CALAMITEIT in een ziekenhuis. 28 september 2006.

Vergelijkbare documenten
Bestuurlijk leiderschap bij crisisbeheersing in zorginstellingen. Arie C van Alphen.

VieCuri Medisch Centrum

Integraal Risicomanagement in ziekenhuis Rijnstate

De toepassing van integraal veiligheidsmanagement binnen de zorgsector

Governance: toezicht houden op veiligheid. Makkelijker gezegd dan gedaan.

Patiëntveiligheid in Nederlandse ziekenhuizen

Veiligheid in gezondheidszorg.nl

Integraal risicomanagement binnen Dimence. 26 november 2010: Bestuurlijke conferentie risicomanagement GGZN

EMERGOS voor een scherpe bedrijfsnoodorganisatie. Beurs brandveiligheid in de zorg

Kwaliteitsverbetering van een bedrijfsnoodorganisatie door middel van scenario s Danny A. Jolly, Regionale brandweerorganisatie

Wat leert calamiteiten onderzoek in de langdurige zorg? Dr. Henk J. van der Steeg

VMS veiligheidseisen voor het ZKN-Keurmerk Een vertaling van de NTA8009:2011 naar de situatie van de zelfstandige klinieken

Aantoonbaar in control op informatiebeveiliging

EEN MEERJARIG BELEIDSPLAN MET SMART DOELSTELLINGEN

Raadsinformatiebrief GEMEENTEBESTUUR. 21 juli Zorg en Welzijn. Informatie voor de raad (voor kennisgeving)

Risico reductie. 14 november Franske Keuter IGZ

De toepassing van het Zelf Evaluatie Veiligheid Instrument Gezondheidszorg

3) Verslag van de vergadering van 29 september 2014, zie bijlage 1 (16:05 uur)

Masterclass Veiligheidsmanagementsysteem

Geen verbouwing zonder PRI

Vaststellingsovereenkomsten in de zorg. Utrecht, juni 2016

Patiëntveiligheid in ziekenhuizen. 12,5 jaar onderzoek, successen en nieuwe uitdagingen

P. de Beurs, psychiater en adviseur voor de IGZ

Het Albert Schweitzer ziekenhuis op weg naar HRO? Moed en lef maken het verschil

Cultuurmeting in de forensische praktijk. In samenwerking met GGZ Eindhoven

Informatieprotocol. Datum: 27 april 2010 Raad van toezicht Raad van bestuur

FM in de zorg. Syllabus. Een inspirerende bundeling van theorie en praktijk, tips en ervaringen, kansen en bedreigingen.

Corporate governance. (werktitel) Startconferentie RVZ 7 februari 2013

Vragenlijst onderzoek

Veiligheidregio s en zorginstellingen Samen werken aan zorgcontinuïteit

OPEN DISCLOSURE : ONTWIKKELINGEN EN ERVARINGEN IN NEDERLAND. Prof. mr Johan Legemaate (AMC/UvA) Leuven, 1 maart 2018

Ongewenste uitkomsten van zorg

Visie op patiëntveiligheid en de afhankelijkheid van ICT

Enterprise risicomanagement. Bart Bolwijn

Publieksfolder Bent u ontevreden over de geleverde gezondheidszorg?

Visie op toezicht van de Raad van Toezicht van Meander Medisch Centrum Inleiding Missie en Visie Meander Medisch Centrum

Werkplan IGZ Overzicht hoogte- en focuspunten

Treant Zorggroep zoekt twee nieuwe leden voor haar Raad van Toezicht met een financieel en een medisch profiel.

Ruimte voor vernieuwing, in control veranderen?

De Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus EA DEN HAAG. Datum 4 februari 2016 Betreft Kamervragen. Geachte voorzitter,

Maarten Sielcken en Hans van den Berkmortel Versie: 1.0 Datum: AMBITIE GEZONDE BEDRIJFSVOERING

Realistisch over brandveiligheid. Marjolein ten Kroode Raad van Bestuur Rivierduinen Bestuurlijke Conferentie 25 mei 2012

LEIDRAAD MELDINGEN. Onderzoek door de Inspectie voor de Gezondheidszorg naar aanleiding van meldingen. STAATSTOEZICHT OP DE VOLKSGEZONDHEID

Implementatie van weefselvigilantie in ziekenhuizen: het Erasmus MC. Els van der Wilden van Lier, arts MG, MPH

Profiel. Manager ICT. 4 augustus Opdrachtgever Diakonessenhuis Utrecht

Hoe manage ik een incident / recall

Jaarverslag calamiteiten in de patiëntenzorg 2017

1. Doel. 2. Toepassingsgebied/Definities. 2.1 Toepassingsgebied. Procedure Incidenten

Toezichtproject naar implementatie Convenant medische technologie

Omgaan met Calamiteiten, ATEX en EVD

VERTROUWEN IN PROFESSIONALS

Governance en tegenstrijdig belang. Prof. mr. M. Olaerts

Ongewenste uitkomsten van zorg

Grip op zorgdeclaraties. Structurele verbetering van zorgregistratie door slimme ICT en financiële expertise

Een ernstig incident, klacht of tuchtzaak wat nu?

Scenariokaart Verstoring kritieke processen door uitval / verstoring ICT

Als wij nu de systemen dicht zetten, waar zeg ik dan ja tegen?

Werden in. Werden de gegevens. Toelichting meest rechter kolom 2015 deze. in 2015 gebruikt in. op planning en control cyclus: informatiebron om

Frans de Bree en Joric Witlox Hengelo, 4 december 2008

Handleiding Kwaliteitszorg Medische Vervolgopleidingen

Integraal risicomanagement

IJsselland. TIJD VOOR ACTIE Continuïteit van zorg onder alle omstandigheden

VGR Documentnummer. 2. Presentatie raad van bestuur

20 minuten. datum copyright auteur versie

Leren van onverwacht ernstige gebeurtenissen in de zorg

Modelgovernancecode. GGD GHOR Nederland

Positionering van de specialist ouderen geneeskunde

Aan de raad van de gemeente Lingewaard

Wie meld is een held! Marjan Euser & Mandy Lagendijk

Verslag jaargesprek 2016 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg met Haaglanden Medisch Centrum (HMC) te Den Haag. HMC, locatie Westeinde te Den Haag

Toezicht houden in een stelsel onder druk. Anita Arts, voorzitter raad van bestuur, Flevoziekenhuis

Raamwerk patiëntveiligheid IC-AMC

Visie op Toezicht en Toetsing Zorggroep Oude en Nieuwe Land

Audit Vlaanderen & de Leidraad Organisatiebeheersing

Samenvatting werkwijze bij calamiteiten in de patiëntenzorg. Instituut Ondersteuning Patiëntenzorg April versie 3

Beveiliging van gebouwen en eigendommen 3 BEVEILIGING VAN GEBOUWEN EN EIGENDOMMEN 3 (CBE08.3/CREBO:56186)

MIP staat voor Meldingen Incidenten Patiëntenzorg. Van die dingen waarvan je niet wilt dat ze gebeuren maar die desondanks toch voorkomen.

LEIDRAAD. Verantwoordelijkheid medisch specialist bij aanschaf, ingebruikname en gebruik van medische apparatuur

Dit verslag is vastgesteld en voorzien van conclusies na uw reactie per van 13 september 2013, waarin u kon instemmen met het verslag.

Van. Opdrachtgever leverancier. naar. Samen ondernemen. Jeroen Kingma 19 april 2011

Beantwoording vragen Tweede Kamer bij rapport Implementatie kwaliteitswet zorginstellingen (Tweede Kamer, vergaderjaar , , nrs.

De Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus EA DEN HAAG. Datum 9 mei 2017 Betreft Kamervragen. Geachte voorzitter,

Calamiteitenonderzoek 2018

Samenvatting Beleidsplan Kwaliteit

Kwaliteit van. en ontwikkelingen binnen en buiten het toezicht op kwaliteit en veiligheid. Marike Abel CSI 16 september 2014

Van Leeuwenhoek Kliniek. Beleidsplan 2014

NOTITIE MOGELIJKHEDEN VOOR EEN FRIESE GEMEENTELIJKE SAMENWERKING OP HET GEBIED VAN WMO TOEZICHT. Werkgroep Provinciaal Toezicht

