Flying With Doctors: Ervaringen met Team Resource Management training Maaike Bremer, beleidsadviseur Het Oogziekenhuis Rotterdam Conferentie Veiligheidscultuur en patiëntenparticipatie GGZ
Leren van de luchtvaart? Reacties op website Medisch Contact (..) Artsen en piloten vergelijken is niet echt zinvol zolang piloten niet hoeven te vliegen met een DC-8 of een Spitfire voorzien van alleen de originele onderdelen... Borgstein - 19-03-2009 16:58
(..) Laten we toch niet vergeten dat een piloot een vliegtuig binnenstapt, waarvan hij moet aannemen dat het kan vliegen. Daarom alle checks. Daarom alle checks door de anaesthesist, wanneer die met een onbekend toestel narcose geeft. Ik, daarentegen, opereer mijn patient waarvoor ik een indicatie stelde die ik voorafgaande aan de opname nog eens heb getoetst, en welke ingreep ikzelf ga uitvoeren. De zuster die mij daar vanaf brengt moet van goede huize komen. Maar gelukkig. Het artikel van collega Versteeg was geschreven voordat de TK 1951 zo jammerlijk voor het oog van de natie verongelukte. Nee, collega Versteeg. Wij, chirurgen gaan heel weinig opsteken van wat in de luchtvaart usance is. Wij zitten niet te kaarten terwijl de kist de landing inzet op de automatische piloot vanwege het routinematige of geestdodende karakter van de procedure. Ik hoop echt dat de verhalen over de luchtvaart "in de zorg" nu eindelijk eens afgelopen zullen zijn." FC de Beer, Zwolle - 02-04-2009 00:30
Leren van de luchtvaart? Aviation industry often used as safety example (Sexton 2000; Powell 2006; Kao & Thomas 2008) Technology Professional teams Risks and uncertainties Rhetorical use do not directly contribute to patient safety
Patiëntveiligheid? (Nagenoeg) ontbreken van (de kans op) aan de patiënt toegebrachte schade (lichamelijk/psychisch) die is ontstaan door het niet volgens de professionele standaard handelen van hulpverleners en/of door tekortkomingen van het zorgsysteem. (NIVEL 2005)
Hoe veilig is gezondheidszorg? (James, 2000) GEVAARLIJK (>1/1000) GEREGULEERD ULTRA-SAFE (<1/100K) 100,000 10,000 Gezondheidszorg Auto Rijden Totaal doden per jaar 1,000 100 10 1 Bungee Jumping Berg Beklimmen Prive Vluchten Chemische fabrieken 1 10 100 1,000 10,000 100,000 1,000,000 10,000,000 Aantal gebeurtenissen per dode Grote Airlines Europese Spoorwegen Kern Centrales
Wat heeft de luchtvaart geleerd sinds Tenerife (1977)? Minder steile gezagsgradiënt in de cockpit Teamwork is van levensbelang (H)erkennen van eigen grenzen Openheid over (bijna) fouten Fouten maken mag, wel leren van fouten
Hoofdoorzaken schade in Nederlandse ziekenhuizen (De Bruine et al., 2007) Menselijke factoren (kennis, gedragsregels, vaardigheden): 56% Organisatorische factoren: 14% Technische factoren: 4%
Het Oogziekenhuis Rotterdam 140.000 polibezoeken 14.000 operaties 9 bedden (93% dagbehandeling) 30 oogartsen 20 aios 400 medewerkers Zorg, onderwijs, research
Integrale toepassing luchtvaart lessen Patient Central focus: reduction of anxiety for patient Planning system Taxi service Risk analysis Time out procedure Team Resource Management Black box Traveller 1992 2006 2002 2004 2007 2008
Similarities between airline and hospital planning Aspect Air France/KLM REH 1 Capacity Seats Consulting hour 2 Prioritizing 3 Filling 4 No show Financial Phased Extra bookings Medical urgency Phased Extra bookings 5 Respond to supply 6 Term of booking 7 Master planning booking 8 Notice of leave of pilot/ ophthalmologist Seats ++/-- Seats ++/-- Summer/winter service Air France/KLM Travel agent / Passenger 14 months 3 months 3 months Planning dept. (centr) Appointment desk, email (decentr)
Risk analysis 1) Risk management method ASML (Rampersad, 2003) 2) Multidisciplinary approach 3) Process approach 4) Purpose: reduce the wrong side surgery to zero-level -> Not achieved!
