Psychofarmaca bij probleemgedrag Rob van Marum Klinisch geriater, klinisch farmacoloog Hoogleraar Farmacotherapie bij ouderen
Disclosure R v Marum (poten7ële) Belangenverstrengeling Geen Voor bijeenkomst mogelijk relevante rela7es met bedrijven - geen Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere rela7e, namelijk - - - -
Neuropsychiatrische symptomen Cogni<eve symptomen Func<onele symptomen Neuropsychiatrische symptomen probleemgedrag - Roepen - Agressie - Dwalen - Ontremming - Apathie psychiatrische stoornissen - Hallucina<es - Wanen - Depressie - Angststoornissen
aantal gebruikers van an<psycho<ca per 1000 inwoners in de betreffende leefijdsgroep 17 september 2010, Pharmaceutisch Weekblad, Jaargang 145 Nr 37
Behandeling probleemgedrag (1950): chlorpromazine When Thorazine is administred to the agitated senile, there is a marked decrease in his nerve racking outbursts of hos<lity, irritability, abusiveness and day- and- night pacing... more regular ea<ng and sleeping habits and improves in his personal hygiene.
2002 (revisie 2008)
Welke medicamenteuze op<es hebben we? An<psycho<ca An<depressiva An<epilep<ca Benzodiazepines Cholinesteraseremmers Meman<ne
General treatment guidelines Age specific guidelines Personalized care
kwetsbaarheid Veranderde farmacokine<ek Veranderde farmacodynamiek ziekte Drug- drug interac<es Drug- disease interac<es Problemen
Frailty Frailty is een instabiele gezondheidstoestand bij (vooral) ouderen met afgenomen reserves bij wie sprake is van gezondheidsproblema<ek van mul<pele aard, welke gevolgen heef voor het zelfstandig kunnen func<oneren, met name op het gebied van zelfzorg.
Geriatrisch denken Comprehensive geriatric assessment - Soma<sch - Psychisch/psychiatrisch - Sociaal - Func<oneel
Geriatrische problemen Confusion Falls Geriatric Giants Immobility Incontinence Ondervoeding
Mogelijke bijwerkingen Parkinsonisme hypotensie Suaeid CVA Longontsteking UWI Trombose Hypothermie Hyperthermie Maligne neurolep<casyndroom Hyponatriemie Hartritmestoornissen Metabool syndroom Granulopenie etc
Dopamine pathways a: nigrostriataal b: mesolimbisch c: mesocor<caal d: tuberoinfundibulair e: 5e
Dopamine- blokkade Mesolimbisch systeem - Reduc<e posi<eve symptomen (hallucina<es, wanen) - Versterking nega<eve symptomen (minder mo<va<e, apathie, anhedonie, minder reward) Nigrostriatale systeem - Extrapyramidale bewegingsstoornissen
Mesocor<cale systeem naar prefrontaal (DLPFC/VMPFC) Cogni<e/execu<ef Emo<es/affect - Cogni<eve en emo<onele achteruitgang (nega<eve symptomen) - Bij psychose is dit systeem waarschijnlijk al hypoac<ef
Receptor en bijwerkingen: overig An7cholinerg - Cogni<e - Urinereten<e - Obs<pa<e - Wazige visus - Droge mond - Suaeid, slaperigheid An7-5HT2 - Minder agita<e, agressie - Verlengen diepe slaap α- Adrenerg - Orthostase - Vallen - hypnoseda<e Histaminerg - Seda<e - gewichtstoename
AP generiek D2 5HT2a ACh Alfa1 Hist Haloperidol ++++ + nvt + - risperidon +++ +++++ nvt ++ + olanzapine ++ +++ ++ + +++ que7apine + ++ + + +++ clozapine + ++ ++ ++ ++++ aripiprazole +++ +++? ++ ++ pipamperon ++ +++ nvt ++ -
SSRI s en remming CYP450 CYP isoform Citalopram Fluoxetine Fluvoxamine Paroxetine Sertraline CYP1A2 NA NA +++ - - CYP2C9 - - +/++ - -/+ CYP2C19 - + ++/+++ NA -/+ CYP2D6 -/+ +++ + +++ + CYP3A4 NA + + - - NA: niet beschikbaar, - geen effect, + >50% verandering ++ 50-150% verandering, +++ >150% verandering
Black box warning FDA
Fifteen trials (9 unpublished), generally 10 to 12 weeks in duration, including 16 contrasts of atypical antipsychotic drugs with placebo Death occurred more often among patients randomized to drugs (118 [3.5%] vs 40 [2.3%]. The OR by meta-analysis was 1.54; 95% confidence interval [CI], 1.06-2.23; P=.02; Considering that many of these trials demonstrated that these medications are only modestly effective with numbers needing to treat ranging from 4 to 12 in specific metaanalyses, the likelihood for helping vs harming may be rather modest as well, such that for every 9 to 25 persons helped in these trials there possibly will be 1 death.