Inkoopbeleid Medisch Specialistische Zorg 2019

Pastorale zorg bij rampen

Integraal BMT in het SKB

Factsheet Rol van gemeenten en inspecties in het kader van toezicht

De voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus EA DEN HAAG. Datum 1 juni 2011 Betreft beantwoording kamervragen

Meldpunt structurele tekortkomingen in de zorg bij de IGZ (Inspectie voor de Gezondheidszorg)

De Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus EA DEN HAAG. Datum 22 november 2016 Betreft Kamervragen. Geachte voorzitter,

Reflectie format Een praktische tool voor kwaliteitsreflectie op bestuursniveau

Beroepsheim: de praktijk is weerbarstig

Plan van Aanpak Martha Flora Gouda

Compliance: is dat de bedoeling? Workshop: Van controle naar vertrouwen

Raad van Toezicht stichting Zorgpartners Friesland

Transcriptie:

CALAMITEIT in een ziekenhuis. 28 september 2006. Arie C van Alphen. SEMINAR CRISISBEHEERSING ZORGSECTOR NAAR HOGER NIVEAU 17 FEBRUARI 2016.

CONTEKST. 2006. ZGT: Almelo/Hengelo; fusieziekenhuis; opleidingskliniek; ondernemend; verzorgingsgebied >> 300.000 inwoners; ruim 200 medisch specialisten; 3000 medewerkers; 600.000 polikliniekbezoeken(2011); omzet 276,- miljoen(2011). Seminar crisisbeheersing zorgsector naar hoger niveau 17 februari 2016. 2

Gebeurtenis 28 september 2006. 10.50 u: melding brand OK Almelo. Brandweer, politie zeer snel ter plaatse. Bedrijfsnoodplan in werking. Patiente overleden. Pers snel op de hoogte via afluisteren hulpdiensten. Contact met familie (RvB!!). BedrijfsOpvangTeam(BOT): opvang medewerkers. Contact met: RvT, IGZ, schadeverzekeraar, zorgverzekeraar, burgemeester, brandweer, politie. Seminar crisisbeheersing zorgsector naar hoger niveau 17 februari 2016. 3

Fatale gevolgen Brengen beweging. Seminar crisisbeheersing zorgsector naar hoger niveau 17 februari 2016. 4

ELKE CALAMITEIT ZAL ANDERS ZIJN. Sta als Raad van Bestuur en management(team) structureel stil hoe je bij een calamiteit handelt. Seminar crisisbeheersing zorgsector naar hoger niveau 17 februari 2016. 5

28 september 2006: BRAND in een OK Seminar crisisbeheersing zorgsector naar hoger niveau 17 februari 2016. 6

28 september 2006: BRAND in een OK Seminar crisisbeheersing zorgsector naar hoger niveau 17 februari 2016. 7

Korte termijn. Managen van de hectische actualiteit: familie, medewerkers, stakeholders, pers. Bestuursstijl in deze fase: commando stijl. Seminar crisisbeheersing zorgsector naar hoger niveau 17 februari 2016. 8

Keuze. Openheid is een bestuurlijke keuze! Seminar crisisbeheersing zorgsector naar hoger niveau 17 februari 2016. 9

Communicatie. Wees proactief. Wees beschikbaar voor de pers. De pers maakt het nieuws, goed bericht is geen nieuws. Zorg voor professionele (externe) ondersteuning. Altijd eerst de familie, dan intern en daarna extern. Seminar crisisbeheersing zorgsector naar hoger niveau 17 februari 2016. 10

Wat gebeurt er in de organisatie na zo n calamiteit. Gevoel van grote schok. Emoties. Behoefte aan informatie. Prioriteit: continuïteit van patiëntenzorg, dus vertraging op andere thema s. Langdurige professionele opvang medewerkers nodig. Houd rekening met ramptoerisme. Agenda s overhoop, onderzoeken betekenen veel werk voor kleine kring. De meesten over tot de orde van de dag. Seminar crisisbeheersing zorgsector naar hoger niveau 17 februari 2016. 11

Beleid (middel)lange termijn. Managen van Kwaliteit & Veiligheid. Veilige zorg in een ziekenhuis is de verantwoordelijkheid van elke medewerker. Kwaliteit & Veiligheid is een lijnverantwoordelijkheid. De RvB is en blijft eindverantwoordelijk. Seminar crisisbeheersing zorgsector naar hoger niveau 17 februari 2016. 12

