over eventuele tuchtzaken die situaties betreffen die voor de inspectie relevant kunnen zijn. Reflectie op maatregelen voortkomend uit calamiteiten Het algemene beeld is dat het aantal meldingen laag is, daar heeft het ziekenhuis onderzoek naar gedaan en de aanpak aangepast. Men denkt niet het onwil is om te melden, maar dat calamiteiten nog niet als zodanig herkend worden. Bij dossieronderzoek naar overleden patiënten kunnen nog wel niet herkende calamiteiten naar boven komen. Het trainen van meer mensen voor calamiteitenonderzoek is een wens en wordt naar een oplossing gezocht. Alle VIM-teams zijn getraind in DAM-analyse en groot deel ook voor SIREonderzoek. 5. Afspraken en vaststelling verslag jaargesprek Tijdens het jaargesprek zijn de volgende afspraken gemaakt : - Het ziekenhuis informeert de inspectie schriftelijk over de wijze waarop zij de KI-sterfte na EAC heeft geanalyseerd en wat hier uit is gekomen. - De inspectie ontvangt een schriftelijke toelichting/samenvatting van de uitkomsten van het onderzoek naar de hoge SMR cardiologie. - Het ziekenhuis zal de time-out op de HCK een standaard onderdeel van de audit maken en stuurt het verslag van de eerste uitkomsten van de audit voor februari 2016 aan de inspectie toe. - De inspectie ontvangt schriftelijk de werkwijze van de SEH-artsen over het geactualiseerde beleid (rondom NOAC s). - Het ziekenhuis informeert de inspectie schriftelijk over de ontwikkeling over het aantal pancreas carcinoomingrepen over 2015 voor 1 januari 2016. Pagina 7 van 7