Time out procedure Introduction of final control (briefing) before start surgery: Name Date of birth ASA Right eye / right surgeon Right lense / right power Materials
Important - Surgeon responsible - Team activity - Team hierarchy: important role nurse - Registration in data system
Development in wrong side surgeries and near misses N u m b e r o f (N e a r ) W r o n g S i d e S u r g e r i e s 10 8 6 4 2 0 Introduction Extra Pre-Op Check Moments Introduction Time Out Procotol 15000 13000 11000 9000 7000 5000 N u m b e r o f S u r g e r i e s Wrong Side Sentinel Events Reported Near Wrong Side Events Number of Surgeries 19 92 19 94 19 96 19 98 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06 20 07 20 08 20 09 25-11-2011 Het Oogziekenhuis Rotterdam 18
Team Resource Management Veiligheid is sterk gerelateerd aan human factors en samenwerking In de luchtvaart worden alle crewleden jaarlijks getraind in Crew Resource Management (CRM) Topics: Leadership, Situational Awareness, Human Factors, Communication, Team Work (nontechnical skills)
Voorafgaand aan TRM Gestart met cultuurmeting (2007) Error Culture Questionnaire, i.s.m. Faculteit Psychologie VU (Van Dyck, 2000) Kenmerken werksettings: Risico en onzekerheid Veiligheidscultuur meetbaar in: 1. Mastery (beheersingsleren): correctie, analyse, leren 2. Sociale orientatie: communicatie, helpen 3. Awareness: anticipatie, verantwoord risico nemen, acceptatie 4. Aversion: stress door fouten, verhullen, rigide preventie
Ontwikkeling Team Resource Management In close cooperation with aviation safety experts Crew Resource Management > Team Resource Management 3 classroom sessions with ophthalmologists, anesthesiologists, residents, nurses, recovery employees 1 multidisciplinary visit flightsimulator
Opbouw training 4 sessies: 16.30 19.30 +/- 15 mensen Luchtvaartdeskundige traint Casuïstiek uit eigen praktijk Multidisciplinair!
Sessie 1: Focus op organisatie Het gaat nog niet over mij Situational awareness: consequenties en benodigheden voor het werken in teams Huiswerkopdracht
Tiger 66. VBA Kuala Lumpur. KL MALAYSIA Area map STRAITS OF MALACCA SUMATRA Singapore
training Get the stick on the floor with your team
Multidisciplinary teamwork 25-11-2011 Het Oogziekenhuis Rotterdam 29
Sessie 2: Focus op team Gedrag van team in relatie tot patientveiligheid Besluitvorming, leiderschap Acceptabele en onacceptabele risico s
Beïnvloeding door de organisatie Gunstige Toestand Patiënt Beïnvloeding door pos Team Patiënt Organisatie neg Ongunstige Toestand Patiënt
Safety eye - Awareness - Tool for debriefing - Speak about
Sessie 3: Individu Karaktereigenschappen Functioneel en niet-functioneel gedrag Human error
Persoonlijkheid en interactie Overtuigingen Criteria Gedrag Overtuigingen Criteria Gedrag Normen Normen Waarden Gedachten Gevoelens Waarden Gedachten Gevoelens JIJ IK
Gevaarlijke houdingen De Anti-authoriteit Houdt zich niet aan regels De Impulsieve Stopt niet om tot de beste oplossing te komen. De Onkwetsbare Mij overkomt het niet, alléén anderen. De Macho Bewijst naar anderen dat hij het wél kan. De Afhaker Ziet zichzelf niet als iemand die het verschil kan maken.
Sessie 4: bezoek flight simulator - Voedselvergiftiging piloten: zet Boeing 747-800 aan de grond op Schiphol Kan niet terugvallen op technical skills Wie besluit tot een go around? De simulator: daar kan je mee thuis komen
Visit flightsimulator
Black Box (2008) Use of black box principles: Flight Data Monitoring System Idea: life stream video during surgery Learning tool for medical techniques and nonmedical skills Implementation depends on discussion about: Juridical consequences Part of the medical record?