Behandelen van 1000 pa<enten met BPSD met een ap gedurende 3 maanden leidt tot: Klinische verbetering bij 91-200 pten Overlijden 10 pa<enten - Bij langer behandelen toename sterfe Beroerte 18 pa<enten hkp://www.dh.gov.uk/ prod_consum_dh/groups/ dh_digitalassets/documents/ digitalasset/dh_108302.pdf
An<psycho<ca en CVA Kleijer BC, van Marum RJ, Egberts AC, Jansen PA, Knol W, Heerdink ER.
All cause mortality Adj. OR (95% CI) TCA 1.16 (1.10 1.22) SSRI 1.54 (1.48 1.59) other 1.66 (1.56 1.77) Myocard infarct TCA 1.09 (0.96 1.23) SSRI 1.15 (1.04 1.27) other 5.16 (3.90 6.83) Beroerte/TIA TCA 1.02 ( 0.93 1.11) SSRI 1.17 (1.10 1.26) other 1.37 (1.22 1.55) Vallen TCA 1.30 ( 1.23 1.38) SSRI 1.66 (1.58 1.73) other 1.39 (1.28 1.52) Fractuur TCA 1.26 (1.16 1.37) SSRI 1.58 (1.48 1.68) other 1.64 (1.46 1.84) Hoge tr. Digest. Adj. OR (95% CI) bloeding TCA 1.29 (1.10 1.51) SSRI 1.22 (1.07 1.40) other 1.37 (1.08 1.74) Insulten TCA 1.02 (0.76 1.38) SSRI 1.83 (1.49 2.26) other 2.24 (1.60 3.15) Bijwerkingen TCA 1.06 ( 0.86 1.29) SSRI 1.16 (0.98 1.37) other 0.95(0.68 1.34) Hyponatriemie TCA 1.05 ( 0.87 1.27) SSRI 1.52 (1.33 1.75) other 1.28 (0.98 1.672)
Hallucina<es bij PDD/LBD Behandeling Aanpassen an<- Parkinson medica<e Clozapine 3 RCTs 2/3 goed effect zonder EPS Que<apine 5 RCTs 4 geen effect, 1 ma<g effect Olanzapine 2 RCTs Motorische achteruitgang Cholinesteraseremmer Pimavanserine 1 RCT LBD
38 posi<ef - 37 gepubliceerd - 1 niet 36 nega<ef - 3 gepubliceerd Pubmed: 51 gepubliceerde studies (=79%) 48 posi<ef = 94% 3 nega<ef = 6% - - 22 niet gepubliceerd 11 gepubliceerd maar als posi<ef
Tekst
Wat moet je nu? Psychofarmaca zijn niet verboden Ken de nadelen en wees daar eerlijk over Ken de eigenschappen en gebruik ze Maak een eigen psychofarmacaformularium Ga uit van een N=1 design want vertrouwen op studies brengt je niet ver. Daarbij hoort: veel proberen, maar ook op <jd weer stoppen