Dr. Martine De Laat Palliatieve zorg UZ Gent
Richtlijn pijn bij palliatieve patiënten Auteurs Dr. Peter Demeulenaere (huisarts) Dr. Martine De Laat (anesthesist) Mr. Marc Tanghe (verpleegkundige) Mevr. Mimmie Wouters (verpleegkundige Periode 2010-2013 Gepubliceerd 10/2013 op pallialine.be
Definitie van een richtlijn Een richtlijn is een document met aanbevelingen, gericht op het verbeteren van kwaliteit van zorg, berustend op systematische samenvattingen van wetenschappelijk onderzoek en afwegingen van voor- en nadelen van de verschillende zorgopties, aangevuld met expertise en ervaringen van zorgprofessionals en zorggebruikers. Richtlijnen geven de zorgverlener een leidraad voor het handelen in de dagelijkse praktijk. Zij bevorderen de kwaliteit van zorg, verminderen de diversiteit van handelen en maken het handelen transparanter Richtlijnen zijn niet bindend. (Orde van medische specialisten www.orde.nl)
Sterktes Basis van de nederlandse richtlijn pijn, reeds verschillende malen gereviseerd Gestructureerde beoordeling van de literatuur, aangevuld met eigen search Graad van evidentie/sterkte van de aanbeveling geformuleerd in duidelijke kernboodschappen Aangepast aan de setting & Vlaamse context Gemengde auteursgroep (artsen, verpleegkundigen) Poging tot een bruikbare tekst
Zwaktes Geen zicht op de noden van artsen/zorgverleners Geen eigen systematische search naar literatuur. Enkel een kernwerkgroep. Geen ondersteuning door een bredere werkgroep van professionals Eigen leerpiste door enthousiaste vrijwilligers Onduidelijkheid over het actueel houden van de richtlijn
Facts and fiction Harde wetenschappelijke evidentie is schaars Probleem van methodologie Evidentie enkel uit onderzoek bij kankerpijn of chronische goedaardige pijn Toch hebben we duidelijke aanbevelingen (= evidenced based-expert based-concensus based) proberen te maken
Aanbeveling Een combinatie van verschillende sterk werkende opioïden wordt niet aanbevolen omwille van de transparantie van de behandeling en eventuele (neven)effecten. Een argument om toch te combineren is een mogelijk synergistische werking. Bij cachectische patiënten, waarbij de hoeveelheid subcutaan vet sterk is afgenomen is de resorptie van fentanyl verminderd. Uit literatuur blijkt dat de plasmaconcentraties niet verder daalt na 48 u bij de cachectische patiënt en is het niet zinvol om de pleister systematisch om de 48 u te vervangen.
Medicamenteuze aanbevelingen Ladder van de WHO blijft geldig Paracetamol : in combinatie met sterke opioïden vaak weglaten veilig tot 4g (6 g) per dag NSAID : effect op pijn, onduidelijk effect bij botpijn maagprotectie zeker bij gelijktijdig gebruik van corticoïden effectiviteit en neveneffecten idem bijwerking maagschade : cox 2 veiliger, alternatief is cox 1 met PPI
Medicamenteuze aanbevelingen Zwakke opioïden : Evidentie: weinig, aanbeveling is overslaan tramadol werkzaam bij neuropathische pijn,( chronische neuropatische pijn en in vergelijking met placebo) Sterke opioïden : geen voorkeur titrage nodig, ook bij doorbraakpijn indien snel effect gewenst : SC of IV!! doorbraakpijn : fentanyl SL veelbelovend maar duur
Medicamenteuze aanbevelingen: Sterke opioïden Effectiviteit : geen enkel sterk opioïd superieur Bijwerkingen : wel verschillen op vlak van constipatie, slaperigheid, delier maar niet significant Plafondeffect : bepaalt door evenwicht tussen werking en bijwerkingen (neurotoxiciteit) Individuele dosis- respons curve Rijvaardigheid : bij gestabiliseerde dosis
Medicamenteuze aanbevelingen Parenterale opioïden niet terugbetaald. Morfine goedkoopst, oxycodone even efficiënt maar 10x duurder Transdermaal buprenorfine (Transtec ) en transdermaal fentanyl equivalent 1/1 Dosis-interval transdermaal fentanyl verkorten bij cachexie zinloos (1 studie versus expert opinion) Geen evidentie dat metadone effectiever is bij NP dan andere opioïden en moeilijker te gebruiken Geen duidelijke richtlijnen ivm opioïd rotatie
Nierfalen Niet-opioïden Veilig: paracetamol Vermijden: NSAID Opioïden Veilig: fentanyl, metadone Veilig: Tramadol, Veilig?: hydromorfone (weinig data) Te vermijden: morfine, oxycodone (weinig data)
Ernstig leverfalen Aan te bevelen Niet-opioïden : paracetamol (dosisinterval aanpassen) Opioïden : fentanyl Te vermijden Opioïden : morfine, oxycodone, tramadol, hydromorfone Klinisch relevant in palliatieve setting?