Kwaliteitsbeleid - Veiligheidsmanagement. Kwaliteitsbeleid veelal reactief. Omslag naar veiligheidsmanagement/-beleid. Risico inventarisatie is proactief. Vergeet installatietechniek (incl. ICT) niet is vaak onderbelicht qua veiligheidseisen. Seminar crisisbeheersing zorgsector naar hoger niveau 17 februari 2016. 13

Seminar crisisbeheersing zorgsector naar hoger niveau 17 februari 2016. 14

Seminar crisisbeheersing zorgsector naar hoger niveau 17 februari 2016. 15

Seminar crisisbeheersing zorgsector naar hoger niveau 17 februari 2016. 16

Intern borgen. Plan-Do-Check-Act ook t.a.v. K&V in jaarcyclus. Kwartaalrapportages. Audits. Ongecensureerde informatie naar RvB. Verantwoordelijkheid medisch specialist is een expliciete medische verantwoordelijkheid Betrokkenheid uit overtuiging. Seminar crisisbeheersing zorgsector naar hoger niveau 17 februari 2016. 17

Hoe intern georganiseerd? Integraal Risicomanagement: kwaliteit, risicomanagement en valorisatie. (Lansbergen 2014, www.zgt.nl/complexiteitdebaas). Seminar crisisbeheersing zorgsector naar hoger niveau 17 februari 2016. 18

Bedrijfsfilosofie. Louter sturen op kosten is investeren in toekomstige kostenposten.!? Seminar crisisbeheersing zorgsector naar hoger niveau 17 februari 2016. 19

Seminar crisisbeheersing zorgsector naar hoger niveau 17 februari 2016. 20

IGZ: Risico s & Intern toezicht Naarmate IGZ meer vertrouwen heeft in een zorgaanbieder, organiseert zij het toezicht meer op afstand. Dit doet zij als organisaties het interne toezicht effectief en adequaat georganiseerd hebben. Een goede invulling van bestuurlijke verantwoordelijkheden vraagt daarnaast om stevig intern toezicht, dat het bestuur niet alleen adviseert maar ook controleert. Intern toezicht is extra waarborg voor continuïteit en kwaliteit van zorg Vanaf 2015 speekt IGZ zorgbestuurders expliciet aan op invulling van bestuurlijke verantwoordelijkheden en risicomanagement. Deze moet tenminste gestoeld zijn op een adequate systematiek om de veiligheid en kwaliteit van de zorg te bewaken, te beheersen en te verbeteren. Leervermogen, toetsbare opstelling en sturen op beheersmaatregelen kan rekenen op meer vertrouwen bij de inspectie. Op fouten verbergen of verzuim van risicominimalisatie volgt harde aanpak. www.igz.nl goed bestuur. Seminar crisisbeheersing zorgsector naar hoger niveau 17 februari 2016. 21

22

Seminar crisisbeheersing zorgsector naar hoger niveau 17 februari 2016. 23

Werkwijze / verantwoordelijkheden. Seminar crisisbeheersing zorgsector naar hoger niveau 17 februari 2016. 24

25

Seminar crisisbeheersing zorgsector naar hoger niveau 17 februari 2016. 26

Domeinen Spoedzorgcongres 2015/ 25 nov 2015/K&V uw verantwoordelijkheid 27

Spoedzorgcongres 2015/ 25 nov 2015/K&V uw verantwoordelijkheid 28

Cultuuromslag Vooruitstrevend Veiligheid is een integraal onderdeel van alles wat wij doen Proactief Wij zijn alert op mogelijke risico s Bureaucratisch Wij hebben systemen om alle risico s te managen Reactief Na elk incident nemen wij actie patiëntveiligheidscultuur Ontkennend Waarom tijd verdoen aan veiligheid; wij leveren goede zorg Seminar crisisbeheersing zorgsector naar hoger niveau 17 februari 2016. 29

Tot slot. Het grootste risico is de gemiste kans. Alles wat aandacht heeft groeit. Seminar crisisbeheersing zorgsector naar hoger niveau 17 februari 2016. 30