Video Feedback Operatieteams Term black box ongewenst: veel weerstand Nu: video opnames met handycam door luchtvaartveiligheidsdeskundige Bespreking in multidisciplinair team Bespreking in gehele staf
Voorbeelden video-observaties observaties Afspraken over rolverdeling Variatie in uitvoering time out Ontbreken checkmoment materiaal
NOS
Effecten van TRM Instellen van (de)briefing als aanvulling op time out Toename meldingen (bijna)incidenten (77 in 2006 tot 409 in 2008 (309%) Multidisciplinaire protocollen betreffende overdracht middelen en mensen Verhoogde veiligheidsattitude van artsen en medewerkers
Safety culture assessment Before TRM After TRM T0, N=141 T1, N=98 1. Job characteristics M SD M SD p* Risk Physical risk patient 1.74 1.24 1.97 1.44 NS Risk time loss 2.02 1.16 2.43.93.013 Financial risk 2.12 1.55 2.34 1.43 NS Uncertainty Predictability 3.02.74 3.20.62 NS Complexity 3.04.91 2.91.92 NS Hectic 3.30 1.00 3.01 1.00.053 2. Error Management Mastery 3.67.56 3.68.58 NS Correction 3.70.61 3.75.65 NS Analysis 3.63.72 3.67.75 NS Learning 3.67.68 3.66.58 NS Social orientation 3.65.69 3.73.59 NS Communication 3.58.77 3.61.73 NS Helping 3.72.71 3.84.60 NS Note: Mean (M) scores (scales 1-5), Standard Deviations (SD). * One way ANOVA analysis; NS=not significant
Safety culture assessment (cont) Awareness 2.65.54 2.58.52 NS Anticipation 3.18.67 3.06.65 NS Acceptance 2.61.68 2.44.56 NS Responsible risk taking 2.17.77 2.25.74 NS Aversion 2.54.47 2.65.39 NS Stress through errors 2.65.64 2.70.61 NS Cover 1.86.59 1.94.65 NS Rigid focus on prevention 3.10.82 3.32.63.052 3. Safety Leadership Support 2.82.66 3.14.67.004 Actions and exemplary behavior 2.45.72 2.81.83.013 Expressed expectations 4.08.86 4.37.59.056 Priority 2.51.78 3.00.94.002
Resultaten cultuurmeting Effecten op onderdelen awareness, communicatie en samenwerken Incubatietijd voor veiligheidsgedrag: scores van vroeg getrainden gunstiger Gamma effect : door kennisvermeerdering zijn ideeën over werkelijke cultuur bijgesteld, kritischer ten aanzien van houding en gedrag
Conclusies Menselijke factoren spelen belangrijkste rol bij veroorzaken schade. Luchtvaart is niet alleen inspiratiebron voor verbeteren patiëntveiligheid, maar principes zijn ook praktisch toepasbaar. Multidisciplinaire teamtraining door luchtvaartdeskundige in het ziekenhuis versterkt non technical skills en interactie binnen teams. Strategische visie, lange termijn strategie en betrokkenheid raad van bestuur zijn van groot belang. Koppeling aan verbetering medische performance en reductie van kosten nieuwe uitdaging.
Dank voor uw aandacht! Maaike Bremer m.bremer@oogziekenhuis.nl 010-4017640
In de praktijk Care pathways: chaos or structure? 25-11-2011 Het Oogziekenhuis Rotterdam 55
How How to improve? Conductor = responsible opthalmologist Orchestra = multidisciplinary team Manager of concert hall = manager Audience = patient Sheet music = care pathway
An example: the cataract process Results: > From 5 to 3 physical visits per patient > One stop shop: preliminary assessments 25-11-2011 Het Oogziekenhuis Rotterdam 57
Toepassen in de eigen organisatie Wat ziet u aan mogelijkheden?
Rationale (II) Effect of clean air dependent on positions and hindering of flow (Gosden et al. 1998; Pryor & Messmer 1998; Dharan & Pittet 2002) Many focus on teaching, training and changing staff behaviour (Mangram et al. 1999; Langelaan et al. 2008; Dharan & Pittet 2002) However, most other high-risk industries first focus on work area design to create order (Shepherd 1982; Grout 2006; Erlandson et al. 1998; Lilley 2009)
Research question Does floor marking increase a)correct positioning of surgical devices and b)safety awareness of staff?
The Rotterdam Eye Hospital (REH) 65 25-11-2011 The Rotterdam Eye Hospital
Marking part of 10 year focus on aviation
Methods Time series analysis of flow compliance of devices 4 OR s, n=829 surgeries Surgical nurses determined positions of devices Differences analyzed with Chi-2 tests (SPSS 17.0) 8 semi-structured interviews with ophthalmic surgeons (n=3), surgical and anesthesia nurses (n=3) and managers (n=2)
Instrument table in marked area 60 p<0.001 52,1 53,8 50 % of surgical cases 40 30 20 10 6,1 10,7 36,1 0 sep-08 mar-09 mar-09 oct-09 jan-11 not marked not marked marked marked marked
- Lines gives direction, even for Increased safety awareness - Ergonomics more important than clean air flow - Initial skepticism of ophthalmic surgeons turned when they were confronted with results
Discussion Inexpensive changes in design can improve safety and reduce undesirable variation Safety improvement approaches should include a human factors approach that focuses on system design in addition to teaching clinical and non-technical skills
Surgical lamp hindering flow during microscopic surgeries % of surgical cases 60 50 40 30 20 10 41,8 p<0.001 35,8 38,7 28,7 48,6 0 sep-08 mar-09 mar-09 oct-09 jan-11 not marked not marked marked marked marked
Conclusion Simple floor markings work. It facilitated and stimulated safety awareness and resulted in significantly increased compliance with the positioning of surgical devices in the clean air flow.