Neuropatische pijn Neuropathische pijn in palliatieve setting Zelden zuiver neuropathische pijn Opioïden hebben wel degelijk zin, geen voorkeur Geen bewijs voor superioriteit metadone Opioïden zijn minder efficiënt. Vaak hogere dosis noodzakelijk Meer bijwerkingen, meer risico op toxiciteit. Het opdrijven verloopt dus bij voorkeur traag met een goede follow up van effect en bijwerkingen. (plafondeffect)
Neuropatische pijn De efficiëntie van co-analgetica bij neuropathische kankerpijn is lager dan bij niet maligne neuropathische pijn en ze veroorzaken meer bijwerkingen. Antidepressiva (TCA, SNRI) en anti-epileptica: gabapentine, pregabaline zijn redelijk effectief geen voorkeur TCA of gabapentine, pregabaline in combinatie met opioïden effectiever dan opioïden alleen in combinatie met opioïden: minder bijwerkingen dan opioïden alleen voor dezelfde pijnreductie
Neuropatische pijn SSNRI Duloxetine (Cymbalta ) en Venlafaxine (Efexor ) wel effectief Geen evidentie voor SSRI Meerwaarde Tramadol? werkings-mechanisme Ketamine: geen harde evidentie tot nu toe (onvoldoende data)
Opioïden Neuropatische pijn minder opioïdgevoelig Geen voordeel van een specifiek opioïd Titreer opioïd op basis van effect en bijwerkingen Houd rekening met plafondeffect Maximaliseer behandeling van bijwerkingen Risico op toxiciteit Overweeg co-analgetica Opioïdrotatie
Opioïden: facts and fiction Buprenorfine Partiële µ agonist, ĸ en d- antagonist Zuivere µ agonist in klinische dosis Geen aangetoond voordeel bij neuropatische pijn (vergeleken met morfine*) Diamorfine Voordeel hoge dosis in kleine volumes Geen aangetoond voordeel bij neuropatische pijn * Fentanyl Geen aangetoond voordeel bij neuropatische pijn* Tramadol Effect aangetoond bij postherpetische pijn en diabetische neuropathie
Analgetische ladder neuropathische kankerpijn tricyclische methadone antidepressiva 3 en anticonvulsiva tricyclische antidepressiva 2 of anticonvulsiva 1 invasieve anti-aritmica klasse 1 analgesie ketamine 4 Altijd in combinatie met opioïden uitgez methadone Trap 4: vroeger overwegen bij specifieke indicatie
Behandeling van doorbraakpijn Behandeling indien mogelijk etiologisch Optimaliseer behandeling van de basispijn Anticipeer: voorzie medicatie bij doorbraakpijn, gebruik kortwerkende opioïden Spontane pijn: optimaliseer behandeling van neuropatische pijn End of dose failure: pas dosis of tijdsinterval aan Incident pain: behandel/ vermijd uitlokkende factoren
Opioïden bij doorbraakpijn Morfine, oxycodone, hydromorfone: vaak niet effectief op moment van pijn, bijwerkingen (sedatie) 1/6 van dagdosis richtinggevend, effectieve dosis te bepalen door titratie Snel en kortwerkende opioïden zijn efficiënt en veilig maar prijs/beschikbaarheid
Analgetica bij botpijn Behandel achtergrondpijn volgens de ladder Weinig evidentie voor paracetamol bij CIBP cancer induced bone pain NSAID : effectief bij kankerpijn maar geen aangetoonde meerwaarde bij botpijn. Opioïden, combinatie van opioïden met NSAID: wisselende resultaten Behandel doorbraakpijn Plaats van co-analgetica onduidelijk, neuropatische componente
Viscerale pijn Diffuus en moeilijk te localiseren Nociceptieve pijn Morfine minder efficiënt? Behandeld met combinaties van opioiden, NSAID en corticoïden Invasieve technieken overwegen
Invasieve technieken It can be done, but it is unclear whether it should be done and to whom it should be done Multidisciplinaire benadering Contact pijntherapeuten/anesthesisten
Onderzoek in Engelse pijnklinieken 8% van de kankerpt in de UK zou in aanmerking komen voor invasieve technieken Dit zijn 12000 pt Slechts 30% van de 106 pijncentra hebben meer dan 12 verwijzingen per jaar Het totale aantal interventies was 1000 Conclusie: te weinig doorverwijzing en een gebrek aan geïntegreerde diensten
Strategieën bij moeilijke pijncontrole Interdisciplinair overleg Kwaliteit van leven, realistische doelstellingen Onderhandelde aanpak: trial and error Niet-medicamenteuze aanpak Optimaliseer symptomatische aanpak Gebruik van co-analgetica Efficiënte controle van bijwerkingen Opioïdrotatie Invasieve technieken Palliatieve sedatie Gebruik van euforiserende medicatie
Besluit: Evidentie? Evidence is important and exciting, but only a small part of reality Om beter zorg te kunnen geven hebben we nodig Bruikbare richtlijnen Creativiteit Leergierig Samenwerking Visie op zorg De nederigheid om te luisteren naar noden van patiënten en families en van hen te leren??
Dank U voor uw aandacht!